Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

1. Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины» Минздрава России
Антитромботическая терапия при
тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии
легочной артерии.
Тарасов Алексей Владимирович
кардиолог-аритмолог к.м.н.
Ст.н.сотрудник лаборатории рентгенохирургических
методов лечения аритмий сердца
Москва 2014

2. Венозные тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА
Миграция
Эмбол
У 50% больных с проксимальным
ТГВ выявляется бессимптомная
ТЭЛА
Тромб
ТГВ
У 70% больных с ТЭЛА
диагностирована ТГВ н\к
ESC Guidelines 2008

3. Пересмотренная триада Вирхова

Злокачественная опухоль
Беременность и период до и после
родов
Терапия эстрогенами
Воспалительные заболевания
кишечника
Сепсис
Тромбофилия
Венозные заболевания
Поражение венозных
клапанов
Травма или
хирургическое
вмешательство
Постоянный катетер
Циркуляторный стаз
Дисфункция левого желудочка
Неподвижность или парез
Венозная недостаточность или варикозное расширение вен
Венозная обструкция в результате опухоли, ожирения или
беременности
Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856;
Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006; Geerts WH et al. Chest 2004; Bennett PC et al. Thromb Haemost 2009

4. ВТЭО являются одной из основных причин смерти в Европе

Количество летальных исходов в год
ВТЭО являются одной из основных причин
смерти в Европе
Летальные исходы вследствие ВТЭО
543454
600000
500000
400000
300000
Сводное количество
летальных исходов
209926
200000
Дорожно-транспортные
происшествия
Рак простаты
100000
Рак молочной железы
0
СПИД
СПИД=синдром приобретенного иммунодефицита
Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007

5. Венозные тромбоэмболические осложнения

≈2 миллиона в год
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
Венозная гангрена
Посттрмбофлебетический
синдром
ТЭЛА
≈600 тыс. в год
≈800 тыс. в год
Смерть
≈60-100 тыс. в год
Легочная
гипертензия
≈30 тыс. в год
Lancet 1999; 353: 1386-9
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; Adam Torbicki et al. European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

6. Частота возникновения ВТЭО у госпитализированных больных без профилактики ( по данным объективных методов диагностики)

Терапевтические больные
10-20%
Общая хирургия
Крупные гинекологические операции
15-40%
Нейрохирургия
Сердечная недостаточность (III-IV ФК)
20-40%
Инсульт
20-50%
Артропластика бедренного или коленного сустава
40-60%
Тяжелобольные
10-80%
Крупная травма
40-80%
Повреждение спинного мозга
60-80%
Chest 2001; 119 ( suppl.): 132S-175S Chest 2004; 126 ( suppl.): 338S-400S Chest 2008; 133 ( suppl.): 381S-453S

7. Заблуждение, что риск ВТЭО у нехирургических пациентов низкий Нехирургические пациенты умирают от ТЭЛА в 3 раза чаще, чем

хирургические
75%
Нехирургические
Хирургические
25%
5-летнее ретроспективное исследование всех аутопсий в стационаре
общего профиля.
ТЭЛА – причина смерти в 239 из 2388 аутопсий (10%)
Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.

8. Снижение смертности от ТЭЛА у нехирургических и хирургических пациентов по данным аутопсии в 1966-2000 гг

Фатальная ТЭЛА (%)
Хирургические пациенты 1,2
4
2
0
2,1%
71%
0,6%
1966
снижение
риска
2000
Фатальная ТЭЛА (%)
Нехирургические пациенты 1,2
1Cohen
2Cohen
4
4,0%
3,3%
снижение
риска
2
0
18%
1966
2000
AT, et al. Haemostasis. 1996;26:65-71.
AT, et al. American Society of Hematology 46th Annual Meeting and Exposition, 4–7 Dec 2004, San Diego, CA, USA.

9. Регистр ENDORSE риск ТГВ/ТЭЛА и частота использования эффективных мер профилактики (n = 68 183)

Категории
Риск ТГВ/ТЭЛА
Получали
Получали
больных
имели больные:
рекомендуемую
рекомендуемую
профилактику
в мире
профилактику
России
Хирургия
64,4%
58,5%
26%
Терапия
41,5%
39,5%
19,6%
Lancet 2008, 371:387-94
в

10. Основные принципы первичной профилактики ВТЭО

1. Оценка развития ВТЭО (низкий, умеренный,
высокий) у всех госпитализируемых пациентов.
2. Профилактику следует проводить всем
госпитализируемым больным.
3. Объем и продолжительность профилактических
мер должны соответствовать риску развития
ВТЭО.
4. Физические меры профилактики показаны всем
больным вне зависимости группы риска.
5. В группах умеренного и высокого риска
необходима антикоагулянтная
(фармакологическая) профилактика.
А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

11.

Оценка риска ВТЭО у нехирургических
пациентов
Пациент > 40 лет с острым
нехирургическим заболеванием и
ограничением подвижности?
да
нет
Есть ли у пациента
заболевание,
сопровождающееся
высоким риском развития
ВТЭО?
да
нет
Имеет ли пациент
хотя бы один из
факторов риска
ВТЭО?
да
Есть ли противопоказания
к медикаментозной
тромбопрофилактике
да
нет
Нет
оснований
для профилки
Механическая
тромбопрофилактика
(компрессионный
трикотаж, прерывистая
пневматическая
компрессия
нет
НМГ (Клексан 40мг 1р/д.) - предпочтительнее из-за безопасности и удобства или
НФГ (5000 МЕ 3 р/д.)
Адаптировано из Cohen AT, et al Thromb Haemost. 2005;94:750-9.

12.

Шкала оценки риска ВТЭО Padua
Фактор риска
Балл
Активный рак (метастазы и/или химиотерапия или радиотерапия <6 месяцев назад)
3
ВТЭО в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен)
3
Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет ≥3 дней)
3
Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S,
3
фактор V Лейден, G20210A мутация протромбина, антифосфолипидный синдром)
Травма и/или операция ≤1 месяца назад
2
Возраст ≥70 лет
1
Сердечная и/или дыхательная недостаточность
1
Инфаркт миокарда или ишемический инсульт
1
Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание
1
Ожирение (ИМТ >30 кг/м2)
1
Продолжение использования гормональной заместительной
терапии или пероральных контрацептивов
1
Высокий риск при сумме баллов ≥4

13. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО.

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология,
2010,№1, выпуск 2: 1-37

14. Профилактика ВТЭО у нехирургических пациентов. ACCP 9

Препарат
Режим профилактики
НФГ
п/к 2500-5000 ME 2-3 р/сут
Эноксапарин (Клексан)
п/к 40 мг 1 р/сут
Далтепарин (фрагмин)
п/к 5000 ME 1 р/сут
Надропарин ( фраксипарин)
п/к 0,4 мл при массе ≤ 70 кг
п/к 0,6 мл при массе > 70 кг
Фондапаринукс
п/к 2,5 мг 1 р/сут
У больных с кровотечением или высоким риском кровотечениямеханические способы профилактики [2C]
Когда риск кровотечения уменьшится, перейти на антикоагулянты, если
опасность ВТЭО сохраняется [2B]
Chest 2012; 141 ( suppl.): e195S-e226S

15. Недостатки нефракционированного гепарина

Относительно низкая биодоступность
Быстрая элиминация из организма
Малопрогнозируемый антикоагуляционный эффект
Необходимость многократного введения
Значительное число геморрагических осложнений
(до 10%)
Требует тщательного лабораторного
мониторирования системы свёртывания
Необходимо наличие специалиста, способного
правильно оценить полученные данные и т.д.

16.

Преимущества низкомолекулярных гепаринов
Более продолжительный эффект
Сокращение частоты введения до 1-2 раз в сутки
Предсказуемый антикоагуляционный эфект
Отсутствие необходимости частого лабораторного
контроля
Менее выраженное влияние на функции
тромбоцитов
Меньшая частота развития побочных эффектов и
осложнений

17. Фармакологические преимущества Эноксапарина (Клексан)

• Действует 24 часа в сутки после однократной инъекции
(п/п 4 часа после однократного введения и 7 часов после повторных)
• Быстрый и предсказуемый эффект.
Высокая антикоагуляционная активность без увеличения риска
осложнений.
Анти Ха-активность выше по сравнению с надропарином,
фрагмином (Collignon F, et al. Thromb Haemost 1995;73:2-12, Eriksson Bl, et al.
Thromb Haemost 1995;73:398-401).
• Простота подбора дозы, не зависит от массы тела пациента
(Инструкция по препарату )
• Эффективен при продленной профилактике*.
*Planes et al. Lancet 1996;348:224-228, Bergqvist et al. N Engl J Med 1996;335:696-700, Bergqvist В et al. N Eng J Med 2002, 346:975-980
** GAZZANIGA G.M.,, International Surgery 1993; 78: 271-275, ENOXACAN Study Group, Bergqvist D., British J.of Surgery, 1997, 84, 1099-1103,
Planes A et al. Thromb Haemostasis, 1988, 60(3):407-410

18. Эффективность и безопасность эноксапарина в тромбопрофилактики в сравнении с НФГ

Иссл-е
Профилактика
Prime1
НФГ 5,000 МЕ 3р/д
эноксапарин 40 мг 1р/д
THE-PRINCE2 НФГ 5,000 МЕ 3р/д
эноксапарин 40 мг 1р/д
Hillbom et al.3 НФГ 5,000 МЕ 3р/д
эноксапарин 40 мг 1р/д
PREVAIL4
НФГ 5,000 МЕ 2р/д
эноксапарин 40 мг 1р/д
Пациенты с ВТЭО , %
1.4* (n = 443)
↓ ОР
86%
0.2 (n = 442)
10.4† (n = 212)
19%
8.4 (n = 239)
34.7† (n = 72)
43%
19.7 (n = 76)
18† (n = 669)
10 (n = 666)
*VTE at day 7; †VTE at day 10
1Lechler E, et al. Haemostasis. 1996;26 Suppl 2:49-56. 2Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145:614-21.
3Hillbom M, et al. Acta Neurol Scand. 2002;106:84-92. 4Sherman DG, et al. Lancet. 2007;369:1347-55.
43%

19. Безопасность тромбопрофилактики у нехирургических пациентов: анализ 3 исследований с эноксапарином¹

Группа
Плацебо,
НФГ, n (%)
эноксапарин, n (%)
n (%)
5,000 МЕ 3р/д.
40 мг 1р/д.
(n = 815)
(n = 1,169)
(n = 362)
Большие кровотечения
3 (0.82)
8 (1)
9 (0.8)
Малые кровотечения
27 (7.5)
105 (12.9)*
89 (7.6)†
Тромбоцитопения
2 (0.5)
5 (0.6)
5 (0.4)
*НФГ
vs плацебо, p = 0.009; †эноксапарин vs НФГ, p = 0.0001.
По результатам трех исследований: PRIME², THE-PRINCE³ и MEDENOX4
эноксапарин не отличался от плацебо по количеству геморрагических осложнений
1Alikhan R, Cohen AT. Thromb Haemost. 2003;89:590-1. 2Lechler E, et al. Haemostasis. 1996;26 (Suppl 2):49-56.
3Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145:614-21. 4Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341:793-800.

20. Выводы

В исследованиях MEDENOX, THE PRIME, THE
PRINCE,Hillbom, PREVAIL была доказана
эффективность и безопасность эноксапарина у
различных группах терапевтических пациентов
Клексан является препаратом выбора для
профилактики ВТЭО у пациентов с острыми
терапевтическими заболеваниями

21. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО.

• Профилактика ВТЭО должна проводиться от 6 до
14 сут. У больных с сохраняющимися факторами
риска ВТЭО (в частности, при длительном
ограничении двигательного режима) следует
рассмотреть вопрос о продлении использования
антикоагулянтов на срок ,как минимум, до 6
недель.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических
осложнений. Флебология, 2010,№1, выпуск 2: 1-37

22.

Распространенность послеоперационных ВТЭО
Общая хирургия
15-40%
Гинекология (большие
вмешательства)
15-40%
Урология (большие
вмешательства)
15-40%
Нейрохирургия
15-40%
Ортопедия
40-60%
Большая травма
40-80%
Оперативная онкология
* ACCP Guidelines, 8th edition. CHEST 2008. Vol.133; Num.6; Suppl
Риск ВТЭО более чем в 2 раза
выше, чем у пациентов без
онкологии

23. Основные факторы риска ВТЭО, обусловленные хирургическим вмешательством

1. Выделение в кровь тканевого фактора из
травмированных тканей.
2. Иммобилизация пациента.
3. Прямое повреждение магистральных вен в ходе
операции.
4. Уменьшение фибринолитической активности крови
в послеоперационном периоде.
5. Нарастающая дилатация вен с повреждением
эндотелиального слоя, напрямую связанная с
продолжительностью и травматичностью
операции.
А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

24. Какие пациенты нуждается в профилактике ВТЭО?

Риск
Низкий
(IА)
Умеренный
(IB, IC, IIA,
IIB)
Высокий
(IIC, IIIA, IIIB,
IIIC)
Факторы риска, связанные с:
операцией
I. Неосложнённые в-ва продолжительностью до 45 мин. (например,
аппендэктомия, грыжесечение, роды,
аборт, трансуретральная аденомэктомия и
др.)
II. Большие в-ва (например,
холецистэктомия, резекция желудка или
кишечника, осложнённая аппендэктомия,
кесарево сечение, ампутация матки, и др.)
III. Расширенные в-ва (например,
гастрэктомия, панкреатэктомия,
колэктомия, экстирпация матки и др.)
* C. Samama и M. Samama в модификации
1 House of Common Health Committee, March 2005.
состоянием больного
А. - Отсутствуют
B.
- Возраст >40
- Варикоз
- Эстрогены
- НК
- Дегидратация
- Инфекция
- Постельный режим >4 дней
- Ожирение
- Послеродовой
период (1 месяц)
C.
-Онкологические заболевания
- ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
- Паралич нижних конечностей
- Тромбофилии

25. Меры профилактики ВТЭО у больных хирургического профиля

Физические (неспецифические) меры
профилактики:
- Двигательная активность перед операцией и ранняя активация в
п/операционном периоде;
- Эластическая компрессия н/конечностей;
- Переменная пневмокомпрессия н/конечностей.
Фармакологические (антитромботические
препараты) меры профилактики
А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

26. Антитромботическая профилактика ВТЭО у пациентов хирургического профиля.

Препарат
Умеренный риск
Высокий риск
НФГ (гепарин)
п/к 2,500 ME за 2-4 ч. до и 2,500 МЕ
п/к 5000 ME за 2-4 ч. до и 5000 МЕ
через 6-8 ч после операции, далее
через 6-8 после операции, далее
5000 МЕ 2-3р/сут.
5000 МЕ 3р/сут.
п/к 20 мг за 2 ч. до и 20-40 мг через 12
п/к 40 мг за 12 ч. до и 40мг через
ч после операции, далее 20-40 мг
12-24 ч после операции, далее 40
Эноксапарин (Клексан)
1
р/сут.
мг 1 р/сут.
п/к 2,500 ME за 2 ч. до и 2,500 МЕ
п/к 5000 ME за 12 ч. до и 5000 МЕ
через 12 ч после операции, далее
через
2,500 МЕ 1 р/сут.
далее 5000 МЕ 1 р/сут. *
Надропарин
п/к 0,3 мл за 2 ч. до и 0,3 мл через 12
п/к 0,4 мл за 2 ч. до и 0,4 мл
(фраксипарин)
ч после операции, далее 0,3 мл 1
через
р/сут
далее 0,4-0,6 мл 1 р/сут
Далтепарин (фрагмин)
Фондапаринукс
п/к
2,5
мг
через
6-24
ч
12
12
ч
ч
после
после
операции,
операции,
после
операции, далее 1 р/сут
А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

27. Продолжительность введения антикоагулянтов

В общей, грудной хирургии, гинекологии и
акушерстве, урологии
Умеренный риск
До полной активизации
пациента, но не менее 7
дней
Высокий риск
До полной активизации
пациента
При онкологических
заболеваниях, ВТЭО в
анамнезе
Не менее 4-6 недель,
далее перевод на ОАК
Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению
ВТЭО, 2010

28. Терапия острого венозного тромбоза

Препарат
Режим терапии
НФГ
болюс
80
EД/кг
с
дальнейшей
инфузией 18 ЕД/кг/ч до удлинения
АЧТВ (50-75 с)
Эноксапарин (Клексан)
п/к 1 мг/кг
2 р/сут или 1,5-2 мг/кг
1 р/сут
Далтепарин (фрагмин)
п/к 100 ME/кг 2 р/сут или 172 ME/кг
1 р/сут
Надропарин ( фраксипарин)
п/к 86 ME/кг 2 р/сут или 200 ME/кг
1 р/сут
Фондапаринукс (Арикстра)
п/к 7,5 мг 1 р/сут
•Один раз в 7-10 дней контроль уровня тромбоцитов крови.
•Продолжительность лечения гепаринами 5-7 дней с добавлением ОАК.
•Общая продолжительность лечения ТГВ 3-6 мес.
Chest 2012; 141 ( suppl.): e195S-e226S

29. Тромбоэмболия легочной артерии

«Диагностика ТЭЛА осложнена тем, что ее
симптомы имеют неспецифический
характер.
С другой стороны, ранняя диагностика
чрезвычайна важна, поскольку немедленное
начало лечения часто обеспечивает ее
эффективность»
ESC Guidelines 2008
«Даже массивная ТЭЛА прижизненно не диагностируется
клиницистами у 40-70 % больных»
А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

30. Развитие ТЭЛА

- ТЭЛА развивается на 3-7 день
после появления ТГВ.
- В 10% -летальный исход в
течение 1 часа дебюта ТЭЛА.
- В 5-10% - шок или гипотония.
ESC Guidelines 2008

31. Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА возникает при попадании тромба (эмбола) в легочное
кровеносное русло, блокируя главную артерию легких или одну из ее
ветвей
Повышение давления в правых отделах сердца способно приводить к
расширению, дисфункции и ишемии стенки правого желудочка [1]
Симптомы ТЭЛА [1-3]
Одышка
Боль в грудной клетке
тахипноэ, тахикардия
Тревожность
Кровохарканье
Лихорадка
.
1. Goldhaber SZ. N Engl J Med 1998; 2. Goldhaber SZ, et al. Circulation 2002; 3. Stein PD et al. Chest 2001

32. Модифицированный индекс Geneva

Признак
Балл
Возраст ≥65 лет
+1
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе
+3
Кровохарканье
+2
Онкозаболевание (в настоящее время или излеченный в предшествующий год)
+2
Операция под общим наркозом или перелом нижней конечности в
предшествующий месяц
+2
Боль в ноге с одной стороны
+3
Болезненная пальпация по ходу глубоких вен в сочетании с односторонним
отёком данной конечности
+4
ЧСС 75-94 уд./мин
+3
ЧСС≥95уд./мин
+5
Вероятность наличия ТЭЛА:
-
Низкая (≈8%)
Средняя (≈29%)
Высокая (≈74%)
Сумма баллов:
0-3
4-10
≥11
Позволяет оценить вероятность ТЭЛА по клиническим данным

33. Методы диагностики ТЭЛА (1)

• D – димер плазмы крови (чувствительность ˃95%,
специфичность 40%, * у больных старше 80 лет
специфичность ≤ 10%;
• ЭКГ в 12 отведениях (чувствительность 35%,
специфичность 60%);
• ЭХО КГ – наличие перегрузки правых отделов сердца
(чувствительность 60-70%, специфичность 30-60%);
• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен н\к
(для проксимального ТГВ чувствительность 80%,
специфичность 90%)
ESC Guidelines 2008

34. Методы диагностики ТЭЛА (2)

• Компьютерная томография (однодетекторная КТ
чувствительность 70%, специфичность 90%;
мультидетекторная КТ 83% и 94%
соответственно);
• Сцинтиграфия вентиляционно
-перфузионная
(чувствительность 90% и
специфичность 98%)
• Маркеры миокардиального
повреждения (тропонины)
ESC Guidelines 2008

35.

ТЭЛА:
стратификация риска раннего летального исхода
Риск раннего
летального исхода,
обусловленного
ТЭЛА
Высокий
>15%
Н
е
в
ы
с
о
к
и
й
Промежуто
чный
3-15%
Низкий
<1%
Маркеры риска
Клинические
(шок или
гипотония)
Дисфункция
ПЖ
+
-
-
(+)*
(+)*
+
+
+
-
-
+
-
*необязательно подтверждать при наличии шока/гипотонии
Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Повреждение
миокарда
-
Тактика
ведения
Тромболизис
или
эмболэктомия
Лечение в
стационаре
Ранняя
выписка или
лечение на
дому

36. ВТЭО: основные задачи терапии острого периода

Остановить распространение тромбоза
Восстановить проходимость вен
Предотвратить развитие
осложнений
Предупредить рецидив ВТЭ
• Стабилизировать состояние

37. Методы лечения

Гемодинамическая и респираторная
поддержка
Тромболизис
Чрескожная катетерная эмболэктомия и
фрагментация тромба
Начальная антикоагуляция
Длительная антикоагуляция и вторичная
профилактика
Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

38. Тромболизис

Показание к ТЛТ только ТЭЛА высокого
риска, осложненная кардиогенным шоком и
стойкой гипотонией
Для ТЭЛА среднего риска в редких случаях
ТЛТ может быть обоснован
Для ТЭЛА с низким риском ТЛТ не показан
Частота массивных кровотечений – 13%
Фатальных внутричерепных кровоизлияний – 1,8%
Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

39. ТЭЛА: медикаментозная терапия (ESC 2013)

Стабильная
Нестабильная
Начальная терапия пациентов с подтвержденной ТЭЛА
Альтеплаза (rtPA) в/в
100 мг / 2ч или
0,6 мг/кг / 15 мин (макс. 50 мг)
Урокиназа в/в
3 млн. МЕ в течение 2 ч \4400 МЕ/кг/ч за 12-24 ч.
Стрептокиназа в/в
1,5 млн. МЕ в течение 2 ч \100 тыс. МЕ/ч 12-24 ч.
Нефракционированный
гепарин (НФГ) в/в
80 МЕ/кг болюс + 18 МЕ/кг/ч
Эноксапарин п/к
1,0 мг/кг*2 р/сут или 1,5 мг/кг 1 р/сут
Тинзапарин п/к
175 Ед/кг 1р/сут
Фондапаринукс п/к
7,5 мг (50-100 кг)
5 мг для пациентов < 50 кг
10 мг для пациентов > 100 кг
Ривароксабан per os
15 мг 2р/сут в течение 3-х недель, далее 20 мг
1р/сут
Дабигатран реr os
150 мг 2р/сут после 5 сут лечения гепаринами
Hector Bueno et al, 2013 /http://www.escardio.org/communities/ACCA/education-research/awareness/Pages/toolkit.aspx/

40. Эффективность НОАК в терапии ТГВ и ТЭЛА.

EINSTEIN
RE-COVER
Ривараксабан
Эноксап/АВК
N=4150
N=4131
Гепарин/
Гепарин/АВК
дабигатран
N=1265
n=1274
Первичные конечные
точки
n (%)
86
95
30
27
(2.1)
(2.3)
(2.4)
(2.1)
HR
0,89
1.1
95%CI
0.66-1.19
0.65-1.84
P value
˂0.001
˂0.001
European Heart Journal 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu283

41. Рекомендации ACCP 2012 г. : 3 фазы антикоагулянтной терапии при ВТЭ

Начальная терапия
(0–7 дней)
Длительная терапия
(7 дней–3 месяца)
Продленная терапия
(3 месяца – неопределенный
срок с периодической оценкой
пользы/риска)
НМГ, АВК
(МНО 2,0-3,0),
ривароксабан,
дабигатран
НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0),
ривароксабан,
дабигатран
НФГ, НМГ,
фондапаринукс
(в дозах,
подобранных в
зависимости от
веса и функции
почек),
ривароксабан
НМГ=низкомолекулярный гепарин; НФГ=нефракционированный гепарин;
МНО= международное нормализованное отношение
Kearon C et al. Chest 2012
ACCP (American College of Chest Physicians)

42. Риск развития рецидива ВТЭ

Явления, развивающиеся после острого эпизода, называются «рецидивами ВТЭ»,
и их профилактика называется «вторичной профилактикой»
Вероятность рецидивирования ВТЭ в течение первых 3 месяцев
<2%
При достижении адекватного ответа на
антикоагулянтную терапию [1] (2-4% в
последующие 3 месяца)
47%
При неадекватной терапии проксимального ТГВ [1]
Общая частота рецидивирующих ВТЭ через 6 месяцев несмотря на антикоагулянтную
терапию составляет 7%
После первоначального ТГВ приблизительно 80% рецидивов представляют собой ТГВ [2]
После первоначальной ТЭЛА приблизительно 60% рецидивов представляют собой ТЭЛА [2]
При использовании современных препаратов можно избежать большинства рецидивов;
тем не менее, в случае прекращения терапии риск рецидивирования сохраняется [3]
После курса лечения у пациентов со спонтанными (идиопатическими) ВТЭ или
персистирующими факторами риска (например, злокачественной опухолью,
стимулирующими тромбоз биохимическими отклонениями) наблюдается максимальный
риск рецидива тромбозов – 10% на человека-год [2]
1. Line B. Semin Nucl Med; 2. Kearon C. Circulation 2003; 3. Agnelli G, Becattini C. J Thromb Thrombolysis 2008

43.

Антикоагулянтная терапия является
базовой и показана всем больным с
ТГВ и ТЭЛА!
при отсутствии противопоказаний
Российские клинические рекомендации по диагностике,
профилактике и лечению ВТЭО, 2010
Венозные тромбы
преимущественно образованы
фибрином (коагуляционный
каскад)

44.

Российские Клинические Рекомендации
2010 года: длительность терапии
Общая продолжительность лечения антикоагулянтами
должна составлять не менее 3-6 месяцев
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010

45. За сколько времени надо отменять ОАК перед плановыми операциями?

46. Плановые хирургические вмешательства

Если больной принимает Варфарин, значение МНО
должно быть ≤ 1,5

47.

Плановые хирургические вмешательства
Последний прием препарата до операции
Клиренс креатинина
Ривароксабан
Дабигатран
Низкий риск
Высокий риск
Низкий риск
Высокий риск
≥80 мл/мин
≥ 24 ч
≥ 48 ч
≥ 24 ч
≥ 48 ч
50-80 мл/мин
≥ 24 ч
≥ 48 ч
≥ 36 ч
≥ 72 ч
30-50 мл/мин
≥ 24 ч
≥ 48 ч
≥ 48 ч
≥ 96 ч
15-30 мл/мин
≥ 36 ч
≥ 48 ч
≤ 15 мл/мин
Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi:10.1093/eurheartj/eht134
Не показан
Нет данных

48. Что делать, если пациент принимающий ОАК нуждается в экстренной операции?

49. Пациенты, которым проводятся экстренные хирургические вмешательства

Отмените НОАК.
Попробуйте отсрочить операцию хотя бы до 12 часов и, в идеале, до 24
часов после приема последней дозы.
Экстренные операции ассоциируются со значительно более высокой
частотой кровотечений, чем плановые процедуры, но она ниже, чем у
получающих АВК пациентов. 1
Можно рассмотреть проведение анализов на свертываемость
(классический анализ или специфические тесты), но основанная на этих
результатах стратегия никогда не исследовалась. Поэтому такая
стратегия не может быть рекомендована и не должна рутинно
использоваться.
1. Healey et al, Circulation 2012:126;343-8
www.escardio.org/EHRA

50. Измерение антикоагулянтного эффекта НОАК

Дабигатран
Апиксабан
Ривароксабан
Пиковая концентрация
в плазме
2 часа после приема
внутрь
1-4 часа после
приема внутрь
2-4 часа после приема
внутрь
Остаточная
концентрация в плазме
12-24 часа после приема
внутрь
12-24 часа после
приема внутрь
16-24 часа после приема
внутрь
ПВ
Не может использоваться
Не может
использоваться
Удлиняется: может
указывать на повышенный
риск кровотечений, но
требуется местная
калибровка
МНО
Не может использоваться
Не может
использоваться
Не может использоваться
АЧТВ
При остаточной
концентрации >2x ВГН
предполагает
повышенный риск
кровотечений
Не может
использоваться
Не может использоваться

51. Когда можно возобновлять антикоагулянты после операции?

52. Возобновление приема ОАК после оперативных вмешательств

Для вмешательств с немедленным и
полным гемостазом
Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi:10.1093/eurheartj/eht134

53. Возобновление приема ОАК после оперативных вмешательств

Риск послеоперационного кровотечения
Риск кровотечения в первые 48-72 часа после хирургических
вмешательств может перевешивать возможный риск кардиоэмболии.
Следует индивидуально учитывать риски тромбоэмболии и
кровотечения для каждого пациента, возможности остановки
кровотечения, проведения реоперации.
Возможный терапевтический подход для таких пациентов – это
назначение НМГ через 6-8 часов после операции при условии
достижения гемостаза, с последующим переключением на ОАК через
48 – 72 часов после операции.
Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi:10.1093/eurheartj/eht134

54. Благодарю за внимание!