Этиология и подходы к лечению миокардитов

1. Этиология и подходы к лечению миокардитов.

2. Этиология

*Вирусы:
аденовирус, арбовирус, ареновирус, вирус
Коксаки, вирус Эпштейна-Барр,
цитомегаловирус, , вирус
энцефаломиокардита, гепатита В, вирус
герпеса человека 6, вирус иммунодефицита
человека-1, вирус гриппа В, вирус паротита,
парвовирус В19, вирус полиомиелита,
бешенства, респираторно-синцитиальный
вирус, вирус краснухи, вирус коровьей
оспы, вирус натуральной оспы

3.

*Бактерии:
Brucellosis, Clostridia, Diphtheria, Francisella,
Gonococcus, Haemophilus, Legionella,
Meningococcus, Mycobacterium, Mycoplasma,
Pneumococcus, Psittacosis, Salmonella,
Staphylococcus, Streptococcus, Tropheryma
whippleii

4.

*Грибки:
Actinomyces, Aspergillus, Blastomyces, Candida,
Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma,
Nocardia, Sporothrix
*Риккетсии:
Пятнистая лихорадка Скалистых гор,
лихорадка Q, сыпной тиф, тиф

5.

*Спирохеты:
Borrelia, Leptospira, Syphilis
*Гельминты:
Cysticercus, Echinococcus, Schistosoma,
Toxocara, Trichinella
*Протозойные:
Entamoeba, Leishmania, Trypanosoma,
Toxoplasmosis

6. Эндомиокардиальная биопсия

*
ЭМБ до сих пор остается золотым стандартом в диагностике
миокардитов.
В соответствии с критериями Даллас,острый миокардит определяется
лимфоцитарной инфильтрацией с некрозом миоцитов (рис. 4А и 4В ).
Пограничный миокардит характеризуется воспалительными
инфильтратами без признаков некроза миоцитов.
Критерии Даллас ограничены высокой вариабельность в интерпретации
биопсии ( в частности, в отношении пограничного миокардита ) и
потому неклеточные воспалительные процессы не могут быть
обнаружены .
Таким образом, иммуногистохимия ( рис.4В и рис 4D) набирает
дальнейшее распространение в диагностике миокардита.
Моноклональные антитела позволяют характеризовать и локализовать
инфильтраты мононуклеарных клеток : например, CD3 для Т-клетки,
PGM1 ( CD68 ) для активированных макрофагов , а человеческого
лейкоцитарного антигена (HLA) -DR- α для оценки выраженности HLA
класс II в антиген-презентирующих иммунных клетках.

7.

С использованием этих иммуногистологических методов
количество выявления миокардита с помощью ЭМБ заметно
увеличилось.С помощью ЭМБ возможно обнаружение
иммуногистохимически очаговых или диффузных мононуклеарных
инфильтратов ( Т-лимфоцитов и макрофагов) с > 14 клеток/mm2 ,
в дополнение к повышенной экспрессии молекул HLA класса II.
Молекулярно-биологических обнаружение кардиотропных
вирусов могут быть выполнены встроенной ПЦР в реальном
времени.
Методы гибридизации позволяют идентифицировать типы клеток
реплицирующихся вирусных геномов , как показано на PVB19 и
энтеровирусов на рисунке 4E и рис 4F.
Из-за отсутствия доступных объектов и клинического опыта ЭМБ,
по-видимому, редко используется для диагностики миокардита .
Однако, когда исследование выполняется опытными
специалистами,ЭМБ левого и правого желудочков является
безопасной процедурой, с количеством крупных осложнений < 1%.
Недавние исследования показали, не только диагностическое , но
и прогностическое значение ЭМБ у пациентов с подозрением на
миокардит.

8. Histopathological, Immunohistological, and Molecular Biological Findings in Hearts of Patients With MyocarditisHistology and

9.

10. Лечение

*
* Хотя лечение миокардита должно быть сосредоточено на
этиопатофизиологическом аспекте,эффект от терапии
конкретного возбудителя был подтвержден только в
нескольких исследованиях по воспалительным
заболеваниям сердца,таким как саркоидоз и
гигантоклеточный миокардит. Из-за высокой
заболеваемости дисфункцией ЛЖ, на основе фактических
данных терапия сердечной недостаточности является
обязательной у таких пациентов.

11. Терапия отдельных видов миокардита

В терапии конкретных видов миокардита,основанных на
аутоиммунитете используют метод иммуносупрессии,например,у
пациентов с гигантоклеточным миокардитом или кардиосаркоидозом.В
случае гигантоклеточным миокардитом,комбинированное лечение с
иммунодепрессантами ( циклоспорин и кортикостероидов с или без
азатиоприном или muronomab -CDs ) может улучшить прогноз, и дает
среднюю выживаемость 12 месяцев по сравнению с 3-мя месяцами для
неполучавших терапию пациентов. Тем не менее, малое количество
пациентов требует поддержки механического кровообращения или
трансплантации сердца в течение 1 года .Снижение иммунитета может
приводить к повторяющимся и иногда со смертельным исходом
гигантоклеточным миокардитаи. В случае кардиосаркоидоза, ранняя
иммуносупрессивная терапия высокими дозами кортикостероидов была
связана с улучшением функции сердца. Прогноз для пациентов с
лечением является переменной величиной, с выживанием в диапазоне
от 60 % до 90% в течение 5 лет . Конкретные варианты лечения
вирусного миокардита пока не установлены.

12. Иммуноглобулины.

*
* Обоснованием для использования иммуноглобулина при
вирусной этиологии миокардитов являются их
противовирусные и иммуномодулирующие эффекты. В ранних
проявлениях миокардита или ДКМП, не было никакого
различия в функции ЛЖ у пациентов, получавших
внутривенно иммуноглобулин и пациентов, получавших
плацебо. Однако дети с острыми миокардитами показали
улучшение функции ЛЖ и выживания в первый год после
лечения.

13. Иммуноадсорбция.

*
* Целью иммуноадсорбции является устранение anticardiac антител
против различных белков клеток сердца, которые были выявлены у
пациентов с ДКМП и миокардитом. Существует доказательство того,
что удаление циркулирующих антител при иммуноадсорбции у
пациентов с ДКМП улучшило сердечную функцию и клинические и
гуморальный маркеры тяжести сердечной недостаточности
(толерантность к физической нагрузке, N-терминальный про-В-типа
натрийуретический пептид (NT-про-BNP), а также показатели
гемодинамики ( индекс ударного объема, системное сосудистое
сопротивление). Кроме того, при иммуноадсорбции снижалось
воспаление миокарда. У пациентов с воспалительной
кардиомиопатией, систолическая функция ЛЖ улучшилась после
иммуноадсорбции А протеина. В настоящее время многоцентровое,
рандомизированное, двойное плацебоконтролируемое,
проспективное исследование по вопросу о влияниях
иммуноадсорбции на функцию сердца у 200 пациентов с ДКМП
продолжается (NCT00558584)

14. Иммуносупрессия.

*
Лечение иммунодепрессантами (циклоспорин, преднизолон,
азатиоприн) острого миокардита показали противоречивые
результаты. При ДКМП азатиоприн и преднизолон привели к
улучшению функции ЛЖ и класса NYHA .
TIMIC(Immunosuppressive Therapy in Patients With Virus Negative
Inflammatory Cardiomyopathy) исследование было первое
рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, в
котором все ДКМП были изучены на предмет воспаления с
помощью гистологических и иммуногистологических
критериев. Молекулярно-биологические исследования были
выполнены во всех биоптатах,чтобы исключить вирусную
инфекцию.Было доказано значительное улучшение ФВ ЛЖ и
уменьшение размеров ЛЖ в результате иммуносупрессивной
терапии с преднизолоном и азатиоприном.

15. Противовирусная терапия.

*
Обоснованием для использования противовирусных
препаратов является результаты
исследований,показывающих, что наиболее
распространенные случаи миокардита,вызванны вирусными
инфекциями . В мышиной модели Коксаки В3 –
индуцированного миокардита , терапия интерферон (IFN) бета и IFN- альфа-2 защищала миоциты от повреждения и
снижалось количество воспалительных инфильтратов. Тем не
менее, использование только IFN- бета привело к устранению
вирусной нагрузки на сердце. Лечение IFN- бета у пациентов
с инфарктом энтеровирусной или аденовирусной природы и
дисфункцией ЛЖ показали ликвидацию вирусных геномов у
всех пациентов и улучшение функции ЛЖ в 15 из 22 больных.

16.

* В последующем плацебо-контролируемое ,
рандомизированное, двойное слепое , по всей Европе
многоцентровое BICC(Betaferon in patients with chronic
viral cardiomyopathy ) исследование, 143 больных с
воспалительной ДКМП и подтвержденной вирусной
инфекцией миокарда лечили Бетафероном (IFN- бета-1b
) по сравнению с плацебо . При лечении Бетафероном
значительно снижалась вирусная нагрузка (
энтеровирусы ) в миокарде , однако полного вирусного
устранения ( PVB19 ) не было достигнуто у всех
больных. Многочисленные параметры были оценены ,
но только функциональный класс по NYHA и общее
самочувствие пациентов улучшались.