Инвазивный мониторинг в нейрохирургии - дорогие игрушки или путь к спасению жизни человека

1.

ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ В НЕЙРОХИРУРГИИ ДОРОГИЕ ИГРУШКИ ИЛИ ПУТЬ
К СПАСЕНИЮ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА?
Ю.В.Петлин, г.Томск

2.

Мониторинг от лат. «monitor» – означает предупреждать,
напоминать.
Интенсивное постоянное и углубленное наблюдение за
состоянием жизнедеятельности
С развитием технологий отчетлива тенденция
к нарастанию инвазивности и сложности мониторнига

3.

Сердечный ритм
Температура тела
Пульсоксиметрия
Оценка водноэлектролитного
состава
Основной обмен

4.

Комплексный инвазивный
мониторинг проводится у заведомо
более тяжелых больных, у которых
риск неблагоприятного исхода и
осложнений значительно выше, чем
в общей популяции пациентов

5.

Инвазивные методики необходимы
для оценки адекватности терапии
при тяжелых поражениях головного
мозга
Цель-объективная оценка повреждения и
степени отека мозга, выявление
возможных причин возникновения и путей
устранения катастрофы сосудистой
системы

6.

Контроль внутричерепного давления (ВЧД). Для адекватного его
измерения информативны только прямые инвазивные методики.

7.

Мониторинг системной гемодинамики:

8.

Мозговой кровоток:
Термодиффузия – инвазивный метод, основанный на определении
разницы температуры между двумя паренхиматозными датчиками
[Carter L.P., Weinand M.E., Oommen K.J. Cerebralblood flow (CBF)
monitoring in intensive care by thermaldiffusion. Acta Neurochirurgica
(Suppl), 1993, 59, p. 43—46. ].
Югулярная интравенозная
оксиметрия

9.

Метаболизм мозговой ткани
Динамическое измерение парциального напряжения кислорода
локально в ткани мозга (PtiO2) - паренхиматозный датчик, оснащённый
электродом Кларка.

10.

Интрацеребральный микродиализ с мониторингом
содержания глюкозы, лактата, глютамата, глицерола и
соотношения лактат/пируват.

11.

12.

По словам министра: «…финансовое наполнение системы за несколько
лет выросло больше чем в четыре раза. До 2016 года оно увеличится еще
на 40%.»
15 августа 2013 года

13.

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 931н "Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия“:
Стационары оказывающие нейрохирургическую помощь должны быть оснащены
системами для измерения ВЧД с переходными кабелями для мониторов
Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и
реаниматология»
На 6 реанимационных коек – 1 монитор с функцией измерения инвазивного
артериального давления

14.

15.

Но ответил людоед:
нет!
К.И.Чуковский

16.

17.

Реаниматологи
«Инвазивные методы
мониторинга
сопряжены с более
высоким риском, чем
неинвазивные»
«Если к больному
подключили
инвазивный монитор –
значит он вероятнее
всего не выживет»
«…и не таких
вытаскивали без
всякой аппаратуры»

18.

Нейрохирурги
«После трепанации черепа ВЧД
не может быть высоким, потому
что есть декомпрессия.
Я точно знаю исход заболевания
прооперированного МНОЙ
больного.
Эти деньги надо потратить на
«что-нибудь нужное»

19.

Чем отличается нейрохирург от Бога?
Бог знает точно, что он не
нейрохирург
!

20.

Администрация

21.

«…скорее голову себе разобьёшь, чем добьёшься. И себя надо немного
уважать: раз попросил - отказали, два предложил - опять отказ, ну и
хватит на этом. Народ молчит - значит так ему и надо. Как голосуем, так и
живем. А узкоколейку пусть Павка Корчагин строит»
Рабочий форум сайта «Сritical»,
тема «Мониторинг ВЧД»

22.

Профессор клинической неврологии и
нейрохирургии при Колумбийском
университете колледжа врачей и
хирургов, руководитель отделения
нейрореанимации New York
Presbyterian Hospital / Columbia
University Medical Center, Нью-Йорк
Stephan A. Mayer
Первый Московский Международный Симпозиум по
нейрореанимации , май 2012 года, НИИ нейрохирургии им.
Бурденко Н.Н.

23.

Иван Петрович Павлов
Ломка динамического стереотипа ведет к срыву
центральной нервной деятельности

24.

Областная клиническая больница, г.Томск
Реаниматологи + нейрохирурги + администрация
больницы + Департамент здравоохранения

25.

Мы - эффективная команда!!

26.

Пациент Романов А.В.,53г., поступил 14.05.13г. С
Ds: Спонтанное субарахноидальное
кровоизлияние. При поступлении состояние
тяжелое, ШКГ=15 баллов, шкала Хант-Хесса 2
балла; в машине скорой помощи генерализованные судороги. Выполнена СКТангиография, выявлена мешотчатая аневризма
внутренней сонной артерии слева. Данные
клинических анализов и исследований без
выраженной патологии.

27.

КТкартина
картина
течения
патологического
процесса
КТ
течения
патологического
процесса у пациента
в
динамике: 14.05.13 пациента 14.05.13 г.
у

28.

15.05.13г.
1.Выполнена эмболизация аневризмы
микроспиралями, интраоперационно произошел
разрыв аневризмы, эмболизация выполнена
полностью, экстравазация прекращена.
2. Учитывая пограничный объём гематомы - 40мл,
отсутствие грубого дислокационного синдрома от
декомпрессивной трепанации решено воздержаться.
Установлен паренхиматозный датчик с
возможностью контроля температуры и
церебральной оксиметрии.

29.

Размеры аневризмы 6 х 5 х 5 мм

30.

КТ 15.05.13г. Хант-Хесс V. Именно у этой группы пациентов чаще
развивается вазоспазм, гипоперфузия и церебральная ишемия

31.

15,00
10,00
5,00
0,00
02.00
01.00
16.05.2013 00.00
08.00
06.00
04.00
02.00
09.00
08.00
07.00
06.00
05.00
22.00
21.05.2013 00.00
04.00
03.00
02.00
20.00
18.00
16.00
14.00
01.00
17.05.2013 00.00
10.00
12.00
23.00
22.00
21.00
08.00
06.00
04.00
02.00
20.00
19.00
22.00
20.05.2013 00.00
18.00
17.00
16.00
20.00
18.00
16.00
14.00
15.00
14.00
10.00
12.00
13.00
12.00
11.00
08.00
06.00
04.00
02.00
10.00
09.00
22.00
19.05.2013 00.00
08.00
07.00
06.00
05.00
20.00
18.00
16.00
14.00
12.00
04.00
20,00
10.00
25,00
03.00
30,00
08.00
06.00
04.00
02.00
18.05.2013 00.00
Динамика ВЧД
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00

32.

17.05.13 г.
Цель терапии - обеспечение церебрального перфузионного
давления выше 70 мм.рт.ст.
ЦПД=САД-ВЧД
Учитывая стабильное состояние пациента и прогноз продлённой ИВЛ,
принято решение о наложении ранней трахеостомии
22.05.13 г. У пациента развилась тяжелая внутрибольничная
двусторонняя полисегментарная пневмония, пациент получил курсы
антибактериальной терапии в схемах меронем+ванкомицин,
таваник+цефоперазон .

33.

КТ-картина нозокомиальной двухсторонней пневмонии у пациента

34.

26.05.13г.
Гипотония до 90/40 мм.рт.ст.
Исключен ОКС. Установлен
монитор PICCO - инвазивный
мониторинг гемодинамики и
начато измерение
интравенозной сатурации
датчиком CEVOX .
2

35.

«Любой метод мониторинга
остается бессмысленным, пока с
его помощью не
контролируется метод лечения,
улучшающий исход»
Michael R.Pinsky

36.

Измерение внутричерепного давления
1. Контроль ЦПД имеет приоритетное значении при лечении пациентов с
САК (Хант-Хесс 4-5) и с ВМК
2. Ежедневная транскраниальная доплерография : скорость кровотока по
СМА не превышала 120см/сек

37.

КТ картина в динамике: 10.06.13г.(исход)
Формирующаяся
киста в левой
височной доле. При
большом риске
развития
церебральной
гипоперфузии
удалось избежать
вазоспазма мозговых
сосудов и
церебральной
ишемии.

38.

Технология PiCCO
При выключеннной аневризме следует исключить
эпизоды артериальной гипотензии менее 100 мм рт.ст. в
течение первых 21 дней с момента кровоизлияния
1. Коррекция объема инфузионной терапии
2. Выбор группы вазопрессоров (мезатон)
Интравенозное измерение сатурации фиброоптическим
датчиком CEVOX:
1.Оптимальный подбор режимов ИВЛ : BIPAP-СРАР
2.Нормализация индекса оксигенации:112-260

39.

КТ-картина нозокомиальной двухсторонней пневмонии у пациента( течение )

40.

Длительность нахождения на ИВЛ
– 27 суток, пневмония излечена
полностью.
Через 8 суток переведен в палату
общего профиля без значимого
неврологического дефицита.
Срок нахождения в стационаре – 42
дня, полностью восстановлена
работоспособность.

41.

«Клинический
опыт решает все»
«Опытный врач
мог бы вылечить
данного пациента
без модных
игрушек»

42.

43.

А.С.Резник
Медаль «За отвагу»

44.

Выводы
2. Выработка новых
алгоритмов,
ориентированных
на целевые
значения
инвазивного
мониторинга
1.Появление новых
методов терапии,
обладающих
доказанной
эффективностью
3. Разработка
новых более
точных и
безопасных для
пациента методов
инвазивного
мониторинга

45.

Спасибо за
внимание,
коллеги!