Мочегонные средства (диуретики)

1. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ

)

2.

ФУНКЦИИ ПОЧЕК
1. Фильтрация, реабсорбция, секреция,
2. Регуляция ВЭБ, КЩБ, АД (ионный обмен).
3. Продукция гормонов (ренин, эритропоэтин).

3.

ФУНКЦИИ ПОЧЕК
1. Фильтрация, реабсорбция, секреция,
2. Регуляция ВЭБ, КЩБ, АД (ионный обмен).
3. Продукция гормонов (ренин, эритропоэтин).

4.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Мочегонные средства (диуретики) –
это
лекарственные
средства,
усиливающие диурез (выведение из
организма воды), и устраняющие отёки
(код АТХ - С 03…).
Также - СГ и вазодилататоры
приносящие vas ren.)
(расширяют
Баланс воды
в организме человека
Поступление
Выведение:
1-1,2 мл/кг/час,
0,4 – олигурия
0,2 - анурия

5.

СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ
- Супраренальная олигурия
(ХЗПСН, ОЛЖСН-отек легких, ХППН, почка в
шоке)
- АГ (гиперволемическая форма)
- Нарушения ВСО и КЩБ
- Острые интоксикации
- ЧМТ (отек мозга)
- Глаукома
REN
- Асцит, гидроторакс
- Нефротический синдром
- Токсикозы беременности
(эклампсия)

6.

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Ренальная олигурия
(анурия почки, ишурия почки, шок почки,
инфаркт почки, краш-синдром)
- Гипоренальная олигурия
(закупорка МВП камнем, опухолью,
отеком, тромбом)
REN

7.

ТОЧКА ПРИЛОЖЕНИЯ - НЕФРОН
Диуретики действуют на уровне нефрона
(структурный элемент почки - около 1 млн. в каждой),
в котором происходит 3 процесса мочеобразования:
1. Фильтрация - образование первичной мочи из
плазмы в клубочке нефрона (120 мл/кг/час).
2. Реабсорбция - обратное всасывание жидкости
из просвета канальцев
3. Секреция - процесс, обратный
реабсорбции - выделение
в мочу различных веществ.

8.

65 %
20 %
Наиболее
эффективные
диуретические
средства
Стр. 356, текст
– стр. 357
75%
20%
20%
Процесс
мочеобразования

9.

ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ В НЕФРОНЕ МЕМБРАНЫ
3 вида мембран нефроцита:
1. Апикальная (люменальная) мембрана обращена в просвет канальцев к первичной моче
2. Базальная мембрана - обращена к
интерстициальной жидкости
3. Латеральные мембраны - создают
межклеточные щели.
моча

10.

Следствия изменений фильтрации и реабсорбции на 10%
Фильтрация
Реабсорбция
л/сутки
л/сутки
Норма
фильтрации
на 10%
Диурез,
100
99 %
1
110
99 %
1,1
100
89 %
11
(мах - до 50%)
реабсорбции
на 10%
(мах - до 50%)

11.

КЛАССИФИКАЦИЯ - по силе эффекта
(в скобках - экскретируемая фракция ионов натрия)
1. Сильные диуретики (15-25%)
Петлевые (ингибиторы симпорта Na+-K+-2Cl-) - Фуросемид (Лазикс - 0,04; 1% 2,0), Буметанид (Буфенокс, Юринекс), Этакриновая кислота (Урегит).
2. Средние диуретики (5-10%)
Осмотические - Маннитол (Маннит 15% - 200,0), Карбамид пероксид
(Мочевина),
Тиазидные – Гидрохлоротиазид (Гипотиазид - 0,25; 0,1), Циклопентиазид
(Циклометиазид),
Тиазидоподобные (нетиазидовые) производные сульфаниламида
(ингибиторы симпорта Na+-Cl-) - Хлорталидон (Гигротон, Оксодолин - 0,05),
Клопамид (Бринальдикс).
3. Слабые диуретики (3-5%)
Метилксантины - Теофиллин (0,1-0,3, 1,3-диметилксантин),
Аминофиллин (Эуфиллин, растворимый теофиллин (80% теофиллина
+ 20% этилендиамина), Теобромин - 3,7-диметилксантин,
ИКА - Ацетазоламид (Диакарб - 0,25),
К+-сберегающие (антагонисты альдостерона и блокаторы Na+-каналов) - Спиронолактон
(Верошпирон - 0,025), Триамтерен, Амилорид

12.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ
по скорости развития и
продолжительности диуретического
эффекта
1. Быстрые, непродолжительные
Осмотические, Петлевые
2. Средней силы и длительности
Ксантины, ИКА, Тиазиды, К+сберегающие (Триамтерен, Амилорид)
3.
продолжительные
Отсроченные,

13.

КЛАССИФИКАЦИЯ
(по влиянию на экскрецию ионов кальция)
1. Повышающие экскрецию
Са2+
Тиазиды и тиазидоподобные –
при МКБ – 100% эффективность!
2. Снижающие экскрецию Са2+
Петлевые диуретики

14. ТИАЗИДНЫЕ И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ

1. Дихлотиазид (гипотиазид).
2. Циклометиазид (навидрекс).
3. Оксодолин (гигротон).
4. Клопамид (бринальдикс).
5. Индапамид (арифон).
6. Ксипамид
Химическая структура
Место действия в
нефроне
Сила действия
Механизм действия
Произв.
сульфонамида
Дистальный
каналец (5)
Умеренные
Ингибиторы Na-KCl транспорта

15. Общая характеристика

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
1. Умеренно выраженное натрийуретическое действие (фракция
Na составляет 5-10%).
2. Мало эффективны при наличии почечной недостаточности.
3. Уникальной особенностью группы (отличающей от других),
является их способность уменьшать экскрецию почками
кальция (механизм не ясен).
4. В клинике используются в тех случаях, когда необходимо
выведение Na и воды из организма не резкое и быстрое, а
длительное во времени.
5. Проявление эффекта начинается через 1-2 ч, достигает
максимума ч/з 4-6 ч и длится 12 часов (у оксодолина- 48-72 ч).
6. Метаболический алкалоз или ацидоз не влияют на
эффективность ТД.
7. Всасываются при приеме внутрь на 60-80%.

16. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1.
Гипертоническая болезнь.
2.
Отеки при сердечно-сосудистых заболеваниях.
3.
Несахарный диабет (проявляют антидиуретический эффект).
4.
Гипопаратиреоз.
5.
Лечение витамином Д; остеопорозы.
6.
При отечном синдроме новорожденных.

17. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

1. наиболее часто развивается гипокалиемия: удлинение
интервала QT и появление зубцов U
2. Метаболический алкалоз;
3. Диабетогенный эффект (гипергликемия),
связанный с
активацией инсулиназы, угнетением секреции инсулина и угнетением утилизации
глюкозы тканями (чаще у индапамида);
4. дефицит цинка (симптомы: снижение обоняния и вкуса, импотенция);
5.
Задержка в организме солей мочевой кислоты (артралгии у
больного с подагрой).
6. аллергические реакции
7.
Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита,
поражения ЦНС

18. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1.
заболевания почек со снижением функции (олигоурия)
2.
диабет и подагра
3.
непереносимость сульфаниламидов
4.
беременность (потенциальная опасность)
5.
несовместимы с ГКС (усиление выведения калия).

19.

20. АРИФОН (индапамид)

АРИФОН (ИНДАПАМИД)
Преимущества:
1. Высоко эффективен при всех стадиях ГБ в т.ч для
лечения ГБ у больных сахарным диабетом (не влияет на
углеводный и липидный обмен).
2. В отличие от других ДП снижает гипертрофию левого
желудочка сердца на 20%.
3. Быстро всасывается в ЖКТ и обладает выраженной
жирорастворимостью (в 50- 80 раз превышает
липофильность других ДП)
4. Избирательно (до 80%) накапливается в сосудистой
стенке
5. Действует длительно (24 часа) и эффект сохраняется
длительное время после лечения
6. Назначается 1 раз в сутки.

21. ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ

1. Фуросемид (лазикс)
2. Буметанид (юринекс)
3. Этакриновая кислота
(урегит)
Химическая структура
Место действия в
нефроне
Сила действия
Механизм действия
Восходящая
часть петли
(кроме этакриновой
Генле (4)
Мощные
Ингибиторы
Na-K-Cl
транспорта
Произв.
сульфонамида
к-ты)

22. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

1. Мощный натрийуретический эффект (свыше 15-20%).
2. В отличие от тиазидных диуретиков эффективны и при наличии
почечной недостаточности, а также могут увеличивать почечный
кровоток и клубочковую фильтрацию.
3. В меньшей степени вызывают гипокалиемию.
4. Увеличивают выведение кальция.
5. Диуретический эффект при приеме внутрь возникает раньше через 30-60 мин.;
6. Наличие ацидоза или алкалоза не влияет на их эффективность.
Буметанид активнее фуросемида в 40-60 раз.
• Этакриновая кислота чаще назначается больным с
повышенной чувствительностью к СФ -амидам.

23. Применение

ПРИМЕНЕНИЕ
1. Гипертонический криз с развитием отека легких, в т.ч.
у больных с почечной недостаточностью, циррозом печени,
недостаточностью кровообращения.
2. Отравления барбитуратами, салицилатами.
3. Инфаркт миокарда с левожелудочковой
недостаточностью.
4. Черепно-мозговые травмы (снижает внутричерепное
давление т.к. фуросемид уменьшает продукцию
цереброспинальной жидкости и увеличивает мозговой
кровоток).
5. Поздние токсикозы (отеки) беременных..
6. Приступ бронхиальной астмы (ингаляционно-связано с
влиянием фуросемида на тучные клетки, лейкоциты и, главным образом, на
транспорт натрия, хлора, калия в клетках эпителия бронхов.

24.

Furosemidum pro
infantibus
гранулы (в пакетиках) для
приготовления р-ра д/приема
внутрь 100 мг- 40 г;
При приеме внутрь средняя разовая
начальная доза 20–80 мг (2 мг/кг)
максимальная – не более 6 мг/кг

25. Применение фуросемида у детей

ПРИМЕНЕНИЕ ФУРОСЕМИДА У ДЕТЕЙ
1. Отек мозга (у новорожденных при гипоксических и
постгипоксических состояниях).
2. Отек легких (фуросемид имеет преимущества перед
осмотическими мочегонными, т.к. не увеличивает ОЦК
и нагрузку на сердце).
3. Острая почечная недостаточность разного
происхождения (в т.ч. остром гломерулонефрите
4. Хронические заболевания сердца при ревматических
поражениях (вместе с сердечными гликозидами и ГКС).

26. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

1.Нарушения функции ЖКТ (тошнота,
потеря аппетита, боль в животе, понос
или запор, холестатическая желтуха);
2.Кожные аллергические реакции
3.Выраженное раздражающее
действие при в/м введении (у
этакриновой кислоты)
4.Ототоксические проявления
(этакриновая к-та)
5.Гипергликемия (снижение секреции
инсулина и усиление гликогенолиза)
6.Глюкозурия (применение больших доз и
нарушение почечной реабсорбции
глюкозы)
7.Увеличение выведения витамина В1
с мочей

27. Частые осложнения у детей

ЧАСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ДЕТЕЙ
1. Даже при кратковременном назначении, может
вызвать у детей резкое снижение объема
внеклеточной жидкости, гипотензию и коллапс.
2. При длительном применении развивается
выраженный гипохлоремический алкалоз.
3. Метаболит этакриновой кислоты обладает большей,
чем фуросемид ототоксичностью.
4. Особенно опасна этакриновая кислота в сочетании с
ототоксичными антибиотиками и у детей с отитом и
менингитом.

28. РАЗЛИЧИЯ В ДЕЙСТВИИ ДИУРЕТИКОВ ПРИ КУРСОВОМ ПРИМЕНЕНИИ ВНУТРЬ

Действие
Тиазидные
диуретики
2
Петлевые
диуретики
0,5
Пик эффекта (ч)
4-6
1-2
Длительность (ч)
12
4-6
+++
+
-
+
Начало (часы)
Гипотензивное
действие
Феномен «отдачи»

29. ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ

1. Маннит
2. Мочевина (карбамид)
3. Декстроза
Место действия в нефроне
Проксимальный каналец (2)
Сила
действия
Механизм действия
Мощные Резко повышают
осмотическое давление в
плазме крови, что приводит к
притоку жидкости из тканей
в кровь и увеличению ОЦК
("высушивающий эффект")

30.

1. Маннитол хорошо фильтруется через мембрану
клубочков и создает высокое осмотическое давление
в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается.
2. Маннитол не подвергается биотрансформации и
выводится неизмененным, а потому постоянно
притягивает воду и первично выводит ее за собой.
3. Применение осмотических диуретков не сопровождается
гипокалиемией и изменением кислотно-основного
состояния
4. По способности выводить воду из организма, маннитол самый сильный препарат

31. ПРИМЕНЕНИЕ

1. Как средство дегидратационной терапии при отеке
легких, возникшем после токсического действия на
них бензина, скипидара, формалина;
2. Отек мозга и повышение внутричерепного давления;
3. Острые отравления барбитуратами, салицилатами,
бромидами, мочевой кислотой;
4. При затруднении в получении диуретического эффекта у
больных циррозом печени.
5. глаукома

32. В педиатрической практике используют сорбит, маннит, мочевину, глюкозу (20%).

В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ИСПОЛЬЗУЮТ СОРБИТ,
МАННИТ, МОЧЕВИНУ, ГЛЮКОЗУ (20%).
Назначают детям любого возраста, начиная с периода новорожденности,
преимущественно по экстренным показаниям:
1. Профилактика и лечение отека мозга, возникающего при асфиксии
новорожденных (манит: 10–20% р–р; 1,6 г/кг– сут. доза)
2. У детей любого возраста при травме черепа . Наиболее эффективен сорбит:
20–40% раствор по 2–4 мл 2–3 раза в сутки в/в.
3. Форсирование диуреза при отравлении барбитуратами,
салицилатам и ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов
4. Переливания несовместимой крови (наиболее эффективен маннит,
подщелачивающий мочу в/в – 15% раствор);

33. ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
1. развитие гипергидратации с
перегрузкой сердца и
возникновение
недостаточности и отека
легких;
1. тяжелое поражение почек с
анурией;
2. развитие гиперкалиемии,
особенно у больных
диабетом;
4. кровоизлияние в мозг;
3. тромбофлебит, тромбоз или
гемолиз при в/в введении
мочевины, а при попадании
п/к- раздражение и некроз.
2. застой или отек легких;
3. выраженная дегидратация;

34. КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

1.Спиронолактон (альдактон, верошпирон).
2.Триамтерен (птерофен)
3.Амилорид
В отличие от других ДП способны
предотвращать почечные потери калия на
30 -40 %.
Химическая структура
Произв.
птеридина
Стероидное
соединение
Место действия в
нефроне
Сила
действия
Конечная часть
проксимального
канальца (2) и
собирательные
трубочки (6)
Слабые
Механизм действия
Ингибиторы
натриевых каналов
эпителия
Антагонист
альдостерона

35. СПИРОНОЛАКТОН

Применяется как в моно- так и в комбинированной терапии гипертонической болезни и
при гиперальдостеронизме.
Осложнения: (наиболее часто гормональные нарушения:)
1.
у мужчин: гинекомастия, снижение либидо и импотенция;
2.
у женщин: нарушение регул, огрубление голоса.

36. Ингибиторы карбоангидразы

ИНГИБИТОРЫ
КАРБОАНГИДРАЗЫ
1. Ацетазоламид
Химическая
структура
Место действия в
нефроне
Сила
действия
Механизм действия
Произв.
сульфонамида
Проксимальный
каналец (2)
Слабые
Ингибирование
карбангидразы
CO2 + H20 = H2CO3+ Н+ +
НСОз-

37.

Карбоангидраза ускоряет реакцию между двуокисью углерода и водой с образованием
угольной кислоты, которая без фермента протекает медленно.
Эта реакция лежит в основе процесса образования кислоты и секреции щелочи.
В результате в моче повышается уровень натрия бикарбоната и она приобретает
щелочную реакцию. Увеличение экскреции натрия ведет к усилению диуреза

38. Применение- как мочегонное средство используется редко.

ПРИМЕНЕНИЕ- КАК МОЧЕГОННОЕ СРЕДСТВО ИСПОЛЬЗУЕТСЯ РЕДКО.
1.Для понижения внутриглазного давления. Для
образование внутриглазной жидкости необходимы ионы
бикарбоната, которые обеспечиваются карбоангидразой.
Ее ингибирование сопровождается уменьшением
образования внутриглазной жидкости и снижением
внутриглазного давления. Толерантности к этому эффекту
не развивается.
При медленно прогрессирующей гидроцефалии (уменьшает
продукцию цереброспинальной жидкости),
Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного
давления.

39. Основные побочные эффекты диуретиков

ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДИУРЕТИКОВ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Дефицит калия
Дефицит магния
Гиповолемия при передозировке.
Задержка мочи
Гипонатриемия
Задержка солей мочевой кислоты
Снижение толерантности к углеводам
Алкалоз
Гомеостатическая регуляция кальция
Отококсичность (петлевые)

40. Дефицит калия

ДЕФИЦИТ КАЛИЯ
1. Гипокалиемия относится к клинически опасным состояниям, в частности она может
провоцировать аритмии, особенно у больных из группы повышенного риска
(например у перенесших инфаркт
принимающих сердечные гликозиды,
страдавших в прошлом аритмиями)
миокарда,
а также

41. Симптомы и признаки гипокалиемии

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ГИПОКАЛИЕМИИ
1.
Мышечная слабость
2.
Запоры и анорексия.
3.
Изменения на ЭКГ: снижение сегмента ST, низкой
амплитудой волны Т,
4.
Нарушение ритма

42. Комбинирование диуретиков

КОМБИНИРОВАНИЕ ДИУРЕТИКОВ
1. Не рационально комбинировать два диуретика, близких по
структуре.
2. Сочетание препаратов разной структуры,
обеспечивает аддитивный эффект.
как
правило,
Комбинированные калийсберегающие препараты
• АЛЬДАКТАЗИД (спиронолактон + дихлотиазид).
ДИАЗИД (триамтерен + дихлотиазид, соответственно по 50 и 25 мг)

43. Взаимодействие

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
• Петлевые диуретики потенцируют ототоксичность
и нефротоксичность аминогликозидов и некоторых
цефалоспоринов
• НПВС (индометацин) уменьшают диурез,
вызванный фуросемидом, (ингибируя синтез сосудорасширяющих
простагландинов).