Шок: классификация, патогенез, принципы лечения

1. классификация, патогенез, принципы лечения

ШОК
классификация,
патогенез, принципы
лечения
к.м.н. Сорокин Э.П.

2.

3. Больной в состоянии шока являет собой самое серьёзное страдание (Е. Норманн, М.Д. Фридман)

4. ШОКИ

Шок - состояние, при котором
сердечный выброс
недостаточен для обеспечения
метаболических потребностей
тканей

5. ШОКИ

С клинико-терапевтических
позиций под шоком понимают
прогрессирующую
недостаточность тканевого
кровообращения (перфузии)

6. Причины шока:

1. Кардиальные
2. Периферические

7. Причины шока 1. кардиальные (кардиогенный, септический и др.)

А) миокардиальные (снижение сократимости)
– ОИМ, миокардиты, дилатационная
кардиомиопатия, декомпенсированная СН
Б) клапанные (травма, разрыв)
В) аритмические
Г) нарушение преднагрузки (тампонада
сердца, митральный стеноз)
Д) нарушение постнагрузки (вазоспазм,
аортальные пороки. ТЭЛА)

8. Причины шока 2. периферические

А) Истинная гиповолемия– снижение
ОЦК, централизация кровообращения
Геморрагический шок (кровопотеря)
Ожоговый шок (плазмопотеря0
Травматический шок (кровопотеря,
боль)
Гиповолемический шок (дегидратация)

9. Причины шока 2. периферические

Б) относительная гиповолемия
(вазогенная)
Анафилактический шок
Септический шок
Нейрогенный шок
Гемотрансфузионный шок
Реперфузионный шок

10. ВИДЫ ШОКА

гиповолемический
(геморрагический, ожоговый,
ангидремический)
распределительный
(дистрибутивный) (ТСШ,
нейрогенный, анафилактический)
кардиогенный (аритмический)
обструктивный

11. Редкие типы шока

Диссоциативный
(отравление окисью углерода,
метгемоглобинемия)
Эндокринный

12. Шок может быть также вызван сочетанием этиопатогенетических факторов, например, травматический — гиповолемический шок в

сочетании с выраженной
болевой реакцией

13. Этиология

клиническая
картина шока
несмотря на различие причин
во многом схожа
определение типа шока дает
“ключ” к выбору терапии!

14. Патофизиологические эффекты гиповолемии

15. Порочный круг нарушений микроциркуляции при шоке

16. Нарушение клеточных функций при шоке

17. Клиника шока определяется явлениями органной дисфункции:

холодная, влажная, бледноцианотичная кожа
резко замедленный кровоток
ногтевого ложа
беспокойство, угнетение сознания
диспноэ
олигурия
парез ЖКТ, острые язвы

18. Клинические признаки ранние (компенсированный шок)

тахикардия
удлинение времени заполнения
капилляров (> 2 с),
холодные конечности или пятнистые
конечности
тахипноэ
снижение двигательной активности
нормальное или повышенное рН из-за
респираторной компенсации

19. Клинические признаки декомпенсированный шок (нарушение функции внутренних органов и ишемия клеток)

значительная тахикардия
удлинение времени заполнения
капилляров (> 4 с)
бледность или цианоз
гиперпноэ, одышка, стонующее
дыхание
гипотензия
олигурия

20. Клинические признаки декомпенсированный шок

признаки ЗСН (кардиогенный шок)
снижение уровня сознания и изменение
ментального статуса
декомпенсированный метаболический
ацидоз ( рН)
лабораторные данные соответствуют
ПОН вследствие ишемии органов

21. Клинические признаки поздний или терминальный шок

выраженная гипотензия, слабый
периферический пульс или его
отсутствие, холодные конечнсти
брадипноэ, брадикардия
сниженный уровень сознания до комы
анурия

22. Индекс Альговера

Ориентировочно тяжесть шока можно
определить по индексу Альговера, то
есть по отношению пульса к значению
систолического АД. Нормальный
индекс — 0,54; 1,0 — переходное
состояние; 1,5 — тяжелый шок.
При шоке первой степени индекс Альговера
не превышает 1. При второй степени – не
более 2; при индексе более 2 – состояние
характеризуют как несовместимое с жизнью.

23. Шок представляет угрозу для жизни, поэтому противошоковые мероприятия следует проводить в первую очередь, независимо от

основного заболевания.

24. Гипотензия - поздний признак шока, свидетельствующий о сердечно-сосудистой декомпенсации

25. Малая программа контроля

артериальное давление;
центральное венозное давление при
катетеризации центральной вены;
частота дыхания;
почасовой диурез;
оценка кровотока в коже (цвет кожи,
температура тела, наполнение
капилляров кровью).

26. Исследования при шоке

Анамнез:
длительность летаргии
плохое питание
потери жидкости
снижение диуреза
травма

27. Исследования при шоке

Анамнез 2:
ЗСН
исходное состояние
лихорадка, инфекции
иммунодефицит
прием пищи и лекарств

28. Исследования при шоке

Физикальное
обследование (выявление
клинических признаков)

29. Исследования при шоке

Лабораторные:
общий анализ крови
тромбоциты
протромбиновое время
ЧТПВ (частичное тромбопластиновое
время)
электролиты
общий азот крови

30. Исследования при шоке

Лабораторные 2:
креатинин
глюкоза
кальций
посев крови
ГАК
исследование на токсины по
показаниям
анализ мочи

31. Исследования при шоке

Rg-графия грудной клетки:
размер сердца
легочные сосуды
признаки отека легких
размер печени и селезенки
напряженный пневмоторакс

32. Цели лечения

- предупреждение дальнейшего
повреждения с помощью
улучшения оксигенации,
вентиляции и органной
перфузии

33. Цели лечения

1. sO2 > 90%.
2. Среднее АД > 60 мм рт. ст.
3. Диурез > 20 мл/ч.
4. Психический статус: ясное сознание,
ориентация в обстановке и во времени.
5. Устранение лактацидоза и
кетоацидоза, pH крови 7,3—7,5.
6. Температура тела > 35°C

34. Программа интенсивного лечения

1) возмещение утраченного внутрисосудистого объема;
2) коррекция недыхательного ацидоза;
3) вазодилатация;
4) стимуляция производительности сердца;
5) болеутоление и успокоение пациента — аналгоседация;
6) оксигенотерапия;
7) дыхание и вентиляция легких под положительным
давлением;
8) воздействие на коагуляцию (гепарин, апротинин, декстраны);
9) предупреждение реперфузионного повреждения;
10) блокада гуморальных факторов шока;
11) антигипоксическая клеточная защита;
12) предупреждение органных повреждений на фоне кризиса
микроциркуляции.

35. Система кровообращения в норме

36. Малые гемодинамические профили

1.Гиповолемический шок
- Снижение наполнения желудочка
(низкая преднагрузка, снижено ДЗЛК,
ЦВД)
- Уменьшение СВ
- Увеличение ОПСС
Профиль:
Низкое ДЗЛК/низкий СВ/высокое ОПСС

37. Малые гемодинамические профили

Кардиогенный шок
Резкое снижение СВ
Застой крови в малом круге (высокое
ДЗЛК, ЦВД)
Периферическая вазоконстрикция
(высокое ОПСС)
Профиль кардиогенного шока:
Высокое ДЗЛК/низкий СВ/высокое ОПСС
1.

38. Малые гемодинамические профили

Вазогенный (перераспределительный)
шок
Падение тонуса артерий (низкое
ОПСС)
Падение тонуса вен (низкое ДЗЛК)
СВ обычно высокий , но может
врьировать
Профиль вазогенного шока:
низкое ДЗ/высокий СВ/низкое ОПСС
1.

39. РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК Септический шок

Сепсис – жизнеугрожающее
состояние, которое
развивается когда ответ
организма на инфекцию
сопровождается
повреждением собственных
тканей и органов

40.

Классификация и критерии сепсиса
Локальная инфекция = инфекционный
очаг ± синдром СВР
Сепсис = инфекционный очаг +
синдром СВР +
органно-системная дисфункция
Септический шок = инфекционный очаг
+ синдром СВР + необходимость
использования катехоламинов

41.

42.

43.

До реанимационный
скрининг сепсиса

44. Quick SOFA Модель

Quick SOFA criteria
Экспресс – SOFA
критерии
1.
2.
3.
GCS ≤ 13 баллов (1
балл)
Систолическое АД ≤
100 мм рт ст (1 балл)
Частота дыхания ≥ 22
(1 балл)

45. Экспресс SOFA: информационное значение

70 % умерших имели 2 или 3 балла по шкале
qSOFA
- 75% пациентов qSOFA ≥ 2 баллов набирали
≥ 2 баллов по SOFA. Эта пропорция была
выше среди умерших – 89% и среди
госпитализированных в ОРИТ – 94%
- 78% выживших имели менее 2 баллов qSOFA
-

46. Сепсис - 3

Цель:
Оценить информационную
значимость клинических критериев
по выделению лиц с риском развития
сепсиса среди пациентов с
подозрением на инфекцию

47.

48.

Будьте профессионалами!
Соответствуйте данному
Хамфри Богартом определению
профессионала: это человек,
который делает свою работу
наилучшим образом, даже если
в этот момент совершенно к ней
не расположен.

49.

Спасибо за
внимание!