Синдром приобретённого иммунного дефицита

1.

Синдром приобретённого иммунного
дефицита
•Семейство
Retroviridae
•Подсемейство Lentivirinae
•Род
Lentivirus
•ВИЧ -1 и ВИЧ -2 (HIV-1, HIV-2)

2.

СПИД - состояние, развивающееся на
фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся
падением числа CD4+ лимфоцитов,
множественными оппортунистическими
инфекциями, неинфекционными и
опухолевыми заболеваниями.

3. Морфология вириона

форма сферическая
Наружная липидная оболочка имеет
гликопротеиновые "шипы", состоящими из
трансмембранного белка gp41 (пронизывает
липидный слой) и наружного белка gp120,
обладающего сродством к молекулам CD4.
матричный каркас, образованный белком р17 ,
окружающий нуклеокапсид
Капсид или оболочка сердцевины образован
белком р24.
Внутри нуклеокапсида - геном в виде двух
одинаковых «+» РНК (диплоидный), связанных
белками р7 и р9,
В сердцевине также полимеразный комплекс
ревертазы, протеаза, интеграза (эндонуклеаза),
затравочная т - РНК.

4. Геном

Каждая молекула РНК содержит 9 генов ВИЧ. Три из них - gag,
env и pol - являются структурными.
Имеются также три регуляторных гена: tat, rev и nef, и три
дополнительных гена: vpu, vpr и vif.
Каждый ген выполняет соответствующие функции:
•gag – кодирует структурные протеины;
•pol – вирусные энзимы: протеазу, обратную транскриптазу и
интегразу;
•env – гликопротеины оболочки;
•tat – необходим для репликации почти во всех культурах
клеток;
•rev – обеспечивает транспорт компонентов вируса из ядра и
переключение синтеза регуляторных белков на синтез
структурных;
•nef – подавляет экспрессию молекул CD4 на поверхности
инфицированных клеток, а также может угнетать активацию Тлимфоцитов;
•vpr – необходим для репликации вируса в
непролиферирующих клетках, в том числе в макрофагах;
•vpu – важен для процесса отпочковывания вируса из клетки;
•vif – отвечает за способность ВИЧ к инфицированию, а также
играет важную роль в репликации вируса;
•vfu – ответственен за сборку вирусных частиц

5. Резистентность

Жизнеспособность вируса иммунодефицита до конца не
изучена.
В воздушной среде ВИЧ может прожить всего лишь
несколько минут
Вирусы при кипячении погибают через 1 мин,
стойки к солнечным лучам и замораживанию.
ВИЧ длительное время сохраняет свою
жизнедеятельность и в плазме крови, лишенной
клеточных элементов. Вероятно, именно с этим связана
необычайная "продуктивность" пути передачи инфекции
через шприц.
внутри шприца или иглы ВИЧ может представлять
угрозу заражения в течение нескольких суток.

6.

Антигены
gp41 (пронизывает липидный слой) и наружный белок gp120
кодируются геном env и участвуют в прикреплении вириона к
мембранам клеток хозяина.
Функция обратной транскриптазы не подвергается контролю, что
обусловливает высокую частоту генетических ошибок при
репликации и мутации структурных белков вируса.
С учетом частоты изменчивости ни один ВИЧ не производит при
репликации вирион, в точности соответствующий родительскому.
Высокая генетическая изменчивость реализуется в
вариабельности антигенных и биологических свойств ВИЧ.
Высокой изменчивостью характеризуется продукт гена env оболочечный белок gp120, особенно петлеобразный V3 - домен (из
35 аминокислот), к которому образуется до 90-95% всех
вируснейтрализующих антител.
Наиболее распространен ВИЧ-1, который в зависимости от
строения гена env имеет субтипы. Субтипы A-H составляют
доминирующую группу M (major), наиболее распространены
субтипы С и Е.

7. Жизненный цикл ВИЧ (период от заражения клетки-мишени до образования инфекционного вирусного потомства)

можно разделить на следующие этапы:
• присоединение вируса к рецепторам клетки: белок gp120 ВИЧ
взаимодействует с CD4-рецептором и CCR5/CXCR4-корецептором;
• изменение конформации поверхностных белков ВИЧ и слияние мембран;
• «раздевание вируса»: вирусная РНК освобождается от белков капсида и
нуклеокапсида;
• обратная транскрипция вирусной РНК с участием фермента ВИЧобратной транскриптазы: образуется двуцепочная ДНК – копия
вирусного генома;
• миграция (транслокация) ДНК в ядро клетки;
• интеграция ДНК в хромосомную ДНК клетки с участием фермента ВИЧинтегразы; интегрированная ДНК получает название провирусной ДНК;
• транскрипция провирусной ДНК с участием клеточного фермента РНКполимеразы;
• транспорт мРНК ВИЧ из ядра в цитоплазму;
• синтез вирусных белков с участием клеточных ферментов;
• транспорт вирусных белков к месту сборки, упаковка и сборка новых
вирионов;
• отпочковывание и созревание вирусных частиц с участием фермента
ВИЧ-протеазы

8. Жизненный цикл вируса

I.
ВИЧ поражает клетки крови человека, имеющие на своей
поверхности CD4-рецепторы (CD4+ Т-лимфоциты,
макрофаги, дендритные клетки, эозинофилы, тимоциты,
мегакариоциты, альвеолярные макрофаги легких, клетки
олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные
клетки кишки, клетки шейки матки).
С помощью поверхностного гликопротеина gp120 вирус
присоединяется к CD4-рецептору и одному из двух корецепторов, находящихся на поверхностной мембране клеток.
Далее следует рецепторопосредованная адсорбция
вируса на клетке.
Потом образуется окаймленная ямка, окаймленный
пузырек, рецепторсома.
Далее происходит раздевание вириона - мембрана
вириона сливается с мембраной рецепторсомы, и
нуклеокапсид, освобожденный от суперкапсида, выходит
в цитоплазму.

9.

Жизненный цикл вируса
На пути к ядру нуклеокапсид разрушается,
и высвобождается геномная РНК и
ассоциированные с ней белки.
РНК с ферментами проникают в ядро.
Собственно фаза репродукции.
Обратная транскриптаза синтезирует на
вирионной РНК минус цепь ДНК:
РНК+ => ДНК- РНК+
РНК-аза разрушает вирионную РНК:
ДНК- РНК+ => ДНК Вирусная ДНК-полимераза синтезирует
плюс цепь ДНК:
ДНК- => ДНК- ДНК+
На обоих концах этой двухцепочечной
ДНК находятся длинные концевые повторы
нуклеотидов (LTR - long terminal repeat).
Какое-то время ДНК-провирус может
находиться в неактивной форме, но рано или
поздно с помощью своей эндонуклеазы он
встраивается в хромосому клетки - мишени.

10.

Интегрированный провирус находится в
неактивном состоянии до тех пор, пока
данный Т-лимфоцит не будет
активирован микробными антигенами
или другими иммунокомпетентными
клетками.
При активации и пролиферации Тлимфоцитов и моноцитов в большом
количестве вырабатывается ДНКсвязывающий белок.
ДНК-связывающий белок связывается с
определенными последовательностями
клеточной ДНК и сходными
последовательностями LTR ДНКпровируса.
Таким образом индуцируется транскрипция
как клеточной ДНК, так и ДНК провируса.
При этом ДНК провируса переходит из
неактивного состояния в активное, а
инфекция - из персистентной в
продуктивную.

11.

Пребывание вируса в неактивном состоянии может
продолжаться очень долго. С момента инфицирования
вирусом клетки начинается период вирусоносительства,
который может продолжаться 10 и более лет. С момента
активации вируса начинается сама болезнь.
Транскрипция вируса носит сложный характер. Она
включает в себя:
- образование РНК
- сплайсинг мРНК
Далее происходит трансляция структурных и
регуляторных белков.

12.

Жизненный цикл вируса
Суперкапсидные белки синтезируются на рибосомах
эндоплазматической сети, подвергаются гликозилированию и
транспортируются к клеточной мембране. Белок gp41 устанавливается
внутри ее, а gp120 - на наружной поверхности.
Белки р7, р9 и р24 проникают в ядро.
Белки р7 и р9 связываются с 2 молекулами вирусной РНК и белками ферментами. Образуется нуклеокапсид.
Белок р24 покрывает нуклеокапсид и придает сердцевине форму
усеченного конуса.
Белок р17 проникает в ядро и вытаскивает оттуда нуклеокапсид,
транспортируется к клеточной мембране и заякоривается в месте, где
его ожидают гликопротеиды gp41 и gp120.
Затем вирус отпочковывается.
Отличием ВИЧ-1 является его способность транспортировать свою
ДНК через интактную ядерную мембрану. Это позволяет вирусу
заражать неделящиеся клетки – макрофаги и микроглиальные
клетки.

13. Пути передачи

Половой
Инъекционный и инструментальный — при использовании
загрязнённых вирусом шприцев, игл, катетеров и т. п. — особенно
актуальный и проблематичный в среде лиц, употребляющих
инъекционные наркотики (наркомания).
Гемотрансфузионный (после переливания инфицированной крови
или её компонентов)
Перинатальный (трансплацентарный; при прохождении ребёнка по
инфицированным родовым путям матери);
Трансплантационный
Молочный (заражение ребенка инфицированным молоком матери);
Профессиональный и бытовой — заражение через повреждённые
кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с
кровью или некоторыми секретами ВИЧ-инфекцированных.
В то же время, ВИЧ не передается при бытовых контактах через
слюну, слёзную жидкость и воздушно-капельным путем, а также
через воду или пищу. Слюна может представлять опасность только
в том случае, если в ней присутствует кровь.

14. Иммунитет

Отсутствует, происходит подавление всех иммунных процессов.
Но наследственность также играет важную роль в развитии ВИЧ-инфекции,
некоторые люди имеют генетически обусловленную устойчивость к
некоторым серотипам ВИЧ, например, лица, гомозиготные по аллелю CCR5Δ32.
Лица, имеющие мутации в CCR5 корецепторах М-тропных штаммов
вируса, маловосприимчивы к М-тропным штаммам ВИЧ-1, но заражаются
Т-тропными штаммами. Гомозиготность по HLA-Bw4 является
предохраняющим фактором от прогрессирования болезни. У гетерозигот по
локусам HLA класса I иммунодефицит развивается медленнее, чем у
гомозигот.
Исследования показали, что у носителей HLA-B14, B27, B51, B57 и C8
инфекция прогрессирует медленнее, а у носителей HLA-A23, B37 и B49
иммунодефицит развивается быстро. У всех ВИЧ-инфицированных с HLAB35 СПИД развивался не ранее, чем через 8 лет после заражения. У половых
партнеров, несовместимых по HLA класса I, риск заражения ВИЧ при
гетеросексуальных контактах ниже.

15. Клиника

Начальный период после первого контакта с вирусом обычно бывает
бессимптомным и может продолжаться до шести недель. Когда
наконец появляются симптомы, они часто носят неспецифический
характер. Возникает так называемая болезнь сероконверсии. В период
острой сероконверсии наблюдается заболевание , сходное с
воспалением желез: больной страдает от лихорадки, недомогания,
вялости, болей в мышцах и суставах, катара горла, лимфаденопатии. В
начальном периоде также может отмечаться обратимая энцефалопатия
с потерей ориентации, памяти, сдвигами сознания, острый менингит,
миелопатия и невропатия.
Вероятно, не у всех, у кого произошла сероконверсия, дело дойдет до
хронической инфекции. У многих возможен переход инфекции в
латентную фазу. Тем не менее, и в эту фазу больной является
инфекционным, хотя и не в такой степени как в период сероконверсии
или в стадию выраженного СПИДа. Хроническая инфекция тоже
может быть бессимптомной. Ее известные клинические признаки
включают цитопению, минорные сопутствующие инфекции и кожные
заболевания, лимфаденопатию, а также СПИД-ассоциированный
комплекс.

16. Классификация состояний при инфекции ВИЧ.

Группа 1: Острая инфекция
Группа 2: Бессимптомная инфекция
Группа 3: Персистирующая генерализованная
лимфаденопатия
Группа 4: Другие болезни
Подгруппа А: Конституциональные заболевания
Подгруппа В: Неврологические заболевания
Подгруппа С: Вторичные инфекционные болезни
Категория С1: Вторичные инфекционные болезни,
перечисленные в
списке CDC как имеющие отношение к
СПИДу
Категория С2: Другие вторичные инфекционные болезни
Подгруппа D: Вторичные злокачественные опухоли
Подгруппа E: Другие заболевания

17. Список ВИЧ-маркерных заболеваний

Протозойные гельминтозные
Криптоспоридиоз - диарея, продолжающаяся более 1 месяца
Изоспороз - то же
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii
Стронгилоидоз - пневмония, расстройства ЦНС, рассеянные патологии
Токсоплазмоз - пневмония, расстройства ЦНС
Грибковые
Аспергиллез - расстройства ЦНС, рассеянные патологии
Кандидоз - Поражения бронхов, легких, пищевода
Криптококкоз - расстройства ЦНС, легочные и рассеянные патологии
Гистоплазмоз - рассеянные патологии
Бактериальные
Атипичный микобактериоз - рассеянные патологии, вызванные микобактериями, но не
возбудителями туберкулеза или лепры.
Вирусные
Вызванные цитомегаловирусом - поражения легких, кишечника и ЦНС
Вызванные вирусом простого герпеса - тяжелые поражения кожи и слизистой, длящиеся
более месяца; поражения легких, кишечника, рассеянные патологии
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Онкологические
Саркома Капоши - в любом возрасте
Церебральная лимфома
Неходжкинская лимфома - диффузная, недифференцированная, образована В-клетками или
клетками неизвестного фенотипа
Лимфоретикулярные новообразования - по меньшей мере через 3 месяца после
оппортунистических инфекций
Прочие
Хронический лимфоидный интерстициальный пульмонит у детей

18. Клиника (продолжение)

Примерно через 2-4 недели после внедрения ВИЧ у
половины зараженных появляется лихорадка, длящаяся от
2 до 10 дней, увеличиваются лимфатические узлы, печень
и селезенка, снижается количество лимфоцитов в крови.
Затем все проходит будто бы бесследно: инфицированный
человек ни на что не жалуется. Однако через несколько
месяцев (а чаще лет) у него медленно но неуклонно
начинают обнаруживаться симптомы заболевания.
Отмечено, что при переливании крови, инфицированной
ВИЧ, средняя продолжительность инкубационного
периода составляет у детей два года, у пожилых лиц - пять
лет, у людей среднего возраста - восемь.

19.

Обычно, прежде чем развернуться полной картине
заболевания, у больного наступает пре-СПИД: постепенно
повышается температура до 38-39 С, отмечается обильное
потоотделение, особенно в ночное время, резкая
утомляемость, разбитость, исчезает аппетит. Важный, а то и
самый ранний признак - стойкое увеличение лимфатических
узлов: шейных, подчелюстных, затылочных, но, как правило,
не паховых. Расстраивается деятельность кишечника: частый
водянистый стул. Происходит прогрессирующая потеря веса.
Все эти симптомы рассматриваются как пре-СПИД только в
том случае, если у больных установлено вирусоносительство
и если при обследовании иммунной системы обнаруживается
снижение количества Т-хелперов при относительно
увеличенном или неизмененном количестве Т-супрессоров.
В присутствии вируса особое значение имеет
лимфаденопатия неясной этиологии. И чтобы исключить
лимфомы, сифилис, туберкулез, делается биопсия
лимфатических узлов.

20. Клиника (продолжение)

В дальнейшем болезненные симптомы начинают нарастать.
Похудение может достигать 10-15 килограммов и более. Нередко
присоединяются оппортунистические инфекции, и прежде всего
пневмоцистная пневмония. У значительной части больных
развивается саркома Капоши. Наличие ее у лиц моложе 60 лет в
сочетании с положительными результатами лабораторных
исследований (появление антител к ВИЧ, снижение числа Тхелперов) служит несомненным доказательством СПИДа. Так же как
лимфомы головного мозга.
Злокачественные опухоли характерны для 40% больных СПИДом,
причем из этой цифры 85% приходится на саркому Капоши и 10% на
злокачественные лимфомы.
Заболевание длится от нескольких месяцев до 4-5 лет. Исход его смерть.
При СПИДе могут быть периодические обострения и временные
улучшения. У разных больных отмечается преобладание тех или
иных симптомов: у одних поражаются преимущественно легкие, у
других - нервная система, третьих мучает острая диарея и др. Но, как
правило, самый ранний признак - лимфаденопатия, тем более если
она продолжается больше двух месяцев без видимых причин.

21.

При диагностике принимаются во внимание
эпидемиологические данные: особенно подозрительно,
если саркома Капоши и лимфомы диагностируются у
гомосексуалистов, наркоманов, лиц с беспорядочными
половыми связями.
В последние годы вызывают тревогу сопровождающие
СПИД, а также пре-СПИД признаки поражения
центральной нервной системы. Наиболее опасный и частый
симптом - прогрессирующее слабоумие (деменция) как
результат атрофии коры головного мозга. Этот симптом
регистрируется сейчас примерно у 50% больных. По
мнению многих специалистов, мозговые нарушения,
преимущественно слабоумие, могут развиться у каждого
человека, инфицированного ВИЧ. При вскрытии у 2/3
больных, умерших от СПИДа, наблюдалась атрофия ткани
мозга.

22. Лечение

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) не дает полного
излечения от ВИЧ-инфекции, однако позволяет подавить вирус настолько,
что даже очень чувствительные тесты не позволяют обнаружить его
присутствие в крови (хотя он там остается!)
В зависимости от принципа действия противоретровирусные
препараты делятся на классы:
ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные – НИОТ) :
азидотимидин (зидовудин, ретровир, тимозид); ламивудин и др.
ингибиторы обратной транскриптазы (ненуклеозидные – ННИОТ) :
эфавиренц, делавирдин, невирапин
ингибиторы обратной транскриптазы нуклеотидные: тенофовир
Ингибиторы протеазы (ИП): индинавир, саквинавир, ампренавир,
лопинавир/ритонавир, нелфинавир
Ингибиторы слияния/проникновения (ИС): энфувиртид
Ингибиторы интегразы (ИИ): Маравирок

23. Лабораторная диагностика

Косвенные тесты — обнаружение специфических антител к ВИЧ. Обнаруживаются
фактически у 100 % ВИЧ-инфицированных.
Прямые тесты — сам ВИЧ (в культуре клеток — выполняется только в
специализированных лабораториях 3 уровня биологической безопасности),
антигены ВИЧ, и нуклеиновые кислоты ВИЧ-тесты на РНК или ДНК ВИЧ (ПЦР)
или вирусная нагрузка.
Вирусная нагрузка напрямую связывается со скоростью снижения количества
лимфоцитов CD4 и является очень важным прогностическим показателем на ранней
стадии заболевания.
Для определения антител к ВИЧ, необходимо использовать, по крайней мере, два
разных теста:
Предварительный тест (скрининг-тест)
Подтверждающий тест.
Большинства современных скрининг-тестов основываются на методике ИФА .
Иммуноблоттинг — наиболее часто используемый метод подтверждения
результатов скрининг-тестов. Иммуноблоттинг, будучи подтверждающим тестом,
проводится только при получении положительного результата скрининг-теста.

24.

Экспресс-тесты
Основываются на одном из четырёх методов: реакция агглютинации, ИФА на
полимерных мембранах (тест-полоски), иммунологический фильтрационный
анализ и иммунохроматография. Обеспечивают результат в течение 15-30 минут.
Удобны, когда результат необходимо получить быстро (срочная хирургическая
операция)
Подсчёт CD4+ лимфоцитов является критическим параметром в мониторинге
ВИЧ-инфекции
Диагноз ВИЧ-инфекции у новорожденных
У детей, рождённых от ВИЧ-положительной матери до 12-15 месяцев
жизни в крови определяются пассивно приобретенные антитела,
проникшие через плаценту от матери, таким образом тест на антитела
будет положительным.
В настоящее время ранний диагноз, у детей до 18 месяцев, может быть
установлен обнаружением нуклеиновых кислот ВИЧ с помощью
полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Исключить ВИЧ-инфекцию у новорожденного, в данных случаях,
позволяют лишь два отрицательных результата ПЦР: один должен быть
получен в возрасте от 1 до 4 месяцев, другой — в возрасте старше 4
месяцев.

25.

СанПиН 3.1.5.2826-10 Профилактика ВИЧ
инфекции

26.

ФЗ РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека, (ВИЧ-инфекции)»
ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан»
Постановление Правительства РФ N 565 «Об утверждении Положения о военноврачебной экспертизе»
Постановление Правительства РФ N 186 "Об утверждении Правил оказания медицинской
помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации»
Постановление Правительства РФ от 2 апреля 2003 г. N 188 «О перечне инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для
отказа в выдаче разрешения на временное проживание или виде на жительство, на работу
иностранным гражданам в РФ»
Постановление Правительства РФ от 4 сентября 1995 г. N 877 «Об утверждении перечня
работников отдельных профессий, которые проходят обязательное медицинское
освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении медицинских
осмотров»
Постановление Правительства РФ от 28 февраля 1996 г. N 221 «Об утверждении правил
обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения
свободы на выявление ВИЧ
Постановление Правительства РФ от 25 ноября 1995 г. N 1158 «Об утверждении
требований к сертификату об отсутствии ВИЧ-инфекции»
СанПиН «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим
медицинскую деятельность»