Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (Диабетическая
болезнь почек) – клинический синдром, характеризующийся
персистирующей альбуминурией (АУ) более 30 мг/сут,
обнаруженной как минимум 2 раза в течение 3-6 месяцев с
прогрессивным снижением СКФ и повышением артериального
давления (АД)
NB! При наличии ДН обязательно выставляется диагноз
«Хроническая болезнь почек» с определением ее стадии,
указывающей на функциональное состояние почек

3.

Клиническая:
При наличии персистирующей патологической экскреции альбумина в
моче (таблица 1), необходимо определять уровень креатинина в сыворотке крови
с последующим расчетом СКФ по формуле Кокрофта-Голта и классифицировать
как ХБП с определением стадии, соответственно уровню СКФ.
Формула Кокрофта-Голта:
(140-возраст (г) х вес (кг) х Коэф. (для муж.-1,23, для жен.-1,05)
__________________________________________________________
СКФ (мл/мин) =
сывороточный креатинин (мкмоль/л)
* - Коэффициент «40» может варьировать в зависимости от возраста

4.

Патологическая экскреция альбумина
Категория
Уровень альбумина в
суточной моче, мг/сут
Уровень альбумин/
креатининового
коэффициента, мг/г
Уровень альбумин/
креатининового
коэффициента,
мг/ммоль
Норма
< 30
< 30
< 2,5 (М) < 3,5
(Ж)
Повышение
экскреции
альбумина в
моче*
³ 30
³ 30
³ 2,5 (М) ³ 3,5 (Ж)
* - исторически уровень альбуминурии между 30 и 299 мг назывался микроальбуминурией,
более 300 мг – макроальбуминурией.
NB! Определение альбумина в моче без одновременного определения креатинина в моче
может приводить как к ложно-отрицательным, так и ложно-положительным результатам в
связи с различной степенью концентрации мочи, вследствие гидратации и других факторов.
Достоверным является определение отношения альбумина к креатинину в моче –
альбумин/креатининовый коэффициент.

5.

Значение альбумина (общего белка) в моче и их
приблизительные эквиваленты
№
Тест полоски МАУ, мг/24ч
САК, мг/
ммоль
СПУ,
г/24ч
СПК, мг/
ммоль
Значение
протеинурии
0
Отрицательн
<10
ый
<1
<0.150
<15
Нормальная
А1
Отрицательн
10-30
ый
1-3
<0.150
<15
Незначитель
но
повышенная
А2
Следы
30-299
3-29
0.150–0.449
15-44
Значительно
повышенная
А3
1+
300-2000
30-199
0.450-1.499
45-149
Очень
высокая
А4
2+
>2000
>200
1.50-4.49
150-449
А5
3+
>2200
>220
≥4.50
≥450
Нефротическ
ая

6.

Диагностический алгоритм при диабетической нефропатии
NB! Тест на альбуминурию необходимо проводить при СД 1 типа через ≥ 5
лет, при СД 2 типа сразу при установлении диагноза.

7.

Лабораторные исследования:
·
ОАМ – альбуминурия, протеинурия. Лейкоцитурия, цилиндрурия, эритроцитурия, (высокая
суточная альбуминурия/протеинурия);
·
развернутый общий анализ крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия,
·
биохимический анализ крови: снижение уровней альбумина и общего белка, гипергликемия
(или гипогликемия), повышение холестерина и его фракций, повышение мочевины, креатинина,
мочевой кислоты, повышение калия, снижение уровня кальция, повышение уровня фосфора;
·
повышение уровня паратгормона;
·
снижение СКФ;
·
лабильный гликемический профиль;
·
при наличии резистентного НС, сроке СД менее 5 лет и СКФ>60мл/мин – чрескожная
пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая,
иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) с постановкой морфологического диагноза
Инструментальные исследования:
·
УЗИ почек – почки от нормальных размеров до увеличения с расширением и застоем мочи
в ЧЛС.
·
УЗИ брюшной полости – могут быть выявлены наличие свободной жидкости (асцит);

8.

Тактика лечения
Стадия ДН
Тактика лечения
ХБП С1-3 А2
• Достижение индивидуальных целевых
значений HbА1c;
• Умеренное ограничение животного белка
(не более 1,0 г/кг массы тела в сутки);
• Ингибиторы АПФ или БРА как препараты
выбора (противопоказаны при
беременности);
• Комбинированная гипотензивная терапия
для достижения целевого АД (< 130/80 мм.
рт. ст);
• Коррекция дислипидемии;
• Коррекция анемии (средства,
стимулирующие эритропоэз, препараты
железа);
• Избегать применения нефротоксических
средств (аминогликозиды, нестероидные
противовоспалительные препараты);
• Осторожность при проведении
рентгеноконтрастных процедур.

9.

ХБП С1-3 А3
• Достижение
индивидуальных
Период
Стандарцелевых
Максима
полувы
тные
значений HbA1c;
Орган
льно
ведения
дозы
элимина белка (не
разреше
репарат
• Ограничение
животного
из
при
ции
более 0,8 г/кг
массы тела стенока нные
сыворот
дозы
рдии
в сутки); ки, ч.
начальн
• Ингибиторы АПФ или БРА
как
ая доза
40-80 мг
препараты выбора (противопоказаны
при
Верапам
3 раза
беременности);
75%
ил,
день.
почки,
• Комбинированная
АГ-терапия
обычные
поддерж для
25% ЖКТ
ивающая
таблетки целевого АД (<
достижения
130/80 мм рт.
180-480
ст);
мг в 2-3 480
приема мг/сут
• Коррекция дислипидемии;
Верапам анемии (средства,
• Коррекция
ил,
стимулирующие
эритропоэз,
препараты
таблетки
120-240
пролонги 5-12
мг в 1-2
железа);
рованног часов
раза в
• Избегать
применения нефротоксических
о
день
высвобо
средств
(аминогликозиды, нестероидные
ждения
противовоспалительные препараты);
Дилтиаз
12-360
• Осторожность
при
проведении
ем,
мг в 3-4 200
5-7 часов Почки
обычные
приема в мг/сут
рентгеноконтрастных процедур;
таблетки
день
• Контроль статуса питания.

10.

ХБП С4
ХБП С5
• Достижение индивидуальных целевых
значений HbA1c;
• Ограничение животного белка (не более 0,8
г/кг массы тела в сутки);
• Ингибиторы АПФ или БРА как препараты
выбора; уменьшение дозы при СКФ<30
мл/мин/1,73 м2;
• Комбинированная АГ-терапия для достижения
целевого АД (< 130/85 мм рт. ст);
• Коррекция гиперкалиемии;
• Коррекция дислипидемии;
• Коррекция минерально-костных нарушений;
• Коррекция анемии (средства, стимулирующие
эритропоэз, препараты железа);
• Избегать применения нефротоксических
средств (аминогликозиды, нестероидные
противовоспалительные препараты);
• Осторожность при проведении
рентгеноконтрастных процедур;
• Контроль статуса питания.
• Гемодиализ;
• Перитонеальный диализ;
• Трансплантация почки.

11.

NB! Лечение ДН должно быть основано на своевременной оценке и
коррекции основных факторов риска развития ДН – гипергликемии и
артериальной гипертензии
NB! У больных ДН следует рассматривать целевой уровень HbA1C 6.57.0% с поправкой на индивидуальные особенности пациента
NB! Основной целью терапии развившейся ДН является предупреждение
развития ТПН и снижение сердечно-сосудистых рисков.
NB! Лечебные мероприятия должны воздействовать на основные
патогенетические механизмы и факторы риска, влияющие на развитие и
прогрессирование ДН; наибольшая эффективность в отношении
замедления прогрессирования ДН может быть достигнута при
многофакторном подходе

English Русский Правила