Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

1.

Диагностика тромбоэмболии
легочной артерии (ТЭЛА)

2.

Тромбоэмболия легочной артерии
(ТЭЛА) - это окклюзия артериального
русла легких тромбом, первично
образовавшемся в венах большого
круга кровообращения либо в
полостях правого отдела сердца и
мигрировавшим в сосуды легких с
током крови.

3.

Трудности диагностики ТЭЛА
-полиморфизмом
развивающихся клинических
синдромов,
-невозможностью использовать в ряде лечебных
стационаров высокоинформативных методов
исследования (КТ, перфузионная сцинтиграфия
легких, ангиопульмонография),
-внезапностью развития и катастрофической
быстротой течения заболевания
-отсутствие специфической рентгенкартины
-полиморфизм рентгенологической картины

4.

Факторы риска возникновения
ТЭЛА:
-пожилой
и старческий возраст;
-гиподинамия,
-иммобилизация;
-хирургические операции;
-злокачественные новообразования;
-хроническая сердечная недостаточность;
-варикозное расширение вен ног; беременность
и роды; травмы;
-применение оральных контрацептивов и т.д.

5.

Первичный тромботический процесс может
локализоваться в глубоких венах голени(венозные синусы
камбаловидной мышцы, передняя и задняя
большеберцовые вены), в общей наружной и внутренней
подвздошных венах.
Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так
называемый «флотирующий» тромб, который имеет
единственную точку фиксации в дистальном отделе.
Остальная его часть расположена свободно и на всем
протяжении не связана со стенками вены. Длина таких
тромбов колеблется от 3-5 до 15-20 см и более.
Возникновение флотирующих тромбов часто обусловлено
распространением процесса из вен относительно
небольшого калибра в более крупные.

6.

Группы симптомов легочной
эмболии:
1. Симптомы острого легочного сердца:
• расширение верхней полой вены,
• тени сердца,
• конуса легочной артерии;
2.Симптомы нарушения кровотока в системе легочных
артерий (изменения корней, легочного рисунка):
• расширения вследствие повышения давления в легочной артерии
проксимальнее ее окклюзии;
• уменьшения длины ("ампутации") вследствие незаполнения ветвей
легочной артерии дистальнее окклюзии
3. Симптомы инфаркта легкого.

7.

Малоспецифичные
рентгенологические признаки ТЭЛА:
-высокое стояние купола диафрагмы на стороне
поражения;
-инфильтрация легочной ткани (спустя 12–36 ч от начала
заболевания);
-выбухание конуса легочной артерии; увеличение правых
отделов сердца;
-расширение верхней полой вены и др.
- симптом Вестермарка – обеднение легочного рисунка в
области поражения, что свидетельствует о массивной
эмболии легочной артерии.
- классические признаки инфаркта легкого (редко)–
треугольную тень в легочном поле, основанием
обращенную к плевре

8. Рентгенологические признаки лёгочной эмболии (схема Heinrich F.):

1 – высокое стояние
купола диафрагмы;
2 – плевральный выпот;
3 – инфаркт лёгкого;
4 – «обрыв» контуров
сосудов у корня лёгкого;
5 – гиперемия
контрлатерального лёгкого;
6 – дилатация правого
желудочка;
7 – дилатация непарной и
верхней полой вен

9. Симптом Вестермарка

10. Классические признаки инфаркта легкого

Могут быть выявлены со второго дня заболевания
Встречается данная картина в 10% случаев
Рентгенкартина: четко очерченное затемнение
треугольной формы с основанием, расположенным
на плевральной поверхности и вершиной,
направленной в сторону ворот.
Обратное развитие в течение 2-4 недель, может
оставаться фиброз

11.

Классическая рентгенографическая картина инфаркта лёгкого
Клиновидная тень
в правом
лёгочном поле,
основанием
обращённая к
плевре и
верхушкой – к
корню лёгкого

12.

Преимущества КТ с контрастным усилением
По сравнению с ангиопульмонографией, которая
считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА,
выполнение КТ проще, требует меньше времени и
персонала, а по информативности КТ-ангиография как
минимум не уступает селективной
ангиопульмонографии. Для КТ-сканирования грудной
клетки достаточно однократной задержки дыхания.
При сравнении с вентиляционно-перфузионной
сцинтиграфией КТ-ангиография представляется более
объективным методом диагностики (меньше
расхождений в интерпретации результатов разными
врачами лучевой диагностики).

13.

Другим преимуществом КТ с контрастным усилением по
отношению к ангиопульмонографии и вентиляционноперфузионной сцинтиграфии, является визуализация
средостения и лёгочной паренхимы и, следовательно,
возможность постановки альтернативного диагноза
(пневмония, опухоли лёгких, плевральный выпот,
пневмоторакс, расслоение аорты, переломы рёбер и
костные метастазы) в отсутствие ТЭЛА. Кроме того, КТангиография позволяет выявить дилатацию правого
желудочка, что свидетельствует о тяжёлом течении
заболевания.

14.

Прямыми признаками ТЭЛА при КТангиографии являются:
1. Полный дефект наполнения (просвет артерии дистальнее
эмбола не контрастируется; возможно расширение артерии
по сравнению с соседними проходимыми сосудами.
2. Частичный дефект наполнения: в просвете сосуда
определяется очаг пониженной плотности, окружённый
контрастом.
3. Пристеночный дефект наполнения, который образует с
сосудистой стенкой острый угол.

15.

КТ-ангиография грудной клетки больного 44 лет, поступившего в
полуобморочном состоянии с жалобами на выраженную одышку
Определяется
крупный эмбол
в области
бифуркации
ствола лёгочной
артерии
(седловидный
эмбол).
Массивная
ТЭЛА

16.

Эмболы, извлечённые при успешной эмболэктомии из лёгочных
артерий (больной выжил) V-образный эмбол извлечён из бифуркации
лёгочного ствола

17.

КТ-ангиограмма женщины 32 лет, поступившая с жалобой
на боли в грудной клетки.
Определяется
полностью
окклюзирующий
эмбол в артерии
задне-базального
сегмента нижней
доли правого
лёгкого (стрелка).
Обращает на
себя внимание
расширение
поражённой
артерии по
сравнению с
контрастированными соседними

18.

КТ-ангиограмма грудной клетки, женщина 27 лет
Центрально
расположенный
эмбол в артерии
задне-базального
сегмента нижней
доли правого
лёгкого (стрелка) с
чётким краем,
полностью
окружённый
контрастным
веществом (кольцо
контрастного
препарата,
окружающее эмбол симптом «polo
mint»).

19.

КТ-ангиограмма грудной клетки; мужчина 66 лет, поступивший в стационар с
жалобами на одышку и боль в грудной клетке
Стрелка –
продольный срез
сосуда, частичный
дефект наполнения,
окружённый
контрастным
веществом (“railway
track” sign «симптом
железнодорожного
пути»). Короткая
стрелка – эмбол в
левой главной
лёгочной артерии

20.

КТ-ангиограмма грудной клетки; женщина 58 лет,
поступившая с жалобами на боль в грудной клетке и
одышку
В просвете
артерии
определяется
эксцентрично
расположенный
дефект
наполнения,
образующий со
стенкой сосуда
острый угол и
окружённый
контрастным
препаратом.
Острая ТЭЛА

21.

Дополнительные КТ-ангиографические признаки ТЭЛА у
больной 58 лет
Участки
повышенной
плотности
клиновидной
(стрелка) и
линейной
(короткая стрелка)
формы, которые
могут
соответствовать
инфаркту лёгкого