Оказание скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей

1. МБУ «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса» г. Екатеринбург

Ефремова Марина Петровна
Врач – педиатр высшей категории
отдела по работе
со службами СМП Свердловской области
1

2. Оказание скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей.

▪ Лихорадка (febris, pyrexia)
▪ защитная приспособительная реакцией человека,
▪ выработанная в процессе эволюции,
▪ представляющая собой ответ организма на болезнь или
иное повреждение,
▪ характеризуется повышением температуры организма,
независимо от температуры внешней среды
▪ направлена на санацию организма.
2

3. И. И. Мечников:

▪«Воспаление, лейкоцитоз и
повышение температуры
составляют рука об руку
идущие три момента,
противодействующие
бактериям в случае их
нашествия на организм».
3

4. Лихорадка – реакция, выработанная в процессе эволюции

▪ Даже холоднокровные животные после инфицирования
патогенными микроорганизмами «имитируют» лихорадку.
▪ Рыбы перемещаются в более теплую воду, земноводные
выползают на раскаленные солнцем камни.
▪ Лишенные такой возможности в эксперименте живые
существа достоверно чаще гибнут, чем те, которым
удается «нагреть» свой организм.
4

5. Отличие лихорадки от гипертермии

▪ Гипертермия (перегревание) – по сути своей является травмой,
возникающей под действием теплового фактора внешней среды.
▪ Это нашло отражение в МКБ-10:
Т67.0 Тепловой и солнечный удар
345 Гипертермия
Термин часто ошибочно используется
для обозначения любого повышения
5

6. Отличие лихорадки от гипертермии

▪ Лихорадка – увеличение теплопродукции и
ограничение теплоотдачи
6

7. Отличие лихорадки от гипертермии

При лихорадке – организм нагревается
изнутри.
▪ Все механизмы терморегуляции
направлены на усиленный нагрев тела
▪ Возрастает теплопродукция
▪ Снижается теплоотдача
7

8. Медицинская термометрия: методы и способы регистрации температуры тела.

▪ В России термометрия традиционно контактная
▪ Максимальный медицинский ртутный термометр (производство
запрещено по всей территории Евросоюза)
▪ Электронный контактный термометр
▪ для измерения t° тела в аксиллярной области
▪ Соблюдать условия измерения t° тела:
▪ Осушить кожу подмышечной впадины
▪ Ориентировать датчик термометра в центр впадины
▪ Использовать только одностороннее измерение (левую аксиллярную
область)
▪ Выдержать необходимую длительность измерения ( РТ не менее 10
минут, ЭКТ не менее 7 минут). Звуковой сигнал приборов свидетельство
того, что в течение 15 секунд не изменялась t° на 0,1°С и более.
▪ Добиться смещения столбика ртути в интервал между 35 и 35,5°С (РТ)
▪ Своевременно заменять элементы питания прибора (ЭКТ)
8

9. Бесконтактная термометрия

▪ Электронные бесконтактные термометры
(пирометры)
▪ Измеряет t° тел по интенсивности теплового излучения
▪ Предназначены для регистрации t° c аурикулярной
области (барабанной перепонки)
▪ Ориентация датчика на барабанную перепонку – основное
условие достоверности результатов измерения.
▪ Диаметр датчика составляет 8 мм.
▪ Наружный слуховой проход детей короткий и узкий.
Имеет сужение на границе расширенных медиального и
латерального отделов
▪ Это накладывает отпечаток на результаты термометрии.
9

10. Механизм возникновения лихорадки

▪ Проникновение инфекционного агента
▪ Активация фагоцитов
▪ выделение эндогенных пирогенов
▪ проникновение пирогенов в головной мозг
▪ высвобождение арахидоновой кислоты
▪ метаболизируется в простогландины группы Е
▪ Термоустановочный центр повышает t° тела
10

11. Механизм лихорадки в картинках

11

12. Лихорадка как повод к вызову скорой медицинской помощи у взрослых

▪ У взрослых лихорадка в 7% является поводом к
вызову врача скорой медицинской помощи
12

13. Лихорадка как повод к вызову скорой медицинской помощи у детей

37%
63%
▪ У детей в 37% случаев лихорадка
является поводом к вызову врача
скорой медицинской помощи
13

14. Лихорадка как повод к вызову скорой медицинской помощи

▪ Помощь больным с лихорадкой необоснованно принято
относить к разряду неотложной.
▪ Поэтому в России она оказалась прерогативой
сотрудников Скорой помощи
▪ По традиции, проведение неотложной помощи бригадами
СМП, осуществляется с применением инвазивных
манипуляций (парентерального введения антипиретика).
▪ В большинстве случаев инъекция не оправданна:
▪ она всегда причиняет страдание и боль ребенку, сохраняющуюся на протяжении
нескольких дней
▪ Всегда подразумевает участие мед работника, следовательно, повышает затраты
на здравоохранение
▪ Любая инъекция таит потенциальных угрозу ятрогенных осложнений
▪ Такой подход определяет безальтернативный выбор антипиретика – метамизола
натрия
14

15. Значение лихорадки для выздоровления.

▪ При инфекционном заболевании все возможные
механизмы терморегуляции направлены на
усиленный нагрев тела:
Растет теплопродукция
Ограничивается теплоотдача
Колебания t° тела во время инфекционного заболевания зависят от
концентрации возбудителя в организме
▪ При t 38,2° не может размножаться ни один
патогенный для человека микроорганизм.
▪
Снижая t ° тела, мы создаем условия для роста инфекционного
агента, и организм стремится повысить t°, чтобы убить
инфекционный агент.
▪ В поствакцинальном периоде фармакологическое подавление
лихорадки достоверно снижает уровень специфических антител.
15

16. Лихорадка неуточненная R 50.9

Отдельную группу пациентов составляют дети с
лихорадкой без очага инфекции.
▪ диагноз ставят, когда температура тела
поднимается выше 38,3 °С несколько раз на
протяжении более 3 нед
▪ причину не удается определить спустя неделю
после госпитализации или после трех
посещений больного.
▪ Чаще всего такая лихорадка связана с
инфекцией, опухолью, васкулитом или
симуляцией.
16

17. ПРАВДА И МИФЫ О ЛИХОРАДКЕ

Мифы
1. Свернется кровь при t ≥ 40°C
2. Начнутся судороги
3. «Сгорит» ребенок
4. Опасно для мозга
Правда
▪
t° тела в норме 35,5 – 37,4° С (не ниже 34° С)
▪
опасной считается t °≥ 41,6°С (Нb не cпособен
присоединить кислород)
▪
t° тела выше ≥ 41°С фиксируется только при травмах и
опухолях ГМ
17

18. Ургентная пирексия – состояние редкое.

Т ≥ 38,5 С встречается у 37% детей
Т ≥ 40 °С встречается у 1,5 % детей (max t - 40,4 С).
Из них только у 0,5% состояние расценивалось как тяжелое
Ни в одном случае не зарегистрированы фебрильные судороги, не
проводилась инфузионная терапия
Следовательно, ургентная ( urgens – срочный, неотложный) пирексия –
состояние редкое.
18

19. Классификация лихорадки

▪ В зависимости от степени повышения t° тела:
▪ Субфебрильная – не выше 37,9°С
▪ Умеренная – 38- 39°С
▪ Высокая – 39,1- 41°С
▪ Гипертермическая – более 41°С
▪ В зависимости от клинических проявлений:
▪ «Белая» (бледная, холодная, злокачественная), и/или
1-ая стадия лихорадки
▪ «Красная» (розовая, теплая, доброкачественная), и/или
2-ая стадия лихорадки
19

20. Клиническая картина «белой» лихорадки

20

21. Клиническая картина «белой» лихорадки

первая стадия лихорадки (повышения t ):
• выражены признаки централизации кровообращения:
кожа бледная, с мраморным рисунком и цианотичным оттенком губ,
кончиков пальцев; конечности холодные.
сохраняется ощущения холода.
• при быстром подъеме t°тела – озноб (спазм периферических
сосудов, тремор мышц).
• Продолжительность - 20 минут
• в тяжелых случаях - септицемия, токсический грипп – стадия
«белой лихорадки» продолжается до 1,5 часов и дольше.
21

22. Централизация кровообращения - защитный механизм

поддерживает оптимальный кровоток в головном мозге, легких и
сердце за счет спазма периферических сосудов.
Централизация кровообращения сопровождается выраженным
снижением кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке, что
ведет к органной недостаточности и нарушениям метаболизма. В
тканях, перфузия которых значительно снижена, повышается
содержание гистамина, молочной кислоты, развивается ацидоз, что
способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10%
циркулирующей крови и более.
Так централизация сменяется децентрализацией кровообращения и в
конце концов ведет к потере эффективного ОЦК, неуправляемой
гипотонии и смерти.
22

23. Клиническая картина «красной» лихорадки

▪ Вторая стадия лихорадки
▪ Кожа горячая, влажная, умеренно гиперемирована.
▪ Нарушение самочувствия, обусловленное сопутствующей
болью: головная, мышечная или неопределенная боль
▪ «ломота во всем теле» обусловлена действием
простогландинов.
▪ Ребенок становится беспокойным, капризным
▪ Вялость, слабость, сонливость возникают при
повышении t до 39-39,5 С
▪ Они ограничивают выход «мышечного тепла» и не
являются проявлением интоксикации.
23

24. Фебрильные судороги.

▪ Признаки «белой» лихорадки, сохраняющиеся
более часа, могут быть предвестниками
фебрильных судорог у детей
▪ Состояния, возникающие при лихорадке
▪ Возраст - от 18-24 месяцев до 5 лет
▪ Длительность судорог – менее 15 минут. Чаще всего, врач СМП
не может их фиксировать
▪ Доказана наследственная предрасположенность: были
фебрильные судороги у близких родственников
▪ Возникают в первые часы заболевания в первой стадии
лихорадки при t° тела >38°С
▪ Не повторяются в течение 24 часов
▪ Не опасны для жизни ребенка. Не вызывают отклонений в
развитии детей
▪ В 90% регистрируются простые фебрильные судороги
24

25. Дифференциально-диагностические признаки простых и сложных судорог

признаки
Простые
судороги в 90%
Сложные судороги в
10%
продолжительность
До 15 минут
Более 15 минут
Характер судорог
генерализованные
парциальные
Остаточные явления
отсутствуют
Очаговая симптоматика
Рецидивы в течении
заболевания
редко
часто
25

26. Диагностика. Основные задачи врача СМП.

выявить причины повышения t° тела, для этого:
Анамнез (болезни, жизни, эпиданамнез)
Осмотр и физикальное обследование:
▪Оценка : сознания, дыхания, кровообращения
▪Определение t° тела, ЧДД, ЧСС в минуту, АД
▪Осмотр кожи, слизистых, грудной клетки, живота
▪Оценка скорости наполнения ногтевого ложа(симптом бледного пятна), норма-2 сек
▪наличие менингеальных знаков
▪Определить основное заболевание, тяжесть состояния
▪Оказать неотложную помощь
▪Определить наличие показаний к госпитализации:
▪Неэффективное использование двух схем терапии
▪Неэффективное применение стартовой терапии при «белой» л у детей первого года
жизни
▪Сочетание устойчивой л и прогностически неблагоприятных факторов риска
▪Геморрагическая сыпь на фоне л, нарушение сна, отказ от еды и питья, одышка,
беспокойство, тахикардия (исключить менингококкцемию)
▪Л на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию МВП)
26

27. Оказание неотложной помощи детям с лихорадкой

Показания к жаропонижающей терапии:
▪ Все случаи высокой лихорадки (39°С и выше) вне
зависимости от возраста ребенка
▪ Все случаи «белой» лихорадки
▪ Умеренная лихорадка (38°С):
У детей первых з месяцев жизни
У детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения
ЦНС(особо- у детей с экстремально низкой массой тела при рождении)
у больных с эпилепсией, онкологической патологией, пороками сердца,
гидроцефалией, симптомами повышения внутричерепного и
артериального давления
27

28. Механизм действия жаропонижающих средств.

28

29. Базовые антипиретики, разрешенные к применению у детей.

▪ Парацетамол- с 1 месяца
▪
метаболит фенацетина; антипиретик первого ряда у детей
1. не нарушает активацию нейтрофилов, не раздражает слизистую ЖКТ,
не удлиняет время кровотечения, не повышает потребность в
кислороде
2. обладает выраженным жаропонижающим и обезболивающим
действием
3. не токсичен; интервал между терапевтической и токсической дозой более 10 раз
4. имеет специфический антидот (ацетилцистеин)
▪ Max C в сыворотке крови – через 30-60 минут, T ½ = 1- 4
часа.
Повышает риск формирования атопических заболеваний
(дерматит,бр астма)
29

30. Базовые антипиретики, разрешенные к применению у детей.

▪ Ибупрофен (ибуфен, нурофен) – с 3
месяцев
▪ Нестероидное противовоспалительное средство – антипиретик второго ряда
▪ обладает выраженным жаропонижающим,
обезболивающим и противовоспалительным действием
▪ профиль безопасности выше, чем у аспирина, но ниже,
чем у парацетамола
▪ При передозировке не развиваются необратимые
изменения внутренних органов
▪ Max C в сыворотке крови – через 45 мин, T1/2 = 1- 4 часа
▪ спектр побочных реакций схож с аспирином
30

31. Лекарственные формы жаропонижающих препаратов

▪ Парацетамол 10-15 мг/кг
▪ Раствор во флаконе 1% по 50 и 100 мл - 1,5 мл/кг для детей старше года
▪
внутривенно капельно (перфалган)
▪ Сироп 24 мг/мл и 30 мг/мл
внутрь (панадол, эффералган)
▪ Суспензия 24 мг/мл
внутрь (панадол, эффералган)
▪ Таблетки 200 и 500 мг
внутрь (парацетамол)
▪ Суппозитории от 50 до 300 мг
ректально (цефекон,
парацетамол)
▪ Ибупрофен 5-10 мг/кг
сироп 20 мг/мл
внутрь
суспензия 20 мг/мл
внутрь
таблетки 200 и 400 мг внутрь
• суппозитории 60 мг
ректально
31

32. Назначение суспензий для приема через рот

▪V (мл) = m÷2
▪ Для суспензии ибупрофена
▪V (мл) = m÷2 + 10%m
▪ Для суспензии парацетамола
V(мл) – необходимый объем препарата
▪ M – масса тела ребенка
32

33. Лекарственные формы жаропонижающих препаратов в картинках

33

34. Базовые антипиретики, разрешенные к применению у детей.

▪ Ибуклин (таблетки)
▪ 1 таблетка содержит:
▪ парацетамол 325 мг и ибупрофен 400 мг
▪ Более эффективен, в сравнении с монотерапией каждым
препаратом в отдельности
▪ Разрешен для детей с 12 лет с массой тела от 40 кг
34

35. Базовая терапия при «красной» лихорадке

1. Парацетамол
2. Ибупрофен
в разовой дозе 10-15 мг/кг детям с 1 мес
в разовой дозе 5-10 мг/кг детям старше
3мес
3. Физические методы охлаждения: обтирание
теплой водой, пузырь со льдом над головой ребенка.
Повторное использование парацетамола и ибупрофена
– не ранее чем через 4-5 часов после их первого
приема.
Терапия любого варианта лихорадки считается
эффективной, если аксиллярная t° тела снижается
на 0,5° за 30 минут
35

36. В случае невозможности применения или отсутствия базовых препаратов

В/М, В/В, детям до года – только В/М
50% раствор метамизола натрия (анальгина)
Детям до 1 года - 0,01мл/кг
Старше 1 года – 0,1 мл/год
Но не более 1 мл
2% раствор хлоропирамина (супрастина)
Детям до 1 года – 0,01мл/кг
Старше 1 года – 0,1 мл/год
Но не более 1 мл
36

37. Терапия «белой» лихорадки:

Базовая терапия:
• парацетамол 10-15 мг/кг или
• ибупрофен 5-10 мг/кг
детям старше 3 мес или
• раствор парацетамола 15 мг/кг в/в медленно при тяжелом
состоянии ребенка старше 1 года
•Уход за ребенком:
исключить охлаждение, обтирание;
• дать теплое питье, одеть теплую одежду, укрыть
теплым одеялом, согревать руки и ноги ребенка;
• соблюдать питьевой режим: поить небольшими
объемами, часто. Расчет жидкости – 100 мл/кг/сутки
37

38. Терапия «белой» лихорадки:

• в случае невозможности применения или отсутствия базовых
препаратов, возможно в/м введение
• 50% р-р метамизола натрия (анальгина)
+
• 2% р-р папаверина
детям с 3-х мес до года - 0,1- 0,2 мл
старше года – 0,1- 0,2 мл/год
или
2% р-р дротаверина (но-шпа, дроверин)
детям с 2 лет - 0,1 мл/год
+
2% р-р хлоропирамина (супрастина)
детям с 1 мес - 0,1 мл/год, но не более 1 мл
38

39. Нежелательные эффекты альтернативных препаратов

▪ Метамизол натрия
▪ Миелотоксическое действие: угнетает образование лейкоцитов в костном мозге.
▪ крайне высокий риск развития агранулоцитоза 1: 1 700
▪ Агранулоцитоз – отсутствие в крови клеток из группы лейкоцитов (гранулоцитов):
организм восприимчив к бактериальным и грибковым инфекциям. Стоматит,
некроз кишечника, пневмонии, токсический гепатит.
▪ Агранулоцитоз может развиться уже через несколько часов после приема
препарата, его развитие невозможно предусмотреть и предупредить.
▪ применение МН запрещено в Канаде Великобритании США Дании Ирландии Швеции Норвегии
Саудовской Аравии ОАЭ Мексике Малайзии Пакистане Нидерландах Чехии Словакии Шри-Ланке Бахрейне
Венесуэле Непале Йемене. (21)
▪ В странах : Израиль Германия Италия Бельгия Австралия Испания Филиппины Кувейт Судан Бангладеш
Египет Греция Таиланд Армения Колумбия Марокко Литва применение его существенно ограничено. (17)
▪ Широко используется МН в странах бывшего Советского Союза.
▪ В России около 20% участковых педиатров рекомендуют МН в качестве
антипиретика
Разрешен с 15 лет
39

40. Нежелательные эффекты альтернативных препаратов

▪ Со стороны сердечно-сосудистой системы:
▪
в 10 раз чаще, чем агранулоцитоз, встречается сосудистый шок
(коллапс).
▪ смертность при развитии данного осложнения составляет 30-50%.
▪ необратимость и быстрота шока объясняется разрушающим действием
МН на эндотелий сосудов.
▪ быстрое и значительное снижение t° тела у детей, сопровождающееся
сонливостью, является частью клинической картины коллапса
▪ воспринимается медиками как положительная реакция на введение МН.
▪ Тяжелые аллергические реакции:
▪
синдром Лайела (токсический эпидермальный некролиз) и СтивенсаДжонса (злокачественная экссудативная эритема), анафилактический
шок.
▪ Противопоказан беременным и кормящим женщинам.
40

41. Нежелательные эффекты альтернативных препаратов

▪ Хлоропирамин (супрастин)
▪ Блокатор Н1 – антигистаминных рецепторов первого поколения.
▪ Усиливает обструкцию дыхательных путей (сгущение бронхиального
секрета)
▪ Снижает мышечный тонус (задержка мочеиспускания, запор)
▪ Снижает АД вплоть до коллапса (тахикардия, апатия, головная боль,
потливость)
▪ Непредсказуемое прямое влияние на ЦНС: угнетение или вожбуждение.
▪ В Великобритании запрещен до 6 лет в связи с нерациональным
соотношением пользы и риска его применения.
▪ В России разрешен с 1-ого месяца жизни
▪ По некоторым наблюдениям за детьми в период новорожденности,
которые были рождены от матерей, получавших терапию
«Супрастином» (особенно в последние недели перед родами),
описываются случаи роста соединительной ткани, располагающейся за
глазным хрусталиком
▪ Источник: http://xn----btbfgpcpblyt3f.xn--p1ai/suprastin-ukoly
41

42. Нимесулид (нимулид, найс)

▪ Выпущен на фарм рынок в 1985 году, его
изучение продолжается
▪ изменяет свертываемость крови
▪ Вызывает токсический фульминантный
(злокачественный) гепатит
▪ Не разрешен к применению детям во многих
странах Европы, в США – не был
зарегистрирован FDA
▪ В фармацевтических справочниках приводится
ограничение по возрасту: 2 года, 7 лет, 12 лет
42

43. Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

▪ НПВС (негормональное противовоспалительное
средство)
▪В России ацетилсалициловая
кислота запрещена при ОРВИ и
ветряной оспе у пациентов моложе
15 лет (решение президиума
Фармакологического
государственного комитета РФ от
25. 03. 1999 года)
43

44. Выводы:

▪ В условиях скорой помощи редко возникают
ситуации, в которых требуется действительно
неотложная антипиретическая терапия
▪ Можно сказать, подобные ситуации встречаются
крайне редко
▪ Предложенный МЗ РФ, Союзом педиатров России и
Российским обществом СМП алгоритм и критерии
стартовой терапии позволяют избежать
безосновательного назначения жаропонижающих
препаратов .
▪ При возникновении такой необходимости –
провести антипиретическую терапию максимально
корректно.
44

45.

45

46.

Желаю всем
удачи !
46

47.

47