Острая пневмония у детей II

1. Острая пневмония у детей II

Доцент кафедры детских
болезней лечебного факультета,
К.м.н. С.Л. Окунев

2. Лечение острой пневмоний

3. Показания к госпитализации

• Дети первого полугодия
• Осложнения
• Признаки гипоксии
• Признаки дегидратации
• Тяжелая сопутствующая патология
• Отсутствие эффекта через 36 -48
часов от стартовой терапии
• Плохие социальные условия

4. Антибиотикотерапия

– показания (всем)
– путь введения
• Домашняя пневмония -оральный при
отсутствии осложнений детям старше
6 мес, остальным – парентеральный
• Внутрибольничная, ИВЛ ассоциированная - парентеральный
– критерии отмены (3 дня нормальной
температуры, исчезновение
инфильтрации)

5. Антибиотикотерапия домашней пневмонии до 6 месяцев

Защищенные аминопенициллины
амоксициллин/клавуланат(АУГМЕНТИН,
АМОКСКЛАВ)
ампициллин- сульбактам(УНАЗИН)
Цефалоспорины-II
цефомандол
зиннат
кетоцеф
50-100мг/кг

6. АБТ при неосложненной ВП 6 мес – 5 лет амбулаторно

Аминопенициллины – терапия первой
линии
амоксициллин –45 мг/кг per os в 3 приема
амоксициллин/клавуланат (аугментин 2- 45
мг/кг per os в 2 приема
аугментин ЕС - 90мг/кг per os в 2 приема)
Азалиды при обоснованном подозрении на
хламидии, микоплазмы
Цефалоспорины - альтернатива
Цефиксим - 8 мг/кг в 1 - 2 приема per os
цефтибутен - 9 мг/кг в 1 - 2 приема per os
цефуроксим - 30 мг\кг в 2 приема per os

7. АБТ при не осложненной ВП у детей из группы риска ПРВ 6 мес – 5 лет амбулаторно

амоксициллин/клавуланат (аугментин 2-45 мг/кг per os в 2
приема
аугментин ЕС -90мг/кг per os в 2 приема
Цефалоспорины – альтернатива
Азалиды при обоснованном подозрении на хламидии,
микоплазмы
АЗИТРОМИЦИН –10 мг/кг 1 день, затем 5 мг/кг
Джозамицин – 40-50 мг/кг в 2 приема
Кларитромицин - 15 мг/кг в 2 приема
Спирамицин – 1,5 млн.ЕД/10кг в 2 приема
Мидекамицин – 30 – 50 мг/кг в 3 приема
Рокситромицин – 5 - 8 - мг/кг в 2 приема

8. АБТ при неосложненной ВП старше 5 лет амбулаторно

амоксициллин
Азалиды

9. АБТ при не осложненной ВП у детей старше 5 лет из группы риска ПРВ амбулаторно

амоксициллин/клавуланат (аугментин 2
- 45 мг/кг per os в 2 приема
аугментин ЕС)- 90мг/кг per os в 2
приема
Цефалоспорины – альтернатива
азалиды при обоснованном подозрении
на хламидии, микоплазмы

10. АБТ при ВП в стационаре

Соматическое отделение
средняя тяжесть
амоксициллин/клаву
ланат +
АЗИТРОМИЦИН В/В
ИЛИ
ЦЕФУРОКСИМ +
АЗИТРОМИЦИН В/В
ОРИТ
Тяжелая ВП
амоксициллин/клавуланат
+ АЗИТРОМИЦИН В/В
ИЛИ
Цефотаксим, цефтриаксон
+ АЗИТРОМИЦИН В/В ИЛИ
Сульперазон +
АЗИТРОМИЦИН В/В

11. Антибиотикотерапия внутрибольничных пневмоний

Цефалоспорины III – IV
Цефоперазон (ЦЕФОБИД)
Цефтазидим (фортум)
Цефтриаксон (азаран,лендацин,
медаксон,стерицеф)
Цефотаксим (клафоран) 50 – 100 мг/кг
Цефепим (максипим)

12. Антибиотикотерапия внутрибольничных пневмоний

Аминогликозиды III
амикацин – 20 -30 мг/кг
сизомицин
тобрамицин - 2 – 3 мг/кг
нетилмицин
Имипинемы
тиенам – 60 мг/кг

13. Антибиотикотерапия внутрибольничных пневмоний

Антипсевдомонадные пенициллины
азлоциллин, мезлоциллин,
пиперациллин,тикарциллин, тиментин
200 мг/кг

14. Антибиотикотерапия внутрибольничных пневмоний

Фторхинолоны (старше 14 лет)
ципрофлоксацин –, 10 мг/кг - в/в

15. Этиотропная терапия пневмоний на фоне ИДС

Пневмоцистная
– Ко-тримоксазол- 20мг/кг
Бактериальная флора
– как при в/б пневмониях
Грибки - амбизом 10 мг/кг
анкотил 100 -200 мг/кг
В/В
дифлюкан – 6 мг/кг
Флюконазол(дифлюкан,флюкостат)-3мг/кг
Итраконазол(итразол,румикоз) 200мг СУТ орально

16. Этиотропная терапия пневмоний на фоне ИДС

ВПГ, ЦМВИ –
ацикловир –внутрь 0,2 х 5 раз в день
в/в 5 -15 мг/кг х 3 раза в день
ганцикловир (цимевен) – в/в 5 мг/кг х 2р/сут,
2-3 недели, затем 3 месяца без выходных

17. Этиотропная терапия внутриутробных пневмоний

ВПГ,
ЦМВИ
ацикловир
ганцикловир
Токсоплазмоз – азалиды
Хламидии – азалиды
Бактериальная флора – как при
в/б пневмониях

18.

Патогенетическая терапия
осложнений
• ДН
• Кислородотерапия при
сатурации О2< 92%
• При ДН II – III - ИВЛ

19. Патогенетическая терапия осложнений

ТОКСИКОЗ
нейровегетативная блокада –
пипольфен, дроперидол, новокаин
восстановление микроциркуляции –
поляризующая смесь,
папаверин, но-шпа – 0,1 мл/год
курантил, трентал – 3 -5 мг/кг
никотиновая кислота – 0, 5 – 1 мг/кг

20. Патогенетическая терапия осложнений Поляризующая смесь

Глюкоза
10% -10мл/кг
Инсулин 1ЕД/5г сахара
КCl – 7,5% 4мл/100мл
глюкозы
6- 8 кап/мин

21. Патогенетическая терапия осложнений

противосудорожные
препараты
купирование гипертермии

22. Патогенетическая терапия осложнений

● НК
При НК IIБ-III – строфантин,
допамин
● ДВС (гепарин-1 ст, 2 стсвежезамороженная плазма,
протеин С )
●курантил, трентал,
гордокс,)

23. Патогенетическая терапия осложнений

АБСЦЕСС, ПИОПНЕВМОТОРАКС
(хирургическое дренирование
полостей; активная аспирация)
АТЕЛЕКТАЗ
(бронхоскопия)

24. Патогенетическая терапия осложнений

Синпневмонический
плеврит
повторная пункция при нарастании
серозного выпота,
при гнойном плеврите – дренирование и
активная аспирация
Метапневмонический плеврит
Ортофен – 2-3мг/кг – 2 недели,
торакоскопия

25. Симптоматическое терапия

муколитики
амброксол – внутрь 1-2 года 15 мг 2раза
(лазолван) 2- 5 лет 15 мг 3 раза
6-12 лет 30 мг 2-3 раза
ингаляции 1- 2 мл 2 –3 раза/сутки
ацетилцистеин (флюимцил, АЦЦ) –
внутрь 20 мг/кг/сут
ингаляционно - 2 –4 мл 3 раза/сут
физиопроцедуры
органный электрофорез, ДМВ, СМТ

26. Гипертермический, судорожный синдром

27. Лихорадка

- Защитно – приспособительная реакция
организма, возникающая в ответ на
воздействие патогенных раздражителей
(пирогенов) и характеризующейся
перестройкой процессов
терморегуляции, которая приводит к
повышению температуры тела и
стимулирует естественную
реактивность организма

28. Розовая гипертермия

Кожа розовая
Кисти и стопы теплые
Сознание ясное

29. Белая лихорадка

Кожа бледная, мраморная
Конечности холодные
Вялость , апатия, нарушение
сознания

30. Гипертермический синдром

t - свыше 41ºС (39,5)
Нарушение
микроциркуляции,
Дисфункция
жизненноважных
органов

31. Группа риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях

Дети до 2-х месяцев жизни при наличии
температуры выше 38ºС
С фебрильными судорагами в анамнезе
С заболеваниями ЦНС
С хронической патологией органов
кровообращения
С наследственными метаболическими
заболеваниями

32. Критерии назначения жаропонижающих ЛС при лихорадке

Группы детей
Здоровые
дети в
возрасте
старше 2-х
месяцев
Дети из
группы риска
Благоприятный Неблагоприятный
тип
тип
лихорадки
«розовая»
лихорадки
«бледная»
>39 ºС
>38ºС
>38ºС
>37,5ºС

33. Жаропонижающие ЛС, разрешенные для использования у детей

ЛС (формы
выпуска)
Доза
С какого
возраста можно
назначать
Парацетамол
(панадол)(сироп,
суспензия, свечи)
10мг/кг
С 1-го месяца
Ибупрофен
(Нурофен) (сироп,
суспензия)
Анальгин
5мг/кг
С 3-го месяца
5 мг/кг
С 6-го месяца
2-3 мг/кг
С 2-х лет
Нимесулид

34. Розовая лихорадка

Парацетамол
и/или ибупрофен

35. Бледная лихорадка

Жаропонижающие
Дополнительно
анальгин – 50% - 5мг/кг (0,1мл/год)
папаверин – 2% - 0,3мг/кг (0,1мл/год)
физические методы охлаждения

36. Гипертермический синдром

Жаропонижающие
Одновременно
анальгин – 50% - 5мг/кг (0,1мл/год)
папаверин – 2% - 0,3мг/кг (0,1мл/год)
пипольфен – 2,5% -0,2мг/кг
дроперидол – 0,25% - 0,2 мг/кг
преднизолон -2мг/кг

37. Этиология судорог

Инфекционный токсикоз
Фебрильные судороги
Эпилепсия
Гипогликемия
Гипокальциемия
Дефицит В6
Отравления
ЧМТ

38. Этиология фебрильных судорог

• Инфекции (судороги чаще возникают
при вирусной, чем при бактериальной
инфекции)
• Вакцинация (АКДС – 1-й день, корькраснуха-паротит – на 8-15-й день)
• Преморбидный фон – патология со
стороны ЦНС, дефицит Fe,
наследственная предрасположенность

39. Клиника судорог

Тоническая фаза
Блуждающий взгляд
Глазные яблоки фиксируются вверх и вбок
Голова запрокидывается
Туловище коченеет
Верхние конечности сгибаются в кистях и
локтях
Нижние конечности вытягиваются
Тризм, брадикардия, шумное дыхание

40. Клиника судорог

Клоническая фаза
Подергивание
конечностей
Бледность,
мышц лица, затем
цианоз, тахикардия

41. Выбор терапии судорог

Наличие
расстройств дыхания
Наличие
нарушения сознания
после окончания судорог
Этиология
судорог

42. Выбор терапии судорог

Нарушение дыхания и гипоксия
есть
Очистить ротовую полость и глотку
Вставить роторасширитель и шпатель
Оксигенотерапия маской, FiO2 > 0,6
Доступ к вене: исследование крови на сахар,
кальций
При сохраняющихся признаках гипоксии
ввести в мышцы
дна полости рта седуксен (0,3 мг/кг) и
атропин (0,01 мг/кг)

43. Выбор терапии судорог (продолжение)

Нарушение дыхания и гипоксия
есть
Консультация реаниматолога
Интубация трахеи
При отсутствии эффекта и возобновление
судорог
повторить седуксен 2,5 мг/мин до эффекта
и начать ИВЛ
Обеспечить доступ к вене и ввести оксибутират
натрия (100 мг/кг)

44. Выбор терапии судорог (продолжение)

Нарушение дыхания и
гипоксии
Нет
Учитываем наличие лихорадки

45. Выбор терапии судорог (продолжение)

Лихорадка есть
• Седуксен 0,3мг/кг или 2,5 мг/мин до
эффекта
• Жаропонижающие
• При гипертермическом синдроме –
анальгин, папаверин, пипольфен,
дроперидол.

46. Выбор терапии судорог (продолжение)

Лихорадки нет
Оценить анамнез

47. Выбор терапии судорог (продолжение)

Судороги в анамнезе
эпилепсия
Седуксен повторно при некупируемых
судорогах
Окстбутират натрия 100мг/кг
Госпитализация в неврологическое
отделение при утрате сознания

48. Выбор терапии судорог (продолжение)

Рахит, спазмофилия
(дети до 1 года)
Глюконат кальция 50 мг/кг

49. Выбор терапии судорог (продолжение)

Сахарный диабет в анамнезе
гипогликемические судороги
Глюкоза 20% -200мг/кг в\в

50. Выбор терапии судорог (продолжение)

Отравление в анамнезе
(опиаты, ксантины, атропин, ФОСы)
Седуксен
Промывание желудка
Введение антидотов
Госпитализация в отделение
реанимации, отделение
токсикологии (для подростков)

51. Выбор терапии судорог (продолжение)

Черепно – мозговая травма
Седуксен
Госпитализация в
отделение нейротравмы