Внедрение обязательного социального медицинского страхования (ОСМС)

1. Внедрение обязательного социального медицинского страхования (ОСМС)

Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Внедрение
обязательного социального
медицинского страхования
(ОСМС)

2. Усиление финансовой устойчивости системы здравоохранения на основе принципа СОЛИДАРНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ государства,

Шаг 80. ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.
Усиление финансовой устойчивости системы
здравоохранения на основе принципа СОЛИДАРНОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ государства, работодателей и
граждан.

3.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
ТРЕТЬЯ МОДЕРНИЗАЦИЯ КАЗАХСТАНА: ГЛОБАЛЬНАЯ
КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТЬ
Четвертый приоритет
человеческого капитала.
–
улучшение
качества
«С 1 июля текущего года начнет внедряться система
обязательного
социального
медицинского
страхования,
основанная
на
солидарной
ответственности
государства,
работодателей
и
граждан. Эффективность этой системы доказана
мировой практикой.»
31 января 2017 г.

4.

В Казахстане обязательное медицинское страхование в 1996-1998 гг. - ликвидировано
Почему? Почему? Почему?
• Экономический кризис
• ИП и самозанятое население не вносили взносов
• Рост безработицы
НЕ БЫЛО НЕ БЫЛО НЕ БЫЛО
• Конкурентного рынка
• Рыночных механизмов автономности
• Регламентированного размера взноса
Государство и работодатели НЕ СМОГЛИ ВЫПОЛНИТЬ свои обязательства,
Как следствие – система ОСМС была ФИНАНСОВО НЕСОСТОЯТЕЛЬНА

5. Ключевые проблемы системы

1. Отсутствие солидарной ответственности
граждан и работодателей по охране здоровья
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ:
• Бремя обеспечения охраны
здоровья лежит только на
государстве
Всего, млн.тенге
824 310
869 725
867 836
735 160
562 823
631 059
460 203
310 959
131 209
2004
8 740
187 149
377 482
231 062
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
12 298
15 184
20 169
21 251
28 966
34 248
38 131
43 795
49 058
2014 2015
49 934
1) объемы финансирования из
госбюджета в систему
выросли в 6,3 раза;
2) расходы на душу населения
с 8,7 тыс. тенге в 2004
году до 49 тыс. тенге в
2015 году
49 111
Расходы на 1 жителя, тенге
• Гражданам характерно
потребительское отношение к
здравоохранению, слабая
приверженность к здоровому
образу жизни
Среди диспансерных больных – 2,2 млн. человек (или 44,9%) составляют лица, имеющие заболевания:
- системы кровообращения (37,3%)
- сахарный диабет (7,6%).
В структуре пролеченных случаев БСК и новообразования составили 16%, и расходы на них составили
34% от всей суммы предъявленной к оплате в 2015 году.
Смертность от БСК и новообразований составляет 39%.

6. Ключевые проблемы системы

2. Финансовая неустойчивость системы
• Недостаточно эффективная
структура оказываемой
медпомощи:
высокая доля расходов на
стационарную помощь
Структура финансирования здравоохранения
в РК и странах ОЭСР в 2013 году
ОЭСР
• Высокий удельный вес
частных платежей населения
РК
Уровень частных платежей населения в 2014 году составил – 37,4% от общих расходов на здравоохранение,
в ОЭСР - в среднем 17%.
По данным Всемирной организации здравоохранения превышение данного показателя свыше 20% является
признаком низкой устойчивости системы здравоохранения.

7. Ключевые проблемы системы

3. Неэффективное управление системой
КГКП
ПХВ
• Низкая эффективность
медицинских организаций
ПХВ
ГУ
АО
• Слабая тарифная политика и
непрозрачное распределение
средств
• Низкий уровень качества
услуг и компетенции системы
КГКП
ГУ
• Около
65%
зданий
эксплуатируются более 30 лет;
• Средний физический износ
медтехники - 35%;
• Соответственно - высокие
капитальные и операционные затраты на достижение
результатов
• Слабая доказательная база вследствие отсутствия базы данных о фактических затратах медицинских
организаций для расчета тарифов;
• Неадекватная затратам структура тарифов, не учитывающая капитальные затраты и амортизационные
отчисления, затраты на обслуживание медицинских и ИТ технологий, стоимость финансовых услуг;
• Неадекватность тарифного регулирования компенсируется жестким контролем объемов, что создает
выраженный дисбаланс между уровнями медицинской помощи
• Диспропорция видов медработников: «много врачей, мало медсестер». В РК врачей - в 4-5 раз больше,
чем в США, средних медработников - в 3 раза меньше, чем в США (в течение 2005-2014 гг. разрыв сохраняется)
• Низкое качество кадров: недоверие к компетенции, образованию медработников. Отток пациентов в
ближнее и дальнее зарубежье, внутренний медицинский туризм (в Астану, Алматы)

8. Основные системные риски

Риск роста потребления услуг
• за счет демографических изменений (рост рождаемости, старение населения)
• рост отдельных заболеваний (сердечно-сосудистая патология, онкология и др.)
Риск роста стоимости
здравоохранения
• интенсивное внедрение новых дорогостоящих технологий (лекарства, медицинские
изделия и оборудование)
• значительные инвестиционные затраты государства
Риск недостаточности
государственного бюджета и
возможности компенсации
• рост дефицита государственного бюджета вследствие экономической ситуации
• отсутствие гибкости при перераспределении средств между регионами и уровнями
здравоохранения
Риск неэффективности - не
достижение конечных
результатов
• низкая компетенция системы менеджмента в здравоохранении
• недофинансирование трудовых затрат человеческих ресурсов
• неэффективное использование средств
Существующие ключевые проблемы и ожидаемые системные риски требуют кардинального
пересмотра модели системы здравоохранения

9.

Внедрение ОСМС осуществляется в комплексе
с дальнейшим развитием системы здравоохранения Казахстана
Внедрение
обязательного
социального
медицинского
страхования в стране
будет происходить в
комплексе с другими
реформами,
охватывающими
основные
направления
Государственной
программы развития
здравоохранения РК
«Денсаулық» на 20162019 гг.
Развитие системы общественного
здравоохранения
ШАГ 1. Создание службы общественного здравоохранения (СОЗ)
и развитие межсекторального взаимодействия;
Совершенствование профилактики и
управления заболеваниями
ШАГ 2. Приоритетное развитие первичной медицинской помощи
(ПМСП);
ШАГ 3. Интеграция всех уровней медицинской помощи вокруг
интересов пациента;
Повышение эффективности управления
и финансирования системы
здравоохранения
ШАГ 4. Управление качеством медицинской помощи и создание
Объединенной Комиссии по качеству;
ШАГ 5. Развитие менеджмента и корпоративного управления в
здравоохранении;
Повышение эффективности
использования ресурсов и
совершенствование инфраструктуры
отрасли
ШАГ 6. Эффективное управление человеческими ресурсами;
ШАГ 7. Реализация национальной политики лекарственного
обеспечения;
ШАГ 8. Повышение эффективности оснащения мед.
оборудованием;
ШАГ 9. Развитие инфраструктуры здравоохранения на основе
ГЧП
Реализация совместного со Всемирным Банком нового проекта «Социальное медицинское страхование: повышение доступности,
качества, экономической эффективности и финансовой защиты» на 2016-2020 гг. обеспечит устойчивое развитие ОСМС в Казахстане

10.

Три глобальные модели здравоохранения
Страховая
Налоговая
Примеры
Государственная
Общественное страхование
30 стран
22 страны
Великобритания
Механизм
Италия
Испания
Швеция
Охват медицинских услуг обеспечивается за
счет налогов и государственного бюджета.
Министерство здравоохранения отделено от
Агентства по распределению ресурсов
(+) Социальная направленность, равенство
доступа, контроль цен
(–) Зависимость от бюджета, медленная
адаптация к изменяющимся потребностям
населения, ограниченность выбора
Гос-во
$
Клиника
Германия
1 страна
Соединенные Штаты Америки
Бельгия
Охват медицинских услуг осуществляется за счет
обязательных социальных взносов, собранных и
находящихся в ведении Фонда(oв), отделенного от
Министерства здравоохранения
(+) Социальная направленность, солидарная
ответственность, повышение конкуренции и
контроля качества, снижение неформальных
платежей
(–) Риск недофинансирования из-за уклонения от
уплаты взносов;
необходима соответствующая
ИТ инфраструктура
Непринудительный сбор доходов исключает
накопление достаточных средств для покрытия
потребностей в области здравоохранения для
всех. Существует множество отдельных "систем".
(+) Дифференцированный пакет услуг в
зависимости от желания и дохода гражданина
(–) Отсутствие контроля цен, конкуренция мед.
организаций по не медицинским факторам, высокие
расходы
экономики
на
здравоохранение,
отсутствие доступа к мед. услугам при отсутствии
платежеспособности
Част.страх
Гос.страх
Гос.страх
Услуги
Франция
Частное страхование
$
Клиника
Част.страх
$
Клиника
Част.страх
Гос.страх
Услуги
Услуги
$ налоги
$ взносы
$ взносы
Большинство стран скорее комбинируют их, чем фокусируются на одной

11.

Источники финансирования здравоохранения
ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК
ГОБМП
полностью
финансируется за счет:
Прогноз структуры финансирования ОСМС в РК
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
Страны
за счет общих за счет взносов в за счет взносов в
налоговых
обязательное
добровольное
поступлений мед.страхование мед.страхование
за счет прямых
(частных)
платежей
и других
поступлений
- Республиканского
бюджета
Нидерланды
3%
63 %
20 %
14 %
- Местного бюджета
Франция
4%
75 %
13%
8%
Эстония
6%
72 %
0
2%
Бельгия
7%
64 %
4%
25 %
Словения
7%
68 %
12 %
13 %
Словакия
8%
65 %
0
27 %
Чехия
9%
80 %
0
11 %
Латвия
9%
44 %
1%
46 %
Литва
10 %
57 %
0
33 %
Германия
11 %
66 %
10 %
13 %
Румыния
13 %
62 %
5%
20 %
Люксембург
17 %
73 %
2%
8%
Греция
23 %
29 %
2%
46 %
Болгария
27 %
31 %
0
42 %
Австрия
29 %
46 %
8%
17 %
Швеция
85 %
0
0
15 %
Великобритания
87 %
0
1%
12 %
+
Добровольное
медицинское
страхование
+
Частные платежи
* По данным ВОЗ, 2007
Источники
За счет общих налогов
(ГБ на ГОБМП)
За счет всех взносов в
ОСМС
За счет добровольных
взносов
За счет прямых
(частных) платежей
2018
2019
2020
2021
32 %
13 %
12 %
10 %
28%
54 %
58 %
62 %
4%
3%
3%
3%
36 %
30 %
27 %
25 %
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
НАПРАВЛЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ИЗ
ОБЩИХ НАЛОГОВ В СТРАНАХ С МЕХАНИЗМОМ СМС
Германия:
Общественное здравоохранение
Образование
Наука
Медицинские службы силовых структур
Капитальные инвестиции и
эксплуатационные расходы (в основном
местные власти)

12. Цели внедрения ОСМС

Достижение
общественной
солидарности
Обеспечение
финансовой
устойчивости
системы
Повышение
эффективности
системы
Укрепление
собственного здоровья
Обеспечение
устойчивости системы к
внешним факторам и
росту затрат
Достижение конечных
результатов
доступности, полноты и
качества услуг
Разделение бремени
охраны здоровья
населения
Обеспечение
прозрачности и
справедливости
системы
Обеспечение высокой
компетенции и
конкурентоспособности
системы

13. Oсновные принципы систем ОСМС

УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ:
- Обязаны участвовать все постоянно проживающие жители (всеобщий охват)
- Каждый должен платить взносы (либо за него платит государство)
СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ:
- Взносы экономически активного населения зависят от платежеспособности, т.е. доходов
- Взносы за экономически неактивных платит госбюджет из общих налогов
СОЛИДАРНОСТЬ:
- Каждый застрахованный имеет право на мед.помощь, оплачиваемую ОСМС, внезависимости от суммы уплаченных
взносов
Измерения справедливости:
Вертикальная – каждый платит пропорционально своему доходу:
-
Прогрессивная, если тариф увеличивается при росте дохода
-
Регрессивная, если тариф уменьшается при достижении установленного уровня
(«потолка») дохода
Горизонтальная – все лица с одинаковым уровнем дохода платят одинаковые взносы:
-
Горизонтальную справедливость нарушают разные исключения и льготы

14.

Внедрение обязательного социального медицинского страхования (80-Шаг Плана Наций)
НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ ОСМС
Принятые законы
► Закон РК от 16 ноября 2015 года «Об ОСМС»:
• Принципы ОСМС
• Государственное регулирование ОСМС
• Права и обязанности застрахованных
• Условия предоставления медицинской помощи и др.
► Закон РК от 16 ноября 2015 года «О внесении изменений и
дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам ОСМС»:
• Создание условий для функционирования ОСМС
• Корректировка перечня ГОБМП.
► Закон РК от 22 декабря 2016 года «О внесении изменений и
дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам ОСМС»:
• Перенос срока выплат из ОСМС с 1 июля 2017 года на 1 января 2018
года

15.

Внедрение обязательного социального медицинского страхования (80-Шаг Плана Наций)
РАЗРАБОТКА НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫХ АКТОВ
Принятые нормативно-правовые акты
► ПП РК от 05 мая 2016 года №274 «О некоторых вопросах финансовой
устойчивости фонда социального медицинского страхования»
► ПП РК от 14 апреля 2016 года №210 «Об определении перечня финансовых
инструментов для инвестирования активов фонда социального медицинского
страхования»
► ПП РК от 1 июля 2016 года №389 «О создании НАО «Фонд социального медицинского
страхования»

16.

Внедрение обязательного социального медицинского страхования (80-Шаг Плана Наций)
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО (в части ОСМС)
Закон РК «О внесении
изменений и дополнений в
некоторые законодательные
акты по вопросам
здравоохранения и
социально-трудовой
сферы»
ДОХОДЫ ФСМС:
► снижение ставок взносов государства и отчислений работодателей;
► пересмотр ставки и объекта взносов самозанятых;
► расширение категорий лиц, за которых взносы осуществляет государство;
► введение взносов для неактивного населения с 2018 года;
► расширение плательщиков взносов
РАСХОДЫ ФСМС:
► медобеспечение военнослужащих, сотрудников специальных и
правоохранительных органов и членов их семей;
► медицинское обеспечение отдельных категорий государственных
служащих, членов их семей.
► 3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ФСМС (единый плательщик ГОБМП и
ОСМС)
► 4. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ (в системе ОСМС,
гармонизация с нормами ЕАЭС)

17. Мировая тенденция: почему один Фонд?

• В Эстонии с 2001 г. Центральный и
региональные фонды объединены в одну
организацию, с 2003 г. число региональных
отделов национального фонда сокращено
с 7 до 4
Модель единого плательщика абсолютно доминирует в странах
Центральной и Восточной Европы и рекомендуется ВОЗ
Преимущества модели единого закупщика:
•Обеспечение солидарности при перераспределении ресурсов от
менее нуждающихся к более нуждающимся
• Единый пакет медпомощи и равенство в доступе к нему для
каждого жителя страны
• В Польше в 2003 году 17 региональных
фондов объединены в один Национальный
фонд с филиалами в каждом регионе
• Аккумулирование всех страховых рисков в одном фонде
• Единые правила распределения средств по регионам и закупа
медицинской помощи у поставщиков
• В странах с несколькими плательщиками:
• Мощность переговоров в ходе стратегических закупок и
возможность влияния на повышение эффективности системы
здравоохранения
- в Чехии число фондов сократилось с 27
до 9;
• Сохранение государственной монополии как эффективного
инструмента воплощения национальной политики
здравоохранения
- в Германии – с более чем 1000 (1993 г.)
до чуть более 100 (2014 г.)
• Более высокая эффективность (низкие административные
расходы)

18.

Некоммерческое акционерное общество «Фонд социального медицинского страхования»
создан в соответствии с постановлением Правительства Республики
Казахстан от 1 июля 2016 года №389 «О создании фонда социального
медицинского страхования» со 100% участием государства в его уставном
капитале;
Учредителем фонда является Правительство Республики Казахстан в лице
Комитета государственного имущества и приватизации Министерства
финансов Республики Казахстан.
Права владения и пользования государственным пакетом акций Фонда
осуществляет Министерство здравоохранения Республики Казахстан.
Фонд является некоммерческим акционерным обществом в
соответствии с законодательством Республики Казахстан, не имеющим в
качестве основной цели извлечение дохода.
Фонд учрежден на основании приказа председателя Комитета
государственного имущества и приватизации Министерства финансов
Республики Казахстан от 16 сентрября 2016 года
Государственная регистрация в Департаменте юстиции города Астана
Министерства юстиции Республики Казахстан от 26 сентября 2016 года

19.

2
Деятельность Фонда
• сбор финансовых средств, поступающих в рамках ОСМС;
• распределение таких финансовых средств между субъектами здравоохранения, предоставляющими услуги по
оказанию медицинской помощи в системе ОСМС.
• ведение учета потребителей медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования;
• ведение учета субъектов здравоохранения, осуществляющих оказание мед.помощи в системе ОСМС;
• создание и развитие информационной системы и электронных информационных ресурсов системы ОСМС.
Права Фонда
• запрашивает и получает информацию и
документацию от участников системы ОСМС,
необходимые для осуществления мониторинга
исполнения условий договора закупа услуг
• осуществляет мониторинг исполнения условий
договора закупа услуг
• создает на территории РК филиалы и
представительства
• вырабатывает предложения по формированию
перечня мед. помощи в системе ОСМС и размеров
тарифов на мед. услуги, оказываемые в рамках мед.
помощи в системе ОСМС
• проводит консультативную и разъяснительную
работу среди населения и организаций
здравоохранения по вопросам ОСМС
(ст. 20 ЗРК об ОСМС)
Обязанности Фонда
• осуществлять аккумулирование отчислений и взносов на ОСМС;
• обеспечивать своевременную оплату услуг субъектов здравоохранения на
условиях договора закупа услуг;
• размещать временно свободные средства фонда в финансовые инструменты
через Национальный Банк РК;
• обеспечивать проведение ежегодного независимого аудита;
• осуществлять возврат ошибочно уплаченных сумм отчислений, взносов и (или)
пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов;
• формировать резервы для покрытия непредвиденных расходов в порядке,
определяемом Правительством РК;
• планировать затраты на медицинскую помощь в системе ОСМС;
• проводить мониторинг исполнения субъектами здравоохранения договорных
обязательств по качеству и объему медицинской помощи, оказанной потребителям
медицинских услуг;
• рассматривать жалобы и обращения граждан и организаций здравоохранения по
вопросам оказания мед. помощи в системе ОСМС;
• исполнять иные обязанности в соответствии с законами РК.

20.

20
Функции НАО «Фонд социального медицинского страхования»
аккумулирует активы ОСМС (отчисления,
взносы, штрафы, пени, инвестиционный
доход);
формирует реестр поставщиков
медицинских услуг;
ФСМС – обеспечивает оплату
за медицинскую помощь в
системе ОСМС и единый
плательщик ГОБМП в форме
АПП и экстренной
медицинской помощи
участвует в процессе определения ГОБМП и ОСМС
(согласовывает перечни, тарифы и механизмы
финансирования ГОБМП, разрабатывает и
утверждает механизмы сдерживания затрат);
Функции:
осуществляет планирование объемов
ГОБМП и ОСМС ;
осуществляет экспертизу качества и объема
медицинских услуг;
осуществляет оплату услуг;
развивает информационные системы
здравоохранения;
осуществляет медиа сопровождение ОСМС.

21.

ОБЩАЯ СХЕМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОСМС В РК
Источники финансирования
Плательщики
Финансируемые услуги здравоохранения
5
Гарантированный объем бесплатной
медицинской помощи
1
Государство
Государственное финансирование
•Медицинская помощь при социально значимых заболеваниях и заболеваниях,
представляющих опасность для окружающих
•Санитарная авиация и скорая неотложная медпомощь
•Экстренная стационарная медпомощь
•Профилактические прививки
Услуги ОСМС, предоставляемые
только для застрахованных граждан
2
Государство
Работодатели
Фонд социального
медицинского
страхования
2
Работники
-
Предприниматели
2017
3
2018
2019
Собственные средства частных лиц,
работодателей
•Амбулаторно-поликлиническая помощь:
Система ОСМС
- ПМСП
- КДП
• Стационарная медпомощь в плановом и экстренном порядке
• Стационарозамещающая помощь в плановом порядке
• Лекарственное обеспечение, в т.ч. АЛО
НОВЫЕ ИНИЦИАТИВЫ:
2020…
a) Частные лица
б) Страховые
компании
Снижение нагрузки на врача общей практики
Расширение АЛО
Расширение реабилитации, паллиативная помощь и сестринский уход
Увеличение объемов АПП и ВТМУ
Увеличение заработной платы медработников, включение в тариф амортизации ОС
Пакет услуг ДМС и платные медицинские услуги
•Медицинские услуги по инициативе пациента или сверх ГОБМП, ОСМС
•Пакет услуг по договору добровольного медицинского страхования
1. Обязательное социальное медицинское страхование; 2. Государство оплачивает медицинское страхование для 14 категорий населения (неработающих); 3. Частное медицинское страхование; 4. Средняя зарплата для государства, реальная зарплата для
работодателей и сотрудников, доход для предпринимателей; 5. Организации финансирующие предоставление мед.услуг (в лице государства и частных страховых компаний).

22.

Ставки взносов и отчислений в ОСМС в РК
ВЗНОСЫ ГОСУДАРСТВА НА ОСМС
с 1 января 2018 года – 3,75 %
с 1 января 2019 года – 4 %
с 1 января 2023 года – 5 %
от среднемесячной заработной платы,
предшествующей двум годам текущего
финансового года
ОТЧИСЛЕНИЯ РАБОТОДАТЕЛЕЙ НА ОСМС
с 1 июля 2017 года – 1 %
с 1 января 2018 года – 1,5 %
с 1 января 2019 года – 1,5%
с 1 января 2022 года – 3 %
от расходов работодателя, выплачиваемые
работнику в виде заработной платы
ВЗНОСЫ РАБОТНИКОВ НА ОСМС
с 1 января 2019 года – 1%
с 1 января 2020 года – 2 %
от ежемесячной заработной платы
ВЗНОСЫ САМОЗАНЯТОГО НАСЕЛЕНИЯ
с 1 июля
2017 года – 5 %
Для индивидуальных предпринимателей 5% от одной минимальной
заработной платы

23.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ ВЗНОСОВ ПО ОСМС
ЦЕЛЬ – обеспечение принципов доступности медицинской помощи и всеобщего охвата
ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ ВЗНОСОВ НА ОСМС (статья 14 ЗРК «Об
ОСМС») дополнен следующими категориями лиц:
Закон РК «Об
обязательном
социальном
медицинском
страховании»
Закон РК
«О внесении
изменений и
дополнений
в некоторые
законодательные
акты Республики
Казахстан
по вопросам
здравоохранения»
► НЕАКТИВНОЕ НАСЕЛЕНИЕ - иные лица, в том числе самостоятельно
занятые, установленные Законом РК «О занятости населения», в том
числе приостановившие представление налоговой отчетности в
соответствии с налоговым законодательством РК частных нотариусов,
частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных
медиаторов и приостановивших представление налоговой отчетности
или признанных бездействующими в соответствии с налоговым
законодательством РК индивидуальных предпринимателей
► ГРАЖДАНЕ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН, ВЫЕХАВШИЕ ЗА
ПРЕДЕЛЫ РК, за исключением граждан выехавших на ПМЖ за
пределы РК
► ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в дипломатических и приравненных к ним
представительствах иностранного государства, консульских учреждениях
иностранного государства, аккредитованных в Республике Казахстан
► ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в международных и государственных организациях,
зарубежных и казахстанских неправительственных общественных
организациях и в фондах (не являющихся налоговыми агентами в
соответствии с международными договорами)
СРОК ВВЕДЕНИЯ,
СТАВКИ ВЗНОСОВ И
ОБЪЕКТ ИСЧИСЛЕНИЯ:
5% от 1 МЗП,
с 1 января 2018 года
5% от начисленного
дохода с 01 июля 2017
года

24.

Ставки взносов и отчислений в Фонд социального медицинского страхования
2017 год 2018 год 2019 год
2020 год
2022 год
2023 год
4%
4%
от 4% до
5%
от 4% до
5%
1,5 %
2%
3%
3%
1%
2%
2%
2%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
Взносы государства
По Закону РК «Об ОСМС»
3,75%
Отчисления работодателей
Закон РК «Об
обязательном
социальном
медицинском
страховании»
По Закону РК «Об ОСМС»
1%
1,5%
Взносы работников
По Закону РК «Об ОСМС»
Взносы индивидуальных предпринимателей
По Закону РК «Об ОСМС» (от 2 МЗП)
5%
5%
5%
Неактивное население (от 1 МЗП)
По Закону РК «Об ОСМС» (от 1 МЗП)
5%
5%

25.

Ставки взносов и отчислений в ОСМС
Категория
Государство
Германия
Франция
Словакия
Литва
Годовая сумма - 37%
от СМЗ-2 года
Казахстан
Федеральные гранты
(для безработных),
пенсионеры за счет
пенсионного фонда и
собственных взносов
50% на 50%
5,25% от дохода
(для пенсионеров и лиц,
получающих пособие по
безработице, он
уменьшается до 3,95%)
Субсидии за
незащищенных
категорий граждан
Работодатели
7,3%
12,8%
10%
3%
с 1% (2017 г.) от дохода
до 3% (2022 г.)
Работники
8,2%
0,75%
4%
6%
1% (2019 г.) от дохода
2% (2020 г.)
Индивидуальные
предприниматели
15,5%
13,4% от дохода
14%
9% от дохода
14%
(инвалиды 7%)
9% от дохода (потолок
48 официальных
налогооблагаемых
доходов этого года)
Частные нотариусы
-
Частные судебные
исполнители
-
Адвокаты
-
Профессиональные
медиаторы
-
Физические лица,
получающие доход по
договорам ГПХ
-
6,5% от дохода
(39% с 2017 г.,
41% с 2018 г. ... пока не
достигнет 9% от 12
МЗП-2 года)
3,75% (с 01.07.18 г.),
5% (с 2023 г.)
за социально-незащищенные
слои населения (14 категорий)
5 % от 2 МЗП (2017 г.)

26.

Государство уплачивает взносы за следующие категории населения:
ДЕТИ
ИНВАЛИДЫ (все группы)
ЛИЦА, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В КАЧЕСТВЕ БЕЗРАБОТНЫХ
НЕРАБОТАЮЩИЕ БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ
Закон РК «Об
обязательном
социальном
медицинском
страховании»
НЕРАБОТАЮЩИЕ ЛИЦА, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им
(ими) возраста трех лет
НЕРАБОТАЮЩИЕ ЛИЦА, осуществляющие уход за ребенком инвалидом в возрасте до 18
лет
ЛИЦА, ОБУЧАЮЩИЕСЯ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ ОБУЧЕНИЯ в организациях среднего,
технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также
послевузовского образования;
НЕРАБОТАЮЩИЕ ОРАЛМАНЫ (в течение 1 года со дня регистрации)
МНОГОДЕТНЫЕ МАТЕРИ, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или
получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская
слава» I и II степени

27.

Государство уплачивает взносы за следующие категории населения:
ЛИЦА, НАХОДЯЩИЕСЯ В ОТПУСКАХ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ РЕБЕНКА (детей),
усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком
(детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет
ПОЛУЧАТЕЛИ ПЕНСИОННЫХ ВЫПЛАТ, в том числе инвалиды и участники Великой
Отечественной войны
Закон РК «Об
обязательном
социальном
медицинском
страховании»
Закона РК
«О внесении изменений
и дополнений
в некоторые
законодательные акты
Республики Казахстан
по вопросам
здравоохранения»
ЛИЦА, ОТБЫВАЮЩИЕ НАКАЗАНИЕ ПО ПРИГОВОРУ СУДА в учреждениях уголовноисполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной
безопасности)
ЛИЦА, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В СЛЕДСТВЕННЫХ ИЗОЛЯТОРАХ
ЛИЦА, ЗАВЕРШИВШИЕ ОБУЧЕНИЕ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ ОБУЧЕНИЯ в ВУЗах, СО, а
также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за
месяцем завершения обучения
ВОЕННОСЛУЖАЩИЕ (освобождены от взносов)
СОТРУДНИКИ СПЕЦИАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОРГАНОВ (освобождены от
взносов)
СОТРУДНИКИ ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ (освобождены от взносов)

28. Пакеты медицинских услуг

28
Перераспределение видов медицинской помощи с учетом поэтапного повышения
ставки взносов государства за экономически неактивное население
ГОБМП
1. скорая помощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (12);
4. вакцинация;
5. АПП с АЛО для
непродуктивно
занятого
населения
2018
ОСМС
1. АПП с АЛО;
2. стационарная
помощь с
исключением СЗЗ;
3. ВТМУ;
4. Стационарозамщая медпомощь без
СЗЗ;
5. Долгосрочный уход
1. скорая помощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (8);
4. вакцинация;
5. АПП с АЛО для
непродуктивно
занятого
населения
2019
1. АПП с АЛО;
2. стационарная
помощь с
включением СЗЗ
(+4);
3. ВТМУ;
4. Стационарозамещающая
медпомощь;
5. Долгосрочный уход
1. скорая помощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (2);
4. вакцинация;
2020
1. АПП с АЛО;
2. стационарная
помощь с
включением СЗЗ
(+10);
3. ВТМУ;
4. Стационарозамещающая
медпомощь;
5. Долгосрочный уход
1. скорая
помощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (2);
4. вакцинация
2021
1. АПП с АЛО для всех
членов ОСМС;
2. стационарная
помощь с
включением СЗЗ
(+10);
3. ВТМУ;
4. Стационарозамещающая
медпомощь;
5. Долгосрочный уход
1. скорая
помощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (2);
4. вакцинация
2023
1. АПП с расширенным
АЛО для всех членов
ОСМС;
2. стационарная помощь
с включением СЗЗ
(+10);
3. ВТМУ;
4. Стационарозамещающая
медпомощь;
5. Долгосрочный уход
1. скорая
помощь;
2. санитарная
авиация;
3. СЗЗ (2);
4. вакцинация
2024
1. АПП с расширенным
АЛО для всех
членов ОСМС;
2. стационарная
помощь с
включением СЗЗ
(+10);
3. ВТМУ;
4. Стационарозамещающая
медпомощь;
5. Долгосрочный уход

29.

ПЕРЕЧЕН Ь ОСМС
Амбулаторнополиклиничес
кая помощь
Стационарозаме
щающая и
Стационарная
помощь
первичную медико-санитарную помощь;
консультативно-диагностическую помощь, в том числе
высокотехнологичные медицинские услуги;
осмотр, консультации специалистов;
медицинские услуги (включая лекарственное обеспечение, обеспечение препаратами
крови и ее компонентов), в том числе высокотехнологичные медицинские услуги;
предоставление возможности находиться в медицинской организации матери (отцу)
или иному лицу, непосредственно осуществляющему уход за ребенком в возрасте до
трех лет, а также тяжелобольными детьми старшего возраста, нуждающихся по
заключению врача в дополнительном уходе, с предоставлением спального места и
выдачей листа о временной нетрудоспособности;
обеспечение кормящей матери ребенка до одного года жизни бесплатным питанием в
медицинской организации на весь период пребывания по уходу за ребенком;
проведение медицинской реабилитации;
оказание паллиативной помощи;
сестринский уход;

30.

ПЕРЕЧЕН Ь ОСМС
Восстановительное
лечение и реабилитация
Паллиативная помощь и
сестринский уход
Лечение врожденных и приобретенных заболеваний, а также последствий острых, хронических заболеваний и
травм
Оказание помощи неизлечимым больным в терминальной стадии заболевания в специализированных
структурных подразделениях, самостоятельных медицинских организациях (хосписах) или в форме
стационара на дому

31.

Скорая помощь
ПЕРЕЧЕНЬ ГОБМП
Санитарная авиация
Экстренная медицинская помощь по месту нахождения пациента
Транспортировка больного в медицинскую организацию /доставка квалифицированного специалиста
Амбулаторнополиклиническая помощь
(АПП и КДП)
При социально-значимых заболеваниях
и для не имеющих права на
медицинскую помощь в системе ОСМС
Стационарная помощь
при социально-значимых
заболеваниях
Стационарозамещающая
помощь
при социально-значимых
заболеваниях
Осмотр, консультации специалистов;
Разъяснительная работа по ЗОЖ;
Лабораторные исследования (диагностика с
Обеспечение лекарствами в соответствии с
применением высоких технологий – социальноутвержденным перечнем;
незащищенным группам населения);
Профилактические осмотры и осмотры на
Медицинские услуги (инъекции, амбулаторные
раннее выявление заболеваний;
процедуры
и
пр.)
включая
Вакцинация по утвержденному перечню;
высокотехнологичные услуги;
Социально-психологическое
Физиопроцедуры – детям до 18 лет;
консультирование
Осмотр, консультации специалистов;
Лабораторные исследования;
Медицинские услуги, включая высокотехнологичные услуги;
Обеспечение лекарствами в соответствии с утвержденным перечнем;
Восстановительное лечение и реабилитация ;
Принудительное лечение социально-значимых заболеваний

32.

УПЛАТА ВЗНОСОВ И ОТЧИСЛЕНИЙ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ЛИЦ
Индивидуальные предприниматели (в том числе
работающие по патенту, главы крестьянских
хозяйств)
Исчисление и уплата взносов будут осуществляться
самостоятельно путем прямого зачисления средств
на счет НАО «Госкорпорация «Правительство для
граждан»:
1) ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПРЕДПРИНИМАТЕЛИ:
• при общеустановленном режиме налогообложения
– не позднее 25 числа месяца, следующего за
отчетным
• при специальном налоговом режиме на основе
патента,
–
в
срок,
предусмотренный
налоговым законодательством РК для уплаты
стоимости патента;
2)
КРЕСТЬЯНСКИЕ или ФЕРМЕРСКИЕ
ХОЗЯЙСТВА, применяющие специальный налоговый
режим, – в порядке и сроки, которые предусмотрены
налоговым законодательством РК (10 апреля и 10
ноября года)
Безработные и непродуктивно самозанятые
До 2020 года будут получать весь пакет медпомощи, за
исключением плановой госпитализации.
Будет предоставлена возможность:
1) обратиться в Центр занятости, где предложат
варианты трудоустройства либо статус безработного, при
котором государство берет на себя обязательства по
выплате
взносов в ФСМС в течение отведенного
времени
2) зарегистрироваться
как ИП и осуществлять
взносы самостоятельно
или в случае отсутствия
доходов – в размере 5% от двух минимальных
заработных плат.
3) кроме двух предыдущих вариантов, эта категория
граждан вправе самостоятельно через банк второго
уровня оплачивать взносы в Фонд медстрахования в
размере 5% от МЗП

33.

Пример расчета отчислений для работодателя
Действующая схема
С введением ОСМС
Совокупный годовой доход - 1 107 700 000 тенге
Совокупный годовой доход - 1 107 700 000 тенге
Годовой фонд оплаты труда (ФОТ) 720 000 000 тенге
Годовой фонд оплаты труда (ФОТ) 720 000 000 тенге
Количество сотрудников 150
Количество сотрудников 150
Средняя заработная плата 1 работника, начисляемая
соответствии с трудовым договором: 400 000 тенге
в Средняя заработная плата 1 работника,
трудовым договором: 400 000 тенге
начисляемая в соответствии с
Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов в
ОСМС, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной
платы
(в 2016 г. – 22 859 тенге) 22 859 *15 = 342 885 тенге
Т.о. годовой фонд оплаты труда, от которого будут произведены отчисления
на ОСМС составит 617 193 000 тенге = 342 885 х 150 работников х 12 мес.
Отчисления на ОСМС - 2% от 617 193 000 тенге –12 343 860 тенге
Вычеты с учетом заработной платы и всех отчислений Вычеты с учетом заработной платы и всех отчислений - 1 096 043 860 тенге
1 083 700 000 тенге
Налогооблагаемый доход: 1 107 700 000 - 1 083 700 000 =
Налогооблагаемый доход 1 107 700 000 - 1 096 043 860 = 11 656 140 тенге
24 000 000 тенге
КПН** 20% от 24 000 000 = 4 800 000 тенге
КПН 20% от 11 656 140 = 2 331 228 тенге
Чистый доход составит 24 000 000 – 4 800 000 = 19 200 000 тенге
Чистый доход составит 11 656 140 - 2 331 228 = 9 324 912 тенге
Взносы на ОСМС составляет 12 343 860 тенге, но в связи с тем, что взносы на ОСМС относятся на вычеты по КПН,
расходы работодателя составят 9 875 088 тенге (19 200 000 – 9 324 912 = 9 875 088 тенге разница).

34.

Пример расчета взносов для работника
Действующая схема
С введением ОСМС
Заработная плата, установленная и начисляемая в
соответствии с трудовым договором:
100 000 тенге.
Заработная плата, установленная и начисляемая в
соответствии с трудовым договором:
100 000 тенге.
Обязательные пенсионные отчисления (10%) – 10 000 тенге.
Обязательные пенсионные отчисления (10%) – 10 000 тенге.
Взносы на ОСМС** (1%)
ИПН (10%)
– 6 714 тенге.
ИПН = (100 000 – 10 000 – 22 859*) x 10%
Чистая заработная плата 83 286 тенге.
– 1 000 тенге.
ИПН (10%)
– 6 614 тенге.
ИПН = (100 000 – 10 000 – 22 859* – 1 000) x 10%
Чистая заработная плата 82 386 тенге (разница 900 тенге).
Взнос на ОСМС составит 1000 тенге, но так как индивидуальный подоходный налог будет на 100 тенге меньше, то в итоге
заработная плата уменьшится не на 1000 тенге, а на 900 тенге.
* в расчете ИПН взят размер минимальной заработной платы на 2016 год – 22 859 тг.
** взносы работников посчитаны на 2019 год

35.

Пример расчета взносов для индивидуальный предпринимателя, работающего по
специальному налоговому режиму
Действующая схема
С введением ОСМС
Годовой доход индивидуального предпринимателя
1 200 000 тг.
Годовой доход индивидуального предпринимателя
1 200 000 тг.
Обязательные пенсионные отчисления
(10% от МЗП x 12 мес) – 27 431тг
Обязательные пенсионные отчисления
(10% от МЗП x 12 мес.) – 27 431тг
Взносы на ОСМС (5% от 2 МЗП x 12 мес.) – 27 431 тг.
ИПН (1,5% от дохода) 1 200 000x1,5% = 18 000 тг
Соц. налог и соц. отчисления (1,5% от дохода) – 18 000 тг.
ИПН (1,5% от дохода) 1 200 000x1,5% = 18 000 тг.
Соц. налог и соц. отчисления (1,5% от дохода) – 18 000 тг.
Итого: 63 431 тг
Итого: 90 862 тг.
Доход после уплаты налогов и отчислений 1 136 659 тг.
Доход после уплаты налогов и отчислений 1 109 138 тг.
Ваш доход после уплаты налогов и отчислений практически не изменится
* в расчете ИПН взят размер минимальной заработной платы на 2016 год
размер МЗП – 22 859 тг.

36.

СБОР И ОТЧИСЛЕНИЯ

37.

Аккумулирование средств в фонде
Работники
Работодатели
Самозанятые
Государство
Казначейство
МФ РК
Банк второго уровня
ГОСКОРПОРАЦИЯ
«Правительство для
граждан»
Счет активов ФСМС
Национальный Банк
Фонд будет аккумулировать взносы и отчисления со стороны
работников и работодателей, а также целевые трансферты
для ГОБМП
Трансферты Фонду из РБ за неактивное население будут
перечисляться через бюджетную программу МЗ РК
Взносы в
ОСМС будут классифицированы как
обязательные налоговые платежи, соответственно сбор и
своевременность поступлений страховых платежей будет
регулироваться
Налоговым
Кодексом
Республики
Казахстан
Отчисления работодателей и взносы работников будут
поступать в Фонд через Госкорпорацию
в целях
обеспечения
учета
поступлений
по
аналогии
с
действующей пенсионной системой и ГФСС, а также в
целях экономии средств за перечисление взносов
контроль за поступлениями в ФСМС будет закреплен за
Комитетом государственных доходов
СТРАНЫ
ВЕНГРИЯ, СЛОВЕНИЯ,
ЭСТОНИЯ, ЛАТВИЯ
ЛИТВА, ПОЛЬША
ГЕРМАНИЯ, МОЛДОВА, СЛОВАКИЯ
ФУНКЦИИ СБОРА ДОХОДОВ
НАЛОГОВЫЕ СЛУЖБЫ
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ФОНДЫ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
С ДАЛЬНЕЙШИМ ПЕРЕЧИСЛЕНИЕМ В ФОНДЫ ОСМС
САМИ ФОНДЫ ОСМС
ФУНКЦИИ КОНТРОЛЯ ПОСТУПЛЕНИЙ
НАЛОГОВЫЕ СЛУЖБЫ
НАЛОГОВЫЕ СЛУЖБЫ
НАЛОГОВЫЕ СЛУЖБЫ

38. Размеры взносов и отчислений в месяц

5029 тенге
2 828 тенге
2 281,6 тенге
Государство
Работодатель
Индивидуальный
предприниматель
Ежемесячно в 2018 году
1 414 тенге
1 597 тенге
представитель
неактивного
населения
Работники
Ежемесячно в 2019 году

39. Размеры взносов и отчислений на 2018-2019 гг.

Взносы
Государства
Взносы
Работодателя
Взносы
Работника
Взносы ИП
17 819
16 970
35 638
33 941
19 165
28 748
60 349
27 379
60 349
68 878
60 349
Размеры взносов и отчислений на 2018-2019 гг.
Взносы
неактивного
населения

40.

Планирование деятельности медицинской
организации в условиях ОСМС

41.

Как изменится закуп медицинских услуг?
СЕГОДНЯ КОМИТЕТ ОПЛАТЫ МЕДУСЛУГ
ВЫСТУПАЕТ КАК ЕДИНЫЙ ПЛАТЕЛЬЩИК
ЗАВТРА ФСМС БУДЕТ ВЫСТУПАТЬ
КАК СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ЗАКУПЩИК
Единые
+ правила по закупу медуслуг в рамках ЕНСЗ
Обеспечение доступа специализированной медпомощи
Аккумулирует все средства для закупа (ОСМС + ГОБМП).
+
Формальный
подход при выборе поставщика
Отсутствие прозрачности процесса закупок
Высокий риск коррупциогенности
Отсутствие автоматизированной системы закупок
-Снижение
сельским жителям
Оптимизация коечной мощности за счет внедрения новых
технологий
СТРАНА
ХАРАКТЕРИСТИКА
+
-
Закупать медицинскую помощь применяя отбор поставщиков и влиять
на поставщиков с целью усовершенствования системы здравоохранения
(оптимизация потребления и инфраструктуры).
Осуществляет централизованное финансирование всех видов услуг
через головной офис ФСМС.
заинтересованности местных исполнительных органов в
усовершенствовании системы здравоохранения
ГЕРМАНИЯ – ОПЛАТА МЕДПОМОЩИ
− больше 100 фондов
− основная функция – оплата оказанной
медицинской помощи в рамках ОСМС
− минимальное влияние на поставщиков
медицинской помощи
ЛИТВА – ЭЛЕМЕНТЫ СТРАТЕГИЧЕСКОГО ЗАКУПА
− Минздрав утверждает единые правила и приоритеты контрактирования
− Национальный Фонд аккумулирует все средства и распределяет территориальным фондам
− Территориальные фонды по установленным правилам заключают контракты с поставщиками
− Существуют элементы отбора поставщиков
− ОМС является одним из основных рычагов для влияния на систему оказания медицинской
помощи с целью рационализировать сеть поставщиков и повысить их эффективность
Демократичный процесс контрактирования
Эффективное воплощение политики здравоохранения
Разброс силы закупщика, пассивная
оплата нежели закуп медпомощи
Недостаточная автономия Фонда

42.

Новая схема закупа медицинских услуг
МЕДОРГАНИЗАЦИИ
РЕГИСТРАЦИЯ В ЕДИНОМ
РЕГИСТРЕ ПОСТАВЩИКОВ
СООТВЕТСТВУЕТ МИНИМАЛЬНЫМ
НОРМАТИВАМ?
выбытие
НЕТ
ДА
ПЕРЕГОВОРЫ С ФСМС
(ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФИЛИАЛОМ)
СОГЛАСОВАНЫ ОБЪЕМЫ УСЛУГ
И РАЗМЕР ОПЛАТЫ?
выбытие
НЕТ
ДА
выбор поставщиков и закуп медицинских услуг будет осуществляться
по
двух-этапной
модели
согласно
Единых
правил
контрактирования, утверждаемых Министерством здравоохранения
и социального развития РК
ФСМС выступает в роли стратегического закупщика услуг как в
рамках ОСМС, так и по ГОБМП
схема будет выстроена на основе интегрированной системы
электронного здравоохранения и информационных систем всех
медорганизаций - модернизация систем уже начата
медорганизации, не имеющие своих информационных систем и
возможности их создания, получат ключи доступа в систему
электронного здравоохранения для работы в ней через личный
кабинет
тем самым, весь процесс, за исключением переговорной части, будет
автоматизирован
сведения в едином регистре поставщиков также будут автоматически
актуализироваться, в том числе при обновлении базы данных по
положительным и отрицательным рейтингам поставщиков – такие
рейтинги будут формироваться ФСМС по результатам оценки
качества оказанных услуг
поставщики
уникальных
медицинских
(высокоспециализированные,
высокотехнологичные)
привлекаться вне схемы способом из одного источника
КОНТРАКТ
услуг
могут

43.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА УСЛУГ
43

44.

Оценка качества медицинских услуг
ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК
1. Параметрами оценки качества
пролеченных случаев являются:
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
а) случаи летальных исходов;
Литва. Фонд ОМС не является основным агентом,
проверяющим качество, и концентрируется на
проверке соответствия установленным стандартам
(=качество процесса).
б) жалобы со стороны пациентов;
Параметры для оценки:
в) случаи, внесеннные в ИС СУКМУ
(соответствие
установленным
стандартам и правилам).
2. Территориальные департаменты
КОМУ
проводят
экспертизу
подлежащих к оплате случаев по
результатам
20%
выборки
дефектов объема и качества.
3. Контроль качества случаев со
смертельным
исходом
осуществляется ККМФД.
•Соответствие лицензии медорганизации
•Соответствие
специальным
требованиям
(стандарту) для этой медуслуги:
диагноз,
примененная диагностическая технология, метод
лечения (операция или процедура), участвовавшие
специалисты, вспомогательные службы
•Соответствие кодирования диагнозов и процедур к
стандарту кодирования
•При
выписке рецептов – соответствие
установленным показаниям, дозировке и т.д.
ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМА
1. Параметры для оценки качества будут пересмотрены и будут включать:
а) обеспечение безопасности пациентов;
б) клиническая эффективность;
в) экономическая эффективность;
г) достижение целевых показателей и индикаторов поставщиками медуслуг.
2. ККМФД будет осуществлять гос.контроль, в т.ч.:
•контроль за соблюдением стандартов в области здравоохранения;
•проверка летальных случаев, в т.ч. по запросу ФСМС;
•проверка жалоб.
3. Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного договора с
медорганизацией, в т.ч.:
•экспертизу объемов и качества пролеченных случаев;
•экспертизу обоснованности назначения ЛС и ИМН;
•мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков.
4. По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных
медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные
рейтинги.

45.

2
Контроль качества медицинских услуг в системе ОСМС
Экспертиза
обоснованност
и
назначения
ЛС и ИМН
Контроль
качества
Пролеченные
случаи
Обработка
пролеченных
случаев
на соответствие
Договору
Экспертиза
жалоб
Экспертиза
объемов и
качества
пролеченных
случаев
Выборка
дефектов
(ограничение
по ФЛК,
блоки согласно
НПА)
Выборочная
экспертиза
с запросом
мед. карты
выходом в МО
Мониторинг
индикаторов
конечного
результата
деятельности
Поставщиков
Экспертиза с
выходом
в МО
Фонд
Экспертиза
жалоб
Экспертиза
летальных
случаев
Формирование платежных
документов в рамках
исполнения договорных
обязательств
Счет на оплату
мед. услуг
КООЗ
ИС МЗ РК
ИС Фонда

46. Основные принципы деятельности мед.организации:

1. Принцип «Ориентированность на результат»
эффективное использование ресурсов – максимальный результаты деятельности
организации
1. Принцип - "Деньги следуют за пациентом»
-этот принцип в наибольшей степени соответствует требованиям реализации прав
пациентов, способствует повышению эффективности работы медицинских организаций
и повышает доступность медицинской помощи
3. Принцип «Затраты – эффективность»
наименьшими затратами достичь наилучшего результата
4. Принцип партнерства
взаимодействие с различными организациями и населением для оказания лучшей
медицинской помощи населению

47.

Основные задачи:
1. Повышение доступности и качества медицинской помощи
населению;
2. Реализация права граждан на свободный выбор врача и
медицинской организации;
3. Повышение факторов конкурентоспособности;
4. Управление рациональным потреблением услуг (внутреннее
ресурсосбережение и частичное фондодержание)
5. Повышение мотивации специалистов в обеспечение эффективной
деятельности организации и профилактики с акцентом на здоровое
население (через диф.оплату и СКПН);
6. Оплата за оказание услуг с учетом достижения конечного
результата;
7. Рациональное и эффективное использование ресурсов.

48. Обеспечение прозрачности и подотчетности обществу

• Ежедневный мониторинг поступлений взносов и средств
• Ежемесячный мониторинг оказанных медицинских услуг
• Предоставление в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (МЗ РК, МФ,
Правительству, Счетному Комитету)
• Публикация ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в
отдельном издании СМИ)
• Ведение вебсайта ФСМС, на котором размещается:
– Стратегические документы ФСМС (стратегия развития на 5 лет, план развития на краткосрочный период, годовой план)
– Информация застрахованным:
• общая (права, обязанности, возможности, новости, условия оказания, тарифы и т.д.)
• индивидуальная через личный кабинет - отчетность ФСМС пациенту как плательщику взносов и потребителю услуг
– Информация поставщикам (НПА; правила закупа; тарифы; содержание договоров с поставщиками, включая финансовые
данные; результаты контроля поставщиков; разные планы – закупа и контроля)
– Результаты разных анализов, обзоров и исследований в области оказания медицинской помощи
• Публикация рейтингов поставщиков (вебсайт, газеты)
• Регулярные и целевые встречи с заинтересованными сторонами (представителями поставщиков, организаций
пациентов) для обсуждения проблемных вопросов или планируемых новшеств

49.

Сравнение действующей и предлагаемой модели: основные функции
Основные функции
Действующая модель
Предлагаемая модель
МЗ РК
МЗ РК
Средства республиканского и
местных бюджетов
КГД МФ РК,
Госкорпорация
Прогнозирование доходов и
расходов
МЗ РК,
КОМУ
ФСМС
Контрактирование медуслуг
КОМУ,
местные органы власти
(возмещение)
ФСМС
(стратегическая закупка)
ККМФД, КОМУ
КООЗ, ФСМС, ОКК
МЗ РК,
КОМУ
ФСМС
Формирование пакетов медуслуг
Сбор средств
Обеспечение качества медуслуг
Обеспечение финансовой
устойчивости

50.

Качественные изменения в оказании медицинской помощи в системе ОСМС в РК
1
ПМСП: УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
К 2030 году ЧИСЛЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ УВЕЛИЧИТСЯ В 1,8
РАЗА
Это позволит перейти на стандарты СТРАН ОЭСР, КОТОРЫЕ СОСТАВЛЯЮТ
1 500 НАСЕЛЕНИЯ НА 1 ВРАЧА общей практики, в РК - 2140 человек
3
К 2030 году предполагается увеличение заработных плат врачей в 2,5 РАЗА в
реальном выражении, других медицинских работников в 1,4-2 РАЗА.
Расчеты произведены с учетом ДОСТИЖЕНИЯ К 2030 ГОДУ СОПОСТАВИМОГО С
ОЭСР ПОКАЗАТЕЛЯ
ЧИСЛЕННОСТЬ СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ до 7 800 человек
КОЭФФИЦИЕНТ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ КОЙКАМИ - с 0,03 до 0,4 на 1000 человек
населения
7
К 2030 году предполагается увеличение расходов на амбулаторное лекарственное
обеспечение НА ДУШУ НАСЕЛЕНИЯ С 46 $ В РК ДО 180 $
Покрытие дефицита и увеличение (пересмотр) категорий лиц по действующим
обязательствам, расширение АЛО для широкого круга лиц по часто встречающимся
заболеваниям
РАСШИРЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ
К 2030 году для охвата увеличенной численности населения предполагается
УВЕЛИЧИТЬ КОЛИЧЕСТВО ВРАЧЕЙ, СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ ДО
65 ТЫС. ЧЕЛОВЕК
К 2030 году предполагается УВЕЛИЧЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЛЕКАРСТВАМИ в стационаре на душу населения НА 19%
ВКЛЮЧЕНИЕ В ТАРИФ АМОРТИЗАЦИИ
6
Амортизацию предполагается ВКЛЮЧИТЬ В ТАРИФ С 2018 ГОДА
Включение амортизации в тариф обусловлено необходимостью
ВЫРОВНЯТЬ КОНКУРЕНТНУЮ СРЕДУ для частных поставщиков
медицинских услуг, а также для обеспечения качества медицинских услуг
ВТМУ: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Предполагается РАСШИРИТЬ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (сокращение
очередей, в том числе через вовлечение новых поставщиков услуг)
4
РАСШИРЕНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
И СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Для достижения показателей, сопоставимых со странами ОЭСР, предполагается
УВЕЛИЧИТЬ
2
УВЕЛИЧЕНИЕ ЗАРАБОТНЫХ ПЛАТ ВРАЧЕЙ
5
ПМСП: РАСШИРЕНИЕ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПМСП: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
8
Предполагается РАСШИРИТЬ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (сокращение очередей, в
том числе через вовлечение новых поставщиков услуг)

51. Ожидаемые результаты

ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ
Доступность качественной медицинской помощи
Система здравоохранения, способная отвечать потребностям населения
Улучшение здоровья, увеличение продолжительности жизни
Расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения
Снижение уровня неформальных платежей на здравоохранение
ДЛЯ ГОСУДАРСТВА
Универсальный/всеобщий охват медицинской помощью
Солидарная ответственность граждан
Финансово-устойчивая система здравоохранения, позволяющая сбалансировать объемы потребления
Совершенствование рыночных механизмов здравоохранения
Стимулы для развития частного здравоохранения и индустрии здравоохранения (дополнительные рабочие места и технологии)
Повышение эффективности использования финансовых ресурсов
Подотчетность перед обществом по использованию ресурсов
ДЛЯ ПОСТАВЩИКОВ
Стабильность финансирования в соответствии с эффективностью деятельности
Стимуляция к внедрению новых корпоративных методов управления и менеджмента
Совершенствование системы оплаты труда: возможность получать конкурентоспособную заработную плату
Внедрение новых медицинских технологий. Ориентированность на конечный результат
Своевременное обновление основных средств
Развитие информационных технологий

52.

Внедрение обязательного социального медицинского страхования (80-Шаг Плана Наций)
ИНФОРМАЦИОННО-РАЗЪЯСНИТЕЛЬНАЯ РАБОТА
► В соответствии с поручением Президента Республики Казахстан от 5 мая 2016 года № 01-7.4 приказом Министра здравоохранения и
социального развития РК от 19 мая 2016 года № 388 создан республиканский штаб и утверждена Дорожная карта по проведению ИРР по
законодательству РК об ОСМС, также сформированы штабы на региональном уровне
► Встречи:
• Членами Республиканского и регионального штаба в 2016 году были осуществлены выезды по ИРР ОСМС в регионы, в ходе которых
проведено 2 317 встреч, охвачено более 182 тыс. человек (работодатели, работники бюджетных организаций, самозанятые, фермеры)
► СМИ:
• Всего по тематике ОСМС в 2016 году опубликовано (вышло в эфир) более 900 материалов, в том числе по ИРР - 337 материалов
(98 ТВ-сюжетов, опубликовано 225 материалов в печатных изданиях и более 87 информационных сообщений)
► Социальная сеть:
• Создан официальная страница ФСМС в социальной сети Facebook, размещено 292 поста
► Освещение:
• Произведено 8 информационных, обучающих и вирусных видеороликов (для трансляции в эфире республиканских и региональных
телеканалов, в ЦОНах, размещением на LED дисплеях аэропортов, автобусных и железнодорожных станций (планируемый охват
населения 3 млн. человек)
► Опрос:
30%
Проведен социальный опрос который охватил 4134 жителя 12 областей и города Алматы.
66 % интервьюеров считают, что ответственность за свое здоровье должны нести сами респонденты, 20 % респондентов
ответственность возлагают на государство, 8 % - на работодателя, 4 % затруднились с ответом, 2 % - другое.
► Call-центры:
• В 11 областях РК на базе УЗ действуют Call-центры по консультированию населения по вопросам ОСМС.
Единый контакт центр – 1431, на базе РЦРЗ действует лекарственный центр – 8 800 080 88 87 (звонок бесплатный)

53.

Внедрение обязательного социального медицинского страхования (80-Шаг Плана Наций)
ИНФОРМАЦИОННО-РАЗЪЯСНИТЕЛЬНАЯ РАБОТА: СОЦИАЛЬНЫЙ ОПРОС
30%

54.

Внедрение обязательного социального медицинского страхования (80-Шаг Плана Наций)
ИНФОРМАЦИОННО-РАЗЪЯСНИТЕЛЬНАЯ РАБОТА: СМИ
30%

55.

Внедрение обязательного социального медицинского страхования (80-Шаг Плана Наций)
ИНФОРМАЦИОННО-РАЗЪЯСНИТЕЛЬНАЯ РАБОТА: СОЦИАЛЬНАЯ СЕТЬ
30%

56. СХЕМА ДВИЖЕНИЯ ПЛАТЕЖЕЙ В СИСТЕМУ ОСМС: В ДЕТАЛЯХ

Этап 1
Плательщик делает взнос через БВУ или
АО «Казпочта»
Этап 2
Средства и данные поступают в
«Правительство для граждан»
Этап 3
«Правительство для граждан»
проверяет:
сумму/ИИН/ФИО получателя страховки
Этап 4
Платеж принят
Этап 5
Средства:
счет ФСМС в
Нацбанке
Этап 6
Платеж
отклонен
Списки
плательщиков:
Налоговые органы
РК
Гражданин застрахован
56

57.

Максимальный размер З/П, принимаемый
для исчисления отчислений, не должен
превышать 15 МЗП