Клиническая физиология водно-солевого обмена

1.

Клиническая физиология
водно-солевого обмена
ПРОФЕССОР
В.Д.СЛЕПУШКИН
ДЕКАБРЬ 2015 ГОДА

2.

Водно-электролитные расстройства хотя и
являются, как правило, следствием
основного заболевания, но зачастую они
представляют основной клинический
синдром и главную мишень, на которую
врач направляет свои усилия.

3. Водные сектора организма

Вода занимает около 70 % массы тела
Внутриклеточная жидкость – 50 %
Внеклеточная жидкость – 25 %,
в том числе :
Интерстициальная жидкость – 20 %
( в том числе - лимфа, СМЖ, серозная )
Внутрисосудистая жидкость – 5 %

4. Пути выведения воды из организма

Почки – 1200 мл в сутки
Дыхательные пути – 400 мл
Через кожу ( потовые и сальные
железы)- 500 мл
С калом – 200 мл
При повышении температуры тела
до 38 С влагопотери через легкие и
кожу возрастают на 200 х 2, при
температуре 39 С – на 400х2

5. Оценка степени гидратации

Степень влажности слизистых и языка
Тургор тканей
Потоотделение под мышками
Центральное венозное давление
Напряжение пульса
Артериальное давление
Диурез

6. Опасности недооценки гидратации

Недостаток жидкости
Избыток жидкости
Гипотензия
Задержка восстановления
функции кишечника
СПОН
гипертензия
ОПН
Периферические отеки
ШОК
Ухудшение заживления
ран
Тахикардия

7. Признаки дегидратаций

Признаки
Внеклеточная Внутриклеточна
я
Жажда
Сухость кожи
и слизистых
Повышение T
АД
Олигурия
Na крови
Нет
Нет
Да
Да
Нет
Понижается
Как и АД
Не изменен
Да
Не изменено
До анурии
Увеличен

8. Дегидратация и инфузионная терапия

Избыток
инфузионной
терапии- один из
традиционных источников
предотвратимых
периоперационгных
осложнений у детей и
пожилых (отек легких, отек
мозга !!)

9. Инфузионная терапия при дегидратации

Это одна из наиболее
дискутируемых тем
«За всю историю пролива ЛаМанш в нем не утонуло столько
людей, сколько в
реанимационных отделениях»
П.Сафар

10. Инфузионная терапия

В США более 8300 пациентов в
год умирают от отека легких в
результате чрезмерных инфузий
Современная инфузионная
терапия – скорее «сухо», но со
стратегией «достижения цели»

11. Целевые показатели при проведении ИТ

Макроциркуляция : ЦВД, АД
Микроциркуляция : сосудистое
пятно, цвет и температура кожи,
диурез, лактат
Микроциркуляция превыше
макроциркуляции !!!

12. Помнить !

Отеки
«подушки» на тыльной
стороне кисти являются
проявлением
интерстициального
(внутритканевого ) отека.
Такие же отеки – в
интерстиции легких и в ткани
головного мозга !!

13. Пример 1995 года

Г. Новокузнецк
Следственный изолятор N 2
Лето, температура 38 О С
Температура в камерах 55 О С
126 пораженных
Погибло – 28 человек

14. Примеры наличия у раненых внеклеточной и клеточной дегидратации

Беслан,
2004 год
Цхинвал,
2008 год

15. Принципы лечения дегидратаций

Внеклеточн
ой:
_ коллоиды+
критсаллоиды
Внутриклето
чной :
-
сбалансированн
ые полиионные
растворы

16. Помнить !

Введение
больших объемов
физиологического раствора
приводит к гипернатриемии и
диллюционному ацидозу

17. Возмещение дефицита жидкости

(
Д Н2О =0,2х масса тела Ht больного
Ht в норме)
Или проще – 30 мл/кг массы
тела.
Во время плановых операций –
5-15 мл/кг/ч

18. Гипергидратация

Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая и острая почечная
недостаточность в фазе анурии
Сепсис
Тяжелый гестоз

19. Принципы терапии гипергидратации

Диуретики
Гемоультрафильтрация
Сочетание высокомолекулярных
коллоидов с диуретиками

20. Электролиты

Катион
Плазма
Na+
138-145
ммоль/л
3,8 – 4,5
2,0 – 2,5
0,8 – 1,0
1,0
К+
Са++
Mg++
Li+
Клетка(эритроци
т)
12-15
110-115
1,2 – 1,5
2,0 – 2,5
?

21. - Плазма крови по своему электролитному составу идентичная составу мирового океана. - Мы вышли из океана и заключили в себе его

частичку.
- Воду из океана использовали
во время второй мировой войны
в Мурманске в качестве
кровезаменителя

22. Осмоляльность сыворотки

Осмоляльность сыворотки – 1,86
Na+глюкоза+2мочевина+9
В норме – 290-305 ммоль/л
Лабораторно – криоскопическим методом

23. Гиперосмоляльность

Потеря свободной воды (неощутимые
Несахарный диабет
Перегрузка натрием (например,
Гипергликемия
ОПН (мочевина)
Острое повреждение мозга (стресс-нормы
потери воды)
бикарбонатом натрия или
физ.раствором)
– гипернатриемия и
гиперосмолярность)

24. Гипоосмоляльность

Сердечная недостаточность
Диллюция
Сепсис
Тяжелый гестоз

25. Гиперкалиемия

Причины :
- ОПН
- ожоги
- СДР
- перитонит
- кишечная непроходимость
- сепсис

26. Клиника гиперкалиемии

- парестезии конечностей
- адинамия вплоть до комы
- брадикардия, экстрасистолия
- на ЭКГ – высокий , узкий Т

27. Лечение гиперкалиемии

- хлористый кальций
- глюкоза с инсулином
- гемодиализ

28. Гипокалиемия

- кишечные, желчные, панкреатические
свищи( Метаболический алкалоз!)
- необоснованный прием диуретиков
- ОПН в стадии полиурии
- Несахарный диабет

29. Клиника гипокалиемии

- ослабление рефлексов
- мышечная слабость
- метеоризм, парез кишечника
- на ЭКГ – снижение и уплощение Т,
заостренный Р

30. Лечение гипокалиемии

- Назначение хлористого калия
Расчет :
К+ = 0,3Х масса тела в кг (4,5 ммоль/ К+ плазмы больного)
100 мл 4 % KCL = 40 ммоль К+
К+-Mg++ аспарагинат
Растворы калия не переливаются при К+
> 5 ммоль/л, наличии олигурии и анурии

31. Гиперкальциемия

Причины :
- переломы костей
- язвенная болезнь
- опухоли костей
- метастазы в легкие
- гиперпаратиреоз
- переливание больших количеств желатиноля
- отравление витамином Д3

32. Клиника гиперкальциемии

Полиурия и альбуминурия
Запоры, рвота
Гиперрефлексия
Увеличение АД
Боли в области сердца по типу стенокардии
Энцефалопатия
ОПН

33. Лечение гиперкальциемии

ЭДТА (Трилон Б) – 2 г в 500 мл 5 % раствора
глюкозы
Тирокальцитонин
Клинический пример : Тюмень, 1994 г

34. Гипокальциемия

Причины :
- гипопаратиреоз ( после
тиреоидэктомии)
- гипервентиляция при ИВЛ
- метаболический алкалоз
- сахарный диабет
- сепсис
- переливание соды
- трансфузии цитратной крови
- панкреатит

35. Клиника гипокальциемии

Судороги
Ларингоспазм
Симптом Хвостека, Труссо
Тетания

36. Лечение гипокальциемии

Хлористый кальций ( 1 % раствор
)
Паратиреоидный гормон
Витамин Д3
Первая помощь при тетании – больному
дышать в пластиковый мешок для
провокации респираторного ацидоза
и увеличения диссоциации Са++ из
кости

37. Гипернатриемия

Острое повреждение мозга
Переливание больших количеств
физ.раствора
или гипертонических растворов
хлорида натрия
Гиповолемическая гипернатримия
Несахарный диабет
Избыток
глюкои
минералокортикоидов ( в том числе
синдром Кона)

38. Как коррегировать гипернатриемию ?

Коррекция растворами глюкозы –
получение отека мозга
Использовать современные
сбалансированные растворы

39. Гипонатриемия

Диллюционная
(гиперволемическая)
Хроническая сердечная
недостаточность
Цирроз печени
Надпочечниковая
недостаточность

40. Внимание !

Как гипо-, так и гипернатриемия у больных при
поступлении в ОРИТ являются независимыми
факторами риска неблагоприятного прогноза.
База данных включала 151 486 взрослых
больных (Австрия).
(Intensiv.Care Med., 2010-.V.36(2)

41. Гипермагниемия

ОПН в стадии олигурии
Диабетический кетоацидоз
Избыточный прием препаратов
магния
СДР

42. Клиника гипермагниемии

Артериальная гипотензия
Атрио-вентрикулярная блокада
Кома
Гибернация

43. Лечение гипермагниемии

Введение препаратов кальция
Введение фуросемида
Гемодиализ

44. Гипомагниемия

Острый панкреатит
Хронический алкоголизм –
делирий
Массивное использование
диуретиков
Избыток применения
аминогликозидов
Диарея

45. Клинические признаки гипомагниемии

Гипокалиемия
Нарушения ритма (резистентные аритмии при
ОИМ)
Повышение риска коронароспазма
Мышечная слабость, в том числе дыхательной
мускулатуры (учесть при продленной ИВЛ)
Судороги
Психические расстройства
Тремор
Удлинение интервала Q-T на ЭКГ

46. Лечение гипомагниемии

Раствор
магния сульфата
К+ - Mg++ - аспарагинат

47. Благодарю за внимание ! Жду Ваших вопросов !