Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы)

1.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
( воспаление поджелудочной железы)

2.

Схема рпсположения
поджелудочной железы

3.

Топографическая анатомия
панкреато-билиарной зоны
желудок
Желчный пузырь
pancreas
Общий
желчный
проток
12-перстная кишка

4.

Топографическая анатомия
панкреато-билиарной зоны
Желчный пузырь
холедох
Панкреатический
проток
12-перстная кишка

5.

Схема панкреато-билиарной
зоны
Поджелудочная железа
селезёнка
12- перстная кишка

6.

ВАРИАНТ СТРОЕНИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО
СОСКА (БДС). 1-холедох, 2- вирсунгов проток, 3поджелудочная железа, 4- стенка 12-перстной кишки
БДС
БДС

7.

Вариант строения БДС. 1- холедох, 2- панкреатический
проток, 3- поджелудочная железа, 4- стенка 12перстной кишки

8.

Вариант строения БДС: 1- общий желчный проток, 2панкреатический проток, 3- поджелудочная железа, 4- стенка 12перстной кишки

9.

Функции железы
1 — экзокринная: 700-1500 мл сока в
сутки, содержащего ферменты амилазу, липазу и протеазу (трипсин)
2 - эндокринная ( ИНСУЛИН,
ГЛЮКАГОН, СОМАТОСТАТИН)

10.

Острый панкреатит:
Полиэтиологическое, но, в то же время,
монопатогенетическое заболевание,
в основе которого лежит острое асептическое
воспаление поджелудочной железы в следствие
процессов аутоферментативного некробиоза, некроза
с последующим эндогенным инфицированием и
вовлечением в процесс окружающих тканей
забрюшинного пространства, брюшной полости и
комплекса органных систем внебрюшинной
локализации
Т.е. заболевание характеризуется патологическими
изменениями не только в самой железе, но и в
парапанкреатической клетчатке, различных органах и
тканях организма. (В.С. Савельев, 2006)

11.

Острый панкреатит- это
разрушение клеточных
мембран,клеток и тканей
железы собственными
ферментами
(самопереваривание)

12.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
У ЖЕНЩИН — ЖКБ
У МУЖЧИН - АЛКОГОЛЬ

13.

АКТУАЛЬНОСТЬ
Высокая заболеваемость (25%, третье место в
ургентной абдоминальной хирургии)
Разнообразие патологических изменений, их
локализации, распространённости в
поджелудочной железе, парапанкреатической
и забрюшинной клетчатке
Несоответствие патоморфологических
изменений и клинико-лабораторных
показателей
Отсутствие объективных критериев выбора
способа хирургического лечения
Многоплановость тактики лечения

14.

Среднестатистические показатели
летальности
при панкреонекрозе (Россия).
Общая летальность: 20-45%.
Послеоперационная летальность: 2354%.
Летальность при КРУПНООЧАГОВОМ
СУБТОТАЛЬНОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ И
гнойно-септических осложнениях
достигает 85-95%.

15.

Этиология острого панкреатита
1. Алкогольный
50-60%
2. Билиарный
30-40%
3. Алиментарный
5-9%
4. Травматический
4-8%
5. Прочие (паразитарный, ятрогенный,
идиопатический)
3-5 %
Мужчины/Женщины
1,7/1,0

16.

Патогенез острого панкреатита
Повреждение стенок мелких
протоков поджелудочной железы
Внутрипротоковая
гипертензия
Выход в ткань липазы и
фосфолипазы
с повреждением железы
Воспаление (отёчный
панкреатит)
Активация трипсина
Протеолитический некроз с деструкцией мелких
сосудов и кровоизлияниями (жировой+геморраг
ческий)
Эндотоксикоз с поражением
печени,
почек, сердца, легких, головного
мозга
Присоединение инфекции
Распространение липолитического и
протеолитического повреждения за
пределы железы, парез кишечника,
выпот в брюшную полость
Секвестры, гнойники, ложные кисты

17.

Схема некроза тела железы
некроз

18.

Микрофото поджелудочной
железы при остром панкреатите
некроз

19.

Классификация острого
панкреатита
Формы:
1. Острый панкреатит (отёчный)
2. Панкреонекроз
стерильный
инфицированный
-по характеру поражения: жировой;
геморрагический; смешанный.
-по масштабу поражения: мелкоочаговый;
крупноочаговый; субтотальный; тотальный.

20.

Классификация острого панкреатита
Осложнения:
Ферментативный перитонит;
Острая псевдокиста;
Парапанкреатический инфильтрат;
Механическая желтуха;
Панкреатогенный абсцесс;
Флегмона забрюшинной
клетчатки;
Аррозивное кровотечение;
Внутренние и наружные свищи ЖКТ.

21.

СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
Панкреатогенный шок при
стерильном панкреонекрозе
Септический шок
Полиорганная недостаточность

22.

Стадии острого панкреатита
Стадия панкреатогенной колики
или шока
Стадия эндогенной интоксикации
Стадия инфильтративновоспалительных изменений
Стадия гнойно-некротических
изменений

23.

Клиника острого панкреатита
1.
2.
Триада Мондора(боль, рвота, метеоризм)
Болевой синдром Локализация: в 95% случаев боли
локализуются в эпигастральной области; в
65% носят опоясывающий характер.
Интенсивность: 4% - умеренные боли; 40%
- сильные; 50% - очень сильные; 6% нестерпимые, сопровождающиеся
коллапсом (Савельев В.С.).
«Безболевых форм панкреонекроза не
наблюдается!»
(Данилов М.В.)

24.

Боль в животе –
основной симптом
острого
панкреатита

25.

Клиника острого панкреатита
3. Многократная рвота дуоденальным
содержимым;
4. Вздутие живота
5. Изменение цвета кожных покровов – бледность,
желтушность, цианоз, мраморность;
6. Повышенная сухость кожи (35-40%); сухость
языка;
7. Одышка;
8. Олиго или анурия;

26.

Клиника острого панкреатита
9. Тахикардия при нормальной или
субфебрильной температуре тела;
10. Изменение АД – относительная
гипертензия в начале болезни
переходящая в гипотонию или коллапс

27.

желудок

28.

Алгоритм обследования
больного
Обязательно :
Клинико-лабораторное
исследование
(амилаза, сахар,
билирубин сыв. крови,
диастаза мочи);
УЗИ;
ФГДС с осмотром
папиллы;
ЭКГ.
По показаниям:
Рентгенография
лёгких;
Рентгеноскопия
желудка, ДПК;
КТ;
РХПГ;
Видеолапароскопия

29.

УЗИ- парапанкреатические
жидкостные скопления (а,б)

30.

Компьютерная томограмма
при остром панкреатите
Отёчная
поджелудочная железа
(ТЕЛО=ХВОСТ)

31.

КТ-парапанкреатическое жидкостное
скопление (стрелка)
PANCREAS

32.

КТ-инфильтрат и жидкостное
образование в сальниковой сумке
(стрелки)

33.

Инфильтрат в области телахвоста железы (стрелки)

34.

УЗИ- изменения при остром панкреатите: a- кальцинаты в
поджелудочной железе, б-отёчная железа,
д- расширенный проток, в- жикостное скопление

35.

Кальцифицирующий (стрелки)
панкреатит

36.

Липоматоз (стрелки)

37.

Лапароскопия- бляшки
стеатонекроза

38.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
1- С ТРОМБОЗОМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ
СОСУДОВ
2 - С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
3 - С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ
4 - СО СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
5 - С РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМОЙ
АОРТЫ
6 - С ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ

39.

Консервативная терапия острого
панкреатита:
1. Блокада секреторной деятельности железы,
желудка, ДПК:
Назогастральная интубация
Лечебное голодание (5-10 суток);
Региональная гипотермия;
сандостатин, октреатид(300-600мкг/сутки -5-7 дней);
5-фторурацил;
Н2-блокаторы (квамател) или блокаторы протонной
помпы (омепразол, лосек, НЕКСИУМ);
2. Купирование болевого синдрома (анальгетики;
перидуральный блок);

40.

Консервативная терапия острого
панкреатита:
3. Интенсивная корригирующая терапия
(ликвидация гиповолемии;
водноэлектролитных; метаболическх
растройств);
4. Снижение ферментной токсинемии (Ингибиторы
протеаз (контрикал 500 000 ЕД/сут, гордокс 1млн.
Ед/сут); форсированный диурез; методы
экстракорпоральной детоксикации);
5. Восстановление микроциркуляции и реологии;
6. Лечение пареза ЖКТ;
.

41.

Консервативная терапия острого
панкреатита:
7. Антибактериальная терапия ПРИ
ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ:
защищённые пенициллины
(пиперациллин/тазобактам,
тикарциллин/клавунат);
цефалоспорины III-IV поколений + метронидазол,
Карбапенемы;
Фторхинолоны + метронидазол;
8. Селективная деконтоминация ЖКТ (полимиксин М
+флуконазол+ аминогликозиды);
9. Коррекция иммунных нарушений;
10. Витаминотерапия;
11. Парентеральное и назоеюнальное питание

42.

СРОКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПРИ
СТЕРИЛЬНОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
25% ЧЕРЕЗ НЕДЕЛЮ
50% ЧЕРЕЗ 2-3 НЕДЕЛИ
100% В СРОКИ БОЛЕЕ 3 НЕДЕЛЬ
В 80% СЛУЧАЕВ ИНФИЦИРОВАНИЕ
ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ

43.

Лечение острого деструктивного
панкреатита обходится в сотни тысяч
рублей

44.

Малотравматические вмешательства,
выполняемые при неинфицированном
панкреонекрозе
Пункционно-дренирующий способ под контролем
УЗИ ПРИ ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ
ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЯХ;
РХПГ, ЭПТ, ретроградная папиллолитоэкстракция;
Холецистостомия под контролем УЗИ или
лапароскопа;
Видеолапароскопия, санация и дренирование
брюшной полости при ферментативном перитоните.

45.

Показания к проведению видеолапароскопии
при остром панкреатите
Неясность клинической картины, подозрение
на перфорацию полого органа;
Явления ферментативного перитонита;
Показание к лапароскопической
холецистостомии

46.

Виды хирургических вмешательств при
инфицированном панкреонекрозе
Пункционно-дренирующий способ под
контролем УЗИ;
Видеолапароскопическая санация и
дренирование сальниковой сумки,
секвестрэктомия;
Лапаротомия, абдоминизация,
секвестрнекрэктомия, дренирование
сальниковой сумки и забрюшинного
пространства;
Резекция поджелудочной железы

47.

Пункционно-дренирующий способ
под контролем УЗИ
ПОКАЗАНИЕ:
Панкреатогенный абсцесс( когда область деструкции
ткани меньше или соизмерима с жидкостным
компонентом )
Преимущество:
Позволяет излечить больного или выполнить
лапаротомию в отсроченном порядке(более 2-3 недель),
уменьшить число этапных ревизий за счет адекватной
секвестрнекрэктомии, снизить % аррозивных

48.

Закрытый метод дренирования
Показания:
- мелкоочаговый инфицированный
панкреонекроз с поражением
одного отдела поджелудочной
железы;
- острая ложная киста, содержащая в
просвете крупный секвестр.

49.

ЗАКРЫТЫЙ МЕТОД
ДРЕНИРОВАНИЯ

50.

Полуоткрытый метод
дренирования

51.

Открытый метод дренирования
1.Оментобурсостомия+люмботомия
- крупноочаговые формы инфицированного
панкреонекроза+забрюшинная флегмона;
- панкреатогенный абсцесс в сочетании с
забрюшинной флегмоной;
- неэффективность «закрытого» и
«полуоткрытого» методов;
2. Релапаротомия программированная
- разлитой гнойный перитонит;
-некроз мезоколон, висцеральной брюшины;
-несостоятельность оментобурсостомы.

52.

ОТКРЫТЫЙ МЕТОД
ДРЕНИРОВАНИЯ

53.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
ИНФИЦИРОВАННОМ
ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
- НАРУЖНЫЕ СВИЩИ
- КРОВОТЕЧЕНИЯ
- ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ
АБСЦЕССЫ
ОНИ РАЗВИВАЮТСЯ ПРИ ПОЗДНЕМ И
НЕАДЕКВАТНОМ ДРЕНИРОВАНИИ

54.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. НЕОБХОДИМА СВОЕВРЕМЕННАЯ
ДИАГНОСТИКА ФОРМ И ОСЛОЖНЕНИЙ
ПАНКРЕАТИТА.
2. ЦЕЛЕСООБРАЗНО СОЧЕТАНИЕ
КОМПЛЕКСНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ
ТЕРАПИИ С МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ.
3. ПОКАЗАН ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД
В ВЫБОРЕ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ.