Пельвиоперитонит

1.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ
СИНОНИМЫ
Местный перитонит, отграниченный перитонит, острый
тазовый перитонит у женщин.
КОД ПО МКБ-10
N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин.
Хамзе Акмарал

2.

• Пельвиоперитонит - воспаление висцеральной и париетальной
брюшины малого таза, которое возникает как осложнение
воспалительных процессов его органов.
Этиология
Восходящая инфекция.
Вагинит, приводящий к
развитию эндометрита,
сальпингита, аднексита,
пельвиоперитонита,
перитонита, сепсиса,
септического шока. Аборт,
роды, внутриматочный
контрацептив, оперативные
вмешательства в полости
матки.
Нисходящая инфекция.
Контактный путь: аппендицит,
перитифлический абсцесс,
сигмоидит, перитонит.
Гематогенное распространение:
туберкулез. Возбудители
инфекции: стрепто-, стафило-,
энтерококки, кишечная палочка,
анаэробы, микоплазмы,
хламидии, гонококки.

3.

• Пельвиоперитонит

4.

• Случай диагностики двухсторонних пиосальпинксов с
формированием гнойного тубоовариального образования и
пиовара. Пельвиоперитонит.

5.

6. Классификация.

- серозный;
1. По характеру экссудата различают
пельвиоперитониты:
- фибринозный;
- гнойный (часто с развитием
распространённого перитонита).
2. Клиническая гинекология различает:
- первичный пельвиоперитонит,
развивающийся при непосредственном
проникновении инфекции в полость
малого таза
- вторичный пельвиоперитонит,
обусловленный воспалительными
заболеваниями;
3. С учетом местной распространенности выделяют:
- частичный пельвиоперитонит с
ограниченным участком воспаления
вблизи источника инфекции;
- диффузный, захватывающий
париетальную и висцеральную брюшину
малого таза.
4. По типу преобладающих изменений в малом тазу пельвиоперитониты
подразделяются на:
- адгезивные (слипчивые, протекающие с
образованием спаек);
- экссудативные (выпотные).

7.

Эпидемиология
Пол: Женский
Возраст: преимущественно
Признак распространенности: Распространено
Точные данные о заболеваемости и распространенности неизвестны,
учитывая частоту бессимптомного или субклинического течения.
По данным разных авторов частота острого пельвиоперитонита
варьируется от 0,4 до 12%.
Факторы и группы риска
- установка ВМС;
- хирургический аборт;
- диагностическое выскабливание;
- метросальпингография;
- гидро- и пертубация маточных труб;
- введение в полость матки с целью прерывания беременности
химических веществ;
- повреждение свода влагалища в ходе акушерских операций.

8. Клиническая картина.

• Внезапно возникающие сильные боли внизу живота с одной или
двух сторон;
• Повышение температуры тела до 40С;
• Зловонные желтовато-зеленые выделения из влагалища
• Постменструальные мажущие кровянистые выделения;
• Боль при половом контакте;
• Тошнота, рвота, метеоризм, чередование запоров и паноса;
• Защитное напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота;
• При гинекологическом осмотре: ригидность, выпячивание и
болезненность заднего свода влагалища.
Cимптомы, течение
Клиническая картина характерна для острого процесса: высокая
температура тела (особенно при гнойном процессе), учащение пульса,
плохое самочувствие, сильные боли внизу живота, озноб, вздутие живота,
напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат,
бывает тошнота, икота, рвота.

9.

• NB! Область болей при пальпации и положительных симптомов
при пельвиоперитоните определяются ниже пупка.
Распространение этих симптомов выше пупка свидетельствует о
выходе воспаления брюшины из малого таза !

10.

Диагностика
1. Физикальное исследование.
Подтверждают диагноз пельвиоперитонита:
1.1. Симптомы раздражения тазовой брюшины при пальпации и влагалищном
исследовании.
1.2. Резкая болезненность в области придатков матки и при движении за шейку
матки в сочетании с острой клинической симптоматикой.
1.3. При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и
болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание
заднего свода из-за скопления в нём экссудата.

11.

диагностика
2. Инструментальные исследования.
2.1. УЗИ органов малого таза
(наличие свободной жидкости в
Дугласовом пространстве).
2.2. Пункция заднего свода
влагалища (серознофибринозный
или гнойный экссудат).
2.3. Бактериологическое
исследование пунктата.
2.4. Рентгенография органов
брюшной полости (наличие
уровней жидкости в кишечнике
свидетельствует о паралитической
непроходимости).
2.5. Диагностическая и лечебная
лапароскопия.
2.6. Бактериологическое
исследование перитонеальной
жидкости.
Лабораторная диагностика
ОАК. Значительный лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево, токсическая
анемия, лимфопения, повышение
СОЭ.
ОАМ. Изменения при вовлечении в
процесс мочевыводящих путей.
Биохимия. Повышение Среактивного белка, гипопротеинемия
и диспротеинемия, сдвиг в
электролитном балансе (умеренная
гипокалиемия).

12. Клинический пример

• Гной в Дугласовом пространстве

13. Дифференциальная диагностика.

• Разрыв кисты яичника.
• Острый аппендицит.
• Внематочная беременность.
• Эндометриоз.
• Болезнь Крона.
Осложнения
- разлитой перитонит;
- сепсис;
- внематочная беременность;
- бесплодие;
- синдром хронических тазовых болей.
- Летальный исход

14.

Цели лечения:
- борьба с инфекцией;
- нормализация водно-электролитного, кислотно-основного состояния организма и
белкового обмена;
- восстановление нарушенных функций внутренних органов;
- уменьшение интоксикации организма.
1. Медикаментозное лечение.
1.1. Антибиотикотерапия.
Вариант 1:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1000 мг/200 мг 3—4 р/сут + Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут
Вариант2:
Клиндамицин в/в 900 мг 3 р/сут + Гентамицин в/в или в/м 5—6 мг/кг 1 р/сут
Парентеральное введение может быть прекращено через 24—48 ч после клинического
улучшения. Пероральная терапия доксициклином, клиндамицином или защищенными
пенициллинами должна составлять 14 дней.
1.2. Инфузионная терапия. (0,9 % раствор натрия хлорида, 5—10 % раствор глюкозы с
инсулином, альбумин, трисоль, дисоль, ацесоль, мафусол, реамберин, рефортан,
стабизол, рингер-лактат, гелофузин)
1.3. Анальгетики. (промедол, морфин, трамадол)
2.Хирургическое лечение показано, если пельвиоперитонит протекает на фоне
пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса

15. Лечение пельвиоперитонита

В настоящее время во всем мире тактика ведения больных
гинекологическими пельвиоперитонитами стала более активной.
Связано это не с расширением показаний к удалению пораженных
органов, а более широким применением хирургических методов
лечения – лапароскопии, удаления гноя, дренирования, пункции под
контролем УЗИ.

16. Показания к хирургическому лечению

• Пельвиоперитонит, не поддающийся лечению в течение 4 ч и более
• Пиосальпикс, пиовар, тубовариальное образование( угроза их
перфорации, с развитием перитонита и пельвиоперитонита)
• Распространие воспаления по брюшине (разлитой перитонит)

17. Объем оперативного вмешательства включает:

• Эвакуацию патологического выпота и санацию брюшной полости
растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, метрогил),
антибиотиков;
• Рассечение спаек между маточными трубами, яичниками,
окружающими их тканями;
• Вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя,
санация полости патологических образований;
• Удаление тубоовариального образования, аднексэктомия;
• Экстирпация матки с маточными трубами;
• Дренирование брюшной полости, малого таза.

18.

• При пельвиоперитоните оперативное лечение в экстренном порядке
проводится лапароскопическим или лапаротомическим доступом . При
определении объема оперативного вмешательства необходимо
учитывать возраст женщины, желание пациентки сохранить детородную
функцию, степень поражения органов малого таза. В связи с этим
выделяют ораносохраняющую и радикальную оперативную тактику.
Лапаротомия проводится при массивном спаечном процессе с
вовлечением в него петель кишечника или при разлитом перитоните.
Лапароскопическая картина пельвиоперитонита.

19.

Чревосечение необходимо при подозрении на разрыв
или при разрыве сопутствующего гнойного
образования маточных труб и яичников, при отсутствии
эффекта от проводимого в течение 18—
24 чдренирования брюшной полости на фоне
интенсивной антибактериальной и
дезинтоксикационной терапии. Объем оперативного
вмешательства зависит от степени распространения
воспалительного процесса, наличия пиосальпинкса или
тубоовариального абсцесса и сопутствующей патологии
шейки и тела матки, яичников.

20.

• При одностороннем гнойном воспалительном
образовании маточных труб и яичников его удаляют,
при двусторонних гнойных тубоовариальных
образованиях выполняют надвлагалищную ампутацию
матки с придатками. Экстирпация матки с придатками
показана при развитии П. на фоне наличия
внутриматочного контрацептива, после аборта,
внутриматочных вмешательств (гистероскопия,
выскабливание слизистой оболочки матки), а также
после родов. В тех случаях, когда яичники не
вовлечены в патологический процесс, их можно не
удалять. После операции проводят дренирование
брюшной полости в сочетании с кольпотомией для
капельного введения лекарственных средств и
эвакуации экссудата.

21.

• Далее используют дренажи и микроирригаторы для
внутрибрюшных капельных инфузий антимикробных и
дезинтоксикационных
препаратов
и
постоянной
эвакуации экссудата по типу перитонеального диализа
.
Пункцию задней части свода влагалища выполняют
для введения в полость малого таза лекарственных
препаратов; назначают 2—3 пункции через 2—3 дня.
Пункции
противопоказаны
при
сочетании
пельвиоперитонита с двусторонними тубоовариальными
образованиями и симптомов раздражения брюшины.

22.

Инфузионная терапия включает введение гемодеза,
реополиглюкина с целью дезинтоксикации; препаратов
калия, раствора Рингера — Локка — для устранения
гипокалиемии; альбумина и плазмы — для поддержания
коллоидно-осмотического давления и объема
циркулирующей крови.
Физиотерапия
Витаминотерапия

23.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении
благоприятный.

24. Профилактика пельвиоперитонита

Своевременное и полное лечение инфекционновоспалительных заболеваний женской половой сферы (
эндометрита , воспаления придатков и тд.)
Использование барьерных средств контрацепции для защиты от
инфекций, передающихся половым путем.
Исключение случайных половых связей.
Соблюдение правил личной и интимной гигиены.

25.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА.
I Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство
для врачей. — М.: Медицинское информационное агенство, 1998.
II Практическая гинекология: Клинические лекции / Под ред. В.И. Кулакова
и проф. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс-информ, 2001.
III Гинекология: Национальное руководство/ Под ред. В.И. Кулакова, Г.М.
Савельевой, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.
IV Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2/ Под
ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008.
V Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство
для практикующих врачей/ Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.:
Литтерра, 2005.