Клинический случай. Синдром Вермера (МЭН-1)

1.

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова
(Сеченовский университет)
СНК эндокринологии
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
«МЭН-1»
Докладчик: Шиндяпина Ю. С. 6 курс 23
группа
Научные руководители СНК:
доцент кафедры, к. м. н. Моргунова Т. Б.
ассистент кафедры, к. м. н. Рунова Г. Е.
Москва, 2018

2.

ОПРЕДЕЛЕНИ
Е
МЭН - 1 (синдром Вермера) - аутосомно-доминантно
наследуемое сочетание опухолей и/или гиперплазии
ОЩЖ с островково-клеточными опухолями
(инсулинома, гастринома) и аденомами гипофиза.
Распространенность составляет 1-10 случаев на
100000 населения
Эндокринология : учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. - М. : 2015.

3.

ЭТИОЛОГИЯ
Аутосомно-доминантное
наследование
инактивации гена, подавляющего рост опухолей,
локализованного на хромосоме 11 (регион 11q13)
Multiple endocrine neoplasia type 1, Thomas Nihal, chapter 60, November 2014

4.

ПАТОГЕНЕЗ
Ген супрессор опухолевого роста
МЭН-1 кодирует белок менин,
который располагается в основном в
ядре, где он взаимодействует с
различными
белками,
которые
принимают участие в регуляции
транскрипции,
поддержании
стабильности генома, клеточной
пролиферации и апоптоза
Е. О. Мамедова, Е. Г. Пржиялковская, Е. А. Пигарова, Н. Г. Мокрышева, Л. К. Дзеранова, А. Н. Тюльпаков. Аденомы гипофиза в рамках наследственных
синдромов/ Проблемы эндокринологии/2014/ №4

5.

КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
ПРОЯВЛЕНИЯ
(%)
Гиперпаратиреоз
95
Энтеропанкреатические опухоли
30-80
Аденомы гипофиза
20-25
Карциноидные опухоли
10-20
Аденомы надпочечников
25-40
Подкожные липомы
30
Ангиофибромы лица
85
Коллагеномы
70
Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 2/ Пер. с англ. - М.: Издательство Бином/2016

6.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
Клинический: пациент с 2-мя или более МЭН-1
ассоциированными опухолями
Семейный: пациент с одной МЭН-1
ассоциированной опухолью + наличие
родственника первой линии с МЭН-1
Генетический: пациент с доказанной мутацией в
гене МЭН-1 без каких-либо клинических проявлений
Rajesh V. Thakker Paul J. Newey Gerard V. Walls John Bilezikian Henning Dralle Peter R. Ebeling Shlomo Melmed Akihiro Sakurai Francesco Tonelli Maria Luisa
Brandi/Clinical Practice Guidelines for Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 (MEN1)/The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 97, Issue 9, 1 September
2012

7.

8.

ЛЕЧЕНИЕ
Строится на принципах, описанных для спорадических
опухолей
При сочетании гиперпаратиреоза с гастриномой
сначала добиваются полного подавления желудочной
секреции, затем проводят субтотальную или тотальную
паратиреоидэктомию, после этого выполняют операцию
по поводу гастриномы.
При сочетании других опухолей вопрос о
последовательности операций решается
индивидуально
Эндокринология : учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. - М. : 2015.

9.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
АНАМНЕЗ
Пациенка Х
Возраст 42 года
Жалобы при поступлении: на общую
слабость, усталость, периодически
возникающие головные боли, тошноту
Анамнез по эндокринопатиям отягощен ( у
дочери МЭН 1)

10.

АНАМНЕЗ. ПРОДОЛЖЕНИЕ
•Считает себя больной с 2003 года, когда появились жалобы на
затруднение пробуждения по утрам, потерю сознания в утренние
часы.
•2004 г - глюкоза < 2 ммоль/л - органический гиперинсулинизм;
диагностирован МЭН 1:
- 2 инсулиномы тела и хвоста поджелудочной железы
- нефункционирующая опухоль поджелудочной железы
- первичный гиперпаратиреоз, костно-висцеральная форма (
аденомы левых верхней и нижней паращитовидных желез)
- гиперпролактинемия
- множественные микроаденомы левого надпочечника

11.

АНАМНЕЗ. ПРОДОЛЖЕНИЕ
I этап хирургического лечения:
•удаление левых верхней и нижней паращитовидных
желез
(
трабекулярные
аденомы
с
множественными
кровоизлияниями)
II этап хирургического лечения:
•дистальная резекция хвоста и тела поджелудочной
железы, спленэктомия, левосторонняя адреналэктомия.
В послеоперационном периоде развитие реактивного
панкреатита.
При динамическом обследовании с 2004 по 2013 год
данных за рецидив основного заболевания выявлено не
было.

12.

АНАМНЕЗ. ПРОДОЛЖЕНИЕ.
С 2013 года вновь появились жалобы на эпизоды
внезапной слабости, сопровождающиеся
дезориентацией в пространстве, головной болью.
•Глюкоза < 2 ммоль/л
•В октябре 2013 года повторная госпитализация в
хирургическое отделение УКБ№1:
- пролактин 1327 мЕд/л (109-557)
- СТГ 26,6 ммЕ/л ( < 10)
- АКТГ 26 пг/мл (< 46)
- паратгормон 25,18 пмоль/л (1,45-10,41)
- гиперкальциемия

13.

АНАМНЕЗ. ПРОДОЛЖЕНИЕ
По данным эндо УЗИ: опухоль крючковидного отростка поджелудочной
железы.
По данным сцинтиграфии ОЩЖ выявлены признаки аденомы правой
верхней ОЩЖ в ортотопическом положении.
Проведено хирургическое лечение в объеме: субтотальная
паратиреодэктомия. В послеоперационном периоде:
- ионизированный кальций 0,88 (1,0-1,4)
- назначены кальций Д3 никомед по 1т/3р в день
- рокальтрол 1т/2р в день
Энуклеация образований головки и тела поджелудочной железы (
гистология - высокодифферинцированная опухоль трабекулярного
строения, экспрессия синаптофизин, хромогранин А, инсулин, Ki -67 -5%,
grade 2; высокодифференцированная опухоль трабекулярного строения,
экспрессия синаптофизин, хромогранин А, глюкагон, Ki-67-5%, grade 1)

14.

АНАМНЕЗ. ПРОДОЛЖЕНИЕ
В 2014 году пациентка проходила стационарное лечение в ЭНЦ:
- пролактин 1813 мЕд/л (90-540)
- пролактин биоактивный 1159 мЕд/л (64-395)
- паратгормон 20,8 (15-65)
- С-пептид 2 нг/мл (1,1-4,4)
- Инсулин 6,96 мкЕ/мл (2,3-26,4)
УЗИ ЩЖ: признаков гиперплазии околощитовидных желез не выявлено.
МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Объемное
образование тела pancreas Д=10,5 мм с наличием в структуре
микрокальцинатов. Левосторонний нефролитиаз.
МРТ головного мозга: данных за наличие аденомы гипофиза не получено;
воронка расположена левее средней линии.
Молекулярно-генетический анализ: гетерозиготная мутация с.263 delCp . S 89
fsX 118 в MEN 1.
Назначен Достинекс 0,25 мг/неделю, получает по настоящее время.

15.

АНАМНЕЗ. ПРОДОЛЖЕНИЕ
Анализ крови от 2017:
- пролактин 475 мкМЕ/мл (59-619)
- паратгормон 2,7 пмоль/л (1,3-6,8)
- инсулин 11,7 мкМЕ/мл (2-17)
- СТГ 8,5 мМЕ/л (0,6-13)
КТ брюшной полости (июль 2018): по передней поверхности головки
поджелудочной
железы
краевое
образование
с
наличием
обызвествлений размером 6х5 мм, активно -накапливающее контрастный
препарат ( 190 ед Н в паренхиматозную фазу; в резецированном хвосте
кзади от ГПП - аналогичное образование размером 7-5 мм. В проекции
медиальной ножки правого надпочечника округлое образование низкой
плотности, неоднородной структуры с наличием единичного кальцината,
размером 12х8 мм. Желчекаменная болезнь: конкремент желчного
пузыря. Мочекаменная болезнь: конкременты почек.
В сравнении с КТ-данными от 18.12.17 - без динамики.

16.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
• Общее состояние средней степени тяжести
• Рост 156 см, вес 53, ИМТ 21,78 кг/м2
• Кожные покровы физиологической окраски, чистые, влажные. ПЖК
развита умеренно, распределена равномерно
• Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
• Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. PS 69
ударов в минуту.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края
реберной дуги
• Щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются.
• Очаговой неврологической симптоматики нет.

17.

ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА
1.ОАК: HGB 102 г/л (117-180)
2.БАК: -АЛТ 68 ед/л (10-49); АСТ 44 ед/л (0-34)
- % насыщения железом 9,97 (20-55)
- Железо 6,3 мкмоль/л (9-30,4)
- Трансферрин 2,5 г/л (2-3,6)
3. Гормональные исследования:
- Пролактин 516 мкМЕ/мл (68-912)
- ТТГ 1,9 мкМЕ/мл (0,4-4)
- С-пептид 317 пмоль/л (298-2350)
- Инсулин 7,7 мкМЕ/мл (2-29)
- ИФР-1 95 нг/мл (43-209)
- Кортизол 250 нмоль/л (119-618)
- Паратгормон (интактный) 4,6 пмоль/л (1,3-6,8)
- СТГ 9,3 мМЕ/л (0,16-13)
- АКТГ 5,1 пмоль/л (0-10,2)
4. ОАМ без особенностей

18.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
1. ЭКГ без особенностей.
2. УЗИ шеи: УЗ-признаки гиперплазии нижней левой
околощитовидной железы, клинически незначимого
кистозного образования левой доли щитовидной
железы.
3. МРТ гипофиза с контрастированием: МР-картина
единичных очагов в белом веществе головного
мозга, вероятно, сосудистого генеза. МР-признаков
образования гипофиза при исследовании с
контрастным усилением не выявлено.

19.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Синдром множественных эндокринных неоплазий 1
типа.
Левосторонняя
верхняя
и
нижняя
паратиреодэктомия от 2004 г., правосторонняя
субтотальная
паратиреоидэктомия
от
2013
г.
Гемипанкреатэктомия по поводу двух инсулином от 2004
г., энуклеация инсулиномы, глюкагономы в области
головки и тела поджелудочной железы в 2013г.
Спленэктомия от 2004г. Левосторонняя адреналэктомия
по поводу микроаденом надпочечника от 2004 г.
Желчно-каменная болезнь: хронический калькулезный
холецистит, вне обострения. МКБ: конкременты обеих
почек. Хроническая железодефицитная анемия легкой
степени. Гормонально-неактивные образования тела
поджелудочной железы. Объемное образование правого

20.

РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Исследование уровня общего, ионизированного
кальция через 1 месяц.
2. Тардиферон 80 мг по 1 т 2 раза в сутки в течение
месяца с последующим контролем ОАК
3. Исследование уровня пролактина крови через 2
месяца на фоне отмены Достинекса
4. Исследование метанефрина и норметанефрина
суточной мочи; проведение ночного подавляющего
теста с 1 мг дексаметазона
5. Проведение ЭГДС, колоноскопии в плановом
порядке
6. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства через 12 месяцев
7. Наблюдение эндокринолога по м/ж

21.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ