Построение диагностического маршрута для детей с РАС

1.

Построение
диагностического
маршрута для детей с
РАС
Ермолаева Евгения Евгеньевна,
Руководитель образовательного направления
Клинический психолог

2.

Раннее вмешательство
(ранняя помощь)
для детей с РАС
Это система помощи семьям с детьми в
возрасте от 12 до 48 месяцев с риском
попадания в спектр аутистических
расстройств или установленным
диагнозом РАС с целью развития
функциональных навыков у ребенка и
повышения качества жизни семьи.

3.

Системная модель ранней помощи для
семей с детьми c РАС
Выявление
риска
Дифференциа
льная
диагностика
Углубленная
оценка
Программа
помощи
Сопровождение
адаптации в ОУ
и поддержка
педагогов

4.

Диагностический маршрут для ребенка с РАС в
рамках программы ранней помощи
Выявление
группы
риска
Дифференциа
льная
диагностика
Углубленная
оценка
развития
• Скрининг
• Первичный прием
• Постановка клинического диагноза
• Уточнение диагностической группы
• Описание функционирования (профиль развития)

5.

I. Выявление группы риска
• Кто принимает участие
• Здравоохранение – педиатры, неврологи, медицинские психологи
• Образование – специалисты ДОУ (воспитатели, психологи, дефектологи, логопеды ДОУ), специалисты
ПМПК
• Социальная защита – специалисты Центров социальной помощи семье и детям(психологи, логопеды,
дефектологи и т.д)
• Службы ранней помощи
• Родители
• Инструменты на основе «красных флажков»
Опросники для родителей
Первичный прием по МКФ
Методические указания для специалистов
Плакаты
• Результаты
• Направление на специальное обследование
• Определение обоснованности для беспокойства по поводу развития РАС
• Выявление особенностей развития вне спектра аутизма, корректировка программы раннего развития

6.

Красные флажки РАС (для детей в возрасте 1-3 года)
Нет указательного жеста к 1 году: малыш использует его, чтобы попросить предмет или привлечь внимание,
или спросить «что это?»
Нет лепета к 1 году: малыш говорит звуки ба-ба, да-да, па-па, он должен смотреть на кого-то пока лепечет и
играть в «перекличку» - повторять звуки лепета за взрослым поочереди
Не показывает предметы взрослому: как будто говорит «посмотри на это»
Не использует жесты: к 1 году малыш не поднимает ручки, чтобы его взяли на руки; не машет «пока-пока»,
«нет», качая головой
Не разделяет удовольствие с другим человеком: малыш не получает удовольствия от взаимодействия с
другим человеком, редко улыбается и смеется, когда играет с мамой
Повторяющиеся действия или движения (перебирание пальцев, раскачивание)
Нет или очень короткий контакт «глаза в глаза» во время игры и коммуникации с мамой/папой
Не следует за указательным жестом взрослого: к 1 году малыш не смотрит в том направлении, куда указывает
взрослый
Проявляет больший интерес к предметам, чем к людям
Ограниченно играет с игрушками: малыш любит ограниченное количество игрушек, играет с частями
игрушек (крутит колеса у машины)
Не копирует действия или звуки, которые делает взрослый
Не отвечает, когда зовут по имени
http://www.hanen.org/helpful-info/articles/early-signs-of-autism.aspx

7.

Скрининговые методы выявления
M-CHAT Модифицированный скрининговый тест на
аутизм для детей раннего возраста
C.A.R.S.Рейтинговая шкала аутизма у детей
SCQ (Социально-Коммуникативный Опросник)
CASD Опросник расстройств аутистического спектра
AMSE Оценка психического статуса при аутизме
(Autism Mental Status Exam)

8.

M-CHAT (16-36 месяцев)

9.

M-CHAT
M-CHAT
Нравится ли ребенку, когда его качают на руках, на коленях
и т.д.?
Проявляет ли ребенок интерес к другим детям?
Любит ли ребенок карабкаться по предметам как по
ступенькам?
Любит ли ребенок играть в прятки (ку-ку)?
Играл ли когда-нибудь ребенок понарошку, например,
говорил по телефону или качал куклу или во что-то другое?
Использует ли ребенок указательный палец, чтобы
указывать или просить чего-то?
Да Нет

10.

11.

C.A.R.S.Рейтинговая шкала аутизма у детей
Шкала применяется для детей в возрасте 2-4 лет
Cостоит из 15 функциональных областей
Оценка отдельных областей включает в себя 4 степени
От легкой до серьезной
http://29apnd.ru/wp-content/uploads/2017/03/Reytingovaya_shkala_autizma_u_detey_CARS.pdf

12.

C.A.R.S.Рейтинговая шкала аутизма у детей

13.

Скрининговые методы диагностики РАС

14.

SCQ Социально- коммуникативный опросник
• 40 вопросов в трех областях:
– Взаимное социальное взаимодействие
– Общение
– Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные
паттерны поведения
• 2 алгоритма
≪В течение жизни≫ - с акцентом на
возрасте 4-5 лет
≪В настоящее время≫ - с акцентом на
поведении в последние 3 месяца
• для детей старше 2 лет

15.

16.

Бланк для подсчета баллов
В возрасте 4-5 лет разговаривал(а) ли он/она когда-либо с Вами просто для проявления
дружелюбия (а не для того, чтобы что-либо получить)? ……………………………………………
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет подражал ли он/она когда-либо спонтанно Вам (или другим людям) или Вашим
действиям (например, уборке с пылесосом, работе в саду, ремонту вещей)? …………..
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет указывал(а) ли он/она когда-либо спонтанно на окружающие предметы, чтобы
просто обратить на них Ваше внимание (а не потому, что хотел(а) их получить)? ………
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет применял(а) ли он/она когда-либо жесты, кроме указывания на что-либо или
протягивания рук, чтобы сообщить о своих желаниях? ..........................................................
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет кивал(а) ли он/она головой, подразумевая «да»? ………………………………
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет качал(а) ли он/она головой, подразумевая «нет»? ……………………………..
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет смотрел(а) ли он/она обычно Вам в лицо, когда делал(а) что-либо вместе или
беседовал(а) с Вами? ……………………………………………………………………………
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет улыбался(ась) ли он/она в ответ на улыбку другого человека? …………….
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет показывал(а) ли он/она когда-либо заинтересовавшие его/ее предметы, чтобы
привлечь к ним Ваше внимание? …………………………………………………….
Да
Нет
Инструкция по подсчету
показателей в баллах
Пункты 1-19
Пункт
Нет
Да
да
1 нет
2
Пункт 1 не учитывается при
подсчете показателей в
баллах, однако диктует, какие
3
из пунктов следует учитывать
при вычислении общего
показателя. Если ответ на
4
Пункт 1 «да», то суммируются
показатели по пунктам 2-40.
Если же ответ в Пункте 1
«нет», то складываются
5
показатели по пунктам 8-40,
т.е. пропускается область,
6
выделенная серой заливкой.
1
0
21
0
1
0
1
22
0
1
23
0
1
0
1
24
0
1
0
1
25
0
1
0
1
26
0
1
27
0
1
28
0
1
29
0
1
30
0
1
31
0
1
32
0
1
33
0
1
34
0
1
35
0
1
36
0
1
37
0
1
38
0
1
39
0
1
40
0
1
7
0
1
1
В возрасте 4-5 лет предлагал(а) ли когда-либо он/она поделиться с Вами чем-то, помимо еды?
……………………………………………………………………………………………………………..
Да
Нет
8
0
В возрасте 4-5 лет проявлял(а) ли он/она когда-либо желание разделить с Вами его/ее
удовольствие от чего-либо? …………………………………………………………………………………
Да
Нет
9
1
0
В возрасте 4-5 лет пытался(ась) ли он/она когда-либо утешить Вас, когда Вы испытывали печаль
или боль? ………….…………………………………………………………………………………
Да
Нет
10
0
1
11
0
1
12
0
1
13
0
14
0
1
15
0
1
16
0
1
В возрасте 4-5 лет, когда ему/ей было что-то нужно или он/она нуждался(ась) в помощи,
смотрел(а) ли он/она на Вас, сопровождая взгляд жестами, звуками или словами, чтобы привлечь
Ваше внимание? …………………………………………………………………………………
Пункты 20-40
Пункт Да Нет
20
0
1
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет проявлял(а) ли он/она нормальный диапазон выражений лица? ……………
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет включался(ась) ли он/она когда-либо спонтанно в совместные игры, например
«Каравай», «Баба сеяла горох», пытаясь подражать действиям других? ……………..
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет играл(а) ли он/она в игры с использованием воображения, «понарошку»? ..
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет испытывал(а) ли он/она интерес к другим незнакомым сверстникам?
………………………………………………………………………..
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет была ли его/ее реакция позитивной, когда к нему/ней подходил другой ребенок?
Да
………………………………………………………………………………………………………..
Нет
В возрасте 4-5 лет, если Вы входили в комнату и начинали разговаривать с ним/ней, не окликая по
имени, поднимал(а) ли он/она взгляд, обращал(а) ли на Вас внимание? .............
Да
Нет
В возрасте 4-5 лет, участвовал(а) ли он/она когда-либо в играх с использованием воображения с
другим ребенком, так чтобы было видно, что каждый из них понимает, какие воображаемые
действия проделывает другой? …………………………………………………………
Да
Нет
17
0
1
В возрасте 4-5 лет играл ли он/она вместе с детьми в игры, требующие совместных действий с
группой других детей, например, в прятки или игры в мяч? …………………………………
Да
Нет
18
0
1
19
1
0
1

17.

CASD – Опросник расстройств
аутистического спектра
30 вопросов-симптомов в 6 областях
• Проблемы с социальным взаимодействием
• Навязчивые действия (персеверации)
• Телесно-чувственные (соматосенсорные)
нарушения
• Отклонения в общении и развитии
• Нарушения настроения
• Проблемы

18.

SCQ
CASD
40 пунктов
30 пунктов
Вопросы
Симптомы
Да/нет
Да
Мало примеров
Много примеров
Первые 7 вопросов – про речь
Пункты объединены в 6 групп
Два алгоритма ≪В течение
жизни≫ (акцент на возрасте 4-5 лет)
и ≪В настоящее время≫ (акцент на
поведении в последние три месяца)
Один алгоритм (сейчас или когданибудь)
История развития + Симптомы
Симптомы
Зона риска - 15
Зона риска - 15

19.

AMSE Оценка психического статуса при аутизме
(Autism Mental Status Exam)

20.

Первичный прием – опора на МКФ
(ICF-CY)
СОСТОЯНИЕ
ЗДОРОВЬЯ
ФУНКЦИИ И
СТРУКТУРЫ
ОРГАНИЗМА
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
РЕБЕНОК
АКТИВНОСТЬ И
УЧАСТИЕ
ФАСИЛИТАТОРЫ И
БАРЬЕРЫ
ОКРУЖАЮЩЕЙ
СРЕДЫ

21.

Первичный прием
Трудности в области получения и применения знаний:
Стереотипные узконаправленные интересы
Трудности с имитацией и копированием
Трудности с функциональным использованием предметов во время игры
Трудности с игрой с использованием воображения и игрой «понарошку»
Трудности с умением делать выбор
Трудности в области общих задач и требований
Трудности с изменением режима
Трудности с выполнением задания по инструкции
Трудности в управлении поведением и умением справляться со стрессом
Трудности в области коммуникации
Трудности в коммуникативных умениях
Трудности в получении и понимании сообщений
Трудности в продуцировании сообщений разными средствами
Трудности в области межличностного взаимодействия
Трудности с соблюдением социальных правил и норм
Трудности с проявлением интереса к другому человеку
Трудности с инициацией и поддержанием взаиможействия
Трудности с совместным вниманием

22.

Диагностический маршрут для ребенка с РАС в
рамках программы ранней помощи
Выявление
группы
риска
Дифференциа
льная
диагностика
Углубленная
оценка
развития
• Скрининг
• Первичный прием
• Постановка клинического диагноза
• Уточнение диагностической группы
• Описание функционирования (профиль развития)

23.

Диагностический маршрут для ребенка с РАС в
рамках программы ранней помощи
Выявление
группы
риска
Дифференциа
льная
диагностика
Углубленная
оценка
развития
• Скрининг
• Первичный прием
• Постановка клинического диагноза
• Уточнение диагностической группы
• Описание функционирования (профиль развития)

24.

II. Дифференциальная диагностика
Особенности
поведения,
интересы и
активности
Социальная
коммуникация и
взаимодействие
Невролог,
психиатр
Слух,
зрение
Междисциплинарное
обсуждение с семьей

25.

Дифференциальная диагностика
- постановка клинического диагноза
- уточнение диагностической группы

26.

Диагностика РАС
• Кто принимает участие
– Психиатры клинический диагноз аутизм
– Специалисты психолого-педагогического профиля
диагностическая группа «спектр аутизма» и профиль развития
• Инструменты на основе диагностических критериев
– (Стандартизированные) методы наблюдения и сбора информации
• Результаты
– Клинический диагноз
– Диагностическая группа
– Заключения по стандартизированным методам

27.

Диагностические категории
клинический диагноз
«аутизм»
диагностическая
группа
«спектр аутизма»
психиатр
педиатр, невролог
психолог
воспитатель, учитель
дефектолог
логопед
социальный работник
исследователь

28.

Диагностическая группа
• История развития
• Состояние в настоящее
время
• Непосредственное
наблюдение

29.

«Золотой стандарт»
диагностики РАС

30.

ADI-R
интервью для диагностики аутизма

31.

ADI-R
интервью для диагностики аутизма
структурированное интервью
93 пункта
85 страниц
1,5 – 2 часа

32.

Структура
• Биографические данные
• Вводные вопросы (1)
• Раннее развитие (2-8)
– Появление симптомов
– Этапы развития двигательной сферы
– Обучение навыку пользования туалетом
• Приобретение и утрата речи/других навыков (9-28)
• Речь и коммуникация (29-49)
• Социальное развитие и игра (50-59)
+ Любимые занятия/игрушки (60-66)
• Интересы и формы поведения (67-79)
• Общие формы поведения (80-87)
+ Особые изолированные способности (88-93)
• Заключительные комментарии

33.

План диагностического обследования при аутизме
Autism Diagnostic Observation Schedule(ADOS-2)
ADOS-2 состоит из пяти модулей оценки.
Каждый из модулей включает в себя
стандартные виды деятельности, позволяющие
наблюдать за формами поведения, важными
для диагностики РАС на разных уровнях
развития в разном хронологическом возрасте.
Брошюры с описанием протоколов содержат
информацию для интервьюера относительно
выполнения видов деятельности, шифрования
наблюдаемых форм поведения и выставления
оценок в соответствии с алгоритмом.

34.

ADOS
Относительно структурированный стандартизированный план
наблюдения за формами поведения, с в я з а н н ы м и с
р а с с т р о й с т в а м и аутистического спектра
• общение (вербальное и невербальное)
• социальное взаимодействие
• игра и использование материалов
• стереотипные формы поведения и
ограниченные интересы

35.

ADOS разработан
• для детей и взрослых с невербальным ментальным возрастом не менее
15-18 месяцев (ADOS-2 – не менее 12 месяцев)
• для людей без выраженных сенсорных
нарушений (глухота, слепота) и моторных нарушений
• для использования в сравнении с
другими инструментами
• для проведения в течение 40-60 минут

36.

ADOS учитывает
• возрастные особенности
• конкретные проявления нарушений
(а не общее впечатление)
• неравномерность развития навыков
(а не только задержку)

37.

ADOS позволяет
• создать ≪социальную среду≫ для
наблюдения за формами поведения,
имеющими диагностическую ценность
• ребенку проявить себя в
структурированных и
неструктурированных ситуациях
• использовать опыт и чувство меры
интервьюера

38.

ADOS предусматривает
• стандартизированные материалы
• стандартизированное поведение
интервьюера (включая иерархию
стимулов)
• стандартизированный набор форм
поведения для наблюдения
• стандартизированный подход к
кодированию
• стандартизированное обучение
интервьюеров

39.

ADOS

40.

41.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Слава______(дата рождения ______.2013) проходил обследование в НОУДПО СПБ ИРАВ при помощи Модуля 1 (довербальное общение,
отдельные слова) плана диагностического обследования при аутизме. По результату проведенной оценке выявлено: диагностическая
категория - аутизм.
Область общения и речи в связи с хронологическим возрастом: во время обследования ребенок не продемонстрировал использование
экспрессивной речи, проявлялись редкие ненаправленные вокализации, отличающиеся монотонным характером. Прямая эхолалия
отсутствовала, не наблюдалось стереотипного или идиосинхронического использования слов или фраз. Мирослав не использовал тело
другого человека для общения. Навыки указывания с целью просьбы или привлечения внимания другого человека не демонстрировались.
Отмечено отсутствие спонтанного использования описательных, общепринятых, эмоциональных жестов.
Область социального взаимодействия характеризуется следующим: Мирослав использует слабомодулированный глазной контакт для
инициирования, окончания или регуляции социального взаимодействия. Демонстрирует удовольствие от телесного взаимодействия.
Адресует выражение лица взрослому для проявления сильных эмоций(смех). Инициирует социальное взаимодействие не интегрировано:
использует отдельно глазной контакт или вокализацию. Может выражать некоторую степень адекватного удовольствия от общения со
взрослым хотя бы с одном аспекте взаимодействия. Реагирует на имя после многократного повторения, меняя направление взгляда. Для
выражения просьбы использует передачу предмета в руки взрослому без зрительного контакта, взгляд на другого человека без действий.
Кроме этого, использует передачу предметов другим людям для получения помощи. Отмечены трудности со спонтанным привлечением,
показыванием и инициацией совместного внимания. Проявляет реакцию на совместное внимание, когда предмет помещен непосредственно
перед ним, но не использует взгляд и указания взрослого для поиска взглядом предмета, находящегося рядом. Демонстрирует несколько
необычное качество социальной инициативы.
Область игры с учетом хронологического возраста: Мирослав правильно играет механическими игрушками и играми конструкторами. Игра
понарошку отсутствует.
Стереотипные формы поведения и ограниченные интересы: во время обследования не наблюдается обнюхивания, повторного
прикосновения, ощупывания структуры, лизания или кусания предметов, интереса к повторению необычно сильных реакций на
определенные звуки или необычного продолжительного зрительного исследования. Отмечены весьма кратковременные стереотипные
движения тела. Замечен интенсивный интерес к определенной игрушке(игрушечный телефон), который не помешал проведению
обследования.
Двигательная активность во время обследования несколько повышена.

42.

Результат дифференциальной диагностики
• Диагностическая группа (аутизм, спектр
расстройств аутизма)
• Наличие коморбидных состояний

43.

Диагностический маршрут для ребенка с РАС в
рамках программы ранней помощи
Выявление
группы
риска
Дифференциа
льная
диагностика
Углубленная
оценка
развития
• Скрининг
• Первичный прием
• Постановка клинического диагноза
• Уточнение диагностической группы
• Описание функционирования (профиль развития)

44.

III. Углубленная оценка развития – описание
функционарования
Особенности коммуникативного развития
Социальные навыки
Особенности познавательного развития (навыки имитации)
Индивидуальные особенности, включая сенсорные предпочтения
Особенности игры
Адаптивные навыки(включая исполнительные функции и
нежелательное поведение)

45.

Междисциплинарная углубленная
оценка(команда вокруг ребенка)
Специалисты
РП
Координатор
случая
Ребенок
Сторонние
специалисты
Семья

46.

Описание функционирования
• Кто принимает участие
– Специалисты психолого-педагогического профиля
• Инструменты
– (Стандартизированные) методы наблюдения и сбора
информации

47.

Результаты углубленной оценки развития
• Структурированные описания с
вмешательства (профиль развития)
учетом
планируемого
• Формулировка функциональных целей вмешательства для
ребёнка
• Формулировка актуальных задач для семьи
• Составление и согласование индивидуальной программы ранней
помощи
с
семьёй
(Заполнение формы ИПРП)

48.

www.eii.ru
СПАСИБО!