Осложнения инфаркта миокарда

1. Осложнения инфаркта миокарда

Ежазулла Жахид

2. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

ОСНОВНЫЕ:
1. ОЛЖН.
2. Фибрилляция желудочков.
3. Кардиогенный шок.
4. Разрыв с тампонадой.
ДРУГИЕ:
1.Перикардит.
2. Кардиогенный шок.
3. Аневризма сердца.

3. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

4.Тромбэмболии.
5.Тромбэндокардит.
6.Осложнения ЖКТ.
7.С-м Дресслера (плеврит, перикардит,
пневмония).
8.Нарушения ритма и проводимости.
9.Нарушения мочеиспускания.
10.Психические нарушения.

4. ОЛЖН

Частота зависит от:
Обширности инфаркта миокарда.
Наличия аневризмы.
От способности интактного миокарда
компенсировать поврежденный.
Нарушения ритма.

5. Основы патогенеза ОЛЖН

Снижение сократительной
способности
миокарда→падение
выброса→ увеличение
ЧСС→Гиперволемия в
сосудах легких→Чувство
нехватки
воздуха→Появление сухого
надсадного
кашля→Появление хрипов
в верхних отделах легких
затем в нижних→Отек

6. ОЛЖН

Классификация Killip (1969 год) острой
сердечной недостаточности, 4 степени
тяжести.
I ст. - без застойных хрипов в легких
II ст. - хрипы менее, чем над половиной
легкого.
III ст. - при большой распространенности
хрипов.
IV ст. - больные с шоком.

7. Клиника ОЛЖН

Тахикардия.
Протодиастолический галоп.
Кашель, застойные хрипы.
Акроцианоз.
Сердечная астма.
Отек легких.
Положение: приподнята голова.
Жидкая пенистая мокрота с кровью.

8. Лечение ОЛЖН

Наркотики: промедол 1%-2мл в/в; морфин 1%- 2мл
в/в.
Нитроглицерин 5-10мг в течение 1-2 минут в/в
капельно.
Струйное введение в/в быстродействующих
диуретиков (фуросемид 40-80мг - уменьшает
венозный возврат).
Для уменьшения проницаемости клеточных
мембран - преднизолон 90-120мг в/в, супрастин 1-2
мл в/в.
Пеногасители (антифомсилан) + O2.
Для улучшения микроциркуляции ГЕПАРИН в/в
капельно.

9. Лечение ОЛЖН

Сердечные гликозиды мало эффективны, но при
мерцательной аритмии - можно.
При спутанном сознании - ИВЛ.
В случае отсутствия препаратов - кровопускание или жгуты.
Сильный диуретик Буметанид (Буринекс) 1мг=40мг
фуросемида; диурез через 15 минут и продолжается 24 часа,
обладает вазодилятирующим действием.

10. Кардиогенный шок

Кардиогенный шок - это крайняя степень
левожелудочковой недостаточности при инфаркте
миокарда.
Шок - это снижение сократительной способности
миокарда, влекущее за собой падение АД, с
последующим снижением доставки кислорода к тканям
и гибели жизненно важных органов.
Различают:
Истинный кардиогенный шок
Аритмогенный
Рефлекторный
Ареактивный

11. Основы патогенеза КШ

• Снижение сократительной способности
• Уменьшение выброса
• Увеличение выброса катехоламинов
• Увеличение ЧСС
• Повышение тонуса сосудистой стенки и ее
проницаемости
• Внутрисосудистое тромбообразование
• Нарастание метаболического ацидоза
• Уменьшается возврат крови к сердцу
• Соответственно снижается АД

12. Клиника истинного кардиогенного шока

Гипотония 80-50 мм.рт.ст. (падение АД на 30% от исходного).
Cпутанное сознание.
Сероземлистый цвет лица.
Холодный пот.
Олиго-, анурия.
Критерии постановки диагноза шока:
1. Снижение АД (пульсовое).
2. Олиго-, анурия.
3. Степень некомпенсированного метаболического ацидоза.
Выделяют 3 степени тяжести (I,II,III).
Степени сердечной недостаточности при определении тяжести шока
(Гельфанд И.М., 1985):
I ст. – стертая, акроцианоз, ЧД 18-22 в 1 мин, ЧСС до 90 в 1 мин.,
единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.
II ст. – явная недостаточность, цианоз, ЧД 22-26, ЧСС 90-100, застойные
хрипы внизу, может быть увеличена печень.
III ст. – резкая недостаточность, ЧД больше 26, ЧСС больше 100, резкий
цианоз, обилие хрипов, печень, отеки, набухание шейных вен.

13. Гемодинамика при шоке (катетеризация сердца)

1. Нормальное давление наполнения левых желудочков и
нормальных выброс – эукинетический тип.
2. Высокое наполнение и низкий выброс – гипокинетический тип.
3. Повышение наполнения и нормальный выброс – застойный тип.
4. Низкое наполнение и низкий выброс – гиповолемический тип.
5. Нормальное наполнение желудочков и повышенный выброс –
гипердинамический тип.
Смертность при шоке в зависимости от тяжести гемодинамики
(Killip):
I класс – нет хрипов - 8%
II класс – хрипов менее 50% - 30%
III класс – хрипов больше 50%, отек легкого – 44%
IV класс – шок + все явления – 80-100%

14. Лечение истинного кардиогенного шока

1. Обезболивание: промедол, морфин,
нейролептаналгезия (фентанил +
дроперидол), закись азота - наркоз.
2. Поднять АД и улучшить
сократительную способность миокарда
(Реополиглюкин 400.0+допамин 5мл
4% р-р в/в; добутамин 250мг в 250мл
физ. р-р).

15. Лечение истинного кардиогенного шока

3. Сердечные гликозиды не вводят.
4. При крайней необходимости
5.
6.
7.
8.
периферические вазодилятаторы +
допамин. Осторожно!
Антикоагулянты так же как при
инфаркте миокарда
Борьба с метаболическим ацидозом.
Сода 3-4% 200-300мл в/в
ГКС 90- 150мг в/в
Кислород

16. Аритмогенный шок

Обусловлен желудочковой пароксизмальной тахикардией
чаще, реже другими аритмиями.
Клиника – та же.
Лечение как и при истинном кардиогенном шоке +
антиаритмические препараты.

17. Фибрилляция желудочков

Это прекращение работы сердца и всех жизненных функций
(клиническая смерть):
1. Потеря сознания.
2.Исчезают тоны сердца.
3.Не определяется PS, АД.
4.Нет дыхания.
5.Зрачки на свет не реагируют.
Клиническая смерть - без своевременной помощи переходит
в биологическую.

18. Фибрилляция желудочков

Выделяют:
Первичную фибрилляцию. В первые минуты и часы
инфаркта миокарда в 80% это основная причина острой
коронарной смерти.
Вторичную фибрилляцию. На фоне ОЛЖН. Чаще она не
обратима.
Поздняя фибрилляция - на 2-6 неделе инфаркта миокарда.
Причина: рецидив инфаркта миокарда, стойкая синусовая
тахикардия.

19. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (ЛЕЧЕНИЕ)

1. Дефибрилляция 200 ДЖ - 300 ДЖ 360 ДЖ
2. Непрямой массаж и ИВЛ.
3. Адреналин 1 мл. 0,1% р-ра в 10 мл.
физраствора в/вен., в/сердечно.
4. Массаж и дефибрилляция.
5. Введение адреналина каждые 5
минут
в/вен, по 1 мл.

20. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (ЛЕЧЕНИЕ)

6.При упорной фибрилляции - лидокаин
120 мг. в/вен, струйно, затем капельно 200-400 мг. на
физрастворе.
7.Непрямой массаж, разряд.
8.Бикарбонат натрия 4% р-р 200,0 в/вен.
9.Реанимация не < 30 мин.
10.После восстановления ритма продолжить
лидокаин 40-80 мг. или кардарон 300 мг. в/вен.
11.При часто повторяющихся фибрилляциях
используют кардиосинхронизатор.

21.

• Находят источник и вживляют электроды
• Есть физиологические кардиовертеры

22. Идиовентрикулярный ритм и асистолия

Лечение:
Непрямой массаж сердца и ИВЛ
Адреналин 1-2мл 0.1% р-р в/серд.
Атропин ?!
Чрескожная или чреспищеводная
электрокардиостимуляция.

23. Разрыв сердца

Чаще межжелудочковая перегородка
Встречается в 2-10%
Чаще на 3-6 день (выраженная миомаляция)
Внезапная смерть или картина шока
Чаще передний или боковой
Способствует высокое АД
ЭКГ- затухающий идиовентрикулярный ритм
Появляется пансистолический шум над всем сердцем.

24. Разрыв сердца

Быстро нарастает правожелудочковая
недостаточность (сброс крови слева
направо)
Разрыв сосочковых мышц чаще при
заднем инфаркте миокарда (появляется
грубый систолический шум)
Диагностика по ЭХОКГ
Лечение хирургическое

25. Аневризма сердца

• Развивается у 15-20% ИМ
• В области верхушки передней стенки – в 80%
Причины:
1.Высокое АД.
2.Нарушение режима.
3.Размеры и глубина некроза.
Различают:
1.Острая.
2.Подострая.
3.Хроническая.
От характера выпячивания:
• Плоская
• мешотчатая

26. Аневризма сердца

Критерии диагностики:
1.Прекардиальная пульсация.
2.Симптом коромысла (пульсация аневризмы и верхушки
сердца не совпадает).
3.Систолический шум «писка».
4.ЭКГ.
5.ЭхоКГ.
Осложнения аневризмы:
1.Нарушение гемодинамики.
2.Тромбоэмболии.
3.Нарушения ритма (чаще желудочкоая пароксизмальная).
4.Летальность в 5-6 раз больше.
Лечение – антикоагулянты, операция.

27. Эпистенокардитический перикардит

Отмечаются:
• локально-фибринозные наложения чаще
соответствуют локализации ИМ.
• выпот – незначительный, может быть обильный и
даже геморрагический.
Клиника:
• распознается у 6-23%
• Шум трения перикарда, боль тупая постоянная,
усиливающаяся при дыхании и полусидя,
сохраняется до 10 дней, может быть аритмия.
• ЭКГ не специфична.

28. Пристеночный тромбоэндокардит

Диагностируется:
• При длительном субфебрилитете;
• Упорной тахикардии;
• Упорной слабости и потливости;
• Наличии признаков недостаточности кровообращения;
• Резистентности к антибиотикам;
• Возможны тромбы в большой круг.
Лечение – неспецифично, антикоагулянты.

29. Полная атриовентрикулярная блокада

1.
2.
3.
Частота 5-15%
Чаще при заднем инфаркте миокарда 1-2 сутки
Летальность 80%
Лечение:
ЭКС - элекрокардиостимулятор
Симпатомиметики и холинолитики (атропин, изодрин,
алупент)
Мочегонные препараты
ГКС + аскорбиновая кислота
Постановка электрокардиостимулятора (временно или
постоянно)

30.

31. Другие осложнения инфаркта миокарда

Тромбэмболии:
Чаще ТЭЛА- 10-13%
Причины:
Нарушения свертывающей системы
Атеросклероз сосудов
Расстройство в малом и больших кругах кровообращения
Пристеночные тромбы в зоне некроза
Тромбы в аневризматических мешках
Места эмболий в большом круге!
1. Сосуды головного мозга
2.Сосуды конечностей
3.Мезентериальные сосуды
4.Почечные артерии
5.Селезенка

32. Парезы кишечника

1.Тахикардия
2.Вздутие живота
3.Рвота
4.Боли в животе
Лечение:
Газоотводная трубка
Отмена наркотиков
Промывание 2% р-р соды
Введение 10мл 10% р-р NaCl
Острые стрессовые язвы с кровотечением:
ФГДС
Хирургическое вмешательство

33. Постинфарктный синдром Дресслера

Плеврит
Перикардит
Пневмония
Клиника:
Повышена температура тела, СОЭ, лейкоцитоз, боль в
грудной клетке.
На ЭКГ без динамики.
Дифференцировать с рецидивом ИМ.
Лечение:
1.ГКС
2.НПВП – диклофенак 3 мл в/мыш.
3.Антигистаминные препараты – супрастин, преднизолон.
4.Отменить антикоагулянты

34. Психические нарушения

Могут быть: острые и пролонгированные.
Острые: чаще спутанное сознание, делирий, психоз (нарушение,
сна, тревога, страх).
Причины: гипоксия, лекарственная интоксикация, алкоголизм,
церебральный склероз, травмы.
Пролонгированные:
• Невратические реакции (тревога, ипохандрия, кардиофобия,
страх умереть во сне, страх неблагополучного исхода;
• Аффективные расстройства – депрессия, напряжение, тревога,
раздражение, озабоченность нарушением жизненного
стереотипа;
• Анозогнозические реакции – недооценка тяжести состояния,
отрицание ИМ, пациенты не могут отказаться от прежнего
образа жизни, не выполняют назначений, грубят, требуют
выписки.

35. Лечение психических нарушений

• Коррекция нейрогуморальной
регуляциии
• Антигипоксическая и
мембраностабилизирующая
активация энергообеспечения
нервных клеток.
• При стрессорных нарушениях
адаптационных процессов –
транквилизаторы и нейротропные
препараты
Адаптол 300-500
мг 1 табл. 2 раза в
день

36. Реабилитация ИМ

Физическая реабилитация
Определяют размер ИМ и класс тяжести.
Класс тяжести=размер ИМ+осложнения.
Три группы осложнений:
1 группа:
экстрасистолы, блокады ножек, А-В блокады 1 ст, недостаточность
кровообращения, перикардит.
2 группа:
рефлекторный шок, А-В блокады 2 ст., параксизмальная тахикардия,
миграция ритма, ранняя экстрасистолия, недостаточность
кровообращения 2 ст., синдром Дресслера, АД более 200/100 мм рт. ст.
3 группа:
рецидивирующий ИМ, клиническая смерть, полная А-В блокада,
тромбэмболия, острая аневризма, кардиогенный шок, недостаточность
кровообращения 2 Б ст., желудочковые пароксизмы, сочетанные
осложнения.

37. Класс тяжести ИМ

Мелкоочаговый ИМ
Крупноочаговый ИМ
Трансмуральный ИМ
Осложнений нет
1 класс
Осложнения 1 группы + стенокардия
2 класс
Осложнения 2 группы
2 класс
Осложнения 2 группы + частые стенокардии
3 класс
Осложнения 3 группы
4 класс
Осложнений нет
2 класс
Осложнения 1 группы + стенокардия
3 класс
Осложнения 2 группы
3 класс
Осложнения 2 группы + стенокардия
4 класс
Осложнения 3 группы
4 класс
Осложнений нет
3 класс
Осложнения 1 группы
3 класс
Осложнения 1 группы + стенокардия
4 класс
Осложнения 2 группы
4 класс
Осложнения 2 группы + стенокардия
4 класс
Осложнения 3 группы
4 класс

38.

Пример назначения режима
Класс тяжести/день болезни
Режим
Ia
Ib
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IVa
IVb
IVc
Нагрузки
Поворот на бок, поднятый головной конец 2-3 по
10-20 мин. Прием пищи лежа.
1
класс
2
класс
3
класс
4
класс
1/2
1/2
1/3
1/3

39. Реабилитация ИМ

Психологическая реабилитация.
Оговариваются все вопросы диагноза, физической активности и быта
больного.
Социально-экономическая реабилитация.
Обсуждаются вопросы б/л и группы инвалидности.
Санаторно-курортная реабилитация – после 14-16 дня.
Противопоказания:
ОЛЖН
Нестабильное течение
ОНМК
Сложные аритмии
Некоррегируемое АД
Декомпенсация более 2Б
• Диета
• 1-2 день стол И0 (жидкость, соли)
• Следующие 3 дня 10И – каши-размазни, пища физически и механически
щадящая
• С 6-7 дня - 10 стол.

40. Вторичная профилактика

• Агрессивная борьба с ФР.
• Антиагреганты.
• Статины.
• Периодически антиаритмическая и
метаболическая терапия.
• Умеренная физическая активность.