Похожие презентации:
Рак желудка
1. РАК ЖЕЛУДКА
Кафедра онкологии лечебного факультетаРоссийского Государственного Медицинского Университета
Чулкова С.В.
РАК ЖЕЛУДКА
Клиника, диагностика, лечение…
2. Заболеваемость раком желудка (РЖ)
РЖ по мировым данным ежегодно диагностируется у 934000 больных,700000 человек погибают. Соотношение смертности и частоты равно
0,74.
Странами–«лидерами» являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай
(40% всех случаев), Коста–Рика, Филиппины. Странами с низкой
заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия.
Заболеваемость среди мужчин почти вдвое превышает заболеваемость
среди женщин.
В России самый высокий показатель заболеваемости РЖ приходится на
Новгородскую область и Республику Тува, минимальные показатели –
в регионах Северного Кавказа, Магаданской области и Чукотском
автономном округе. По уровню смертности от РЖ Россия в
ранжированном ряду 45 стран занимает 2 место (у мужчин) и 3 место
(у женщин).
В последнее десятилетие отмечен удельный рост заболеваемости раком
кардиоэзофагеальной зоны и снижение заболеваемости раком
антрального отдела желудка, и эта тенденция наиболее отчетлива в
странах Европы, в то время как в Японии доминирующим остается рак
антрального отдела желудка
3. Факторы риска возникновения РЖ
Повышенное потребление соли, маринованных, пережаренных,копченых продуктов, острой пищи (национальное корейское
блюдо кимчи (разновидность квашенной капусты), содержащее в
больших количествах соль и нитраты, было признано одной из
причин развития РЖ в Корее) Потребление большого количества
соленого чая в Кашмире (Северный Пакистан) может быть
основным фактором развития рака желудка и пищевода в этом
регионе.
В 2,5 раза выше риск заболеть РЖ у ежедневно употребляющих
животное масло по сравнению с лицами, предпочитающими
растительное масло.
Повышенное потребление алкоголя, особенно водки, повышает
риск развития РЖ, особенно рака кардии у мужчин, в то время
как у женщин повышает риск РЖ других локализаций.
Установлена прямая корреляционная связь частоты РЖ с
содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная –
цинка и марганца.
4. Факторы риска возникновения РЖ
Относительный риск заболевания у лиц, которыевскармливались грудью матери менее года, в 3–4 раза
выше, чем у лиц, вскармливающихся более года, что
возможно, обусловлено снижением защитной функции
слизистой желудка из–за недостатка иммуноглобулина А и
более ранним инфицированием H. pylori.
Нитраты и нитриты при продолжительном эффекте обладают
канцерогенным эффектом. Основным источником их
поступления в организм человека являются овощи в
зависимости от способа выращивания, вида удобрений,
воды для поливки, вяленые и копченые продукты,
алкогольные продукты (пиво, виски), специи
5. Влияние факторов окружающей среды на формирование РЖ
6. Патогенез инициирую-щего влияния H.pylori на слизистую оболочку желудка
Патогенезинициирующего
влияния
H.pylori на
слизистую
оболочку
желудка
7. Предраковые заболевания желудка
ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ.Гастрит развивается у 80-85%
пожилых людей, из них РЖ выявляется лишь в единичных случаях. В Европе ХАГ
выявляется в анамнезе у 22-37% больных РЖ. В Японии ХАГ регистрируется при
раннем РЖ у 94,8% больных, при распространенном – у 13%.
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ
ГИГАНТОСКЛАДОЧНЫЙ
ГАСТРИТ
(Болезнь
МЕНЕТРИЕ)
Малигнизация наблюдается в 15% случаев. Характерна гипохлоргидрия из-за связывания HCl
избыточно продуцируемой слизью.
ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА – аденоматозные, гиперпластические Полипы обычно
встречаются на фоне метаплазии слизистой желудка. Частота малигнизации
корреллирует
со степенью исходной дисплазии, также на малигнизацию
подозрительны полипы размером более 2 см: при плоских аденомах - в 6-12%, при
папиллярных – в 20-76% случаев, при гиперпластических полипах - в 0,5%.
СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ. В резецированном желудке
развивается ХАГ вследствие рефлюкса с желчью щелочного дуоденального либо
кишечного секрета.
Ранняя стадия РЖ, даже при максимальной скорости роста, развивается не
менее 5 лет. Поражение в пределах слизистой (опухоль до 2 мм)
реализуется за 2-7 лет. Время удвоения раннего РЖ соответствует 2-10
годам.
8. Предрак желудка (патоморфология)
МЕТАПЛАЗИЯ - РАЗВИТИЕ НОРМАЛЬНЫХ ЗРЕЛЫХ КЛЕТОК, НЕТИПИЧНЫХ ДЛЯДАННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ; ДИСРЕГЕНЕРАТОРНЫЙ ОТВЕТ НА ДЛИТЕЛЬНЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ.
полная зрелая (тонкокишечная)
неполная зрелая (неполная тонкокишечная)
неполная незрелая (толстокишечная);
ДИСПЛАЗИЯ - ЗАМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ЭПИТЕЛИЯ ПРОЛИФЕРИРУЮЩИМИ
КЛЕТКАМИ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ АТИПИИ,УТРАТА СЛОИСТОСТИ
ЭПИТЕЛИЯ (слабая, умеренная, тяжелая)
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ПРОТИВОРЕЧИВО:
Прогрессирование, с нарастанием степени тяжести дисплазии
наблюдается у 10%; у остальных больных – стабилизация, регрессия,
дисплазиеподобные дисрегенераторные изменения.
9.
Гистологическая классификацияJGCA (ЯАРЖ), 1998*):
IDO (Lauren Р.; EU) 1965:
Аденокарцинома(АК)………………..95%
АК высоко- (умеренно)
дифференцированная
-папиллярная……………………… pap
-тубулярная….........................tub
ИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ТИП АК………. 53%
(Исходно дифференцированный,
образующий железистые структуры
АК низкодифференцированная
(poor)...................................por
муцинозная............................... muc
перстневидноклеточный рак..…..sig
(signet ring)
ДИФФУЗНЫЙ ТИП АК………………. 33%
(Сόлидный, стромальный, недифференцированный; характерный подслизистым
распространением; скирр, Linitis plastica)
Плоскоклеточный рак……………… 1%
Карциноидные опухоли…………… 1%
Мезенхимальные опухоли (GIST**) 1-3%
Другие формы………………………… 14%
10.
Типы рака желудка по BorrmannBorrmann (1926):
формы роста опухолей желудка:
1. Полиповидная
(грибовидная)
2. Блюдцеобразная
(изъязвленная,
с приподнятыми краями)
3. Инфильтративно-язвенная
4. Инфильтративнодиффузная
11. Ранний рак желудка
Японское Гастроэнтерологическое эндоскопическое обществоРанний рак желудка - опухоль, локализованная в слизистом и
подслизистом слое независимо от поражения регионарных
лимфатических узлов. Возможно полное излечение.
классификация
I Возвышающийся (полиповидный)- 13%
II Поверхностный
a) бляшковидный - 16%
b) плоский - 2%
c) Вдавленный ( эрозивный) - 59%
III Изъязвленный – 10%
12. Отделы желудка
13. Лимфатические узлы желудка
14. Этапы лимфооттока
детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов формирующих 4последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа
метастазирования от различных отделов желудка – N1 до N4:
ПЕРВЫЙ ЭТАП (N1): лимфоузлы связочного аппарата желудка (1–6).
ВТОРОЙ ЭТАП (N2): лимфоузлы левой желудочной (7), общей печеночной (8),
чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), вдоль селезеночной артерий (11).
ТРЕТИЙ ЭТАП (N3): лимфоузлы гепатодуоденальной связки (12),
ретропанкреатодуоденальные лимфоузлы (13), корня брыжейки
поперечноободочной кишки (14).
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП (N4): лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии (15),
парааортальные (16).
Вовлечение лимфоколлекторов N1–N2, а также 12 группы
(гепатодуоденальной связки) рассматривается как регионарное
метастазирование, N3–N4 – как отдаленные метастазы.
Ремарка: для различных локализаций первичной опухоли в желудке
лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к
различным этапам метастазирования, что определяется эмпирически, на
основании исследования отдаленных результатов хирургического лечения
15. Клиническая картина РЖ
16. Клиническая картина РЖ
Признаки запущенности болезни:1) метастаз Вирхова – в надключиный лимфоузел слева
между ножками «кивательной» мышцы
2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку
3) метастаз Крукенберга – в яичник у женщин
4) метастаз Айриша – метастаз в подмышечный
лимфоузел
5) метастаз сестры Джозеф – в пупок
Признаками неоперабельности являются также
асцит, желтуха, наличие пальпируемой опухоли в
эпигастрии.
17. Пути распространения РЖ
18. Диагностика РЖ
-Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией –является ведущим методом диагностики
В развитых странах, и прежде всего в Японии, широко
используется ультразвуковая эндоскопия,
позволяющая визуализировать 5 слоев стенки
желудка и довольно точно определять индекс Т.
Точность эндоскопического УЗИ
приближается к 90%. Метод также применяется
для определения прилежащих увеличенных
лимфоузлов (чаще при раке пищевода).
19. Диагностика РЖ
-Рентгеноскопия желудкапо данным японских авторов, ранний РЖ рутинным
рентгенологическим методом пропускается почти в 25%.
изучение распространения опухоли в области кардиоэзофагеального
соустья на пищевод и при распространении опухоли на 12–
перстную кишку (что влияет на выбор оперативного доступа
и планирование объема операции)
точно оценивает распространение опухоли по подслизистому слою
за счет видимой ригидности стенок органа (пищевода,
желудка или 12–перстной кишки).
В случаях подслизистого роста опухоли («linitis plastica»)
рентгенологический метод может оказаться ведущим в
установке диагноза.
-Компьютерная томография (КТ)
основная роль сводится к определению метастазов в печени и
определению увеличенных лимфоузлов; достоверных
признаков инвазии в прилежащие органы, в частности, в
поджелудочную железу, не существует.
20. Лапароскопия
Лапароскопия применяется тогда, когда есть подозрение наналичие отдаленных метастазов, не определяемых
традиционными методами (УЗИ брюшной полости,
клинический осмотр) –
при тотальном поражении желудка
подозрении (небольшое количество жидкости в малом
тазу или боковых отделах живота) на асцит
при увеличенных яичниках у женщин (подозрение на
метастазы Крукенберга)
Обязательно:
- перитонеальный лаваж (цитологическое исследование
обнаруженной в брюшной полости жидкости и смывы с
брюшины),
- осмотр печени, гепатодуоденальной связки, мезоколон,
поперечноободочной кишки, пищеводного отверстия
диафрагмы.
- Как и при КТ, метод мало информативен при оценке задней
стенки желудка
21. Диагностика РЖ
Ультразвуковая томография органов брюшнойполости
Рентгеноскопия грудной клетки
В большинстве клиник Японии перед операцией
определяется сывороточный уровень
раковоэмбрионального антигена (РЭА),
карбогидратного антигена СА19–9, при
лапаротомии обязателен перитонеальный лаваж с
цитологическим исследованием. По показаниям для
обнаружения костных метастазов проводят
трепанобиопсию.
22.
Рентгеноконтрастное исследование желудка3
а
б
в
а Циркулярный стеноз антрального отдела желудка
б Диффузный рак тела желудка (от субкардии до препилорического отдела)
в Изъязвление кардии, по малой кривизне, с распространением на абдоминальный сегмент
пищевода
23.
Лечение РЖХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ
-СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
-ГАСТРЭКТОМИЯ
ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ
-СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
-ГАСТРЭКТОМИЯ
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
-ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО АНАСТОМОЗА
-ФОРМИРОВАНИЕ СТОМЫ
-РЕКАНАЛИЗАЦИЯ КАРДИО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
ЗОНЫ
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ
СИСТЕМНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ
24. Выбор объема хирургического вмешательства
25. Резекция желудка по Бильрот II с наложением анастомоза по Roux
26. Тотальная гастрэктомия
27. Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции
Тип вмешательстваОбъем
лимфодиссекции
N1
N2
N3
N4
Стандартная гастрэктомия D1
+
+
-
-
Стандартная радикальная гастрэктомия
(СРГ) D2
+
+
-
-
Расширенная радикальная гастрэктомия D3
+
+
+
-
Суперрасширенная радикальная
гастрэктомия D4 (СРРГ)
+
+
+
+
D2 - удаление 15 л-узлов; D3 - удаление 25 л-узлов
28. Результаты радикальных операций
Показатели 5-летней выживаемости, по результатамболее 60.000 операций (Конгресс JAGC, 1992):
Cтадия I (T1-2N0) D2(3) – 92,4%. D1 - 74,0%.
Cтадия II (T1-3N2-0) D2(3) – 76-75%. D1 – 52-66%.
Cтадия III (T2-4N2-0) D2(3) – 45-47%. D1 – 24,6%.
Расширенные операции улучшают результаты в стадии
II-IIIА, кроме случаев массивного прорастания серозной
оболочки и метастатического поражения
лимфоколлекторов N2.
29. Результаты 5-летней выживаемости (в %) в зависимости от стадии расширенных операций с D1 и D2-D3
Объемлимфодис
секции
Число
пациент
ов
Стади
яI
Стади Стадия Общая
я II
III
D1
121
82
58
30
50
D2-D3
117
86
66
49
65
F. Paccelli и соавт. (1993)
30. Гастрэктомия лимфодиссекция D2.
1.Культя пищевода2.Чревный ствол,
культя
левой желудочной
артерии
3.Селезеночная
артерия
4.Общая
печеночная
5.Поджелудочная
железа
6.Воротная вена
7.Печень
7 6
31.
Мобилизация преаортальной клетчатки искелетизация нижней брыжеечной
артерии
Нижняя брыжеечная артерия
Аорта
Нижняя полая вена
32. Химиотерапия РЖ
Результаты лекарственного лечениядиссеминированного рака желудка остаются крайне
неудовлетворительными и за последние 10 лет не
отмечено улучшение результатов терапии.
Стандартной комбинацией в большинстве странах
считается комбинации
PF (цисплатин и 5-фторурацил)
ELF (этопозид, лейковорин и 5-фторурацил)
ECF (эпидоксорубицин, цисплатин и 5-фторурацил)
Не отмечено преимущество какой либо из
вышеперчисленных комбинаций. Частота
объективного эффекта при их применении
составляет 30-40%, а медиана продолжительности
жизни 8-9 месяцев.
33. Современные режимы химиотерапии РЖ
Одним из перспективных кандидатов являетсядоцетаксел, который в проведенных исследованиях
продемонстрировал эффективность при назначении
как в монотерапии, так и в комбинациях с
цисплатином, иринотеканом, 5-фторурацилом
Другим перспективным препаратом для лечения рака
желудка является иринотекан. Этот препарат также
продемонстрировал способность индуцировать
объективный противоопухолевый эффект при
использовании в монотерапии. Интересным
представляется создание комбинаций с включением
иринотекана.
34. Современные режимы химиотерапии РЖ
Доцетаксел завоевывает все большую популярность припроведении химиотерапии у больным РЖ.
Предварительные результаты исследования V 325
свидетельствуют о преимуществе комбинации DCF перед
комбинацией PF в качестве химиотерапии первой линии у
больных раком желудка. Швейцарские коллеги сравнили
комбинации с включением доцетаксела с другой
стандартной комбинацией – ECF:
DC: доцетаксел 75 мг/м² и цисплатин 75 мг/м² каждые 3
недели;
DCF: доцетаксел 75 мг/м² 1 день, цисплатин 75 мг/м² 1 день
и инфузия 5-ФУ в суточной дозе 300 мг/м² 1-14 дни
каждые 3 недели;
ECF: эпирубицин 50 мг/м² и цисплатин 60 мг/м² каждые 3
недели, инфузия 5-ФУ в суточной дозе 200 мг/м²
постоянно.
35. Результаты сравнения комбинаций с включением доцетаксела с комбинацией ECF (Швейцария, 2004)
ECFDC
DCF
Число больных
45
38
41
Объективный эффект
46%
42%
56%
Время до
прогрессирования
5,0 мес.
4,8 мес.
7,8 мес.
Продолжительность
жизни
8,0 мес.
11 мес.
10,4 мес.
Нейтропения 3-4 ст.
58%
73%
76%
36. Внутрибрюшная химиотерапия
Показана эффективность адъювантнойвнутрибрюшной химиотерапии при
прорастании опухоли серозного покрова.
Как модификация указанного метода
применяется внутрибрюшная
гипертермическая химиотерапия.
Эффективность метода показана как при
наличии метастазов на брюшине, так и с
точки зрения профилактики последних.
37. Схема проведения ГИИХ
38. Выживаемость больных РЖ
5-летняя выживаемость больных при РЖ в Европе составляет20% у мужчин и 25,4% - у женщин, в странах западной
Европы - 24%, в восточной Европе – 16%, в США – 33%, в
Японии, стране, где внедрен масс-скрининг, – 52%.
Увеличение выживаемости на 8% по сравнению с 1990 г.
европейскими эпидемиологами объясняется не улучшением
адъювантной химиотерапии и совершенствованием
хирургической техники, а снижением послеоперационной
летальности. Локорегиональные рецидивы наблюдаются
после радикальной операции у 41% больных.
Больные диссеминированным РЖ живут 5-6 мес. на
поддерживающей терапии, при лечении с использованием
режимов на основе Txt, FU, IRI – 8-9 мес