Применение циклоспорина «а» в лечении герпетического стромального кератита

1. Применение циклоспорина «а» в лечении герпетического стромального кератита

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА
ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
ПРИМЕНЕНИЕ
ЦИКЛОСПОРИНА «А» В ЛЕЧЕНИИ
ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТРОМАЛЬНОГО
КЕРАТИТА
ЕЛМАНОВА ИРИНА ВИТАЛЬЕВНА
ВРАЧ-ОФТАЛЬМОЛОГ

2. Семейство герпесвирусов

СЕМЕЙСТВО ГЕРПЕСВИРУСОВ
Вид
Название
HSV1
Вирус простого герпеса
первого типа
Альфагерпесвирус
ы
Simplexvirus
герпетический стоматит,
губной герпес
HSV1I
Вирус простого герпеса
второго типа
Альфагерпесвирус
ы
Simplexvirus
генитальный и вагинальный
герпес
VZV
Вирус ветряной оспы
Альфагерпесвирус
ы
Varicellovirus
Ветряная оспа, опоясывающий
лишай
EBV
Вирус Эпштейна-Барр
Гаммагерпесвирусы
Lymphocryptoviru
s
Инфекционный мононуклеоз,
лимфома Беркитта
HCMV
Цитомегаловирус
Бетагерпесвирусы
Cytomegalovirus
Инфекционный мононуклеоз
HHV-6
Розеоловирусы
Бетагерпесвирусы
Roseolovirus
Детская розеола
(шестая болезнь)
HHV-7
Розеоловирус
Бетагерпесвирусы
Roseolovirus
Синдром хронической
усталости
Герпесвирус,
ассоциированный с
саркомой Капоши
Гаммагерпесвирусы
Rhadinovirus
Саркома Капоши
KSHV
Подсемейство
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
Род
Болезнь
2
22.06.2017

3. Распространенность

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
• HSV-1 эндемичен во всем мире и люди
являются единственным природным
резервуаром вируса
• 90% населения мира инфицировано
латентным HSV-1
• Гуморальные антитела не предохраняют от
реактивизации инфекции
3
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

4. Классификация поражений роговицы глаза (Майчук ю.ф., 1977)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ РОГОВИЦЫ ГЛАЗА
(МАЙЧУК Ю.Ф., 1977)
• По времени возникновения
• Глубокие (стромальные) формы
• Первичные кератиты
• Метагерпетический кратит
• Послепервичные герпетические кератиты
• Дисковидный
• По характеру клинических проявлений
• Диффузный стромальный кератит
• Поверхностные формы
• Везикулезный герпес
• Древовидный кератит
• Эндотелиальная форма
• Ландкартообразный
• Краевой герпетический кератит
4
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

5. Актуальность

АКТУАЛЬНОСТЬ
• HSK (Herpes Stromal Keratitis) потенциально
инвалидизирующее заболевание с высокой
вероятностью рецидивов и стойким
снижением зрения в исходе заболевания
• Правильная стратегия и тактика лечения
HSK на разных этапах заболевания
позволяет минимизировать повреждающее
действие на роговицу глаза
5
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

6.

Теория CD4+
опосредованного HSK
патогенеза
6
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

7. Клинический случай

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка А., 12 лет
28.11.16 госпитализирована по экстренным показаниям в
офтальмологическое отделение ОГАУЗ ТОКБ с жалобами на боли,
светобоязнь, покраснение левого глаза. заболела остро 7 дней назад.
лечилась амбулаторно. Динамика за время лечения отрицательная,
рекомендована госпитализация в стационар
При поступлении:
OD=0,2 sph (−) 2,0=1,0
Visus
OS=0,08н.К.
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
7
22.06.2017

8. Status localis OS

STATUS LOCALIS OS
Выраженный блефаороспазм и светобоязнь веки
умеренный отек без гиперемии, конъюнктива
бульбарная инъекция по смешанному типу, отделяемого
нет, конъюнктива тарзальная легкая гиперемия
роговица эпителий не изменен, флюоресцеином не
окрашивается, чувствительность снижена во всех
квадрантах, оптический срез утолщен за счет
диффузного стромального отека, на эндотелии
мелкие преципитаты в средней трети, складки
десцеметовой мембраны передняя камера легкая
оплесценция камерной влаги (эффект тиндаля+)
радужка структура сохранена, зрачок круглый, реакция
на свет живая хрусталик расположен правильно,
прозрачен стекловидное тело: не изменено глазное дно
рефлекс равномерный розовый, детали не видны.
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
8
22.06.2017

9. Лечение в стационаре

ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
Таб Ацикловир по 1 таб 5 раз в день,
В/м Цефазолин 1.0 в/м,
Перорально капли Зодак 15 кап 1 раз в день на ночь
С/к Полудан 0.3 1 раз в день,
Местно капли в левый глаз
Вигамокс по 1 кап 3 раза в день,
Полудан по 1 кап 4 раза в день,
Зирган по 1 кап 4 раза в день,
Тропикамид 1% 2 раза в день
9
22.06.2017

10. Положительная динамика на фоне лечения

ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ
Кольцо стромальных инфильтратов
Wessley при герпетическом
стромальном кератите
10
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

11. Выписка из стационара

ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА
OD=0.2 sph (−) 2.0=1.0
OS=0.1sph (−) 2.0=0,5
Объективно: конъюнктива спокойна, роговица прозрачна на периферии, в центральных
отделах сохраняется субэпителиальное помутнение, передняя камера глубокая, влага
прозрачна, радужка не изменена, глубжележащие среды без особенностей
Рекомендации при выписке:
Местно:
Зирган по 1 кап 4 раза в день
Дексаметазон 0.1% по 1 кап 3 раза в день под контролем ВГД в течение 10 дней
Хилопарин по 1 кап 6-8 раз в день
ВитаПОС на ночь
Внутрь:
Капли Зодак по 15 кап 1 раз в день на ночь 1 мес
Таб Полиоксидоний по 1 таб 2 раза в день 10 дней
Контрольный осмотр через 10 дней после выписки из стационара
• Visus
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017
11

12. Диспансерное наблюдение в медицинском центре «ДОК»

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
В МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ «ДОК»
• 23.12.16 отмечает улучшение состояния
OD=0.2 sph (−) 2.0=1.0
Visus
OS=0.3sph (−) 2.0=0,7
Рекомендовано: Зирган 3 раза в день
Дексаметазон 2 раза в день
• 30.12.16
OD=0.2 sph (−) 2.0=1.0
Visus
OS=0.3sph (−) 2.0=1,0
Рекомендовано: Зирган 3 раза в день
Дексаметазон 1 раз в день 7 дней
Затем Дексаметазон в разведении 0.05% по схеме: 3 р/д 7 дней, 2 раза в день 7 дней, 1 раз в день
7 дней.
12
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

13.

Автоматический кратотопограф
TOMEY TMS-4
Преимущества:
- Высокое разрешение 62 831 точек
и маленькое время обследования
- Множество видов карт от
стандартной до 3D удобно для
врача, показательно для пациента
13
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

14. Сравнительные кератотопограммы

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ КЕРАТОТОПОГРАММЫ
14
22.06.2017

15.

15
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

16. Stratus OCT™ переднего отрезка Возможность видеть глубже

STRATUS OCT™
ПЕРЕДНЕГО
ОТРЕЗКА
ВОЗМОЖНОСТЬ
ВИДЕТЬ ГЛУБЖЕ
16
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

17.

17
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

18. Ухудшение состояния на фоне самовольной отмены лечения

УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ НА ФОНЕ САМОВОЛЬНОЙ
ОТМЕНЫ ЛЕЧЕНИЯ
• 21.01.17
• Visus
OD=0.2 sph (−) 2.0=1.0
OS=0.3sph (−) 2.0=0,5
• Рекомендации:
• Таб Валвир 500 мг 2 раза в день 5 дней
• Р-р Тиосульфат натрия 30% в/в медленно № 10
• Р-р Метрогил 500 мг 2 раза в день в/в № 10
• Письменное согласие родителей:
• «Необходимость применения
кортикостероидов и Циклоспорина А мне
объяснена. Обязуюсь приводить ребенка
на осмотры и проводить измерение ВГД 1
раз в 2 недели в течение всего периода
применения Дексаметазона»
• Зирган по 1 кап 4 раза в день
Дата
• Рестасис по 1 кап 2 раза в день с интервалом 12
ч
Подпись
• Дексаметазон 0.1% по 1 кап 2 раза в день
18
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

19. Cs a (restasis, Allergan)

CS A (RESTASIS, ALLERGAN)
• Иммуномодулятор
• Подавляет
• Т-клеточную активацию
• Продукцию определенных цитокинов
• Восстанавливает продукцию натуральной
слезы
19
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

20. Cs a (restasis, Allergan)

CS A (RESTASIS, ALLERGAN)
• Действующее вещество
• ЦИКЛОСПОРИН А
0.5 мг (0.05%)
• Форма выпуска
• 0.4 мл в монодозах
• 30 монодоз в упаковке
• НЕ СОДЕРЖИТ КОНСЕРВАНТА
• Применение
• 1 раз в день с интервалом в 12 ч в течение не менее 6 мес
20
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

21. Важно понимать:

ВАЖНО ПОНИМАТЬ:
• Для достижения клинического эффекта нужно время
• Период полувыведения Т-клеток 70-90 дней
4-6 недель требуется на то, чтобы препарат «начал работать»
• Значительный результат через 4-6 мес
21
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

22. Результаты лечения

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
• Последний осмотр 14.06.17
• Субъективно: жалоб нет, состояние удовлетворительное
• Visus
OD=0.2 sph (−) 2.0=1.0
OS=0.5sph (−) 1.0=1.0
ВГД пневмотонометрия=
OD= 14
OS=14
• Авторефрактометрия OD -2,00 +0.00 OS +0.25 +0.75 ax 7
• Рекомендации: отмена препарата через 2 нед, контрольный осмотр через 2 нед
22
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

23.

23
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

24.

24
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

25.

25
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

26.

26
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

27. Объективно OS

ОБЪЕКТИВНО OS
Роговица прозрачна
в центральных отделах
субэпителиально легкое
облачковидное разреженное
помутнение
27
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛИНИКА ДОКТОРА
ПУЗЫРЕВСКОГО
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛИНИКА
ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

28. Выводы

ВЫВОДЫ
Наше понимание молекулярных механизмов,
связанных с инфекцией HSV роговицы и
последующим патологическим иммунным ответом,
значительно возросло за последние годы и эта
информация позволила получить новую
терапевтическую стратегию
28
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

29. Выводы

ВЫВОДЫ
Результаты нашего клинического случая показывают, что
стромальный кератит HSV можно успешно лечить с
помощью глазных капель CsA.
CsA может быть особенно полезен так как снижает сроки
использования местных кортикостероидов и уменьшает
риски связанные с их применением.
29
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

30. Выводы

ВЫВОДЫ
Требуется проведение дальнейших
рандомизированных клинических
исследований для определения эффективности
CsA при данной нозологии
30
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
22.06.2017

31. Спасибо за внимание

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА
ДОКТОРА ПУЗЫРЕВСКОГО
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
22.06.2017