Трансплантация органов и тканей. Трансплантационная иммунология

1. История трансплантации

1900 - Алексис Каррель - базовая хирургичечкая
техника для пересадки органов
1933 - первая пересадка почки человеку -
Вороной, Украина
1954 - первая успешная пересадка почки человеку Мюррей и Меррил
1945-1960 - разработка технологии пересадки сердца -
Демихов
1967 - первая успешная пересадка печени человеку Старзл
1977 - первая успешная пересадка почки в Украине
1979 - начало использования Циклоспорина при
трансплантации
1996 - первая успешная пересадка печени в Украине

2. История трансплантации

1902 – Алексис
Каррель –
сосудистый шов.
1912 – лауреат
Нобелевской
премии по
медицине

3. История

1970 – Жан Баррель
открыл
иммуносупрессивный
эффект
циклоспорина А

4. Трансплантация сердца

Кристиан Барнард
пересадил первым
в мире сердце в
1967 году

5. Томас Старзл

ортотопическая
трансплантация
печени является
терапевтическим
методом,
заслуживающим
широкого
применения при
конечных стадиях
печеночных
заболеваний
(National Institutes of Health
Consensus Development
Conference, 1983)

6. Терминология

Аутотрансплантация – пересадка
собственных тканей (органов)
Аллотрансплантация – пересадка органов
(тканей) в пределах одного
биологического вида
Ксенотрансплантация – пересадка в
пределах разных биологических видов
Изотрансплантация – пересадка между
идентичными близнецами

7. Трансплантационная иммунология

1908 – И. Мечников ввел термин
трансплантационная иммунология –
взаимодействие организма и
чужеродных клеток (тканей)
1923 – C. Willimson высказал
мнение о значении совместимости
донора и реципиента по группе
крови

8. Трансплантационная иммунология

1952 – Ж. Дюссе открыл комплекс
гистосовместимости
1960 – P. Medawar открыл роль
лимфоцитов в реакции отторжения

9. Селекция пары донор-реципиент

Селекция пары донорреципиент
Антигены гистосовместимости – HLA
Лимфоцитотоксический тест
(перекрестная проба, cross-match)
Группа крови – AB0

10. Иммунодепрессанты

Макрофаги
Зенапакс
Циклоспорин
Селлсепт
Азатиоприн
Цитокины
Селлсепт
Кортикостероиды
Азатиоприн
Антигенпрезентирующая
клетка
Селлсепт
Зенапакс
Азатиоприн
Кортикостероиды
Циклоспорин
Антитела
Кортикостероиды
Циклоспорин
Селлсепт
Лимфоциты

11. Иммуносупрессия

Циклоспорин – тормозит активность Тлимфоцитов, действует на Т-хелперы,
препятствует созреванию Т-киллеров
Глюкокортикоиды – угнетают активность
макрофагов, синтез комплемента и
цитотоксинов, снижают активность Тлимфоцитов
Азатиоприн (имуран) – угнетает
клеточный ответ, подавляет индукцию Ткиллеров

12. Потенциальные доноры

ЧМТ, инфаркт, опухоль,
абсцесс мозга, стволовые и
мозжечковые
кровоизлияния, ишемия

13. Донор

Идентификация потенциальных доноров
Диагностика смерти мозга
Получение согласия родственников
Кондиционирование
Стабилизация центральной гемодинамики
Нормализация функции почек
Отсутствие противопоказаний (сифилис,
гепатиты, СПИД)

14. Диагностика смерти мозга

Предварительные условия
Обязательные тесты
Кома
Неврологические тесты
Отсутствие спонтанного дыхания
Дополнительные пробы –
транскраниальная сонография,
потребление кислорода,
панартериальная ангиография

15.

Больной с тяжелым
поражением головного мозга
Диагностика смерти мозга
Реаниматолог
Реаниматолог, транспланткоординатор
Получение согласия
Реаниматолог, транспланткоординатор, родственники
Забор органов
Трансплант-координатор,
трансплантолог
Трансплантация
Трансплантолог, транспланткоординатор

16. Забор органов

Мультиорганный забор – забор
нескольких органов
Консервация органов
Охлаждение
Консервирующие растворы
Custodiol
Euro-Collins
Viaspan

17. Мультиорганный забор

Один донор:
2 почки
Сердце
Печень – 2 реципиента – сплит-трансплантация
Легкие
Поджелудочная железа
Тонкий кишечник
Один донор – пять реципиентов

18. Мультиорганный забор органов

Временная линия
Донорский этап, биопсия, оповещение
Подготовка реципиентов, сбор бригад, трансфузионных сред
back-table печени, сердца
Печень
Сердце
Типирование, back-table
почек и панкреас
Почка
Почка и поджелудочная железа
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

19. Временная линия

Кризы отторжения
Сверхострые – развиваются
немедленно после подключения
трансплантата в кровоток
реципиента
Острые – развиваются в срок до 1
месяца после трансплантации
Хронические – после одного месяца
после трансплантации

20. Кризы отторжения

Показания к трансплантации почки
Сахарный
диабет
Поликистоз
почек
Хронический
гломерулонефрит
Артериальная
гипертензия
Аномалии
развития
Хронический
пиелонефрит
Ренопривные
состояния
Наследственные
тубулопатии

21. Показания к трансплантации почки

История трансплантации
почки
1902 – венский хирург Э. Ульман –
трансплантация почки в
эксперименте
1933 – Ю.Ю. Вороной – первая
трансплантация трупной почки
человеку

22. История трансплантации почки

1951 – С. Дюбуа (Франция)
разработал методику пересадки
почки на подвздошные сосуды с
имплантацией мочеточника в
мочевой пузырь
1954 – Д. Мюррей (Бостон)
трансплантация почки от близнеца

23. История трансплантации почки

Количество трансплантаций
почки в год
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
США
З.Европа
Азия
В.Европа
СНГ
Украина

24. Количество трансплантаций почки в год

Гетеротопическая
аллотрансплантация почки

25. Гетеротопическая аллотрансплантация почки

Консервация почечного
аллотрансплантата

26. Консервация почечного аллотрансплантата

Реконструкция сосудов
почечного трансплантата

27. Реконструкция сосудов почечного трансплантата

Аллотрансплантация почки.
Донорский этап операции.

28. Аллотрансплантация почки. Донорский этап операции.

Этап аллотрансплантации почки.
Вторичная тепловая ишемия

29. Этап аллотрансплантации почки. Вторичная тепловая ишемия

Показания к трансплантации
печени
Хронические заболевания печени в
терминальной стадии
первичный билиарный цирроз
хронический вирусный гепатит
портальный тромбоз
Нерезектабельные опухоли печени
гепатоцеллюлярный рак
гемангиоэндотелиома
Фульминантная печеночная недостаточность
острые вирусные и токсические гепатиты
Метаболические заболевания печени
болезнь Коновалова-Вильсона
Паразитарные заболевания
Эхинококкоз, Альвеококкоз

30. Показания к трансплантации печени

Протокол Питтсбургского
Университета
Подтверждение диагноза основного заболевания
(гистологическое исследование)
Определение выраженности процесса и временного
прогноза в плане реабилитации и жизни больного
Исключение возможности адекватного лечения
больного терапевтическими либо хирургическими
методами
Выявление патологии или аномалии со стороны
других органов, которые могут влиять на исход ОТП
Решение вопроса о возможности ОТП с
анатомической и технической точки зрения
Определение соответствия интеллектуального и
психического статуса кандидата

31. Протокол Питтсбургского Университета

Трансплантация печени

32. Трансплантация печени

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

Хирургическое лечение
сахарного диабета
Трансплантация поджелудочной
железы
Транспалнтация β-клеток

41. Хирургическое лечение сахарного диабета

Трансплантация β-клеток:
Улучшает углеводный обмен и стабилизирует
лабильные формы ИЗСД
Вызывает стойкую и длительную
стабилизацию офтальмологического статуса
- 82,14%
Уменьшает клинические проявления
диабетической полинейропатии - 88,1%
Улучшает течение диабетической
энтеропатии - 100%
Улучшает осморегулирующую функцию
почек - 75,6%

42. Трансплантация β-клеток:

Трансплантация
поджелудочной железы

43. Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация сердца
Кристиан Барнард
пересадил первым
в мире сердце в
1967 году
До настоящего
времени
выполнено более
60000
трансплантаций
сердца

44. Трансплантация сердца

Отдаленные результаты
трансплантации сердца
Выживаемость более 1 года – 80%
Выживаемость более 10 лет – 50%
Максимальная продолжительность
жизни после операции - 23 года

45. Отдаленные результаты трансплантации сердца

Показания к трансплантации
сердца
Дилятационная кардиомиопатия – 44%
ИБС
- 45%
Терминальные
Пороки сердца - 6%
стадии
сердечной
Прочие заболевания – 5%
недостаточности
Противопоказания:
Фиксированная легочная гипертензия
Активная инфекция
Онкозаболевания

46. Показания к трансплантации сердца

Классификация UNOS
1А Инотропная или
механическая поддержка функции
сердца менее 30 дней без
улучшения, сопровождающаяся
осложнениями
1В Механическая или
медикаментозная поддержка более
30 дней без осложнений
2 -Все остальные пациенты,
ожидающие трансплантации сердца

47. Классификация UNOS

Временная линия
мультиорганной трансплантации
27.01.03 – 18 часов
Донорский этап, биопсия, оповещение
Подготовка реципиентов, сбор бригад, трансфузионных сред
back-table сердца
Реперфузия сердца
Сердце
Типирование, back-table
почек
Почка
Почка 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

48. Потребности в трансплантации сердца на Украине

49. Информация о реципиенте

50. ЭХО-КС с допплером у реципиента до операции

Сердце реципиента

51. ЭХОКС с допплером у реципиента до операции

Этап операции: канюляция аорты,
полых вен, начало ИК

52. ЭХОКС с допплером у реципиента до операции

Этап операции: идет ИК, общая
гипотермия 32 С, сердце у реципиента
удалено

53. Мультиорганный забор органов

Сердце реципиента после
удаления

54. Временная линия мультиорганной трансплантации 27.01.03 – 18 часов

Сердце донора

55.

Этап операции: сердце донора
помещено
в полость перикарда реципиента

56.

Подготовка левого предсердия донорского
сердца к анастомозированию с легочными
венами реципиента

57. Сердце реципиента

Анастомоз между правым предсердием
донорского сердца и полыми венами
реципиента

58. Этап операции: канюляция аорты, полых вен, начало ИК

Шов аорты

59. Этап операции: идет ИК, общая гипотермия 32 С, сердце у реципиента удалено

Основные диагностические критерии
острого отторжения трансплантата
сердца
Увеличение диастолического размера ЛЖ
Нарушение диастолической функции ЛЖ
Нарушение наполнения желудочков по
рестриктивному типу
Увеличение правых отделов сердца
Увеличение степени недостаточности ТК

60. Сердце реципиента после удаления

Лечение острого криза
отторжения сердечного
трансплантата:
Пульс-терапия метипредом (4,75 г)
Увеличение дозировки селлсепта до 3 г
Увеличение дозировки неорала под
контролем С0
Плазмаферез
Вазапростан

61. Сердце донора

Кардиотропная терапия во
время острого отторжения
Пульс-терапия для купирования
криза отторжения
Верапамил 80 мг – 3 раза в день.
Кордарон 200 мг 3 раза в день.
Сердечные гликозиды
Эналаприл в суточной дозе 40 мг

62. Этап операции: сердце донора помещено в полость перикарда реципиента

Терапия в отдаленные сроки
после трансплантации сердца
Иммуносупрессия
Антиаггреганты –
ИПАТОН
Антиатеросклеротическая
терапия
Антиоксиданты
Антиаритмическая терапия по
показаниям

63. Подготовка левого предсердия донорского сердца к анастомозированию с легочными венами реципиента

ЭХОКС через 9 месяцев после
трансплантации сердца
КДР 5.3 см.
КСР 3.4 см.
ФВ 65%
Давление
в ЛА 32 мм.рт.ст.
МЖП 1.4 мм
ЗСЛЖ 1.3 см.

64. Анастомоз между правым предсердием донорского сердца и полыми венами реципиента

Этический подход к
донорству состоит в
соблюдении свода правил,
обеспечивающих пользу
донору и реципиенту при
сохранении их автономии

65. Шов аорты

Реципиент
•Информация
•Биоэнергетика
•Воздействие
на личность
Иммуносупрессия
Орган

66. Временная наружная предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция донорского сердца после пуска кровотока, идет параллельное ИК

Специфика биоэтики в
трансплантации
Общество
Медперсонал
Родственники
СМИ
Религия
Реципиент
Донор
Трансплантолог
Экономика
Юристы

67. Схема иммуносупрессии в раннем послеоперационном периоде

Человек – индивидуальность, часть
общества
Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не
должна рассматриваться как средство для
осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы
это были задачи всеобщего блага
Кант
Смерть мозга
Тело – отсутствие индивидуальности,
часть окружающей среды

68. ЭХОКС в первые сутки после трансплантации сердца

Наследуются деньги,
недвижимость,
движимость…
Наследуются
органы ??????

69. ЭХОКС в первые сутки после трансплантации сердца

Можно ли завещать органы?
Кому?
Какие?
Органы трупа
не принадлежат родственникам
не наследуются
Родственники не могут распоряжаться
органами трупа

70. ЭКГ больного на 2-е сутки после трансплантации сердца

Общественная мораль и законодательство
считают этичным захоронение, кремацию
органов трупов, но создает барьеры для
трансплантации
В Запорожской области ежегодно
погибает 3-3.5 тыс. лиц трудоспособного
возраста
умирает более 20 тысяч пациентов с
терминальными поражениями сердца, печени,
легких, почек, поджелудочной железы
Этично ли не спасать живых людей
донорскими органами ???

71. Кардиотропная терапия в раннем послеоперационном периоде

Живое донорство
Органы
Живое донорство
Родственное
Неродственное
Почки
Печень
Легкие
Поджелудочная
железа
Кишечник

72. Спонтанный синусовый ритм восстановлен на 4-е сутки после операции.

Специфика биоэтики в живой
трансплантации
Общество
Трансплантолог
Родственники
Риск
исхода
Реципиент
Донор
Экономика
Чувство долга

73. Стандартная ЭКГ на 7-е сутки после операции до диагностики криза отторжения

Новые направления в медицине
создают новые моральноэтические принципы основанные
на вечных моральных
ценностях : «благо», «добро»,
«милосердие», «долг»,
«человеколюбие».

74. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ на 8-е сутки во время криза отторжения

Смерть может служить продлению
жизни? Жизнь любой ценой?
Кто вправе решать за донора
возможность посмертного забора
органов?
Ваше отношение к живому
донорству?
Могут ли родственники в состоянии
стресса решать сложные этические
проблемы?
Вы согласны заполнить донорскую
карту?