Организация лечебно-профилактической помощи детям с поражением ЦНС в амбулаторных условиях. Комплекс лечебных мероприятий

1. Тема СРС Организация лечебно-профилактической помощи детям с поражением ЦНС в амбулаторных условиях. Комплекс лечебно-

оздоровительных мероприятий.
Подготовила: Комкова Е. Г. 738 ОВП
Проверила: к.м.н. Сыздыкова А.С.
Астана 2018 г.

2. Тактика ведения детей с заболеваниями центральной нервной системы

Детей с перинатальным поражением ЦНС педиатр наблюдает
ежемесячно в течение двух лет.
Консультацию невролога на дому организуют на первом месяце
жизни, далее каждые 3 месяца на первом году наблюдения, каждые 6
месяцев на втором году наблюдения.

3.

Консультация окулиста – в 1,3,6 и в 12 месяцев, далее по показаниям.
Аудиологический скрининг проводят на первом месяце жизни,
консультации оториноларинголога в 1, 4, 6, 12 месяцев, далее по
показаниям.
Нейросонография – 1 раз в год

4.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника
показано при подозрении на спинальную травму. Компьютерную
томографию и МРТ на- значают при подозрении на паренхиматозное
кровоизлияние.

5.

Сроки реабилитационных мероприятий зависят от степени тяжести и
выраженности клинических проявлений поражения ЦНС:
при легкой степени до 2 лет
при среднетяжелой - до 3 лет
при тяжелой - до 18 лет.

6. Реабилитация включает

охранительный режим
массаж
физиотерапию (электрофорез, парафинолечение),
кинезиотерапию
плавание.
Медикаментозное лечение проводят циклами в зависимости от
ведущего синдрома (ноотропные и нейромета- болические средства,
дегидратационная терапия, препараты, улучшающие моз-говое
кровообращение, витамины группы В).
Иммунизацию проводят по индивидуальному графику, в соответствии с
календарем прививок

7. Реабилитация недоношенных детей с поражением нервной системы в амбулаторных условиях

8. Виды поражений ЦНС

I. Внутричерепная родовая травма - разные по степени тяжести и
локализации мозговые нарушения, возникающие во время родов
вследствие механического повреждения черепа и его содержимого.
II. Нетравматические церебральные нарушения (перинатальная
энцефалопатия, гипоксически-ишемические поражения ЦНС,
энцефалопатия новорожденных) - общее название различных по
этиологии или неуточненных по происхождению невоспалительных
поражений головного мозга, возникающих в перинатальном периоде
(до родов, во время родов, в ранний период адаптации)

9. Общие принципы реабилитации предполагают следующее:

1.Раннее начало реабилитации - вторая-третья неделя жизни (включая крайне
маловесных детей).
2.Строго индивидуальный подход к больному ребенку (в зависимости от возраста,
степени зрелости, тяжести основной патологии, характера сопутствующих
заболеваний, индивидуально конституционально-генетических характеристик).
3. Подход с позиций целостного организма ребенка (нельзя заниматься только
коррекцией неврологических нарушений). Как правило, у большинства детей
раннего возраста нарушения носят нейросоматический характер.
4. Комплексное использование различных средств - медикаментозных, физических,
психолого-педагогических.
5. Меры реабилитации на различных этапах оказания помощи ребенку должны
иметь необходимую преемственность (логичную последовательность).
Этапность реабилитационных мероприятий предполагает последовательно
использовать различные приемы и способы коррекции, а так же обеспечивать
процесс реабилитации в различных условиях.

10. После исчезновения острых проявлений заболевания, в раннем восстановительном периоде в условиях детской поликлиники

реабилитационные мероприятия проводят
с участием невропатолога.
Показаны средства, улучшающие трофические процессы в головном мозге: ноотропные
препараты - пирацетам, энцефабол, пантогам .
Пирацетам вводят в виде 20% раствора по 0,2 г/кг 3 раза в сутки. Курс лечения от 3 нед. до 24 мес.
Энцефабол назначают по 1 мг сиропа или 1 таблетке (0,025 г) 2-3 раза в день через 15-30
минут после кормления. Курс лечения от 1 до 3 мес.
Глутаминовую кислоту применяют за 15-30 минут до кормления по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день.
Курс лечения от 1-2 до 6-12 мес.
В реабилитационной терапии внутричерепных родовых травм широкое распространение
получили витамины группы В: В^ В6, В12, В15, которые назначают в обычных терапевтических
дозировках.
Церебролизин назначают по 0,5 мл - 1 мл через день, 20-30 инъекций на курс. При лечении
церебролизином может наблюдаться возбуждение ребенка, поэтому он противопоказан
при судорогах.
Элькар (20% раствор 1-карнитина) у недоношенных детей, в том числе с ЭНМТ назначают в
дозе 50 мг/кг в сутки в два приема с 7-10 дня жизни курсом 2-3 недели.

11. Медикаментозную терапию необходимо сочетать с широким применением физиотерапевтического лечения.

Большое значение в реабилитационной терапии принадлежит
лечебной гимнастике и массажу, которые рекомендуется начинать с
15-20-го дня жизни.
Перед занятием следует использовать упражнения для расслабления
(поза "эмбриона" по Бобату с последующими покачивающими
движениями).
Для расслабления повышенного тонуса мышц применяют
поглаживание, вибрацию, легкое растирание, вибрационный точечный
массаж.
При гипотонии показаны приемы, способствующие повышению
мышечного тонуса: похлопывание и глубокое разминание.

12. Тактильный стимулирующий массаж кистей и пальцев рук

Показания До 1 мес.
Гипоксическое поражение ЦНС, синдром угнетения
Недоношенность (в том числе ГВ менее 32 нед.)
Нарушения периферического кровообращения
Спинальные нарушения (ишемия) в шейном отделе (паретичные или
патологические установки кистей)
Невозможность по тяжести состояния использовать общепринятые
методы реабилитации

13. Показания 1мес- 1 год

Перинатальное поражение ЦНС
Синдром мышечной дистонии
Синдром вегето-висцеральных нарушений
Задержка развития тонкой моторики
Задержка речевого развития

14. противопокзания

- Судороги и судорожная готовность - Острый период внутричерепного
кровоизлияния (до 3 нед.) - Состояния, сопровождающиеся
интоксикацией - Заболевания кожи

15. Методика (разработана сотрудниками Института коррекционной педагогики)

Методика включает следующие упражнения:
1. Поглаживание наружной и внутренней поверхностей руки ребенка до локтя от периферии к центру - по
6 раз каждую руку.
2.Спиралевидные поглаживания с легким нажимом по раскрытой ладони ребенка с выводом большого
пальца - по 10 раз.
3. Разгибание и сгибание всех пальцев руки ребенка - по 2 раза каждый палец.
4. Точечные нажатия большим и указательным пальцами на середину каждой фаланги каждого пальца
руки по направлению от кончика к основанию.
5. Отведение и приведение большого пальца руки ребенка вперед-назад и по кругу. После массажа
проводят лечебную гимнастику, состоящую из упражнений рефлекторно-пассивного характера.
Обязательно включают упражнения для дыхания и паузы для отдыха. Комплекс упражнений подбирают
индивидуально.
Особое внимание следует уделять стимуляции ползания, шаговых реакций, хватательных движений.
После массажа и лечебной гимнастики применяют специальные ортопедические укладки больного: при
повышенном мышечном тонусе - отведение рук вверх и в стороны, максимальное разведение ног.
Длительность укладки от 10-15 минут до 2-3 часов.
При повышении мышечного тонуса в ногах наряду со специальными укладками применяется широкое
пеленание с помощью специальных шин-трусов. На стопы надевают специальные сапожки,
удерживающие стопу в физиологическом положении.

16. Рекомендации

В комплексе реабилитационных мероприятий детей, перенесших внутричерепную
травму, широкое распространение получили физиотерапевтические процедуры:
лекарственный электрофорез (с лидазой, препаратами кальция, глутаминовой
кислотой), импульсный ток, тепло- и водолечение.
Для теплолечения применяют парафин
Благоприятное влияние на состояние ЦНС, обмен веществ, двигательные функции,
кровообращение оказывают лечебные ванны (пресные, хвойные, валериановые,
соляные).
В теплой ванне нормализуется тонус мышц, увеличивается объем движений, что дает
возможность сочетать лечебную ванну с корригирующими упражнениями.
Дальнейшая реабилитация и диспансеризация детей определяется причиной,
вызвавшей гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Необходимо оберегать детей от факторов, вызывающих нарушение
ликвородинамики (солнечная инсоляция, бег, прыжки, кувыркания). Срыв
компенсации могут вызывать черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания,
токсические воздействия.

17. Профилактика ДЦП у недоношенных детей

Профилактика ДЦП у недоношенных детей должна быть направлена на лечение двигательных
нарушений и включает в себя целый комплекс воздействий, направленных на стимуляцию
периферической афферентации нейронов, начиная с первых дней жизни больного ребенка.
Основными из этих методов являются массаж, лечебная гимнастика, гидрокинезитерапия, занятия
с логопедом, психологом, соблюдение ортопедического режима, использование различных
физиотерапевтических методов.
Лечение, проводимое в стационаре, необходимо продолжить дома, хотя и в меньшем объеме.
Родители ребенка обучаются приемами ЛФК, массажа, правильному использованию лонгет и
должны заниматься с ним ежедневно и постоянно. Восстановительное лечение больных с
перинатальным повреждением нервной системы может быть эффективным в том случае, если
оно своевременно начато, адекватно, комплексно и непрерывно.
Реабилитация детей с перинатальным поражением ЦНС на первом полугодии жизни должна
включать медикаментозную терапию (ноотропные, вазоактивные, седативные и, в ряде случаев
дегидратирующие препараты.
После 6 месяцев - развивающие занятия и ЛФК, по показаниям - ноотропные и седативные
препараты.

18.

Предлагаемая система по организации медицинской реабилитации детей с
перинатальными поражениями нервной системы с выделением фаз медицинской
реабилитации, разделением больных на клинико-реабилитационные группы, с
определением конкретных целей, задач, видов и сроков медицинской
реабилитации, дифференцированной оценкой результативности по клиническим и
социальным показателям в каждой из них направлена на повышение
эффективности службы реабилитации.

19. Дифференцируются 2 типа реабилитационных подразделений:

неспециализированные (многопрофильные, оказывающие
реабилитационную помощь больным с разными нозологиями)
и специализированные (ориентированные на больных с поражением
нервной системы).

20. В ранней фазе

(сразу после рождения) — реабилитация интегрируется в программу
интенсивной терапии больного. Новорожденных с тяжелыми
нарушениями в первые часы переводят в реанимационное отделение.
Здесь проводят дифференцированные методы интенсивной терапии в
течение нескольких часов или суток с последующим переводом для
дальнейшего лечения в отделение патологии новорожденного детской
больницы, что определяется тяжестью неврологических нарушений,
сопутствующими заболеваниями, сроками гестации.

21. Во второй фазе

реабилитация больных с перинатальными поражениями центральной
нервной системы (в грудном периоде) с синдромом двигательных
расстройств, гипертензионно-гидроцефальным, судорожным или
задержкой психомоторного развития, у которых уже проявились явные
инвалидизирующие последствия на органном уровне и возникла
потенциальная или реальная yгроза инвалидности, проводится в
неврологическом отделении детской больницы, реaбилитационных
отделениях детских поликлиник, центре медицинской реабилитации
детей инвалидов и больных.

22.

В неврологическое отделение детской больницы дети с
перинатальными поражениями нервной системы поступают из
отделения патологии новорожденного или направляются из детских
поликлиник неврологами при первичном выявлении для уточнения
диагноза и проведения стационарного курса лечения или для
очередного курса согласно разработанному индивидуальному плану
реабилитации.

23.

После выписки из стационара ребенок с перинатальными
поражениями нервной системы продолжает лечение в амбулаторных
условиях в реабилитационном отделении под наблюдением врачаневролога и реабилитолога, которые проводят диспансерное
наблюдение, пересматривают и корректируют план медицинской
реабилитации в зависимости от динамики двигательных, речевых и
психических функций, осуществляют связь со стационаром,
определяют необходимость повторного стационарного лечения.

24.

В реабилитационных отделениях используются традиционные методы
медицинской реабилитации: физиотерапия, кинезитерапия, массаж,
иглорефлексо терапия и др.

25.

Оказание реабилитационной помощи в условиях реабилитационных
отделений детских поликлиник проводится в тех же подразделениях,
как во второй фазе, с преимущественным применением
немедикаментозных методов медицинской реабилитации под
контролем врача-невропатолога, реабилитолога и педиатра, с
подключением для консультаций других специалистов.

26. Поликлиническое звено выполняет

координационную функцию на данном этапе реабилитации, определяя
необходимость прохождения её в том или другом подразделении, а также
направление на медико-реабилитационную экспертную комиссию.
Неспециализированные подразделения на базе роддома и поликлиник,
обеспечивают раннюю фазу медицинской реабилитации (объем
мероприятий на этом этапе минимальный и доступен врачам разного
профиля), применяют традиционные методы реабилитации (не
требующие узкой специализации, что позволяет использовать имеющиеся в
лечебно-профилактических учреждениях структуры — дневные
стационары, отделения физиотерапии, кабинеты ЛФК, массажа,
иглорефлексо терапию и др.), приближают её к месту жительства (за счет
амбулаторно-поликлинического звена) и уменьшают финансовые затраты.