Миома матки

1.

МИОМА МАТКИ

2. Миома матки (МКБ 10: D25/D26/O34.1 )

– доброкачественная, моноклональная,
хорошо отграниченная, капсулированная
опухоль, происходящая из
гладкомышечных клеток шейки или тела
матки - одна из наиболее распространенных
доброкачественных опухолей женской
половой сферы, которая возникает у 2-40%
женщин репродуктивного возраста

3.

Актуальность проблемы:
Частота этого заболевания в
популяции составляет:
- до 20 – 25 % (Сидорова И.С., 2003);
- от 20 до 77 % (Вихляева Е.М., 2004).
Частота после 35 лет достигает:
- 52 % (Самойлова Т.Е., 2004);
- 30 – 50 % (Серов В.Н., 2008).
Но считается, что истинная частота
заболевания намного выше, т.к. при
аутопсии миома выявляется у 75 %
женщин
«Миома матки», Сидорова И.С., 2003

4.

Актуальность проблемы:
Миома матки при
обнаруживается в
бесплодии
23,5 %
После энуклеации узлов миомы
бесплодие излечивается в 33 – 69 %
наблюдений
Спонтанное прерывание беременности
до миомэктомии имеет место у 60 %
пациенток
Е.М. Вихляева «Руководство по диагностике и лечению
лейомиомы матки», 2004

5.

Распространенность:
Встречается у 20 %
женщин старше 30 лет
40%
35%
30%
До 40 % женщин старше
40 лет
25%
20%
15%
10%
До 80 % операций в
гинекологии
5%
0%
% больных миомой матки
старше 30 лет
старше 40 лет
Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006

6.

Миома матки- доброкачественная гормонально
зависимая опухоль, развивающаяся из мышечного
слоя матки
Миома матки – моноклональный
гормоночувствительный пролиферат, состоящий из
фенотипически измененных гладкомышечных
клеток миометрия
-
Код по МКБ-10:
D25 Лейомиома матки
D25.0 Подслизистая лейомиома
матки
D 25.1 Интрамуральная
лейомиома матки
D25.2 Субсерозная лейомиома
матки
D 25.9 Лейомиома матки
неуточненная

7.

Этиология и патогенез:
Теория Г.А.Савицкого «Локальной гормонемии»:
-
-
-
-
Классические зоны роста вокруг мелкого
сосуда миометрия в месте его
дегерметизации, обычно в
денервированном участке миометрия;
Образование нодозного пролиферата, с
формированием дифференцировки
пролиферирующих миогенных элементов;
Образование хаотично располагающихся
пучков из гладкомышечных клеток,
формирующих новообразованный пласт
чужеродного миометрия;
Формирование на поверхности «пласта»
соединительно-сосудистой капсулы, с
пролиферацией миогенных элементов
сосудистого происхождения.
Теория А.Л.Тихомирова –
«Гормончувствительного
пролиферата»:
-
-
-
Формирование зачатка роста миоматозного узла, за
счет многократных циклов гиперплазии миометрия во
время менструального цикла –> накопление
гладкомышечных клеток -> нарушение апоптоза;
Влияние повреждающих факторов (ишемия,
воспаление, травма) на эти пролиферирующие
клетки;
Формирование активных зачатков узлов с различным
потенциалом к росту.
Пролиферативная активность узлов обусловлена:
дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY в 12 и 6
хромосомах -> активизация программы клональной
пролиферации ткани

8. Миоматозные узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития:

Образование активного зачатка роста
Быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки
(узелок, отделяемый микроскопически)
Экспансивный рост опухоли с её дифференцировкой и созреванием
(макроскопически отделяемый)
Значение гормонального фона для роста миоматозного узла
до определенного уровня критично
С увеличением размеров узла формирование аутокринно-паракринной
регуляции роста и становление локальных автономных механизмов
делают рост миомы относительно независимым ???

9. Узел миомы состоит:

- Стабильное ядро
(с процессами выраженной
клеточной гипертрофии
гладкомышечных клеток,
объединенных в пучки и процессами
перманентной гибели миоцитов)
-
Примерно 50%
Регрессируемая часть
(с процессами гиперплазии в поясе
роста и постоянной
дифференцировкой новых
гладкомышечных клеток)
Объём, который может
уменьшиться.
50%

10. Классификация

Клинико-анатомическая классификация (локализация в
различных отделах матки и рост опухоли по
отношению к мышечному слою матки):
• интрамуральные;
субмукозные;
межсвязочные;
• шеечные;
Классификация миомы матки в зависимости от
количества узлов:
• одиночная;
множественная.

11. Классификация

Гистероскопическая классификация субмукозных узлов,
предложенная Wamsteker и deBlok (по типу узлов в
зависимости от интрамурального компонента):
0. Субмукозные узлы на ножке без интрамурального
компонента;
I. Субмукозные узлы на широком основании с
интрамуральным компонентом менее 50%;
II. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и
более
Классификация миом матки согласно рекомендациям
Европейского Общества Репродукции Человека
(ESHRE):
• Небольшие миомы: до 5 см;
• Большие миомы: более 5 см .

12. Диагностика

Жалобы и анамнез
Рекомендуется при опросе пациентки обращать
внимание на наличие маточных кровотечений,
нарушений функции мочеиспускания, болевого
синдрома, репродуктивный анамнез
NB!: Миома матки длительное время может
протекать без выраженных клинических проявлений.
Симптомы миомы матки могут быть
изолированными или в различных сочетаниях,
включая маточные кровотечения, боль, нарушения
функции смежных органов, бесплодие, гиперплазию
эндометрия, мелкокистозные изменения яичников,
дисгормональные заболевания молочных желез.

13. Диагностика

Инструментальная диагностика
• Рекомендуется использование ультразвукового
исследования (УЗИ) в качестве основного метода
скрининга и первичной диагностики миомы матки
• Рекомендуется использовать эхогистерографию
при межмышечно-подслизистой и подслизитой
локализации миоматозных узлов
• Рекомендуется использовать цветовое
допплеровское картирование (ЦДК) для оценки
структуры миоматозного узла

14. Диагностика

Инструментальная диагностика
• Рекомендуется использовать методы лучевой диагностики
только при строгих клинических показаниях, невозможности
заменить их более безопасными методами или при
проведении малотравматичных лечебных мероприятий,
таких, например, как селективная сальпингография и
рентгенохирургическая реканализация проксимальных
отделов маточных труб при их непроходимости,
эмболизация маточных артерий при лечении миом матки
• Рекомендуется использовать магнитно-резонансную
томографию (МРТ) при необходимости дифференцировать
подслизистую локализацию миоматозного узла от узловой
формы аденомиоза, особенно с деформацией полости
матки

15. Принципы лечения миомы матки:

Лечение миомы зависит от симптомов, размеров,
количества и локализации миоматозных узлов,
желания пациентки сохранить репродуктивную
функцию, возраста, наличия сопутствующей
патологии
Патогенетически обоснованной концепцией
лечения этого заболевания является
комбинированное воздействие- медикаментозное
и хирургическое

16. Лечение

Консервативное лечение
• Рекомендуется назначение медикаментозных средств либо
хирургическое лечение при наличии аномальных маточных
кровотечений, анемии, боли в области малого таза и сопутствующих
гиперпластических процессах эндометрия
• Рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные
средства (НПВС) при дисменорее у пациентов с миомой матки
• Рекомендуется в качестве негормональных препаратов 1-й линии при
аномальных маточных кровотечениях применять антифибринолитики, в
частности транексамовую кислоту
• Рекомендуется использовать прогестагены для уменьшения объема
аномальных маточных кровотечений и повышения уровня гемоглобина,
а также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия,
сопряженных с миомой матки
NB! Не рекомендуется назначение лекарственных средств при
бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших
размеров

17. Лечение

Консервативное лечение
• Рекомендуется использовать агонисты гонадотропин- рилизинггормона (аГн-РГ) в качестве предоперационного лечения
пациенток с миомой матки и анемией (гемоглобин < 80 г/л), а
также для уменьшения размеров миомы для облегчения
выполнения оперативного вмешательства или при
невозможности выполнения операции эндоскопически или
трансвагинально. Длительность предоперационного лечения
ограничивается 3 мес
Рекомендовано использование антагонистов
прогестерона (мифепристон) у пациенток с миомой матки
в качестве консервативного лечения

18. Лечение

Хирургическое лечение
• Рекомендуется хирургическое лечение миомы матки при
обильных менструальных кровотечениях, приводящих к
возникновению анемии; хронической тазовой боли,
значительно снижающей качество жизни; нарушении
нормального функционирования соседних с маткой
внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь,
мочеточники); большом размере опухоли (более 12 нед
беременной матки); быстром росте опухоли (увеличение
более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); росте
опухоли в постменопаузе; подслизистом расположении
узла миомы; межсвязочном и низком (шеечное и
перешеечное) расположении узлов миомы; нарушении
репродуктивной функции; бесплодии при отсутствии других
причин

19. Лечение

Хирургическое лечение
• Рекомендуется выполнять органосохраняющую операцию –
миомэктомию – женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает
сохранить матку и/или репродуктивную функцию. Показанием к
миомэктомии является также бесплодие или невынашивание
беременности при отсутствии каких-либо других причин кроме миомы
матки
• Рекомендуется удалять подслизистые миоматозные узлы, не
превышающие 5-6 см в диаметре, гистероскопически с помощью моноили биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора
• Рекомендуется проводить лапароскопическую миомэктомию пациентам
с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной
локализации, даже при значительных их размерах
• Рекомендуется проведение миомэктомии влагалищным доступом во
всех случаях рождающихся или родившихся подслизистых опухолей
• Рекомендуется использовать влагалищный доступ для удаления матки

20. Лечение

Хирургическое лечение
• Рекомендуется проводить лапароскопическую гистерэктомию
при отсутствии условий для выполнения влагалищной
гистерэктомии
• Рекомендуется выполнять эмболизацию маточных артерий
(ЭМА) в качестве альтернативы хирургическому лечению у
пациентов с высоким операционным риском
• Рекомендуется проводить лечение миомы матки в 2 этапа при
больших размерах интерстициальных и интерстициальносубсерозных узлов: на первом этапе показана ЭМА, на 2 хирургическое лечение. Решение о проведении второго этапа
принимают индивидуально
• Рекомендуется проводить технологию MRgFUS
(фокусированная ультразвуковая (ФУЗ)-аблация) в качестве
метода органосберегающего лечения миомы матки, поскольку
он неинвазивен, не оказывает клинически значимого общего
действия на организм, проводится амбулаторно, нет периода
реабилитации и временной нетрудоспособности

21. Миома матки. Показания к операции

меноррагия (анемия)
боли или тяжесть в малом тазу
бесплодие или привычное
невынашивание (бесплодие без каких либо
выявленных других причин)
дисфункция смежных органов (за счет
размеров или локализации опухоли)

22.

Показания к оперативному вмешательству
• Подслизистая локализация миоматозного узла
•Интрамуральный узел с центрипитальным ростом
• Большие размеры миоматозно измененной матки (общая величина
соответствует матке 14 недельного срока беременности)
• Маточные кровотечения, сопровождающиеся хронической
гипохромной анемией
• Быстрый рост опухоли
• Острое нарушение питания миомы (перекрут ножки субсерозного
узла, некроз опухоли)
• Сочетание миомы матки с рецидивирующей или атипической
гиперплазией эндометрия, опухолью яичника
• Сдавление мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки
(интралигаментарная, ретроцервикальная миома, узел,
располагающийся в предпузырной клетчатке)
• Наличие миоматозного узла в области трубного угла матки, который
является причиной бесплодия
• Шеечная и шеечно–перешеечная локализация
• Нерегрессирующая и растущая миома матки в постменопаузальном
возрасте.
Чл.-корр. РАМН, профессор И.С. Сидорова

23. Гистерэктомия

Гистерэктомия – наиболее часто выполняемая
гинекологическая операция (Адамян Л.В. и соавт., 2000)
Гистерэктомия после аппендэктомии, является
наиболее частой операцией в мире (Wattiez A., et al.
2003)
У женщин, имеющих показания к операции,
которые не заинтересованы в сохранении
репродуктивной функции и были
проконсультированы относительно
альтернативных методов лечения и степени
риска, гистерэктомия может быть предложена
как окончательный метод лечения миомы матки

24.

Хирургия миомы матки
Традиционным
хирургическим методом
выбора для лечения
симптоматической
миомы в молодом
возрасте является
миомэктомия:
абдоминальная
мини-лапаротомная
лапароскопическая
гистероскопическая
влагалищная

25. Почему все больше интереса к альтернативным гистерэктомии методам ?

Стали доступны новые хирургические
технологии;
Широко распространились и внедрены
минимально-инвазивные хирургические
методики;
Жизнь требует внедрения альтернатив
классическим абдоминальным
операциям в гинекологии.

26. Миомэктомия

Сохранение матки
Сохранение фертильности
Частота рецидивов: 20 - 25 %
Повторные операции: 10 - 25 %

27.

28.

Абдоминальная миомэктомия
Травматичность +++

29.

Interstitial myoma

30.

10 cm
Subserosal myoma

31.

32.

33.

Техника операции
QuickTime™ et un
décompresseur DV - PAL
sont requis pour visionner cette image.
Рассечение стенки матки

34.

Техника операции
QuickTime™ et un
décompresseur DV - PAL
sont requis pour visionner cette image.
Наложение эндоскопических швов

35.

Техника операции
QuickTime™ et un
décompresseur DV - PAL
sont requis pour visionner cette image.
Наложение эндоскопических швов

36.

Новые технологии

37.

QuickTime™ et un
décompresseur Sorenson Video 3
sont requis pour visionner cette image.
Миомэктомия выполненная с помощью робота DaVinci ®

38.

QuickTime™ et un
décompresseur Sorenson Video 3
sont requis pour visionner cette image.
Миомэктомия выполненная с помощью робота DaVinci ®

39. Гистероскопическая миомэктомия

Гистероскопическая миомэктомия является
методом выбора при консервативном
хирургическом лечении симптоматических
субмукозных миом матки.

40. Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

В маточные артерии вводят триакрилжелатиновые микросферы для окклюзии
1
сосудов
После введения развивается
длительная ишемия матки,
образуются тромбы в сосудах
миометрия, а в нем самом
1
развивается гипоксия
В миоматозных узлах развивается
1
и ишемический некроз
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21

41. Беременность после ЭМА

174 больных, наблюдение 5 - 7 лет
98 женщин (56,3 %) желали
забеременеть после ЭМА
42 женщин (24,1 %) – забеременели
Самопроизвольный выкидыш – 24 %
Кесарево сечение – высокая частота
Вывод: целесообразно
London. Obstet Gynecol 2008; 22-33

42. Фокусированная ультразвуковая аблация под контролем МРТ (ФУЗА-МРТ)

43. Фокусированная ультразвуковая терапия под МРТ-контролем

Неинвазивная процедура
1
Одобрена для использования при
лечении миомы матки у женщин в
пременопаузе, которые не хотят
сохранить репродуктивную способность
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
1

44. Фокусированная ультразвуковая терапия под МРТ-контролем

Применяется
сфокусированный
высокоэнергетический
ультразвуковой луч для
термической коагуляции
1
ткани опухоли
За одну процедуру воздействию подвергается только 1 МУ (время лечения
1
составляет 2 - 4 часа)
Не может применяться при лечении МУ локализованных рядом с
чувствительными органами (кишечник, мочевой пузырь) или за рубцовой
1
тканью
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21

45. Подходы к лечению миомы матки:

Временно-регрессивный подход:
Суть метода в уменьшении миоматозных узлов
до клинически незначительных размеров !!! с
последующей стабилизационным этапом или
наступлением менопаузы.
Индукторы регрессии (агонисты ГнРГ, блокаторы
рецепторов к прогестерону, селективные
модуляторы рецепторов прогестерона) уменьшают
размер узла максимум до 50 %
ГИНЕКОЛОГИЯ. Национальное руководство, 2007

46. Как лечить миому матки ?

ЭМА
ОПЕРАЦИЯ
ФУЗ-АБЛАЦИЯ
ПРОГЕСТИНЫ
КОК
ДАНАЗОЛ
Антигестагены
Аналоги Гн-РГ
ЛНГ-ВМС
Ингибиторы
прогестерона
Ингибиторы
ароматаз

47. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ АГОНИСТАМИ ГнРГ: ПОКАЗАНИЯ

Большие размеры миомы
Анемия
Предположение о сложном оперативном
вмешательстве, требующем проведения лапаротомии,
и возможность проведения более легкой операции
(лапароскопии, вагинальной миомэктомии, что более
предпочтительно)
Агонисты ГнРГ обычно назначаются за 3-4 месяца до
операции
Aust N Z J Obstet Gynecol 2001; 41: 2: 125-140

48. Как стабилизировать достигнутый эффект? Как исключить рецидивы и провести их профилактику?

I этап лечения – базовая
терапия
Агонисты ГнРГ +
миомэктомия
II этап –
поддерживающая
терапия
Приём КОК до
планируемой
беременности или
менопаузы

49. Заключение

Диагноз миома матки не должен ни в коем случае быть
синонимом с операцией, в особенности с гистерэктомией
Лапароскопическая и/или гистероскопическая миомэктомия
является надежным и безошибочным методом лечения
симптоматических миоматозных узлов
Миомэктомия может являться альтернативой
гистерэктомии для большинства женщин
При проведении органосберегающей операции на матке в
ряде случаев может быть рекомендована консервативная
терапия агонистами ГнРГ и селективным модулятором
рецепторов прогестерона в качестве средства для
неоадъювантной терапии и КОК для послеоперационной
терапии больным с миомой матки

50. Заключение

-
-
Показаниями к назначению агонистов ГнРГ при миоме
матки являются:
подготовка к миомэктомии или гистерэктомии в случае
больших размеров опухоли и/или анемии;
агонистов ГнРГ -необходимость уменьшения размеров
опухоли и ее симптомов при противопоказаниях к
оперативному вмешательству или отказе женщины от
операции.
Показаниями к назначению КГК в послеоперационном
периоде являются:
профилактика рецидива миомы матки после
миомэктомии;
контрацепция в периоде послеоперационной
реабилитации матки в период репарации стенки матки

51.

«Миома матки – это
такое заболевание,
которое очень легко
профилактировать…
Длительный приём
оральных
контрацептивов,
профилактика инфекций,
абортов, инвазивных
вмешательств… могут
коренным образом
изменить ситуацию».
Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М./Миома матки/Медицинское
информационное агенство/Москва/2006

52. Спасибо за внимание