Патофизиология сердечной недостаточности

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Сердечная недостаточность
* Типовая форма патологии,
при которой сердце не обеспечивает потребности
органов и тканей в адекватном
(их функции и уровню пластических процессов)
кровоснабжении.
* Проявляется меньшей, в сравнении с потребной,
величиной сердечного выброса
и циркуляторной гипоксией.

3.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ГРУППЫ ПРИЧИН
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПОВРЕЖДАЮЩИЕ
СЕРДЦЕ
ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ
ПЕРЕГРУЗКУ
НЕПОСРЕДСТВЕННО
СЕРДЦА
СНИЖАЮЩИЕ
СОКРАТИТЕЛЬНУЮ
ФУНКЦИЮ
СЕРДЦА
СНИЖЕНИЕ СИЛЫ, СКОРОСТИ СОКРАЩЕНИЯ И
РАССЛАБЛЕНИЯ МИОКАРДА

4.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ ПЕРЕГРУЗКИ СЕРДЦА
УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ
УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ
ПРЕДНАГРУЗКУ
ГИПЕРВОЛЕМИЯ
ПОСТНАГРУЗКУ
ПОЛИЦИТЕМИЯ
ГЕМОКОНЦЕНТРАЦИЯ
ПОРОКИ
КЛАПАНОВ
СЕРДЦА
АРТЕРИАЛЬНЫЕ
ГИПЕРТЕНЗИИ
СУЖЕНИЕ АОРТЫ,
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ, ТЭЛА
СТЕНОЗЫ
КЛАПАННЫХ ОТВЕРСТИЙ
СЕРДЦА
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

5.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ
миокардиальная
ПО СКОРОСТИ
РАЗВИТИЯ
острая
перегрузочная
хроническая
ПО ПЕРВИЧНОСТИ
СНИЖЕНИЯ
СОКРАТИМОСТИ
СЕРДЦА ИЛИ
ПРИТОКА КРОВИ
К НЕМУ
первичная
(кардиогенная)
вторичная
(некардиогенная)
ПО
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
ПОРАЖЕННОМУ
ОТДЕЛУ СЕРДЦА
левожелудочковая
правожелудочковая
смешанная
тотальная

6.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ СНИЖЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
ФУНКЦИИ МИОКАРДА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
недостаточность
энергообеспечения
клеток миокарда
повреждение
мембран и
ферментов
кардиоцитов
нарушение
содержания
и соотношения между
отдельными ионами
внутри и вне клеток
миокарда
изменения
в генетической
программе и/или
механизмах
её реализации
расстройства
нейрогуморальной
регуляции
сердца
СНИЖЕНИЕ:
• СИЛЫ СОКРАЩЕНИЙ СЕРДЦА,
• СКОРОСТИ СИСТОЛИЧЕСКОГО СОКРАЩЕНИЯ ,
• СКОРОСТИ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО РАССЛАБЛЕНИЯ МИОКАРДА

7.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ЭФФЕКТЫ ИЗБЫТКА ИОНОВ КАЛЬЦИЯ
В КЛЕТКАХ МИОКАРДА
нарушение
процесса
диастолического
расслабления
миофибрилл
гипергидратация
гиалоплазмы
и митохондрий
увеличение
транспорта
ионов Са 2+
в митохондрии
нарушение
механизмов
регуляции
объёма
кардиоцитов
активация
Са 2+ - зависимых
гидролаз
кардиоцитов
активация
гликолиза
снижение
адренореактивных
свойств
сердца

8.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ЭКСТРЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ
СНИЖЕННОЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА
ПОВЫШЕНИЕ
СОКРАТИМОСТИ
МИОКАРДА
ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ
УВЕЛИЧЕНИЕ
СОКРАТИМОСТИ
МИОКАРДА
ПРИ ВОЗРАСТАНИИ
ВОЗРАСТАНИЕ
ПОВЫШЕНИЕ
СОКРАТИМОСТИ
СЕРДЦА
СОКРАТИМОСТИ
СЕРДЦА
ЕГО РАСТЯЖЕНИЯ
(МЕХАНИЗМ
ФРАНКА-СТАРЛИНГА;
ГЕТЕРОМЕТРИЧЕСКИЙ)
НАГРУЗКИ НА НЕГО
ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ
ПРИ ВОЗРАСТАНИИ
ЧАСТОТЫ
ЕГО СОКРАЩЕНИЙ
СИМПАТОАДРЕНАЛОВЫХ
( ГОМЕОМЕТРИЧЕСКИЙ
МЕХАНИЗМ)
ПОВЫШЕНИЕ:
* силы сокращений сердца,
* скорости его сокращения,
* скорости его расслабления
ВЛИЯНИЙ НА НЕГО

9.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЯ
ПЕРЕРАСТЯЖЕНИЕ КАРДИОМИОЦИТОВ
ГИПЕРТРОФИЯ И/ИЛИ ДИЛАТАЦИЯ МИОКАРДА
экспрессия
“ранних” генов
неадекватная
васкуляризация
миокарда
синтеза белка
размера и
массы сердца
ФИБРОЗ
сердечная
недостаточность
аритмии
расстройства
регуляции

10.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
Гипертрофия
миокарда
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
концентрическая гипертрофия
миокарда
гипертрофия кардиомиоцита
норма
норма

11.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА
* Структурно–геометрические изменения в сердце:
гипертрофия, гиперплазия, нарушение взаимного расположения
миофибрилл
дистрофия, фиброз, замена коллагена типа I на тип III
снижение относительной плотности капилляров
увеличение капилляро–мышечного пространства
другие
* Последствия:
изменение геометрии полостей сердца и его контуров
дилатация полостей его желудочков и предсердий
снижение сократительной функции миокарда

12.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА
*Основные причины:
Прямое действие повреждающего фактора на сердце.
Перегрузка сердца (увеличение пред- и постнагрузки).
Дисбаланс в организме биологически активных веществ:
1)
вазоконстрикторов и антидиуретиков:
катехоламинов
ренина (активация системы ренин-ангиотензинальдостерон- АДГ)
эндотелина
вазопрессина
2)
вазодилататоров и диуретиков:
оксида азота
натрийуретических пептидов (предсердного,
мозгового, др.)
брадикинина
простациклина
N.b!
Доминирование эффектов
вазоконстрикторов и

13.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПАТОГЕНЕЗ И ВИДЫ
РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА (1)
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ПРЯМОЕ И ОПОСРЕДОВАННОЕ ИХ ДЕЙСТВИЕ НА
ГЕНОМ:
КАРДИОМИОЦИТОВ
ФИБРОБЛАСТОВ
ГИПЕРТРОФИЯ
ГИПЕРТРОФИЯ
ГИПЕРПЛАЗИЯ
• апоптоз кардиомиоцитов
• некроз миокарда
• кардиосклероз
Действие факторов роста
фибробластов, тромбоцитов
• активация синтеза толстых нитей
коллагена III типа
• снижение синтеза тонких нитей
коллагена I типа
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ
СЕРДЦА

14.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПАТОГЕНЕЗ И ВИДЫ
РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА (2)
норма:
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА
КОНЦЕНТРИЧЕСКОГО ТИПА
(параллельное добавление
миофибрилл)
ЭКСЦЕНТРИЧЕСКОГО ТИПА
(последовательное добавление
миофибрилл)
ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ И ФУНКЦИИ СЕРДЦА
ДИЛАТАЦИЯ
ПОЛОСТЕЙ
СФЕРИЗАЦИЯ
ПОЛОСТЕЙ
ИСТОНЧЕНИЕ
СТЕНОК
ПОЛОСТЕЙ
НАРАСТАНИЕ СТЕПЕНИ СН
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
КЛАПАНОВ
(регургитация крови)

15.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
МЕХАНИЗМЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЦА ПРИ ЕГО
ГИПЕРТРОФИИ И РЕМОДЕЛИРОВАНИИ
ДЛИТЕЛЬНАЯ КОМПЕНСАТОРНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА
НАРУШЕНИЕ СБАЛАНСИРОВАННОСТИ РОСТА СТРУКТУР МИОКАРДА
И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ:
отставание
роста нервных
окончаний
от нарастания
массы
миокарда
отставание
роста
микрососудов
от нарастания
массы
миокарда
отставание
роста площади
сарколеммы
от нарастания
массы
кардиомиоцитов
отставание
биогенеза
митохондрий
от нарастания
массы
миофибрилл
отставание
синтеза АТФазы
миозина
от нарастания
массы его
лёгких цепей
П О С Л Е Д С Т В И Я:
* нарушение
иннервации
сердца
* относительная
коронарная
недостаточность
* недостаточность
функций
сарколеммы
(транспорта ионов,
метаболитов,
кислорода)
* нарушение
рецепции БАВ
* нарушение
энергетического
обеспечения
кардиоцитов
* снижение
сократимости
миокарда
отставание
скорости
биосинтеза
структур
кардиоцитов
от должной
в условиях
гипертрофии
* нарушение
пластических
процессов
* дистрофия
миокарда

16.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СЕРДЦА
И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
уменьшение
ударного
выброса
крови
увеличение
остаточного
систолического
объёма крови
в желудочках
сердца
снижение
сердечного
выброса
повышение
конечного
диастолического
давления
в желудочках
сердца
снижение
скорости
контрактильного
процесса
повышение давления
крови в сосудах,
“приносящих” кровь
к сердцу

17.

English Русский Правила