Сухожильный шов

1. Сухожильный шов

2.

• Сухожилие является частью несократительной соединительной
ткани скелетных мышц. С помощью одного или нескольких сухожилий
мышцы соединяются с костным скелетом или хрящами. Они передают
движение, вызванное мышечным сокращением, на кости или, наоборот, —
силу тяжести, действующую на осевой скелет, на мышцы.
Выделяют различные формы сухожилия.
• Длинные тонкие сухожилия — например, в мышцах кисти. Они
обеспечивают свободную подвижность дистальных отделов верхней
конечности, которую не могут дать короткие сухожилия.
• Короткие сухожилия — например, в дельтовидной и большой грудной
мышцах. Данные мышцы макроскопически имеют едва видимые
сухожилия. В этом случае говорят о начале мышцы и месте прикрепления.
• Плоские сухожилия — так называемые апоневрозы, имеют мышцы,
формирующие стенки туловища.

3.

4.

5. Питание сухожилий

• Сухожилия относятся к тканям с
обильным кровоснабжением.
Артериальные сосуды идут к
сухожилиям 6 путями:
• из мышечного брюшка в
сухожилие;
• непосредственно из лежащих возле
сухожилия крупных артерий;
• из синовиальной оболочки, в
которой имеется обильная
широкопетлистая артериальная
сеть;
• из околосухожильной клетчатки;
• через брыжейку сухожилия;
• из надкостницы вблизи места
прикрепления сухожилия к кости.

6. Ахиллово сухожилие

• Ахиллово сухожилие или пяточное сухожилие[1] (лат. tendo
calcaneus) — самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела.
Оно может выдержать тягу на разрыв до 350 килограммов, а в
некоторых случаях и более. Несмотря на это, оно относится к наиболее
часто трав
• Сухожилие берёт своё начало в месте слияния латеральной и
медиальной головок икроножной и камбаловидной мышц,
присоединяется к пяточному бугру. Вверху ахиллово сухожилие
широкое и относительно тонкое, книзу суживается и утолщается и на
расстоянии 3,5—4 см выше пяточной кости вновь расширяется.
• На передней поверхности ахиллова сухожилия располагается
массивный слой жировой ткани, отделяющей его от глубокого листка
фасции голени

7.

8. Кровоснабжение

• Ахиллово сухожилие
разделено на две примерно
равные зоны по
вертикальной линии:
медиальная половина
кровоснабжается задней
большеберцовой артерией,
а латеральная –
малоберцовой артерией. В
2009 году T.M. Сhen и
соавторы установили, что
такое деление не совсем
верно, а зоны
ответственности артерий за
перфузию сухожилия
распределяются сложнее

9.

• Повреждение сухожилий – часто встречающаяся травма, при которой
наблюдается нарушение целостности сухожилий в результате разреза или
разрыва.
• Наибольшее клиническое значение в силу своей широкой
распространенности имеют открытые повреждения сухожилий кисти и
пальцев. Отличительной особенностью таких травм является отсутствие
самостоятельного сращения, обусловленное сокращением мышц и
образованием значительного диастаза между разъединенными
фрагментами сухожилия.
• Без лечения исходом становится выпадение функции соответствующих
мышц, нарушение движений и, как следствие, – ограничение или утрата
трудоспособности.
• Повреждения сухожилий могут быть одиночными или множественными.
Возможны сочетания с другими травмами той же анатомической зоны:
обширными ранами с дефектом мягких тканей, переломами костей кисти и
пальцев и т. д.
• Лечением повреждений сухожилий занимаются травматологи.

10. Повреждение ахиллова сухожилия.

• Может быть закрытым или открытым.
Открытое повреждение сухожилия, как
правило, возникает в результате несчастных
случаев на производстве – ранения стеклом,
металлической стружкой и т. д. Причиной
закрытой травмы является чрезмерное
напряжение икроножной мышцы или удар по
задней поверхности нижней трети голени.
• Разрыв ахиллова сухожилия бывает полным и
частичным. Обычно сухожилие разрывается у
места прикрепления или чуть выше, при этом
проксимальный фрагмент сильно смещается к
центру.

11.

• Как правило, закрытые повреждения сухожилия
возникают на фоне предшествующих
дегенеративных изменений и чаще выявляются у
спортсменов. Пациентов беспокоит боль в
области разрыва или по ходу ахиллова
сухожилия. Они также жалуются на слабость ноги
и нарушение опоры на передние отделы стопы.
При полном разрыве стопа отвисает, активное
сгибание становится невозможным. Визуально
на задней поверхности голеностопного сустава
определяется отек и впадина в области разрыва.
Пальпация болезненна.
• Диагноз повреждения ахиллова
сухожилия выставляется на основании
клинических данных. В первые двое суток при
незначительном расхождении концов сухожилия
возможно консервативное лечение. На
конечность накладывают гипс в положении
максимального подошвенного сгибания сроком
на 6 недель. При застарелых повреждениях и
неудаче консервативной терапии показана
операция.

12.

• Хирургическое вмешательство осуществляют в стационарных
условиях.
• Иногда при застарелых повреждениях сухожилия приходится
прибегать к пластике ахиллова сухожилия трансплантатом,
который формируют из широкой фасции бедра. Затем
восстанавливают целостность сухожильного влагалища, рану
послойно ушивают и дренируют.
• На согнутую ногу накладывают гипс на 2-3 недели. В
послеоперационном периоде назначают обезболивающие,
анальгетики и физиотерапию. В последующем используют
ЛФК, массаж и теплые ножные ванны. Полную нагрузку
разрешают не ранее, чем через 2-2,5 мес.

13.

14. Повреждения сухожилий кисти и пальцев.

• Возникают при ранах и открытых переломах, часто являются
результатом производственной травмы. Реже причиной повреждения
сухожилий становятся ножевые раны, полученные при обработке
продуктов питания либо в ходе криминальных инцидентов.
• Отличительной особенностью повреждения сухожилий, нанесенного
ножом или другим режущим инструментом, является ровная
поверхность разреза. При машинных повреждениях возникают рваноушибленные раны, нередко – с дефектом мягких тканей и костей.
Поверхность разрыва сухожилия неровная, с бахромчатым краем,
наблюдается разволокнение сухожилия.

15.

• Сухожилия поверхностного
сгибателя пальцев
присоединяется к средней
фаланге, образуя две
ножки, через которые
проходит сухожилие
глубокого сгибателя,
которое прикрепляется к
дистальной фаланге
пальца. Выбор тактики
хирургического лечения
сухожилий кисти зависит
от зоны, в которой
повреждено сухожилие.

16.

17.

• Основным клиническим симптомом полного повреждения сухожилия
является выпадение разгибательной или сгибательной функции пальца.
На коже пальца или кисти открытая рана, в которой в первые часы
после травмы могут быть видны перерезанные или разорванные концы
сухожилия. В последующем эти концы «расходятся», и единственным
признаком остается нарушение функции. При неполном разрыве
функция сохранена, надрыв или надрез на сухожилии обычно
обнаруживается в ходе ревизии раны.

18.

• Лечение повреждений сухожилий пальцев и кисти осуществляется в
условиях стационара. Врач выполняет ПХО раны и
накладывает первичный сухожильный шов. Существует множество
различных методов наложения сухожильного шва, выбор методики
осуществляется индивидуально с учетом характера и давности
повреждения. В ходе операции тщательно восстанавливают сухожильное
ложе, чтобы предотвратить образование грубых рубцов и обеспечить
благоприятные условия для скольжения сухожилия. Затем осуществляют
иммобилизацию конечности гипсовой повязкой, назначают антибиотики,
обезболивающие, ЛФК и физиотерапию.

19.

• Наложение первичного сухожильного шва производят только в течение
первых 6-10 часов после травмы.
• При сильно загрязненных и рвано-ушибленных ранах первичный шов
при поступлении не накладывают вне зависимости от давности травмы.
• При подобных повреждениях и травмах давностью более 6-10 часов
выполняют обычное ПХО, дожидаются полного заживления раны, а в
последующем осуществляют плановое вмешательство для наложения
вторичного шва или иссекают сухожилие и замещают его сухожильным
трансплантатом.
• Важнейшую роль при восстановлении функций кисти при первичном и
вторичном шве сухожилия играет лечебная гимнастика, которая
проводится в течение всего срока лечения, до полного восстановления
движений.

20. Классификация сухожильных швов.

• По количеству нитей, пересекающих место разрыва: двух-,
четырех-, шестижильные, парно жильные и т.д.,
• По количеству узлов: одно-, двух-, трех-, четырехузловые.
• По месту расположения стягивающих узлов: вне места разрыва, в
месте разрыва, комбинированные
• По расположению нитей относительно оси сухожилия:
преимущественно параллельное, крестообразное или косое
прохождение нитей, с сопоставлением концов сухожилия не
«конец-в-конец» (по Пульвертафту, спиральные швы).

21.

• По преобладающему месту расположения нитей: на поверхности
сухожилия (обвивные, матрацные, зигзагообразные), погружные,
периферические (эпитендинозные), комбинированные.
• По расположению нитей на поперечном срезе сухожилия:
одноплоскостные, многоплоскостные (располагающиеся в разных
секторах поперечного среза)
• По методу фиксации: истинно сухожильные, с фиксацией к кости
(чрескостный канал, якорный фиксатор), гарпунные.
• По варианту прошивания проксимальной и дистальной культи
сухожилия: зеркальные (культи прошиваются одинаково),
ассиметричные (культи прошиваются по-разному)
• По биомеханическому предназначению: несущие нагрузку и
адаптирующие швы.

22. Критерии сухожильного шва

• Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на
сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям.
• 1. Просто и легко выполняться.
• 2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли
необходимо захватывать небольшое количество пучков.
• 3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На поверхность
должно выступать минимальное количество стежков и узлов.
• 4. Крепко и прочно удерживать концы сухожилия.
• 5. Не допускать разволокнения сухожилия.
• 6. Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено
фасциальное или синовиальное влагалище.
• 7. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных
влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами для
сухожилий.

23.

• Синовиальная оболочка сухожилия является сложной конструкцией, при
работе на которой необходимо соблюдать ряд требований.
• 1. Строгая асептичность: сама по себе синовиальная оболочка сухожилия
мало резистентна по отношению к инфекции; в замкнутом синовиальном
футляре сухожилия создаются благоприятные условия для развития
патогенной микрофлоры.
• 2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожилия,
обеспечивающее сохранение его кровоснабжения. Выполнять все действия
на синовиальной оболочке сухожилия необходимо только с помощью
прецизионных инструментов.
• 3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия,
приводящего к потере регенераторных свойств. При наложении швов на
сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать теплым
физиологическим раствором.

24. Шовный материал

• Для внутриствольных швов необходимо использовать
полифиламентную или псевдомонофиламентную нить.
• Для адаптационных швов используется монофиламентная нить.
• Толщина нити зависит от величины сухожилия.
• Нить для адаптационных швов должна быть на 1/0 тоньше, чем
нить, используемая для внутриствольного шва.

25.

• Несмотря на многообразие
сухожильных швов, на протяжении
многих десятилетий широко
использовались далеко не все из
них. К наиболее распространенным
можно отнести ставший
классическим шов, предложенный
французским хирургом Cuneo.
• При этом шве соединение концов
сухожилия выполняется двумя
внутриствольными
зигзагообразными швами с
выведением концов нитей в
плоскости срезов сухожилия.
• Примечательно, что такое
эпонимическое наименование
встречается преимущественно в
отечественной литературе, а в
иностранной такой шов называют
именем английского хирурга Bunnell
Варианты шва по Bunnell-Cuneo

26.

Схема деформации концов сухожилия зигзагообразным швом и петлевым,
дополненным эпитендинозным швом

27.

• Другим распространенным представителем группы швов с
расположением нитей параллельно сухожильным волокнам и с
охватывающими петлями является шов по Kessler, который предложил
свою методику сухожильного шва в 1973 году
Швы семейства Kessler:
А – классический шов
Kessler; Б – двойной
шов Kessler; В, Г –
модификации шва
Розова- Kessler-Tajima

28.

• Идея параллельного проведения нитей внутри сухожилия с фиксацией
охватывающими петлями на поверхности сухожилия используется в шве
Казакова, весьма популярном среди отечественных хирургов. Однако
относительная сложность его выполнения и обилие шовного материала на
поверхности сухожилия стали причинами его модификаций. Например, так
появился шов Казакова-Розова
А – шов Казакова;
Б – шов КазаковаРозова (прямой);
В – шов КазаковаРозова (обратный);
Г-модиф. шов
Казакова-Розова
(прямой)

29.

А - модифицированный шов
Казакова-Розова (обратный);
Б - шов Фриша; В - шов Lee

30.

• К швам с преобладающим расположением нитей на поверхности
сухожилия можно отнести и эпитендинозные швы. Все эти
разновидности для сшивания ахиллова сухожилия самостоятельно не
используются, а могут быть наложены только как дополнительные
адаптирующие швы.
Эпитендинозные швы:
А – матрацный;
Б – восьмиобразный;
В - циркулярный узловой шов
Роттера

31.

Эпитендинозные
непрерывные швы:
А – непрерывный
блокированный;
Б – непрерывный
обвивной;
В – перекрестный
простой;
Г – перекрестный
погружной (по Halsted);
Д – простой погружной;
Е – перекрестный
блокированный;
Ж – блокированный
обвивной

32.

• В иностранной литературе классический обвивной шов
называют швом Krackow, который был предложен K.A.
Krackow в 1986 году. Прохождение нити при наложении шва
по Krackow напоминает таковое в шве Казакова-Розова.
Однако принципиальным отличием шва Krackow являются
блокирующие петли, в отличие от захватывающих петель шва
Казакова-Розова.
• Также, преимущественно наружное расположение нити
ухудшает скользящие свойства восстановленного сухожилия,
что делает этот шов малопригодным для интрасиновиального
сухожильного шва, но абсолютно не мешает его применению
при разрывах ахиллова сухожилия, сухожилия четырехглавой
мышцы бедра, вращательной манжеты плеча.

33.

Способ выполнения обвивного сухожильного шва с блокирующими петлями по Krackow

34.

Вариации обвивных сухожильных швов с блокирующими петлями по Krackow

35.

«Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из
многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои
преимущества и недостатки.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ.