Бронхообструктивный синдром

1. Бронхообструктивный синдром - “wheezing”

2. БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Зав. кафедрой педиатрии,
д.м.н., проф.
Гаймоленко Инесса Никандровна

3. Терминология

• «wheeze» (свист) – высокочастотный звук,
слышимый на выдохе (иногда и на вдохе), в
ряде случаев с участием вспомогательной
дыхательной мускулатуры, который
является результатом сужения бронхов
(intrathoracic airways) - (wheezing – синдром
свистящего дыхания)
• «бронхообструктивный синдром» используемым в
отечественной педиатрии - симптомокомплекс,
связанный с нарушением проходимости бронхов
функционального или органического
происхождения

4. Актуальность проблемы

• Примерно у 1/3 детей раннего возраста
при инфицировании респираторными
вирусами появляются симптомы острого
обструктивного бронхита.
• Более чем у половины детей эпизоды
обструктивного бронхита рецидивируют,
в 47 - 57% случаев возможно развитие
бронхиальной астмы

5. Клинические проявления БОС:

• Кашель,приступообразный,
малопродуктивный
Свистящее шумное дыхание
Приступы удушья
Участие вспомогательной мускулатуры в акте
дыхания
Тахипное, усталость дыхательных мышц и
снижение РаО2 (при выраженной обструкции)

6. По длительности течения БОС может быть:

острым (клинические проявления
сохраняются не более 10 дней)
рецидивирующим
 
непрерывно-рецидивирующим
(хроническим)

7. Основные группы причин бронхообструктивного синдрома у детей

 Инфекционные
Аллергические
Обтурационные
Гемодинамические

8. Заболевания органов дыхания

Инфекционно-воспалительные
(бронхит, бронхиолит, пневмония)
Бронхиальная астма
Аспирация инородных тел
Бронхолегочная дисплазия
Пороки развития бронхолегочной
системы
Облитерирующий бронхиолит
Туберкулез

9. Заболевания желудочно-кишечного тракта

Заболевания желудочнокишечного тракта
халазия и ахалазия пищевода
гастроэзофагальный рефлюкс
трахеопищеводный свищ

10. Наследственные заболевания

Муковисцидоз
Первичная цилиарная дискинезия
(включая синдром Картагенера)
Наследственные дисплазии
соединительной ткани (синдром Марфана,
синдром Элерса — Данло)
Дефицит альфа1 – антитрипсина

11. Заболевания центральной и периферической нервной системы

родовая травма
миопатии - дисфункция голосовых
связок
рецидивирующая аспирация молока
из-за патологии ЦНС

12. Другие причины

Заболевания сердечно-сосудистой
системы (пороки сердца,
сопровождающиеся легочной
гипертензией)
Врожденные и приобретенные
иммунодефициты
Паразитарные
токсокароз)
инфекции
(аскаридоз,

13. Патология на уровне верхних и средних дыхательных путей:

постаназальный синдром (ринит)
гипертрофия миндалин и аденоидов
стеноз гортани (ложный и истинный круп)
заглоточный абсцесс (дисфагия и
дисфония)
врождённый стридор (недоразвитие
хрящей гортани)
трахеомаляция (врождённая мягкость
хрящевых трахеальных колец)

14. Внелегочные причины:

гиперплазия вилочковой железы
(тимомегалия)
опухоли верхнего переднего
средостения (тимома)
аномалия отхождения больших артерий
(двойная дуга аорты)
увеличение внутригрудных лимфоузлов
(бронхоаденит, лимфогрануломатоз)

15. Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей

Круп (обструктивный ларингит)
Острый обструктивный бронхит
Острый бронхиолит
У детей первых 6 лет жизни наиболее частый
этиологический фактор – острая респираторная вирусная
инфекция

16. Факторы, предрасполагающие к развитию обструкции бронхов на фоне острой респираторной инфекции

1. Морфофункциональные особенности дыхательной и
иммунной системы, предрасполагающие к развитию
бронхиальной обструкции у детей раннего и
дошкольного возраста
2. Конституциональные особенности реактивности
Экссудативно-катаральный тип конституции
Лимфатический тип конституции
Недифференцированная дисплазия соединительной
ткани
3. Неблагоприятные факторы внешней среды и
дефицитные состояния

17. Острый обстуктивный бронхит и бронхиолит

Клиническая картина развивается на фоне
респираторно-вирусной инфекции (респираторносинтициальной, аденовирусной, парагриппа) в 1-3
день при бронхите и на 3-5 день при бронхиолите
У детей раннего возраста с отягощенным
преморбидным фоном (лимфатикогипопластический диатез, иммунодефицитные
состояния, последствия постгипоксической
энцефалопатии).

18. Острый обструктивный бронхиолит - является одним из клинических вариантов острого обструктивного бронхита

Характеризуется
воспалением слизистых оболочек мелких
бронхов и бронхиол.
В связи с этим имеет более тяжелое течение
с развитием выраженной дыхательной
недостаточности и обилием мелкопузырчатых
хрипов.
Бронхиолит встречается преимущественно у
детей первых двух лет жизни, наиболее часто
болеют дети 5-6 месячного возраста.

19. Показания к госпитализации ребенка с клиникой ОРЗ

Тяжелый приступ обструкции, наличие
дыхательной недостаточности
Одышка без признаков обструкции,
стонущее кряхтящее дыхание
Тяжелая интоксикация
Подозрение на пневмонию у ребенка до
года
Подозрение на наличие осложненного
течения ОРЗ
По социальным показаниям

20. Лечение бронхообструктивного синдрома

1. Бронхолитическая терапия
2. Противовоспалительная терапия
3. Улучшение дренажной функции
бронхов

21. Бронхолитическая терапия

2-агонисты короткого действия
(сальбутамол, фенотерол )
2. антихолинергические препараты
ипратропиума бромид (атровент)
3. теофиллины короткого действия
(эуфиллин)

22. Дозы лекарственных препаратов для ингаляций через небулайзер

1. сальбутамол - 1 мл препарата содержит 1 мг
сальбутамола гемисукцината (в пересчете на
сальбутамол 0,8 мг/мл). Детям от 18 месяцев
до 12 лет для снятия приступа бронхоспазма
разовая доза 2 мг на ингаляцию;
2. комбинация фенотерола и ипратропия
бромида: детям до 6 лет (масса тела — до 22
кг) — 0,5 мл (10 капель), 6—12 лет — 0,5—1,0
мл (10—20 капель), старше 12 лет — 1 мл (20
капель);

23.

При тяжелом течении торпидного к
лечению БОС в качестве «терапии
скорой помощи» допускается
проведение трех ингаляций 2 –
агониста короткого действия в
течение 1 часа с интервалом 20
минут

24. Теофиллины короткого действия

При тяжелой бронхообструкции
эуфиллин назначают в/в капельно в
физиологическом растворе или
глюкозе в суточной дозе до 16-18
мг/кг (стартовая доза 5 мг/кг в
течение часа, затем 0,6-1 мг/кг/час до
получения эффекта)

25. Противовоспалительная терапия

1. глюкокортикостероиды (топические
и системные)
2. антибактериальные препараты при
наличии показаний

26. Ингаляционные кортикостероиды

будесонид - раствор для ингаляций
(0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл), во флаконах
по 2 мл.
будесонид – суспензия - доза для
детей от полугода до 12 лет
составляет 0,25-0,5 мг препарата
дважды в сутки.
При стенозирующем ларинготрахеите
- дети от 6 месяцев и старше 2 мг в
сутки.

27. Системные кортикостероиды

Назначаются при неэффективности
ингаляционных препаратов
Стартовая доза преднизолона составляет 1
мг/кг массы тела или дексаметазон в
эквивалентной дозе (внутривенно струйно
медленно или капельно на
физиологическом растворе или глюкозе)
Возможно повышение суточной дозы до 510 мг/кг до получения клинического
эффекта

28. Улучшение дренажной функции бронхов

1. Активная оральная регидратация
(50мл/кг/сут)
2. Муколитическая и отхаркивающая
терапия
3. Массаж и постуральный дренаж
4. Дыхательная гимнастика

29. Рецидивирующее течение БОС

Более чем у половины детей эпизоды
обструктивного бронхита
рецидивируют, в 47 - 57% случаев
возможно развитие бронхиальной
астмы

30. Наиболее частые причины, способствующие рецидивам БОС на фоне ОРЗ:

1. Наличие гиперреактивности
бронхов, развившейся вследствие
перенесенной острой респираторной
инфекции дыхательных путей.

31.

Гиперреактивность бронхов
развивается более чем у половины
детей, перенесших пневмонию или
ОРВИ и является ведущим
механизмом развития бронхиальной
обструкции.
Продолжительность этого феномена
от 7 дней до 3-8 месяцев.

32.

2. Наличие бронхиальной
астмы, дебют которой у детей
раннего возраста часто
совпадает с развитием
интеркуррентного острого
респираторного заболевания.

33. Диагностические критерии БА у детей раннего возраста

Более 3 эпизодов
бронхообструктивного синдрома на
фоне ОРВИ (одышка более одного
дня и нарушающая сон)
Атопические заболевания в семье
Наличие аллергического заболевания
у ребенка (атопический дерматит и
др.)
Возраст старше 6 месяцев

34. Дифференциальная диагностика БОС у детей раннего возраста

Признаки
Возраст
Бронхиальная астма Обструктивный
бронхит
старше 1,5 года
младше 1 года
Появление
бронхообструктивного синдрома
в 1-е сутки ОРВИ
на 3-й день ОРВИ и
позднее
Ранее
бронхообструктивный
синдром отмечался
2 и более раз
не отмечался или был
однократно
Наследственная
отягощенность
аллергическими заболеваниями • в
том числе наличие бронхиальной
астмы по материнской линии
имеется
нет
имеется
нет
Наличие в анамнезе аллергических
реакций на пищевые продукты,
медикаменты,
профилактические
прививки
отмечено
нет
Избыточная бытовая антигенная
нагрузка, наличие сырости, плесени
в жилом помещении
имеется
нет

35. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Бронхолегочная дисплазия
Острый бронхиолит
Аспирационный синдром
Врожденный стридор
Острый обструктивный ларингит
Врожденные пороки развития дыхательной
системы
Аспирация инородных тел
Муковисцидоз
Первичная цилиарная дискинезия
Гастроэзофагиальный рефлюкс
Коклюш
Аскаридоз
Токсокароз

36.

Клинические проявления
Диагноз
Стридор, шумное дыхание, ухудшение при приеме
пищи, плаче, в положении на спине или при
респираторной инфекции
Сужение верхних дыхательных путей
1.Инфекция: обструктивный
ларингит,трахеит
2. Внутреннее сужение: ларингомаляция,
стеноз трахеи
3. Внешнее сдавление: сосудистое
кольцо, опухоль
Острый эпизод кашля, свистящих хрипов или
стридора во время еды либо игры, случаи
поперхивания или повторных пневмоний одной и той
же локализации
Вдыхание инородного тела
Аспирация пищи/желудочного
содержимого
Первый эпизод сухих хрипов у ребенка младше 1
года, развитие на 3–4-й день от начала ОРВИ,
выраженная одышка, влажные мелкопузырчатые
хрипы, крепитация.
Бронхиолит
Тонкие тяжи, очаговые тени на рентгенограмме
органов грудной клетки
Ателектаз, туберкулез, коклюш
Тяжелый приступообразный кашель, возможно
изначально ассоциированный с репризой
Коклюш
Преждевременные роды, необходимость в
продолжительной подаче дополнительного кислорода,
± искусственная вентиляция легких
Бронхолегочная дисплазия
Симптомы с периода новорожденности, повторные
пневмонии, очаговые тени на рентгенограмме органов
грудной клетки
Врожденный порок развития
дыхательных путей

37.

Хронический влажный кашель, барабанные палочки,
плохие прибавки в весе, начало симптомов с периода
новорожденности +- стеаторея
Муковисцидоз, бронхоэктазы
Респираторный дистресс-синдром новорожденных,
раннее начало, постоянный кашель, затруднение
носового дыхания ± обратное расположение внутренних
органов
Первичная цилиарная
дискинезия
Кашель в положении лежа на спине, во время еды,
отрыжка после еды, дискомфорт в животе
ГЭР, Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь
Дисфагия, кашель, провоцируемый едой/питьем
жидкости
Эозинофильный эзофагит
Непереносимость пищи, влажный кашель или шумное
дыхание после еды
Проблемы с глотанием ±
аспирация
Повторные, упорные тяжелые либо нетипичные
инфекции
Иммунодефицит
Эозинофилия крови, диспептические расстройства,
«летучие» легочные инфильтраты
Гельминтозы (аскаридоз,
токсокароз, легочная фаза)
Шум в области сердца, сердечная недостаточность,
цианоз при кормлении, плохие прибавки в весе,
тахипноэ, гепатомегалия
Отек легких вследствие:
1.Острого
миокардита/перикардита.
2.Врожденного порока сердца

38. Комплекс обследования при БОС

1. Исследование периферической крови
2. Серологические методы
3. Аллергологическое обследование (уровень
общего и специфического Иг Е, кожные
скарификационные тесты)
4. Бактериологические методы (достоверны
при заборе материала во время
бронхоскопии)
5. Рентгенография грудной клетки

39. Серологические методы

специфические иммуноглобулины М и G на
наличие хламидийной, микоплазменной,
герпетической, пневмоцистной инфекции в
диагностических тестах (более 1 : 16) или
4-х кратное нарастание антител при
повторном исследовании через 2 - 3
недели (парные сыворотки)
тесты на наличие гельминтов (токсакороз,
аскаридоз)

40. Показания для проведения рентгенографии грудной клетки

При
подозрении
на
течение (ателектаз и др.)
осложненное
Для исключения острой пневмонии
При подозрении на инородное тело
При
рецидивирующем
течении
обязательно
(если
раньше
не
проводилась)

41. По строгим индивидуальным показаниям проводят:

Бронхоскопию
Сцинтиграфию легких
Ангиопульмонографию
Компьютерную томографию грудной
клетки

42.

43.

44.

Перечень ситуаций (сценариев) станции
Оказание неотложной помощи пациенту в
амбулаторно-поликлинических
1. Бронхиальная астма, приступный период условиях
2. Острый обструктивный бронхит
3. Острый обструктивный ларингит

45. Ситуация №1

Вы врач-педиатр участковый детской поликлиники, Вас
срочно вызвали в бокс фильтра к ребенку, у которого
навязчивый кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты и затруднено носовое дыхание.
При осмотре: температура 37,6°С, небольшой цианоз
носогубного треугольника, частота дыхательных движений
– 34 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации –
выдох удлинен, на фоне жесткого дыхания выслушиваются
свистящие сухие и необильные среднепузырчатые влажные
хрипы.
Ваша задача оценить клиническую картину и
провести ингаляционную терапию пациенту с
обструктивным синдромом. Все действия, которые
Вы будете производить, необходимо озвучивать.

46. Мероприятия при обструктивном бронхите

В случае первого эпизода, в
зависимости от выраженности степени
бронхиальной обструкции назначают
1. Ингаляционные β2-агонисты или
комбинированные препараты можно использовать у
детей через небулайзер, добавляя к препарату 0,9%
раствор натрия хлорида, или в виде дозированного
аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с
соответствующей лицевой маской или мундштуком,
обычно до 3 раз в день
Федеральные клинические рекомендации по оказания медицинской помощи детям с острым
бронхитом, под ред. акад. РАН А.А. Баранова, чл.-корр. РАН Л.С. Намазовой-Барановой,
2015.

47.

1. сальбутамол на прием 0,15 мл/кг,
максимально 2,5 мл
2. фенотерол + ипратропия бромид на
прием 2 капли/кг, максимально 10
капель - 0,5 мл детям ≤6 лет и 1,0
мл – старше 6 лет либо 1-2
ингаляции ДАИ через спейсер
коротким курсом не более 5 дней.

48. При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в

случае
сохраняющихся симптомов или при
повторном их появлении после отмены
β2- агонистов назначают
ингаляционные кортикостероиды (ИГКС)
через небулайзер – будесонид в суспензии, в
среднем 250-500мкг/сут, применение 2 раза
в день, коротким курсом до 5 дней

49. Ситуация 2

Вы врач-педиатр детской участковый поликлиники,
Вас срочно вызвали в бокс фильтра к ребенку с
частым приступообразным, «лающим» кашлем.
При осмотре: ребенок беспокоен, бледен, голос
осипший, частота дыхательных движений – 30 в
минуту, дыхание шумное, инспираторная одышка,
в дыхании участвует вспомогательная мускулатура.
Ваша задача оценить клиническую картину и
провести ингаляционную терапию пациенту
с обструктивным синдромом. Все действия,
которые Вы будете производить, необходимо
озвучивать.

50. Мероприятия при остром обструктивном ларингите

Согласно международному консенсусу, основа лечения вирусных
стенозов гортани составляют глюкокортикостероиды (ГКС) в
ингаляциях (1А):
1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой
медицинской помощи при остром обструктивном
ларинготрахеите у детей, под ред. акад. РАН А.А. Баранова, гл.
внештатного специалиста по скорой медицинской помощи
Минздрава России акад. РАН С.Ф. Багненко, 2015.
2.
Круп у детей (острый обструктивный ларингит)/ Клинические
рекомендации. – М., 2015. Российское Респираторное Общество,
МОО Педиатрическое Респираторное Общество, Национальная
Медицинская Ассоциация Оториноларингологов, Федерация
Педиатров СНГ, Всероссийское Общество Скорой Медицинской
Помощи, Евроазиатское Общество по инфекционным болезням,
Московское Общество Детских Врачей.

51.

1. суспензия будесонида через небулайзер в дозировке
500-2000 мкг на 1 ингаляцию. В 85% случаев бывает
достаточно 1 процедуры, ингаляции повторяют до
полного разрешения стеноза.
2. дексаметазон 0,6 мг/кг в/м – вводится детям со стенозом
2 степени или при неэффективности будесонида (1А), а
также детям младшего возраста при невозможности
адекватного проведения ингаляции или чрезмерном
беспокойстве ребенка при попытке ингаляции.
3. При отсутствии дексаметазона пациенту может быть
назначен преднизолон в эквивалентной дозировке (1 мг
преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона)
(1C).
4. Повторного ведения гормонов, как правило, не
требуется (2С). По эффективности оба метода
одинаковы, однако, у детей в возрасте до 2 лет быстрее
и легче купировать проявления введением
дексаметазона.

52.

Положительно влияет ингаляционное
применение эпинефрина в дополнение к
дексаметазону (1А).
Ингаляции эпинефрина проводят каждые 1520 минут по 0,5 мл/кг (раствор 1 мг/1 мл) на
одну ингаляцию (максимум 5 мл) – развести в
3 мл 0,9% раствора натрия хлорида – не
более трех ингаляций.
Стеноз гортани 3-й степени требует
неотложной интубации.
При необходимости (в случае доказанной
гипоксии) используют увлажненный кислород;
сосудосуживающие капли в нос.