Антибиотикотерапия бактериальных ОРЗ

1.

Антибиотикотерапия
бактериальных ОРЗ
Мамлеев Р.Н.

2.

Новый рисунок (2)

3.

4.

5.

ОРЗ и антибиотики?
Из 100 детей с ОРЗ пневмонией болеет 1-2 ребенка,
бактериальными болезнями ВДП – еще 3-5 детей
Выявить эти группы детей –
самая трудная задача участкового врача!
Антибактериальные препараты следует назначать:
больным с явными бактериальными очагами
при подозрении на бактериальный очаг:
лейкоцитозе > 15 000/ мм3
сдвиге формулы с > 5% палочкоядерных нейтрофилов
повышении СОЭ > 20 мм/час
После снятия подозрения – антибиотик сразу отменяют !

6.

Признаки
неосложненной ОРВИ
Синдром
Общие нарушения
Т0
Ринит
Назофарингит
Конъюнктивит
Бронхит
Катар.
синусит
Ларингит
умеренная
Т0 > 380 < 3 дней
Фебрильные
судороги
Нарушение
аппетита
Головная боль
Миалгии
Герпес
Респираторные
симптомы
Кашель
Насморк
Покраснение
зева
Осиплость
Рассеянные
хрипы
Обструкция

7.

Амоксициллин уже не работает при ОРЗ??
Сразу нужны «ингибитор-защищённые»
пенициллины???

8.

«Нечестивая троица» при ОРЗ
Streptococcus pneumoniae
(пневмококк)
- Gr - положительный кокк (диплококк)
- Не образует b-лактамазы !!!
Haemophilus influenzae
(палочка Афанасьева-Пфейфера,
гемофильная палочка)
- Gr – отрицательная короткая палочка
(коккобацилла)
- Редко образует b-лактамазы
Моrаxеllа catarrhalis
(Branhamella)
- Gr – отрицательный диплококк (нейссерия)
- Образует b-лактамазы

9.

БГСА-тонзиллофарингит

10.

11.

Показанием для инъекционного введения
антибиотиков являются
только тяжелые инфекции
или невозможность перорального приема,
но это удел уже госпитального этапа!

12.

Из носа потекли «цветные» сопли…
Нужно обязательно назначить антибиотик ??

13.

Острый синусит: тактика?

14.

Острый синусит: тактика?

15.

Болит ухо :((
Обязательно нужно назначить антибиотики?
Мы не пропустим отит ???

16.

Ds: О.отит (?)
Лечить или не лечить ?
«Шестеро пациентов получают ненужное им лечение
(антибиотики) оттого лишь, что мы опасаемся упустить
седьмого, которому своими силами не справиться.
Вся проблема в том, чтобы распознать этого седьмого».
Чарльз Блюстоун,
ведущий отоларинголог
Питтсбургской детской клиники
«Мы
пока склоняемся к тому, что риск
от лечения меньше, чем от не лечения».
Джек Пэрадайз,
педиатр Питтсбургского университета

17.

Ds: О.отит (?)
Лечить или не лечить ?
Поскольку выраженный положительный
эффект от приёма антибиотиков наблюдался
только у детей младше 2 лет с двусторонним
отитом и отитом, сопровождавшимся
отореей, выжидательная тактика ведения
является оправданной у большинства детей
с данной патологией.
Rovers M.M., Glasziou P., Appelman C.L., Burke P., McCormick D.P.,
Damoiseaux R.A. et al.
Antibiotics for acute otitis media:
a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006.

18.

19.

Взаимодействие
отхаркивающих препаратов с АБ?
Ацетилцистеин уменьшает всасывание
цефалоспоринов, пенициллинов и
тетрациклина, поэтому их следует принимать
внутрь не ранее
чем через 2 ч после приема ацетилцистеина.

20.

Взаимодействие
отхаркивающих препаратов с АБ?
При одновременном применении
карбоцистеин повышает эффективность
глюкокортикостероидной (взаимно) и
АБ-терапии респираторных инфекций.

21.

22.

23.

Пероральные цефалоспорины
III поколения (цефтибутен, цефиксим)
обладают невысокой
антипневмококковой активностью.

24.

25.

26.

Шкала McIsaac для БГСА-тонзиллита
Критерий
Лихорадка ≥ 38º
Отсутствие кашля
Увеличение и
болезненность
подчелюстных лимфоузлов
Отечность миндалин и
наличие экссудата
Возраст:
- 3 -15 лет
- 15 – 44 лет
- старше 44 лет
Оценка, баллы
1
1
1
1
1
0
-1

27.

Шкала McIsaac для БГСА-тонзиллита
Алгоритм назначения АБТ при отсутствии условий
для микробиологического исследования:
• 0 – 1 балл – АБТ не показана
• 2 балла – АБТ по усмотрению врача
• 3 – 4 – 5 баллов – АБТ

28.

29.

30.

Проблема азитромицина:
Позиционирование коротких курсов терапии
Длительное сохранение
субингибиторных концентраций
может формировать
резистентность у стрептококков
(в т.ч. – пневмококков)

31.

Проблема азитромицина:
Позиционирование увеличения курсовой дозы
Пролонгация курса более 5 суток (30 мг/кг 60-70 мг/кг)
Разовый приём курсовой дозы (Зитромакс)
Накопление в «проблемных» органах в концентрациях,
превышающих безопасные
Потенциирование гепатотоксичности, удлинение
интервала QT

32.

1. Аспирационная пневмония
• Антибиотик должен обладать
хорошей переносимостью:2. Хронические риносинуситы
3. Абсцедирование
(стафилококковая пневмония
у него должно отсутствоватьи т.д.)
4. Предлеченность АБ в течении
неблагоприятное воздействие
предыдущих 3-х месяцев
терапевтических концентраций
5. Полифлора
на организм
(угнетение микрофлоры кишечника и др.
должны быть сведены к минимуму).

33.

Гепатотоксичность амоксициллина/клавуланата
• С применением амоксициллина/клавуланата связано до 23%
всех выявляемых антибиотикоиндуцированных ПП
• Описано несколько сотен ЛПП амоксициллин/клавуланатом
• Риск гепатотоксичности при применении амоксициллина/
клавуланата в 5–9 раз превышает таковой для амоксициллина
• Средняя продолжительность лечения амоксициллином/
клавуланатом – 10-14 сут.
• Частота ЛПП выше в группе детей, принимавших
амоксициллин/ клавуланат в дозе 90 мг/кг массы тела
• Развитие желтухи на 25-й день от начала приема препарата.
• По частоте лидировали смешанные ЛПП, в 2 раза реже гепатоцеллюлярные повреждения, еще реже – холестатические.
• Повышенный уровень АЛТ нормализовался через 11,5 нед
после начала приема препарата.
• Неблагоприятные исходы наблюдались у 7% больных.

34.

Гепатотоксичность амоксициллина/клавуланата
Необходимо:
- не допускать необоснованной пролонгации
назначения А/К
- не допускать необоснованных повторных курсов
А/К
- максимальная суточная доза клавулановой
кислоты для детей старше 12 лет ограничена 600
мг/сут, для детей до 12 лет — 10 мг/кг/сут
- с целью обнаружения признаков ЛПП при приеме
антибиотика показан мониторинг биохимических
показателей через 4-5 нед от начала лечения.

35.

Суспензия «амоксициллин/клавуланат».
Всегда ли хорошо?
+ Суспензия - это удобно, однако…
Суспензия (аугментина или амоксиклава) должна
храниться в холодильнике не более 7 дней, далее
клавулановая кислота разрушается.
Прежде чем дать антибиотик ребенку суспензию нужно
согреть… От колебаний температуры клавулановая кислота
разрушается (снижается эффективность!). Микроволновка!!!
Проблемы с приготовлением суспензии. Иногда порошок
отмеряют ложкой и растворяют, дозировка получается
огромной.
Некоторые оставляли уже разведенную суспензию до
следующего заболевания!!!

36.

Аминогликозиды – сильные антибиотики,
их удобно использовать в качестве
«стартового» препарата
?????

37.

38.

Аминогликозиды не обладают
антипневмококковой активностью
!
Они не должны применяться
для системной АБТ
неосложнённых внебольничных ОРЗ !

39.

Полидекса и изофра
не должны применяться рутинно
для местной терапии ОБРС !

40.

Анализ назначений участковых педиатров
перед госпитализацией в ДРКБ показал:
• назначение в качестве эмпирической
терапии препаратов, не обладающих
антипневмококковой и антигемофильной
активностью (азитромицин, кларитромицин,
аминогликозиды, цефазолин)
• назначение низких доз амоксициллина
приводит к тяжелому или
осложненному течению пневмоний!!!

41.

Ребенок 2-х лет с тяжелой пневмонией
предлечен амоксициллин/клавуланатом
в виде суспензии в дозе 4 мл х 3 раз/сут.
Доза адекватна?

42.

• В 5 мл – 125/31,25
• 125/31,25
• 125 мг: 5 мл = 25 мг/мл
• 4 мл х 3 р/с = 12 мл
• 12 мл х 25 мг/мл = 300 мг

43.

• В 5 мл – 125/31,25
• 125/31,25
• 125 мг: 5 мл = 25 мг/мл
• 4 мл х 3 р/с = 12 мл
• 12 мл х 25 мг/мл = 300 мг
• 300 мг/14 кг = 21 мг/кг/сут
•ЭТО ОЧЕНЬ МАЛО !!!

44.

Спасибо
за внимание!
До новых встреч!
[email protected]