Особенности применения антибиотиков в педиатрии

1. Особенности применения антибиотиков в педиатрии

Шатунов Сергей Михайлович
Кафедра клинической фармакологии
Российский Национальный Исследовательский
Медицинский Университет (РНИМУ)

2.

Антибио́тики (АБ) — вещества природного
(микробного, животного или растительного),
полусинтетического и синтетического
происхождения, избирательно угнетающие
жизнедеятельность микроорганизмов
(бактерий, грибков, простейших и других).
Избирательное действие АБ − активность
только в отношении определенных родов и
видов микроорганизмов при сохранении
жизнеспособности клеток макроорганизма.

3.

Антибиотики (АБ) – самая
многочисленная группа ЛС (более 200
веществ 30 групп).
Отличия АБ от других ЛС:
1)мишень-рецептор находится в клетке
патогенного микроорганизма (а не в
организме человека);
2)активность АБ не является постоянной, а
снижается с течением времени
(формирование устойчивости
(резистентности) микроорганизмов к АБ).

4. Как и у других ЛС – у каждого АБ имеются:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
фармакодинамика (спектр активности);
фармакокинетика (ФК);
показания к применению;
противопоказания;
побочные эффекты;
особенности применения в различные возрастные
периоды (дети, старики);
особенности применения при различных
сопутствующих заболеваниях и состояниях;
фармакоэкономика;
фармакоэпидемиология;
фармакогенетика.

5.

Физиологические особенности детского
организма приводят к изменению
фармакокинетики ЛС (и АБ) и влияют на
выбор и дозирование АБ.
Особенно выражены изменения ФК ЛС (и АБ)
у новорожденных и недоношенных детей.
Неправильный выбор АБ или его доз,
отсутствие мониторинга – могут привести к
тяжелым побочным эффектам и осложнениям
АБ-терапии
Учет фоновых хронических заболеваний,
которые значительно изменяют ФК АБ

6. Клиническая эффективность АБ

=
активность АБ против возбудителя (-ей) +
+ проникновение АБ в очаг инфекции +
+ учёт возможных побочных эффектов АБ +
+ учёт возрастных особенностей +
+ учет особенностей хронич. заболевания +
+ учет взаимодействия получаемых ЛС +
+ учёт аллергоанамнеза +
+ фармакоэкономика +
знания врача по КФ АБ + постоянные
мониторинг и коррекция АБ-терапии

7. Фармакокинетика “идеального” антибиотика (АБ)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Биодоступность равна 100% (в т.ч. после после приема per os и не
зависит от приёма пищи).
Быстрое и полное проникновение в очаг инфекции (в разные
органы и ткани), а также в клетки макроорганизма (макрофаги,
нейтрофилы).
Достижение в очаге инфекции концентраций, значительно
превышающих МПК для всех вероятных возбудителей.
Высокий химиотерапевтический индекс (широкий спектр
терапевтических концентраций).
Незначительное связывание АБ с белками плазмы крови.
Отсутствие фармакокинетического взаимодействия с другими ЛС.
Отсутствие метаболизма в организме или метаболизм с
образованием фармакологически активных метаболитов.
Небольшая вариабельность ФК при различных способах
введения.
Длительный период полувыведения T½ из крови и из тканей.
Несколько путей выведения из организма.

8. Периоды детства:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
Интранатальный – с начала родовых схваток до перевязки
пуповины;
Перинатальный (период новорожденности) – до 4 недель жизни
(ранний неонатальный – до конца 1-й недели жизни;
поздний неонатальный – до конца 4-й недели жизни).
Период грудного возраста (младенчества) – от 1 месяца до 1 года;
Раннее детство (ранний возраст) – от 1 года до 3 лет;
Собственно детства – от 3 до 10 лет (в т.ч. дошкольный период –
от 3 до 6 лет включительно + часть школьного периода от 6 до 10
лет);
Подростковый период – с 10 до 18 лет (в т.ч. часть школьного
периода).
После 5 лет – основные КФ-параметры у детей мало отличаются от
таковых у взрослых.
До 5 лет – различия связаны с медленным созреванием систем
метаболизма и экскреции из организма, а также рецепторных систем.

9. В различные периоды детства изменяются:

Структура возбудителей бактериальной
инфекции одной и той же локализации.
2.
Фармакокинетические параметры АБ:
- биодоступность;
- объем распределения (больше объем
внеклеточной жидкости);
- степень связывания с белками плазмы
(гипоальбуминемия);
- метаболизм;
- выведение из организма (с влиянием на T½ и
кратность введения АБ в организм).
Особенно выражены изменения ФК в первые
3 года жизни (в т.ч. на 1-й неделе, 1-м месяце и в
течение 1-го года)!!
1.

10. Различие главных возбудителей инфекций у новорожденных, детей разного возраста и взрослых

Локализация
Недоношенные
новорожденные
Дошкольники
Школьники
Взрослые
Пневмония
E. coli
Streptococcus
Staphylococcus
C. trachomatis
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Chlamydia spp
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
C. pneumoniae
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
C. pneumoniae
ЛОР-инфекции
E. coli
Streptococcus
Staphylococcus
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Инфекции кожи
Staphylococcus
Ps. aeruginosa
E. coli
Staphyl. spp.
Strept. spp.
анаэробы
Staphyl. spp.
Strept. spp.
анаэробы
Staphyl. spp.
Strept. spp.
анаэробы
Менингит
бактериальный
Str. agalactiae
E. coli
Listeria
H. influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae

11. Анатомо-физиологические особенности детей, приводящие к изменению фармакокинетики ЛС

1.
2.
3.
4.
5.
Гипохлоридрия – уменьшение и замедление всасывания
(прием ЛС per os).
Гипоальбумиемия и снижение связывающей
способности белков плазмы крови (увеличение
свободной фракции препарата).
Выше (чем у взрослых) содержание жидкости в
организме (увеличен объем распределения).
Уменьшена интенсивность метаболизма вследствие
незрелости ферментов (замедлена биотрансформация).
Снижение функции почек – клубочковой фильтрации и
канальцевой секреции (замедление выведения ЛС из
организма = увеличение T½, что требует коррекции
режима дозирования – аналогично взрослым пациентам
с ХПН или пациентам пожилого и старческого
возраста ).

12. Применение некоторых АБ в педиатрии ЗАПРЕЩЕНО или ОГРАНИЧЕНО в связи с риском тяжелых побочных эффектов, часто специфичных для возраста:

1)
2)
3)
4)
Тетрациклины – риск нежелательного влияния на
кости, ткань и зубы. Противопоказаны до 8 лет (за
исключением случаев отсутствия более безопасной
альтернативы)
Хлорамфеникол – риск тяжёлых поражений системы
кроветворения (+ “серый коллапс” у новорожденных).
Не назначается, если есть безопасная альтернатива!
Фторхинолоны – риск нарушения роста хрящей,
костей, суставов. Официально не разрешены для
лечения детей, применяются только при устойчивости
ко всем другим АБ!
Сульфаниламиды – риск метгемоглобинемии, анемии,
гипербилирубинемии, нейтропении, лейкопении,
агранулоцитоза, синдромов Стивенса-Джонсона и
Лайелла.

13. Принципы рациональной антибактериальной терапии в педиатрии

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Взвешенное назначение АБ-терапии (а нужна ли она?)
Знание структуры вероятных возбудителей (терапия часто
эмпирическая) + выбор АБ, проникающего в очаг
инфекции.
Учёт возраста пациента, вскармливания (у новорожденных
и грудных) и возрастных особенностей ФК.
Учёт локализации и степени тяжести инфекции
Учёт сопутствующих заболеваний и преморбидного фона.
Использование АБ с минимумом побочных эффектов
Принцип минимальной достаточности. Выбор пути
введения и дозы АБ. Минимизация срока АБ-терапии.
Современный ассортимент АБ в детских лек. формах
позволяет обходиться без инъекций АБ при амбулаторном
лечении у детей любого возраста. Комплаентность .
Учёт фармакоэкономических показателей.
Коррекция стартовой АБ-терапии (чр. 48-72 ч или ранее).

14. Основные ошибки при назначении АБ:

−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
небактериальная этиология инфекции;
лихорадка не является показанием к назначению АБ;
неправильный выбор АБ (без учета ФК и устойчивости);
недостаточные разовая и суточная дозы АБ;
неверный путь введения АБ в организм пациента;
несоблюдение принципа минимальной достаточности;
неоправданно длительное назначение АБ для лечения
и профилактики, особенно в высоких дозах;
неучет фоновых и сопутствующих заболеваний;
неучет аллергоанамнеза ребенка;
несоблюдение современных стандартов лечения;
назначение АБ в ситуациях, требующих
хирургического лечения (абсцессы, дренирование
полостей и т.п.).

15. Чего НЕ ДЕЛАЮТ антибиотики (АБ):

1) НЕ ДЕЙСТВУЮТ на вирусы!
2) НЕ СНИЖАЮТ температуру тела!
3) НЕ ПРЕДОТВРАЩАЮТ развитие бактериальных
осложнений !!!
НЕОБОСНОВАННОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ АБ приводит к:
1) росту резистентности микрофлоры;
2) к нарушению нормальной микрофлоры
макроорганизма;
3) к повышению риска развития нежелательных
реакций;
4) к увеличению затрат на лечение.

16. Мифы об АБ-терапии у детей

1. Все АБ снижают иммунитет у детей.
Подтвержденные исследованиями факты:
Рокситромицин, азитромицин, кларитромицин – стимулируют
фагоцитарную активность нейтрофилов.
Эритромицин, спирамицин, рокситромицин и кларитромицин влияют на выработку цитокинов и интерлейкинов.
Увеличение эндогенной продукции глюкокортикоидов на фоне
приема 14-членых макролидов (кларитромицин, эритромицин).
Противовоспалительный и мукорегуляторный эффекты
макролидов.
2. Все АБ вызывают дисбактериоз.
Факт: Макролиды не действуют на анаэробы, в т.ч.
кишечника!
3. Все АБ вызывают кандидоз.
Факт: У детей с нормальным иммунитетом при короткой
длительности курса АБ-терапии развитие кандидоза
маловероятно! (т.к. нет снижения иммунитета и нет
дисбактериоза)

17. Группы АБ, редко вызывающие аллергию у детей

1. Макролиды
2. Аминогликозиды
3. Фторхинолоны
4. Тетрациклины
5. Фузидин (фузидиевая кислота).
6. Линкосамиды
7. Оксазолидинон (линезолид)

18. Возможные побочные эффекты АБ разных групп

Бета-лактамы (все 4 подгруппы) – аллергические реакции, увеличение T½
Цефтриаксон – высок риск развития ядерной желтухи у новорожденных
(назначается цефотаксим) и осложнений со стороны желчевыводящих
путей (ЖВП) у детей всех возрастов.
Карбапенемы – у новорожденных T½ имипенема/циластатина ВЫШЕ,
чем у взрослых. Меропенем не назначается детям до 3 мес.
Макролиды – гепатотоксичность, усиление перистальтики, тошнота и рвота
Аминогликозиды – риск ототоксичности и нефротоксичности, угнетение
ЦНС
Тетрациклины – влияние на костную ткань и зубы (до 8 лет не назначают).
Нитрофураны – риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6фосфатдегидрогеназы (противопоказаны новорожденным).
Сульфаниламиды, ко-тримоксазол – высокий риск ядерной желтухи и
гемолитической анемии (у новорожденных – только при лечении
врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии).
Хинолоны и фторхинолоны – риск нарушений формирования суставного
хряща и костей, развития гемолитической анемии при дефиците
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Хлорамфеникол – замедлена его инактивация у новорожденных (незрелость
ферментов печени), гематотоксичность, нейротоксичность.

19. АБ у новорожденных и недоношенных (1)

Наибольшее влияние на ФД и ФК АБ оказывают:
1)
особенности ЖКТ: более высокий pH желудочного сока,
большее соотношение длины кишечника к массе тела, большее
время транзита содержимого кишечника и нерегулярная
перистальтика, а также высокая активность β-глюкуронидазы
duodenum) – способствуют увеличению абсорбции при
приеме АБ внутрь;
2)
назначение АБ может грубо нарушить становление
нормального биоценоза кишечника c развитием
постантибиотической диареи, вплоть до псевдомембранозного
колита (ампициллин, цефтриаксон, цефоперазон,
аминогликозиды при приеме внутрь; макролиды минимально
влияют на биоценоз кишечника);
3)
активность ферментных систем – первые 7 суток снижен
уровень ГТФ печени, первые месяцы снижена тубулярная
экскреция конъюгатов = АБ могут кумулировать в организме!
АБ угнетают ферменты, участвующие в тубулярной экскреции.

20. АБ у новорожденных и недоношенных (2)

4)
Цефтриаксон вытесняет билирубин из связи с альбумином и
связывает рецепторы альбумина = задерживает связывание и
выведение билирубина из тканей (возможно развитие желтухи и
ядерной энцефалопатии)! + высокая проницаемость ГЭБ для
билирубина и усиленный лизис эритроцитов (у недоношенных).
5)
Низкий уровень альбумина плазмы снижает антибактериальную
активность АБ, значительно связывающихся с белками плазмы
(цефтриаксон).
6)
Объем экстрацеллюлярной жидкости – больше, чем у взрослых.
Замедляется наступление TCmaх и замедляется выведение (поэтому
аминогликозиды новорожденным вводятся 1 раз в сутки, а
цефотаксим или цефуроксим – 2 раза в сутки).
7)
Функция почек снижена – олигонефрония новорожденного (1/201/30 от уровня взрослого), что резко удлиняет T1/2 АБ.
8)
Новорожденный может получать АБ с молоком матери!
9)
Ребёнок может получать АБ через плаценту при беременности!
10)
Высокий риск нежелательных побочных реакций (незрелость
систем)

21. Ведущие возбудители инфекций у новорожденных и недоношенных

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.
Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa
Часто в сочетании с грибками
У недоношенных - обычно СОЧЕТАНИЕ нескольких возбудителей,
выделяемых из разных очагов
(на фоне смешанной вирусно-бактериальной внутриутробной
инфекции).
Показания к назначению АБ у
новорожденных и недоношенных
Малые инфекции: нераспространенные гнойничковые поражения
кожи, гнойные конъюнктивиты, отиты (в т.ч. катаральный отит).
Средне-тяжёлые инфекции: омфалит, пневмония, отит.
Тяжёлые инфекции: менингит, остеомиелит, сепсис.

22. Наиболее вероятные возбудители внебольничной пневмонии (ВП) у детей разных возрастов

Возраст
Возбудители
Комментарий
Новорожденные
(внутриутробная
пневмония)
Чаще: Streptococcus agalactiae, E. coli,
Klebsiella pneumoniae;
Реже: S. aureus, Listeria
monocytogenes
Преобладает анте- и
интранатальное нфицирование.
Возможны ассоциации с
вирусами и грибками рода
Candida
Новорожденные
(ВП)
Чаще: E. coli и др. энтеро-бактерии,
стафилококки, C. trachomatis;
Реже: M.catarrhalis, Bordetella
pertussis, S.pneumoniae (<10%)
Обычно ВП развиваются у
доношенных после 3-6 недель
жизни, у недоношенных – через
1,5-3 месяцев жизни
От 6 месяцев до 6 лет
(дошкольники)
S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis;
Реже: C. pneumoniae, M.pneumoniae
Cтафилококк не имеет
большого значение в развитии
ВП
От 7 до 15 лет
(школьники)
S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis;
Реже: C. pneumoniae, M. pneumoniae
Очень редко – S.pyogenes

23. Периоды полувыведения (T½) некоторых АБ у недоношенных и новорожденных (в сравнении с взрослыми)

Антибиотик
Недоношенные
7 дней
4 недели
Взрослые
Оксациллин
2,2
1,5
1,2
0,5 – 0,8
Ампициллин
3,6 – 6,2
3,4
1,7 – 2,8
1,1
4
3
2
1 – 1,5
Цефотаксим
4 – 6,4
3,4 – 4,0
2,1 – 3,0
1 - 1,5
Цефтриаксон
12 – 28
10 – 12
9 – 12
5,8 – 8,5
Цефоперазон
7–9
7–9
5–7
1,6 - 3
Цефтазидим
5–9
5-8
3–5
1,9 - 2
Азтреонам
5,7
2,6
2,4
1,7
Меропенем
3
2,0 - 2,2
2
1 – 1,2
Гентамицин
8 - 11,5
8
3 – 3,5
2–4
Амикацин
6 – 10
5–8
4–6
2–4
Нетилмицин
8,6
5,9
3,4 – 4,7
2,5
Ванкомицин
8,5
6 - 10
3 - 10
4–6
Амоксициллин

24. АБ, применяемые у новорожденных и недоношенных

Ограничено применение АБ внутрь (опасность развития
дисбиоза и энтероколита)
Препарат
Путь введения
Суточная доза, мг/кг
Кратность
назначения в сут
Бензилпенициллин
в/в. в/м
200-300 тыс. ЕД/кг
3
Ампициллин
в/в. в/м
150-300 тыс. ЕД/кг
2-3
Ампициллин+
Клавулановая к-та
в/в, перорально
20-30 (по амоксициллину)
2-3
Цефуроксим
в/в. в/м
1-я ин. 100, затем по 25
2
Цефотаксим
в/в. в/м
50-100
2
Цефтриаксон
в/в. в/м
20-50
1
Цефоперазон
в/в. в/м
50-200
2
Цефтазидим
в/в. в/м
30-50
2
Меропенем
в/в
15-20
2
Ванкомицин
в/в капельно
1-е сут - 15, со 2-х – 10
2
Амикацин
в/в. в/м
7,5-15
2
Нетилмицин
в/в. в/м
6-8
2
Эритромицин
перорально
20-30
2-3
Рокситромицин
перорально
5-8
1-2

25. Новорожденным и недоношенным противопоказаны:

1)
Хлорамфеникол – замедлена инактивация вследствие
незрелости ферментов печени, возможно развитие “серого”
синдрома и гематологических параметров.
2)
Сульфаниламиды (в т.ч. ко-тримоксазол) – повышен
риск ядерной желтухи вследствие конкурентного
вытеснения билирубина из связи с белками плазмы крови.
Также повышен риск гемолитической анемии при
дефиците глюкозо-6-ФДГ.
Ко-тримоксазол – только при пневмоцистной пневмонии!
3)
Нитрофураны – риск гемолитической анемии при
дефиците глюкозо-6-ФДГ.
4)
Фторхинолоны – риск нарушения формирования костносуставной системы И риск гемолитической анемии при
дефиците глюкозо-6-ФДГ.

26. Возрастные ограничения на некоторые АБ

1.
5.
Ингибиторзащищенные пенициллины:
Пиперациллин + тазобактам – с 2 лет;
Тикарциллин + клавулановая кислота – противопоказан недоношенным с
нарушением функции почек
Цефалоспорины:
Цефепим – с 2 месяцев;
Цефиксим – с 6 месяцев;
Цефтибутен – с 6 месяцев.
Карбапенемы:
Имипенем/циластатин – с 3 месяцев (в США разрешен с момента рождения);
Меропенем – с 3 месяцев (литературные данные – с 0 );
Эртапенем – в РФ детям не рекомендуется (в США разрешен с возраста 3 мес.)
Макролиды:
Азитромицин – с 6 месяцев;
Кларитромицин – с 6 месяцев.
Джозамицин – с 1 года (масса тела 10 кг)
Фосфомицина трометамол – с 5 лет
6.
Нифуроксазид – с 1 месяца.
2.
3.
4.

27. Механизмы вторичной (приобретенной) резистентности бактериальных возбудителей

1.
Продукция бактериями специальных ферментов,
разрушающих АБ (бета-лактамазы).
2.
Изменение структуры клеточных “мишеней”, с которыми
связывается молекула АБ (изменение ПСБ на наружной
мембране клетки – главный механизм резистентности у
пневмококка).
3.
Перестройка поринов (каналов) в клеточной стенке
бактерий и уменьшение ее проницаемости для АБ
(характерен для многих Грам- бактерий).
4.
Активный выброс (выведение) АБ из микробной клетки
(эффлюкс) (Pseudomonas aeruginosa).
5.
Формирование метаболического “шунта”.
Ингибиторы бета-лактамаз:
клавулановая к-та, сульбактам, тазобактам

28. Главные группы бактериальных возбудителей наиболее частых инфекций у детей

1.
Грам+ аэробы: Streptococcus spp. (в т.ч.
S.pneumoniae); Staphylococcus spp. – вырабатывают
бета-лактамазы.
2.
Грам– аэробы кишечной группы (Enterobacteriaceae)
– в современных условиях ВСЕ представители
вырабатывают бета-лактамазы (часто и беталактамазы БЛРС).
3.
Грам– аэробы группы Haemophilus influenzae –
в современных условиях большинство штаммов
вырабатывают бета-лактамазы.
4.
Внутриклеточные возбудители: хламидии,
микоплазмы, уреаплазмы и др.

29. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ группы АБ в амбулаторной практике педиатра

В России и странах СНГ
В странах Евросоюза и США
Амоксициллин
Амоксициллин + клавуланат
Макролиды новые
(азитромицин, кларитромицин)
Макролиды
Макролиды новые
(азитромицин, кларитромицин)
Пероральные цефалоспорины
2 и 3 поколений
Амоксициллин + клавуланат
Амоксициллин
(при стрептококковых инфекциях)

30. Детские лекарственные формы АБ для приема внутрь, зарегистрированные в РФ

1.
Таблетки диспергируемые СОЛЮТАБ
(Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб, Цефорал
Солютаб, Вильпрафен Солютаб, Юнидокс Солютаб,
Суматролид Солютаб)
2.
Порошки (гранулы) для приготовления суспензии для
приема внутрь:
- однодозовые порошки (саше – sachet) с содержанием
разовой дозы (Амосин 125, 250 и 500 мг; АзитРус 50, 100 и
150 мг; Цефалексин 125, 250, 500 мг, Монурал 2 г и 3 г и
другие)
- во флаконе заданное количество порошка, указано
содержание АБ в 5 мл (или в 1 мл) после приготовления
суспензии (Зиннат, Супракс, Клацид, Макропен,
Аугментин, Амоксиклав и другие).
3.
Готовая суспензия АБ во флаконе (Бактрим, Энтерофурил)

31. АМОСИН® (амоксициллин) порошок для приготовления суспензии для приема внутрь пакетики (саше) по 125 мг, 250 мг, 500 мг

АМОСИН® (амоксициллин)
порошок для приготовления суспензии
для приема внутрь
пакетики (саше) по 125 мг, 250 мг, 500 мг

32. АЗИТРУС® (азитромицин) порошок для приготовления суспензии для приема внутрь пакетики (саше) по 50 мг, 100 мг, 200 мг

АЗИТРУС® (азитромицин)
порошок для приготовления суспензии
для приема внутрь
пакетики (саше) по 50 мг, 100 мг, 200 мг

33. ЦЕФАЛЕКСИН порошок для приготовления суспензии для приема внутрь пакетики (саше) по 125 мг, 250 мг, 500 мг

ЦЕФАЛЕКСИН
порошок для приготовления суспензии
для приема внутрь
пакетики (саше) по 125 мг, 250 мг, 500 мг

34. АБ в лекарственной форме ТАБЛЕТКИ ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ

35. Порошки (гранулы) для приготовления суспензии и суспензии для приема внутрь

36. Побочные эффекты клавулановой кислоты

При приеме внутрь:
1. Тошнота (до 40% получающих Ам+Кк в соотношении 2:1)
2. Диспептические явления (диарея, рвота, стоматит, глоссит)
3. Аллергические реакции: аллергическая сыпь, мультиформная
эритема, эксфолиативный дерматит, крапивница, синдром
Стивенса-Джонсона
4. Расстройства ЦНС: головокружение, головная боль, судороги,
бессонница, гипервозбудимость, тревога и др.
5. Прочие – повышение температуры тела, при длительном
применении – кандидоз.
При внутривенном капельном введении: преобладают симптомы
со стороны ЦНС - лихорадка, судороги, описаны случаи отёка
мозга!
Сульбактам ЛУЧШЕ переносится детьми, чем Клавулановая к-та
Амоксициллин + Сульбактам = ТРИФАМОКС ИБЛ
(таблетки п.о., порошок для приготовления суспензии для
приема внутрь, порошок для приготовления раствора для в/м и
в/в струйного введения)

37. Эволюция “защищенного” амоксициллина для приема внутрь в амбулаторной практике

Соотношение
амоксициллин :
клавулановая кислота
Торговое название
препарата
Лекарственная форма
2:1
Аугментин, Амоксиклав,
Арлет, Медоклав, Панклав
Табл. покр. пленочн. обол.
250+125 мг
4:1
Флемоклав Солютаб
(3 дозировки)
Амоксиклав Квиктаб -----
Аугментин, Амоксиклав
Аугментин (1 вид сусп.) ---
Амоксиклав, Экоклав(2 вид)
Табл. дисперг. 125+31,25 мг,
250+62,5 мг, 500+125 мг
Табл. диспергир. 500+125 мг
Табл. покр.пл. об. 500+125 мг
Пор. д/сусп.125+31,25 мг/5 мл
Пор. д/сусп. 250+62,5 мг/5 мл
7:1
Аугментин, Арлет, Панклав 2Х
Амоксиклав Квиктаб
Флемоксин Солютаб
Аугментин, Панклав 2Х
(2 концентрации суспензии)
Амоксиклав ------------------
Табл. покр. пл. об. 875+125 мг
Табл. диспергир. 875+125 мг
Табл. диспергир. 875+125 мг
Пор. д/сусп. 200+ 28,5 мг/5 мл
Пор. д/сусп. 400+ 57 мг /5мл
Пор. д/сусп. 400+ 57 мг /5мл
14:1
Аугментин ЕС
Пор. для приг. сусп. д/внутрь
600 + 42.9 мг /5 мл (2 р/сут)
16:1
Аугментин СР
Таб.SR 1000+ 62,5 мг (2 р/сут)

38. Широкий спектр активности макролидов

1.
Грам (+) кокки: стрептококки (в т.ч. пневмококки),
стафилококки
2.
Грам (+) палочки: возбудитель дифтерии
3.
Грам (-) палочки: H. influenzae, M. catarrhalis, B. pertussis
4.
Внутриклеточные возбудители: хламидии, микоплазма,
уреаплазма
5.
Прочие: кампилобактеры, листерии, спирохеты,
лептоспиры
6.
Helicobacter pylori
7.
Анаэробы (Actinomyces, Bacteroides, Peptostreptoccus,
Propionibacterium)
8.
Микобактерии нетуберкулезные (Mycobacterium avium)
9.
Простейшие (токсоплазма)

39. Фармакокинетика макролидных антибиотиков

1.
Влияние пищи на биодоступность:
незначительное (рокситромицин, азитромицин, мидекамицин)
отсутствует (кларитромицин, спирамицин, джозамицин)
2.
Концентрация в тканях значительно ВЫШЕ концентрации в крови
(азитромицин – самые низкие концентрации в сыворотке крови)
3.
Большой объем распределения (но плохо проникают через ГЭБ)
4.
Хорошо проникают в дыхательные пути (верхние и нижние).
5.
Создают высокие внутриклеточные концентрации (новые
макролиды), в т.ч. в макрофагах и нейтрофилах,
транспортирующих их в очаг инфекции.
6.
Метаболизм в печени при участии системы цитохрома P450
7.
Выведение из организма преимущественно с желчью (почками 59%).

40. АБ для эмпирической терапии наиболее частых инфекций в амбулаторной практике педиатра

Локализация
инфекции
Наиболее частые бактериальн.
возбудители у детей > 3 лет
Группы АБ, пригодные для
старт. эмпир.терапии
Внебольничная
пневмония
S. pneumoniae, H. influenzae,
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
[реже - Chlamydia pneumoniae]
Защищен. аминопенициллины,
Цефалоспорины перорал.
Макролиды новые
О. средний отит,
Острый синусит
S. pneumoniae, S. pyogenes,
H. influenzae, M. catarrhalis,
Staphylococcus spp., анаэробы
Защищен. аминопенициллины,
Цефалоспорины перорал.
Макролиды новые
Тонзиллофарингит
(ангина)
Streptococcus pyogenes, Streptococcus
pneumoniae
Амоксициллин
Цефалоспорины перор.1-2
поколения, Макролиды
О. пиелонефрит
О. цистит
E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.,
Enterobacter spp., Citrobacter spp.,
[Staphylococcus, Pseudomonas aer.]
Защищен. аминопенициллины,
Цефалоспорины перор. 2-3
покол. и инъекц. III покол.
> 5лет - Фоcфомицин
Острая кишечная
инфекция
E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.,
Shigella spp., Salmonella spp.,
Staphylococcus spp., Enterobacter spp.,
Yersinia spp., анаэробы
Защищен. аминопенициллины,
Цефалоспорины перор. 2-3 покол.
и инъекц. III покол.
Нифуроксазид, Рифаксимин

41. Группы АБ, применяемые в госпитальной практике педиатра

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Цефалоспорины парентеральные I-IV пок.
Аминогликозиды
Карбапенемы
Защищенные пенициллины
Ванкомицин
Оксазолидинон (линезолид = ЗИВОКС)
Фторхинолоны – только при устойчивости
возбудителя к др. АБ
8. Макролиды (в/в – в РФ детям разрешён
только эритромицин)

42. Устаревшие и малоэффективные АБ

1.
Ампициллин + оксациллин (АМПИОКС,
ОКСАМП)
2. Хлорамфеникол (Левомицетин)
3. Сульфаниламиды (в т.ч. ко-тримоксазол)
4. Ампициллин (для приёма внутрь)
5. Оксациллин (для приёма внутрь)
6. Эритромицин (для приёма внутрь)
7. Олеандомицин, Олететрин
8. Диоксидин (для в/в введения)

43. OFF-LABEL применение АБ (и других ЛС) у детей

−
−
−
−
−
−
−
по показаниям, отсутствующим в официальной инструкции
по применнеию этого ЛС;
у категорий (возрастных групп), у которых применение
официально НЕ РАЗРЕШЕНО;
использование дозировок ВНЕ диапазона рекомендуемых;
иная кратность введения препарата (в течение суток);
использование иного пути введения препарата
(который не указан в инструкции по применению).
Проекты European Medicines Agency http://www.ema.europa.eu
TINN (ципрофлоксацин и флуконазол у новорожденных);
TINN2 (азитромицин у новорожденных)

44. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ разных групп АБ (в порядке убывания частоты)

Побочный эффект
Для какой группы АБ характерен
Аллергические реакции
Бета-лактамы (всех 4 групп)
Изменения в общем и биохимическом
анализах крови
Все группы АБ
Диспептические явления: боли в животе,
тошнота, диарея
При приеме внутрь: Линкосамиды,
эритромицин и другие макролиды,
тетрациклины, фторхинолоны,
нитрофураны, нитроимидазолы
Угнетение роста хрящей, костей, зубов
Тетрациклины, фторхинолоны
Нефротоксичность
Аминогликозиды, полимиксин В
Ототоксичность
Аминогликозиды
Угнетение системы кроветворения
Амфениколы, сульфаниламиды
Угнетение свертывающей системы
Защищенные антисинегнойные
пенициллины, цефалоспорины N-МТТ
Нейротоксичность
Полимиксин В, нитроимидазолы,
нитрофураны
Псевдомембранозный колит
Клиндамицин, ампициллин

45.

Дозы и режимы введения АБ детям любого возраста
(в т.ч. новорожденным и недоношенным):
http://www.antibiotic.ru/ab/kids.shtml
Дозирование АБ у новорожденных детей:
http://www.antibiotic.ru/books/mach/macpr1.shtml
Государственный Реестр ЛС,
зарегистрированых в РФ:
(+ тексты инструкций по применению препаратов)
http://grls.rosminzdrav.ru/

46. СПАСИБО за внимание! Ваши вопросы присылайте на E-mail: [email protected]