Реперативная регенерация

1.

РЕПАРАТИВНАЯ
РЕГЕНЕРАЦИЯ
1

2.

Репаративная регенерация
костной ткани при различных
методах лечения переломов.
Переломы
костей
в
структуре
повреждений населения составляют 18 %.
При этом общая длительность их лечения
составляет около 40 % среди всех травм.
Проблема
восстановления
целости
костей после переломов является одной из
древнейших в медицине. Несмотря на
многовековую
историю,
она
остается
полностью неразрешенной и в настоящее
время.
2

3.

Репаративная регенерация
костной ткани при различных
методах лечения переломов.
Впервые теоретические основы регенерации четко
сформулировал Морган в 1901 году. Он выделил два
способа регенерации:
Морфолаксис – когда поврежденная часть тела
полностью восстанавливается из оставшейся
культи путем отрастания. Данный вид регенерации
происходит у амеб, инфузорий планарий, и др. У
них из части тела восстанавливается целый
организм.
Эпиморфоз – регенерация путем срастания
раневых поверхностей. Этот тип регенерации
свойствен амфибиям, рептилиям, млекопитающим
и человеку. Регенерация по типу морфолоксиса у
3
них утрачена.

4.

Репаративная регенерация
костной ткани при различных
методах лечения переломов.
Таким
образом
первичным
способом
регенерации
в
сравнительном
ряду
живых
организмов, был морфолаксис, который свойствен
организмам с низшей организацией. Эпиморфоз
имеет место у организмов с высшей организацией.
В
онтогенетическом
(возрастном)
ряду
животных способность к репаративной регенерации
уменьшается. Так конечности у головастиков лягушек
после отсечения полностью восстанавливается и
полностью это способность утрачена у взрослых
лягушек. Переломы костей у детей срастаются
быстрее, чем у взрослых.
4

5.

Виды регенерации
костной ткани у человека.
Физиологическая
обновление костной
жизни человека.
обеспечивает
ткани в процессе
Репаративная – обеспечивает сращение
при переломах костей и проходит ряд
стадий.
5

6.

Стадии репаративной регенерации.
1–ая стадия - деструкции тканевых структур,
пролиферация
клеток
с
образованием
грануляционной
ткани (полибластов),
отломки
кости, осколки.
Пусковым
механизмом
репаративной
регенерации
являются
некрогормоны,
биологические
активные
вещества
которые
выделяются из поврежденных остеогенных и
неостеогенных клеток в первые дни после травмы.
Около отломков разрастается незрелая
грануляционная ткань состоящая из полибластов,
которая в виде футляра окутывает основные и
мелкие костные отломки проникая также в
6
костномозговой канал, выстилая её изнутри.

7.

Стадии репаративной регенерации.
1–ая стадия - продолжение.
Внутри грануляционной ткани располагаются
восстановленные сосуды. В этой же период
происходит организация гематомы в месте
перелома. В прошлом многие исследователи
считали
гематому
основным
источником
репаративной регенерации. Только Г.И. Лаврищева
впервые
установила,
что
разрастание
грануляционной ткани происходит вне гематомы.
7

8.

Стадии репаративной регенерации.
2–я стадия –
образование дифференцированных, остеогенных
тканевых структур, которая проходит различные
фазы при разных методах лечения переломов.
3 - я стадия минерализация остеогенных структур костной
мозоли, полное восстановление кровоснабжения
отломков в месте перелома.
4–я стадия –
перестройка
костной
мозоли,
образование
пластинчатой кости состоящей из кортикального
слоя с костномозговым каналом, надкостницей т.е.
восстановление исходной до перелома структуры
8
кости.

9.

Составные части костной мозоли.
1. Периостальная;
2. Эндостальная;
3. Интермедиарная;
4. Гетеротопическая.
9

10.

Сложившиеся принципы лечения переломов.
1. Обезболивание.
2. Репозиция при смещении отломков.
3. Фиксация – иммобилизация.
4. Сохранение и возможно ранее
восстановление функции конечности.
5. Стимуляция регенерации.
10

11.

Классификация
способов фиксации переломов трубчатых костей.
І. Консервативные методы:
а) Гипсовая иммобилизация;
11

12.

Классификация
способов фиксации
переломов трубчатых костей.
І. Консервативные методы:
б) Скелетное вытяжение
12

13.

Классификация
способов фиксации переломов трубчатых костей.
І. Консервативные методы:
в) Комбинированное консервативное лечение (ККЛ).
1-й этап
2-й этап
13

14.

Классификация
способов фиксации переломов трубчатых костей.
II.Оперативные методы:
1. Внутрикостный
(интермедуллярный
остеосинтез);
14

15.

Классификация
способов фиксации переломов трубчатых костей.
II.Оперативные методы:
2. Накостный экстрамедуллярный остеосинтез;
15

16.

Классификация
способов фиксации переломов трубчатых костей.
II.Оперативные методы:
3.Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней
фиксации;
16

17.

Классификация
способов фиксации переломов трубчатых костей.
II.Оперативные методы:
4. Фиксация винтом, штифтом, спицами,
проволокой эпифизов, апофизов, сесамовидных
костей;
5. Комбинированный
интраэкстрамедуллярный остеосинтез
(внутрикостно штифт, накостно проволока);
6. Комбинированный интрамедуллярно чрескостный;
7. Комбинированный экстрамедуллярно чрескостный;
17

18.

Классификация
способов фиксации переломов трубчатых костей.
Сочетанные оперативно-консервативные
способы:
1. Интрамедулярногипсовая (при
репозиционном остеосинтезе);
2. Экстрамедулярногипсовая;
3. Сочетанная чрезкостногипсовая;
4. Комбинированное консервативное лечение
с трансфиксацией.
18

19.

Регенерация при консервативных методах фиксации и
после репозиционного (нестабильного) остеосинтеза
(при сохранении подвижности в месте перелома)
1.Периостальной части – полибласты дифференцируются в
фибробласты, которые продуцируют волокнистые структуры
значительно уменьшая подвижность отломков. В дальнейшем
фибробласты
дифференцируются в хондробласты, которые
продуцируют
межклеточное
вещество,
устраняющее
подвижность отломков почти полностью. И только после
исчезновения подвижности хондробласты дифференцируются в
остеоидную ткань.
19

20.

Регенерация при консервативных методах фиксации и
после репозиционного (нестабильного) остеосинтеза
(при сохранении подвижности в месте перелома)
2. Эндостальная часть – полибласты сразу
дифференцируются в остеоидную ткань.
20

21.

Регенерация при консервативных методах фиксации и
после репозиционного (нестабильного) остеосинтеза
(при сохранении подвижности в месте перелома)
3. Интермедиарная часть – пока не сформируется
периостальный
и
эндостальный
части
не
формируется. Только после их формирования
полибласты сразу начинают дифференцироваться в
остеоидную ткань.
21

22.

Регенерация при стабильном остеосинтезе
(полной неподвижности отломков).
Полную неподвижность отломков удается
достичь при интрамедуллярном остеосинтезе по
Кюнтчеру – рассверливания костномозгового канала
под штифт. При накостном остеосинтезе пластинами
3-го поколения комплекты АО, Польди, Метост, ЦВМУ,
России и чрескостном остеосинтезе спицевыми
аппаратами внешней фиксации Илизарова Г.А.,
Волкова М.В., Оганесяна О.Н., Калнберза В.К., а так
же стержневыми Харьковского НИИТО, АЗИФ.
22

23.

Регенерация при стабильном остеосинтезе
(полной неподвижности отломков).
Периостальная
часть
практически не образуется.
Эндостальная часть также не
образуется.
Интермедиарная
часть
полибласты на стыке перелома
сразу дифференцируются в
остеоидную ткань.
Таким образом, сращение
перелома при нестабильной и
стабилной
фиксации
происходит по разному и
различают следующие типы
сращения перелома.
23

24.

Типы сращения перелома.
С образованием вторичной костной мозоли –
когда периостальная часть регенерата проходит
хрящевую стадию. Образование хрящевой мозоли
является
целесообразным
приспособительным
механизмом выработанным в процессе эволюции. Во
первых – для образования хрящевой мозоли не
требуется интенсивного кровообращения, которое при
переломах всегда нарушено из – за спазма сосудов
длящееся длительное время. Во вторых хрящевая
мозоль формируется в течение 2-3 недель, а для
формирования костной необходимо 4 – 6 недель.
С образованием первичной мозоли –
формирование интермедиарной мозоли – при
отсутствии периостальной и эндостальной частей,
24
которая не проходит хрящевой стадии.

25.

Типы сращения перелома.
Как же расценивать и относится к типам
сращения переломе Денис в 1949 году
предложил считать образование периостальной
мозоли проходящую хрящевую стадию не
нужной и расценивать как замедленное
сращение. Дальнейшие исследования показали
ошибочность утверждения Дениса. Особенности
сращения перелома при разных способах
фиксации это выработанные в процессе
эволюции
приспособительный
механизм.
Составные
части
разную
функцию
при
сращении перелома.
25

26.

Функция составных частей костной мозоли.
Функция периостальной
и эндостальной части мозоли –
обеспечение
внутренней
неподвижности перелома.
Функция интермедиарной
части мозоли –
сращение
перелома.
26

27.

Функция составных частей костной мозоли.
Что нужно для сращения перелома? Полная
обездвиженность (механический покой) то есть
стабильная фиксация перелома.
При использовании методов лечения, которые
не обеспечивают полной неподвижности отломков
организм формирует периостальую и эндостальную
части мозоли которая обездвиживает перелом. И
только после этого начинается сращение перелома –
формирование интермедиарной мозоли.
При стабильной фиксации сразу формируется
интермедиарной мозоль.
27

28.

Функция составных частей костной мозоли.
Основные современные положения о
реперативной регенерации сформировались
после широкого внедрения в клиническую
практику стабильного остеосинтеза особенно
чрескостного компрессионного остеосинтеза.
При этом нужно было в первую очередь
ответа на вопрос – необходимо ли
постоянное
взаимодавление
отломков,
которое
могут
обеспечить
аппараты
чрескостной фиксации.
28

29.

Функция составных частей костной мозоли.
Эта задача была решена Г.И. Лаврищевой и
Э.Я. Дубровым в 1966 году.
Они в эксперименте и в клинике доказали, что
для формирования интермедиарной мозоли в
диафизарном отделе трубчатой кости по всей линии
перелома необходима щель в 100 микрон.
При меньшей ширине щель прорастание
сосудов из одного отломка в другой замедляется.
Происходит сначала расширение щели путем
резорбции кости и только после этого начинается
формирование мозоли.
Таким образом постоянное взаимодавление
отломков
при
диафизарных
переломах
с
ликвидацией
щели
между
отломками
нецелесообразно. Оптимальной фиксации перелома
29
с оптимальной (100 микрон) щелью между ними.

30.

Функция составных частей костной мозоли.
Сращение перелома губчатой кости требует
иных условий. В губчатой кости основную
механическую
нагрузку
выполняет
не
кортикальный слой, а сеть костных балок.
Восстановление костных балок после перелома
происходит путем образования множественных
эндостальных костных регенератов.
Образование меж балочной мозоли
лучше
происходит
при
максимальном
их
сближении и даже сколачивания. При этом костные
балки спаиваются друг с другом по десмальному
типу без хрящевой стадии. Поэтому при
эпифизарных,
метафизарных
переломах
трубчатых костей, переломах губчатых костей
целесообразно полностью ликвидировать щель
30
между обломками.

31.

Оптимальные условия
необходимые для сращения перелома.
Какие условия в клинической практике
необходимо создать для сращения перелома?
Репозиция
перелома.
и
стабильная
фиксация
Раннее и полноценное восстановление
кровообращения в области перелома.
Сохранение функции конечности.
31

32.

Функция составных частей костной мозоли.
Какие условия необходимо больным при лечении
переломов в клинических условиях:
1.Для сращения любого перелома кости
в оптимальные сроки необходимо
составление отломков и устойчивое
(стабильное)
обездвижение
или
фиксация;
32

33.

Функция составных частей костной мозоли.
2. Раннее восстановление кровообращения.
Данное условие выполнить очень трудно. Внутри
костно – мозгового канала трубчатой кости имеется
давление которое прогоняет кровь ч/з сосуды.
При переломах нет замкнутости костно – мозгового
канала, давление внутрикостное падает. Поэтому при
диафизарных
переломах
внутрикостное
кровообращение даже в мелких сосудах резко
нарушено и кровоток в основном осуществляется за
счет периостальных сосудов.
33

34.

Функция составных частей костной мозоли.
2. Раннее восстановление кровообращения.
Быстрота восстановления внутрикостного
кровообращения во многом зависит от способа
фиксации перелома. Устойчивая фиксация создает
оптимальные
условия
для
восстановления
кровообращения в зоне перелома.
При нестабильной фиксации перелома
малейшее движение отломков повреждают вновь
проросшие
сосуды,
нарушается
кроваток,
замедляется регенераторный процесс.
34

35.

Функция составных частей костной мозоли.
3. Сохранение функции конечности.
Длительное
выключение
двигательной
и
опорной
функции
конечности
приводит
к
деминерализации и атрофии кости, нарушению
кровообращения
в
ней,
увеличению
перитрабекулярных
щелей
в
межбалочных
пространствах, порозности кости.
При лечении переломов гипсовой повязкой,
скелетном вытяжении, нестабильном остеосинтезе
все 4 условия необходимые для оптимального
сращения перелома не обеспечивается.
35

36.

Функция составных частей костной мозоли.
3. Сохранение функции конечности.
Сращение переломов при этом идет с
образованием вторичной костной мозоли, где быстро
формирующаяся периостальная мозоль создающая
необходимые условия для сращения перелома.
Поэтому при лечении переломов данными
методами в период формирования периостальной
части костной мозоли необходима стремиться
обеспечить покой поврежденной конечности.
После образование периостальной мозоли
максимально направить лечение на восстановление
функции
конечности.
Ощутимо
влиять
на
восстановление
кровообращения
в
конечности
существующие лечебные средства не могут. Если же и
могут, то выявить данное влияние существующими
36
методами невозможно.

37.

Функция составных частей костной мозоли.
Обеспечивают ли применяемые методы
лечения
переломов
все
условия
необходимые
для
сращения
перелома
(стабильную
фиксацию,
восстановление
кровообращения, восстановление функции) с
первых дней лечения ?
Гипсовая иммобилизация не обеспечивает.
Скелетное вытяжение не обеспечивает.
Нестабильный синтез не обеспечивает.
Стабильный остеосинтез обеспечивает 2
условия из 3-х.
37

38.

Функция составных частей костной мозоли.
Повлияло ли на практике внедрение методов
стабильного
остеосинтеза
на
длительность
сращения перелома? На это можно однозначно
ответить - не повлияло.
Чем же обусловлено ? Обусловлено тем, что
периостальная мозоль при консервативном лечении
формируется в 2 – 3 раза быстрее интермедиарной
при стабильном остеосинтезе. Больные после
минерализации периостальной мозоли и отсутствии
интермедиарной становятся трудоспособными.
Поэтому консервативные методы лечения
были и остаются в настоящее время одним из
основных методов лечения.
Экономическая
эффективность
консервативных методов лечения не уступает
38
оперативным.

39.

Благодарю
за
внимание
39