Принципы антигипертензивной терапии

1. ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

ПРИНЦИПЫ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ
ТЕРАПИИ

2. ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

1 ЭТАП – немедикаментозное
лечение
2 ЭТАП – лекарственная
терапия

3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ (JNC-7, 2003)

Мероприятие
Рекомендации
Снижение
массы тела
ИМТ 18,5 – 25 кг/кв.м
Пищевое
поведение
Рацион богатый овощами, фруктами,
калием, магнием, кальцием, снижение
жиров.
Соли не более 5 г/сутки.
Ограничение
потребления
соли.
Физическая
активность
Ограничение
алкоголя.
Снижение
САД
5-20 мм рт.ст./
10 кг
снижения веса
8-14 мм рт.ст.
2-8 мм рт.ст.
Динамическая нагрузка: быстрая
4-9 мм рт.ст.
ходьба не менее 30-40 мин/день, не
менее 4 раз в неделю.
Не более 30 мл чистого этанола или 710 2-4 мм рт.ст.
мл пива или 300 мл вина или 90 г водки
не более 2 раз в день для мужчин и не
более 1 раза в день для женщин.

4. Диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

Диета DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension)
Диета DASH формируется всем пищевым
рационом, а не отдельными диетическими
компонентами. Диета DASH включает
большее количество фруктов овощей, круп,
орехов и бобовых, а также включает
рекомендации по молочным продуктам с
низким содержанием жиров или без них.
http://dietadash.ru/

5. Диета DASH

Калий. Фрукты и овощи, бобовые, продукты из цельных зерен, молочные
продукты богаты калием (уравновешивает внутриклеточное содержание
натрия).
Кальций. Употребление пищи с низким содержанием кальция
коррелирует с ростом АД. Кальций поставляют — молочные продукты,
зеленые листовые овощи, рыба со съедобными костями, специальные
обогащенные кальцием продукты.
Магний. Недостаточность магния приводит к повышения АД. Хорошие
источники магния — бобовые, зеленые листовые овощи, орехи и семечки,
цельно зерновые продукты, постное мясо.
Разработанный в Национальном Институте Сердца, Легких
и Кровообращения(часть Национального Института Здоровья,
контролируемого правительством США) план питания способен привести к
понижению цифр артериального давления уже через 2 недели от начала
соблюдения DASH диеты.

6. Изменение образа жизни, 2013

Класс
Уровень
Ограничение потребления соли до 5-6 г в день
I
A
Умеренное потребление алкоголя: не более 20-30 г
этанола в день для мужчин и не более 10-20 г
этанола в день у женщин
I
A
Повышенное потребление овощей, фруктов и
молочных продуктов с низким содержанием жира
I
A
Нормализация веса до ИМТ 25 кг/м2 и окружности
талии до <102 см у мужчин и <88 см у женщин, если
нет противопоказаний
I
A
Регулярные физические упражнения, то есть по
крайней мере по 30 минут умеренных динамических
упражнений 5-7 дней в неделю
I
A
Рекомендовать всем курильщикам бросить курить и
предложить свою помощь
I
A
Рекомендации

7. Философия стоиков

8. Молитва безмятежности

Рейнхольд Нибур
Господи, даруй мне умение принять то,
что я не смогу изменить
Мужество, изменить то, что мне
подвластно
И мудрость, чтобы отличить одно от
другого

9. ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

1 ЭТАП – немедикаментозное
лечение
2 ЭТАПРеализация
– лекарственная
немедикаментозного
терапия
этапа лечения –
путь к исцелению от АГ

10. ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

1 ЭТАП – немедикаментозное
лечение
2 ЭТАП – лекарственная
терапия

11.

С.А.Бойцов. Профилактика АГ как ключевой элемент контроля НИЗ в РФ. 2016

12.

Контроль АД

13.

Темпы снижения АД
Достижение целевого уровня АД или
снижение САД/ДАД >10% в течение 1 месяца
Достижение целевого АД и оптимальной
органопротекции в течение 6 месяцев
Пациенты высокого и очень высокого риска:
У пациентов с высоким и очень высоким риском
ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и
менее в течение 4 недель
В дальнейшем, при условии хорошей
переносимости рекомендуется снижение АД до
130–139/80–89 мм рт. ст
РМОАГ, Рек. По диагностике и лечению АГ 2

14.

Темпы снижения АД
При плохой переносимости снижения АД,
рекомендуется его снижение в несколько этапов:
На каждой ступени АД снижается на 10-15%
от исходного уровня за 2-4 недели с
последующим перерывом для адаптации
пациента к более низким величинам АД
…Таким образом, снижение АД до целевого
уровня происходит в несколько этапов, число
которых индивидуально и зависит как от
исходного уровня АД, так и от переносимости
антигипертензивной терапии
РМОАГ, Рек. По диагностике и лечению АГ 2

15. Клинические показания для измерения домашнего АД с диагностическими целями

Подозрение на гипертонию “белого халата”
• 1 степень АГ в офисе
• высокое офисное АД без бессимптомного поражения органов-мишеней и с
низким общим СС риском
Подозрение на маскированную гипертонию
• Высокое нормальное АД в офисе
• Нормальное офисное АД при бессимптомном поражении органов-мишеней
или высоком СС риске
Выявление эффекта “белого халата” у пациентов с АГ
Значительная вариабельность офисного АД при разных визитах
Вегетатиная, постуральная, постпрандиальная, сиеста- и лекарственно
индуцированная гипотония
Повышенное офисное АД или подозрение на преэклампсию у беременных
Выявление истинной и псевдорезистентной АГ

16. Типы артериальной гипертонии

Амбулаторное АД, мм р.ст.
Типы артериальной гипертонии
АД суточное
> 125-130/80
АД домашнее
> 130-135/85
АД дневное
< 130-135/<85
Изолированная
амбулаторная АГ
(маскированная АГ)
Истинная АГ
Истинная
нормотония
Изолированная
офисная АГ
АД домашнее
< 130-135/<85
<140/<90
(АГ белого халата)
>140/>90
Уровень клинического АД, мм рт.ст.
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the ESH and ESC.
J Hypertens. 2007;25:1105-1187

17. «Новые» типы рефрактерной АГ

Домашнее АД, мм р.ст.
«Новые» типы рефрактерной АГ
СКАД >135/>85
СКАД
<135/<85
Ложная
контролируемая
АГ
Истинная
контролируемая
АГ
Истинная
рефрактерная АГ
Ложная
рефрактерная
АГ
<140/<90
>140/>90
Клиническое АД, мм рт.ст.

18.

УНИВЕРСАЛЬНАЯ
ВЕЕРООБРАЗНАЯ МАНЖЕТА
УНИВЕРСАЛЬНАЯ МАНЖЕТА 22 – 42 CM
Стандартная манжета 22-32 cm)
Большая манжета 32 – 42 cm
Веерообразная манжета
(равномерно распределяющая
давление)

19. Погрешность методов

Аускультативный метод
Короткова
Объективная
(паспортные данные тонометра)
Осциллометрический
метод
+/- 3 мм рт.ст.
+/- 3 мм рт.ст.
Субъективная
(влияния человеческого фактора)
+/- 15 мм рт.ст.
Сравнительно более
чувствителен к
движению руки.

20. Схема работы осциллометрического прибора

Тонометры с разными
функциями.
Прибор
Функции
Omron M2
CLASSIC
Универсальная веерообразная манжета
Omron M3
EXPERT
Индикатор правильной фиксации манжеты
Индикатор движения
Индикатор нарушения ритма
Omron M6

21. Тонометры с разными функциями.

Клинические показания для амбулаторного
СМАД с диагностическими целями
Значительное различие между офисным и
домашним АД
Оценка статуса снижения (dipping status)
Подозрение на ночную гипертонию или
отсутствие снижения, например у пациентов с
ночным апноэ, ХБП, диабетом
Оценка вариабельности АД

22. Клинические показания для амбулаторного СМАД с диагностическими целями

Артериальное давление (мм рт. ст.)
Суточный профиль АД
Время пробуждения
180
Сон
160
140
120
100
80
18:00
22:00
02:00
06:00
10:00
14:00
18:00
Время
Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):795–797
Mancia et al. Circ Res 1983;53:96–104

23. Суточный профиль АД

Хронотерапия

24. Хронотерапия

Утренний подъем АД
Внезапная смерть1
Инфаркт миокарда1
Приступы стенокардии2
Немая ишемия1
Все ишемические проявления1
Ишемический инсульт3
Вариантная стенокардия (02:00-04:00)4
Повышенная агрегация тромбоцитов5
1Mulcahy
06:0012:00
et al. Lancet. 1988;2:755–759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:1098–
1099;
3Marler et al. Stroke. 1989;20:473–476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:1617–
1626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:47–51

25. Утренний подъем АД

Суточные ритмы и АД
Нарушение
сна
Бета-АБ
Активация СНС –
с 6 часов
Сон
Артериальное давление
-15%
ЧСС
ОПСС
Сердечный выброс
Скорость клубочковой
фильтрации
NaCl
-10%
-10%
-5%
-5%
KHCO3
-50%
Активность ренина
плазмы
Альдостерон плазмы
Кортизол
8
12 16 20 24
Время (ч)
4
8
иАПФ или
сартаны
-67%
Гемодинамика
Экскреция
электролитов
+200%
+100%
Гормоны
Активация РААС –
с 4 часов

26. Суточные ритмы и АД

Риск сердечно-сосудистых осложнений в
зависимости от времени суток
Частота инсультов
Частота инфарктов
Любые
Ишемические
Геморрагические
ТИА
Время суток
Manfredini R. et al. Chronobiology International 2005; 22(3): 417–453

27. Риск сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от времени суток

Суточный индекс (СИ) – отношение АД ночного к
дневному (%).
Dipper – здоровые и большинство больных.
СИ – 10-22%. Стабильный уровень с подъемом
между 9 - 11 часами и 18 -19 часами, ночное
снижение между 2 и 5 часами.
Non-dipper – недостаточное ночное снижение.
СИ < 10%. Высокий риск осложнений – тяжелая АГ,
пожилые люди, вторичная АГ.
Over-dipper – чрезмерное ночное снижение.
СИ > 22%. Высокий риск гипоперфузии сердца и
мозга (ИБС, немая ишемия, инсульт)
Nigth-peaker – превышение ночного АД над
дневным.
СИ < 0 (отрицательные значения). Сахарный
диабет, симптоматическая АГ.

28. Суточный индекс (СИ) – отношение АД ночного к дневному (%).

Около половины больных с АГ –
нон-дипперы и найт-пикеры
Данные суточного мониторинга у 17 219 пациентов с АГ
Высокий риск
Низкий и средний риск
10%
7%
Овердипперы
6%
Дипперы
18%
59%
48%
38%
Нон-дипперы
35%
Найт-пикеры
45%
41%
Gorostidi M. et al. Journal of Hypertension 2007, 25: 977–984

29. Около половины больных с АГ – нон-дипперы и найт-пикеры

Определение АГ в зависимости от уровней
офисного и вне офисного АД
Категория
Офисное АД
САД (мм
рт.ст.)
≥135
и/или
ДАД (мм
рт.ст.)
≥90
≥135
≥120
≥130
и/или
и/или
и/или
≥85
≥70
≥80
≥135
и/или
≥85
Амбулаторное АД
• Дневное
(бодрствование)
• Ночное (сон)
• Суточное
Домашнее АД

30. Определение АГ в зависимости от уровней офисного и вне офисного АД

ВЫБОР
ПЕРВОГО
ПРЕПАРАТА

31. ВЫБОР ПЕРВОГО ПРЕПАРАТА

Выбор первого препарата
Патогенетический принцип
Сопутствующая патология
Лекарственная проба (каптоприловая,
фуросемидная, лодыжечный тест)
Гормоны (ренин, альдостерон)
Допплерлазерфлоуметрия
(индивидуальная патогенетическая)

32. Выбор первого препарата

Схема ступенчатого лечения (1988)
Лица с явлениями
гиперсимпатикотонии:
тахикардия, большое
пульсовое давление,
экстрасистолия,
сердцебиения и др.
Ступень
бета-адреноблокаторы
1.
Лица с явлениями
гиперволемии:
брадикардия, пастозность
лица, конеченостей,
приемущественно
повышение АДд и др
1. Ступень
2. Ступень
бета-адреноблокаторы +
тиазидные диуретики
3. Ступень:
4. Ступень:
+ гидралазин
+ изобарин
тиазидные диуретики
2. Ступень
тиазидные диуретики +
бета-адреноблокаторы

33. Схема ступенчатого лечения (1988)

Схема ступенчатого лечения
Лица с явлениями
гиперсимпатикотонии:
Лица с явлениями
гиперволемии:
1.
Ступень
бета-адреноблокаторы
или ингибиторы АПФ (БРАII)
или антагонисты кальция
1. Ступень
2. Ступень
бета-адреноблокаторы
или ингибиторы АПФ (АРАII)
+ тиазидные диуретики
2. Ступень
тиазидные диуретики +
бета-адреноблокаторы
или ингибиторы АПФ (АРАII)
3. Ступень: Диуретики
+
ингибиторы АПФ (АРАII) +
альфа-адреноблокаторы.
бета-адреноблокаторы или
антагонисты кальция или
тиазидные диуретики

34. Схема ступенчатого лечения

Персонификация лечения

35.

Особенности
артериальной гипертонии
у женщин.

36. Персонификация лечения

Эстрогены:
биологические эффекты сердечнососудистого риска.
Липидный обмен: снижение уровня ОХС, ХС
ЛПНП, липопротеина (а) и аполипопротеина В,
повышение уровня ХС ЛПВП;
Функция эндотелия: подавление апоптоза и
пролиферации гладкомышечных клеток стенки
сосуда в ответ на ее повреждение;
противовоспалительное и антиоксидантное
действие; увеличение продукции простациклина
и оксида азота; блокада кальциевых каналов.
Уменьшение содержания АПФ в плазме крови;
Снижение уровня гомоцистеина (атеросклероз);
Увеличение секреции инсулина и повышение
чувствительности к нему (метаболический
синдром).

37. Особенности артериальной гипертонии у женщин.

Женщины
Преимущественно объемные
механизмы – диуретики (индапамид,
торасемид, при остеопорозе гипотиазид)
Инсулинорезистентность метаболический синдром, СД
Риски инсультов
Беременность

38. Эстрогены: биологические эффекты сердечно-сосудистого риска.

Женщины
Беременность

39. Альдостерон: участие в регуляции АД

Особенности регуляции сердечнососудистой системы при
беременности
Первый триместр – снижение САД
на 10-15 мм рт.ст, ДАД на 5-15 мм
рт.ст.
Второй триместр – стабильное АД
Третий триместр – повышение АД
до исходного уровня (бывшего до
беременности).

40. Женщины

Особенности регуляции сердечнососудистой системы при
беременности
Физиологическая гипертрофия
левого желудочка к концу третьего
триместра на 10-30%.
После родов восстановление массы
миокарда до исходного уровня.
Тип кровообращения –
гиперкинетический: увеличение УО,
МО, снижение ОПСС.

41. Женщины

Классификация АГ при
беременности
Хроническая АГ: возникает до
беременности или первые 20 недель
Гестационная АГ (ГАГ): возникает после
20 недель без протеинурии (6 %
беременных)
Преэклампсия/эклампсия: возникает
после 20 недель с протеинурией
Преэклампсия/эклампсия на фоне
хронической АГ.

42. Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при беременности

Уровни АД при беременности
Целевой уровень АД < 140/90 мм рт.ст.
Степени повышения АД при
беременности
- умеренная АГ 140-149 / 90-109 мм рт.ст.
- тяжелая АГ > 160 / 110 мм рт.ст.
- неотложное состояние требующее
госпитализации: АД > 170/110 мм рт.ст.
Женщины с АГ: критерий назначения
лечения АД > 150/95 мм рт.ст.

43. Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при беременности

Препараты безопасные для плода
А Безопасны для беременных.
В В эксперименте риска нет, нет очевидного риска
во 2 и 3 триместре у людей, в первом
триместре нет доказательств.
С В эксперименте риск есть, не было
исследований у беременных. Лечебный эффект
применения выше риска.
Д В эксперименте и в клинических исследованиях
риск есть. Жизненные показания.
Х Опасно для плода, вред выше пользы.

44. Классификация АГ при беременности

Препараты, рекомендованные
при беременности (НР, 2010)
Препарат
Доза
Комментарий
Метилдопа (В)
0,25 -3,0 г/сутки в В 16-20 недель не
2-3 приема
рекомендован
Нифедипин (С)
От 30 до 180
мг/сутки,
пролонги
Зависит от
Селективные
бета-блокаторы препарата
(С)
Гипотиазид (С) 6,25 – 25,0
мг/сутки
Тахикардия
Могут снижать
плацентарный
кровоток,
гипогликемия, тонус
матки
Снижение ОЦК,
гипокалиемия

45. Уровни АД при беременности

Терапевтические стратегии у женщин
с АГ (1)
Класс
Уровень
Гормональная терапия и селективные модуляторы
рецепторов эстрогена не рекомендуются и не должны
использоваться для первичной или вторичной
профилактики сССЗ. При необходимости лечения
молодой женщины в перименопаузе для коррекции
тяжелых симптомов менопаузы, выгода должна быть
сопоставлена ​с потенциальными рисками
III
A
Рекомендовано медикаментозное лечение
тяжелой АГ во время беременности (САД> 160 мм
рт.ст. и ДАД> 110 мм рт.ст.)
I
C
Медикаментозное лечение также рекомендовано у
беременных со стойким повышением АД ≥ 150/95 мм
рт.ст., а также с АД ≥ 140/90 мм рт.ст. при наличии
гестационной гипертензии, субклинического
поражения органов-мишеней или симптомов.
IIb
C
Рекомендации

46. Препараты безопасные для плода

Терапевтические стратегии у женщин
с АГ (2)
Рекомендации
Класс Уровень
У женщин с высоким риском преэклампсии, при
низком риске желудочно-кишечного кровотечения,
рекомендовано лечение низкими дозами аспирина
от 12 недель до родов
IIb
B
При выборе антигипертензивных препаратов во
время беременности следует отдавать
предпочтение метилдопе, лабетололу и
нифедипину. Внутривенное введение лабетолола
или инфузии нитропруссида следует рассматривать
в случае чрезвычайных ситуациях (преэклампсии).
IIa
B
У женщин детородного возраста не
рекомендовано применение блокаторов
РАС
III
C

47. Препараты, рекомендованные при беременности (НР, 2010)

Женщины
Инсулинорезистентность
- ожирение,
- метаболический синдром,
- сахарный диабет

48. Терапевтические стратегии у женщин с АГ (1)

Индексы инсулинорезистентности.
Индекс HOMА. Homeostasis Model Assessment of Insulin
Resistance (HOMА-IR). Рассчитать можно по двум формулам:
индекс HOMA-IR и индекс CARO:
Формула HOMА :
инсулин (мкЕд/мл) * глюкоза (ммоль/л) / 22,5
Норма не > 2,7
Формула КАРО:
глюкоза (ммоль/л) / инсулин (мкЕд/мл).
Норма не > 0,33

49. Терапевтические стратегии у женщин с АГ (2)

Ожирение

50. Женщины

Алгоритм лечения больных
ожирением (2000)
ИМТ (кг/ кв.м.)
Лечение
Диета, ФН,
изменение
образа жизни.
Фармакотерапия
Хирургическое
лечение
«баритрическая»
хирургия
2526,9
27-29,9
3034,9
35-39,9
> 40
+
+
+
+
+
Сочетание
с др.
болезнями
+
+
+
Сочетание
с др.
болезнями
+

51. Индексы инсулинорезистентности.

Ожирение – 5 категорий
(Американская ассоциация клинических эндокринологов, американская
коллегия эндокринологов, 23-й конгресс, 2014, Nevada)
1 Нормальный вес (ИМТ менее 25)
2 Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9, нет
осложнений, обусловленных ожирением)
3 Ожирение, стадия 0 ( ИМТ 30 или более,
нет осложнений)
4 Ожирение, стадия 1 ( ИМТ 25 или более, есть 1
или более осложнений, выраженных слабо или
умеренно)
5 Ожирение, стадия 2 ( ИМТ 25 или более, есть 1
или более осложнений, выраженных сильно)
Осложнения, обусловленные ожирением:
метаболический синдром, АГ, СД 2 типа, преддиабет,
дислипидемия, остеоартрит, ГЭРБ, инвалидность и др.

52. Ожирение

Артериальная гипертензия и
метаболический синдром
Средний мозг
Гипоталямус Симпатические ядра
АКТГ
Инсулин
NO
Гипофиз
ТТГ
Пролактин
Надпочечники
Норадреналин
Альдостерон
Кортизол
Гиперволемия, отек
Барорефлекс
СЕРДЦЕ
Тонус сосудов - дилятация
Калий
ЧСС

53. Алгоритм лечения больных ожирением (2000)

Инсулиновая регуляция в сердце
Инсулин
Адипонектин
Лептин
ИР
Лептин
IRS
?
Жирные
кислоты
АМРК
Адипонектин
?
Сигнализация
Ras/MAPK/ERK
PI-3K
Akt
PGC1 /
PPAR / RXК
Микардис
Эдарби
Апровель
mTOR
FOXO
P70s6k
Биогенез
митохондрий
Окисление
жирных
кислот
GSK-3
Разрушение
белка
Транскрипция/Трансляци
я
Гипертрофия

54. Ожирение – 5 категорий (Американская ассоциация клинических эндокринологов, американская коллегия эндокринологов, 23-й

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Сахарный диабет 1 типа
Аутоиммунный
Идиопатический
Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно
приводящая к абсолютной инсулиновой
недостаточности
Сахарный диабет 2 типа
С преимущественной инсулинорезистентностью и
относительной инсулиновой недостаточностью или
преимущественным дефектом секреции инсулина с
инсулинорезистентностью или без нее
Гестационный сахарный
диабет*
Другие типы сахарного
диабета*
Возникает во время беременности
Генетические дефекты функции β-клеток
Генетические дефекты в действии инсулина
Болезни эндокринной части поджелудочной железы
Эндокнинопатии
Диабет, индуцированный лекарствами или
химикалиями
Диабет, индуцированный инфекциями
Необычные формы иммунно-опосредованного
диабета
Другие генетические синдромы, сочетающиеся с
58
сахарным диабетом

55. Артериальная гипертензия и метаболический синдром

56. Инсулиновая регуляция в сердце

Резистентность к инсулину и дисфункция
эндотелия имеют общие механизмы
Глюкотоксичность
Окислительный стресс
Образование продуктов
конечного гликозилирования
Гексозаминовый путь
Активизация
просвоспалителных
сигнальных путей
Воспаление
Липотоксичность
Окислительный стресс
Активизация
провоспалителных
сигнальных путей
Свободные жирные
кислоты (СЖК)
Провоспалительные факторы
(TNF- , IL-1 , IL-6, PAI-1, CRP)
Киназы и факторы
транскрипции (JNK, IKK , IRAK,
NF-kB, AP-1)
Гипергликемия
Резистентность
к инсулину
Диабет
Ожирение
Дислипидемия
Дисфункция
эндотелия
ИБС
АГ
Атеросклероз
Kim J et al. Circulation 2006

57.

Сахарный диабет: критерии
1.
2.
3.
Наличие клинических симптомов и случайное
выявление гипергликемии в плазме крови на уровне >
11,0 ммоль/л ( > 200 мг/дл) вне зависимости от
времени определения.
Уровень ГПН > 6,9 ммоль/л (126 мг/дл), как минимум,
при двух повторенных в разные дни измерения.
Натощак – голодание не меньше 8 часов (ночь), но не
более 14 часов.
Уровень глюкозы плазмы > 200 мг/дл через 2 часа
после пероральной нагрузки 75 г глюкозы
(пероральный тест толерантности к глюкозе – ПТТГ)
Введен термин нарушенная гликемия
натощак (НГТ): 6,1- 6,9 ммоль/л, (110-126 мг/дл)

58. КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Стратегия лечения СД 2 типа
Стадия
Длительность
Глюкоза плазмы
I
II
III
IV
0
5
10
> 10 лет
нтг
126 -150 151-200 > 200 мг%
Патфизиология
Инсулинорезистентность
1-ая фаза секреции
инсулина
Существует + увеличивается
(глюкозотоксичность)
↓
↓↓
↓↓↓
0
Базальная секреция
инсулина
↑
↔
↓
↓↓
Высвобождение глюкозы
печенью
N
↑
↑↑
↑↑↑

59.

Стратегия лечения СД 2 типа
Стадия
I
II
III
IV
1-ая фаза секреции
инсулина
↓
↓↓
↓↓↓
0
Базальная секреция
инсулина
↑
↔
↓
↓↓
Высвобождение глюкозы
печенью
N
↑
↑↑
↑↑↑
Применение лекарственных средств
Метформин,
Возможно на всех стадиях
тазолидины
СМ/меглитиниды Успешны при ГПН 126-200 (II, III)
Базальный инсулин
Начать на III стадии, продолжить на IV.
Болюсный инсулин
Начать на IV стадии, решить заранее

60. Резистентность к инсулину и дисфункция эндотелия имеют общие механизмы

Стратегия лечения СД 2 типа
Цель лечения
Способ лечения
Снижение
инсулинорезистентности
Снижение веса
Занятия спортом
Метформин
Тазолидины
Нормогликемия (глюкозотоксичность)
Повышение 1-ой фазы
секреции инсулина
Меглитиниды
Препараты сульфономочевины
быстрого действия
Лизпро или аспарт
Повышение 2-ой фазы
секреции инсулина или
базальной секреции
инсулина
Препараты сульфономочевины
длительного действия
Инсулин средней или длительной
продолжительности действия
Всасывание углеводов
Акарбоза, миглитол
Лечение постпрандиальной
гликемии

61.

Стратегия лечения СД 2 типа

62.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ
ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
1. Основой лечения всех больных СД 2-го
типа является изменение образа жизни —
рациональное питание и повышение
физической активности.
2. Выбор целевой гликемии и препаратов
для ее достижения должен быть
индивидуальным, с учетом ожидаемого
снижения HbAIc, отдаленных
преимуществ конкретного препарата, его
переносимости, безопасности, удобства
применения, стоимости и комплаентности
больного.

63. Сердечно-сосудистый и почечный патофизиологический континуум

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ
ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Первый этап терапии СД 2-го типа:
изменение образа жизни с одновременным
назначением метформина.
в случае противопоказаний к метформину или
его непереносимости па первом этапе терапии назначают
препараты сульфонилмочевины, если на
диетотерапии не достигаются целевые показатели контроля
при выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы
натощак > 13.9 ммоль/л или в случайной точке > 16.7
ммоль/л, или HbAIc > 10%) следует сразу назначать
инсулин (после достижение компенсации возможен
перевод на пероральную сахароснижающую терапию).

64. Сахарный диабет: критерии

Бигуаниды

65. Стратегия лечения СД 2 типа

Бигуаниды –
предполагаемые механизм
действия
Стимуляция гликолиза в тканях и
удаление глюкозы из крови
Ингибирование глюконеогенеза в печени
Замедление поглощения глюкозы в ЖКТ
Снижение уровня глюкагона в плазме
Повышение связывания инсулина с
инсулиновыми рецепторами

66. Стратегия лечения СД 2 типа

Бигуаниды - метформин
Глюкофаж (Норвегия) – 500, 850, 1000 мг
Сиофор (Германия) - 500, 850, 1000 мг
Формин плива (Хорватия) – 850, 1000 мг
Метфогамма (Германия) - 500, 850, 1000 мг
Метформин-рихтер (Россия) - 500, 850 мг
Глиформин (Россия) - 250, 500, 850, 1000 мг

67. Стратегия лечения СД 2 типа

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ
ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Второй этап терапии СД 2-го типа:
При неэффективности монотерапии в максимально
переносимой дозе переходят к комбинированной
медикаментозной терапии.
Критерием для назначения комбинированной терапии
является HbAIc выше целевого уровня, установленного для
конкретного пациента, через 3 месяца лечения.
Комбинированная терапия проводится с использованием
препаратов с различным механизмом/точкой приложения
сахароснижающего действия:
Недопустимые комбинации:
•Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины
(ПСМ)
ПСМ + глиниды
В качестве комбинированной терапии на втором этапе

68.

Диабетогенные эффекты A II
Почки
↑ Просклеротических цитокинов
Поджелудочная
железа
Нарушение архитентоники
островков
↑ Свободных радикалов
TGF-α
Сосуды
Ангиотензин II
Вазонстрикция
Гипертрофия
Воспаление
Печень
↑Воспаление
↑TNF-α
↓ адипонектин
Адипоциты
Фиброз
Апоптоз
Мышцы
Нарушение передачи
сигнала
Перфузии
Пролиферации
Транспорта глюкозы
Адипонектин
↑Реактивного кислорода
Лептин ↑СЖК

69.

Возможные механизмы
антидиабетогенного действия сартанов
Дифференцировка
адипоцитов
+
–
+
+
Сохранение
секреции инсулина
+
+
Неадекватный
глюконеогенез
ARB
K+
+
+
Предупреждение
гипокалиемии
GLUT 4
+
Вазодилатация
Улучшение периферической
чувствительности к инсулину
Adapted from Aksnes et al. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:139–47

70. Стратегия лечения СД 2 типа

Свойства блокаторов рецепторов АТII
Биодоступность
Дозы
Печень/
почки, %
Примечания
33
50 -100 мг
55/45
Мочевая кислота
потенция
Валсартан
(Диован)
23-25
80 -160 мг
83/17
Протекция сердца
(ОИМ)
Эпросартан
(Теветен)
13-15
600 мг
93/7
Протекция мозга
Ирбесартан
60-80
40 -160 мг
99/1
Сахарный диабет
30-60
150 - 300
мг
80/20
Сахарный диабет
Олмесартан
(Кардосал)
50-70
20 - 80 мг
55/45
Подавление
воспаления
Кандесартан
35-55
8 -16 мг
70/30
ХСН, сердце (МА)
60
20 - 80 мг
55/45
Протекция, СД
Препарат
Лозартан
(Козаар)
(Апровель)
Телмисартан
(Микардис)
(Атаканд)
Азилсартан
(Эдарби)

71. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА

Артериальная гипертензия
и СД (МС)
Диуретик – индапамид (арифон)
Органопротекция (сартаны или иАПФ)
- телмисартан (микардис), ирбесартан
апровель
- олмесартан (кардосал)
- периндоприл (престариум А)
Бета-адреноблокатор
- небивалол (небилет, бинелол)
- карведилол
Агонисты имидозолиновых рецепторов
- моксонидин (физиотенз), рилменидин
(альбарел)

72. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА

Особенности лечения мужчин

73. Бигуаниды

Мужчины
Низкая приверженность к лечению
( 1 таблетка 1 раз в день)
Сексуальное поведение (эректильная
дисфункция, аденома простаты)
Риски ИБС
Вредные привычки (курение, алкоголь)
Двух вещей хочет настоящий мужчина: опасностей и
игры. Именно поэтому ему нужна женщина — как самая
опасная игрушка.
Ницше

74. Бигуаниды – предполагаемые механизм действия

Двух вещей хочет настоящий мужчина: опасностей и
игры. Именно поэтому ему нужна женщина –
как самая опасная игрушка.
Ницше

75. Бигуаниды – метформин

76. Бигуаниды - метформин

Влияние эректильной дисфункции на
сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность
Мета-анализ 14 исследований • 92 757 мужчин • Наблюдение 6 лет
СС смертность
Инсульт
+39%
Инфаркт миокарда
+62%
Vlachoupoulos et al. 2012
Общая смертность
+25%

77. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА

виагра, торнетис и др

78. ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Влияние различных бета-блокаторов
на эректильную функцию (ЭФ)
Частота эректильной дисфункции у мужчин с АГ через 3 мес. терапии
атенолол 50-100 мг,
метопролол 100 мг,
бисопролол 10 мг
небиволол 5-10 мг
При переводе на НЕБИВОЛОЛ у 1/3 мужчин ЭФ ВОССТАНОВИЛАСЬ ПОЛНОСТЬЮ,
количество выраженной эректильной дисфункции уменьшилось в 3,6 раз!!!
Doumas M. et al.//Asian J Androl 2006; 8 (2): 177–182

79. ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Оригинальные и дженерики
Небивалол
Оригинальный
- небилет
(Berlin-Hemi)
Дженерик
- бинелол
(Хорватия)
- небилонг
(Индия)
- невотенз
(Актавис)

80. ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Бета – адреноблокаторы
Бисопролол - нейтрально для
потенции и не вызывает
депрессию
Небивалол (небилет, бинелол)устраняет эректильную
дисфункцию

81. ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Курение и бетаадреноблокаторов
Курение в 2-3 раза увеличивает
секрецию адреналина ( 30 минут)
Адреналин активирует бета- и альфа
адренорецепторы
В присутствии неселективных ББ активируются
альфа-рецепторы со спазмом сосудов и
повышением АД

82. ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Плейотропные эффекты предуктала при курении
Zhou X., et al. PLoS ONE 2012;7: e40424.

83.

Альфа-адреноблокаторы.
Препараты выбора при аденоме
простаты – празозин, доксазазин
Улучшают показатели жирового
(атеросклероз) и углеводного обмена
(МС, СД и ожирение)

84.

Сартаны - лозартан
– урикозурический эффект (ИБС, МС,
подагра)
– позитивное влияние на эректильную
дисфункцию
– противовоспалительное и
антиагрегантное действие
– ослабление окисления ЛПНП
– улучшение когнитивных функций
(ХИГМ)

85. Диабетогенные эффекты A II

Мужское сердце
и сартаны

86. Применение АРА II ассоциируется с наименьшей частотой развития сахарного диабета

Не зависящая от влияния на АД эффективность ингибиторов
АПФ и БРА для профилактики развития инфаркта миокарда
Возможно применение валсартана - диован
+7%
(95% ДИ от –7% до +24%)
–9%
(95% ДИ от –14% до –3%)
Статистически значимые различия между
ингибиторами АПФ и БРА
во влиянии на риск развития ИМ (p = 0,001)
Turnbull F. Анализ, проведенный Объединением исследователей гипотензивной терапии
15-th European Meeting on Hypertension, June 17 - 21, 2005, Milan, Italy

87. Возможные механизмы антидиабетогенного действия сартанов

Эффекты ангиотензина II
на AT1 и AT2 рецепторы
AT1
AT2
блокада
стимуляция
- Вазоконстрикция
- Высвобождение альдостерона
- Окислительный стресс
- Высвобождение вазопрессина
- Активация СНС
- Ингибирует высвобождение ренина
- Реабсорбция почкой Na+ и H2O
- Вазодилятация
- Антипролиферация
- Продукция брадикинина
- Освобождение NO
- Апоптоз
- Антидиурез/
антинатриурез
Siragy H. Am J Cardiol. 1999 ;84: 3S–8S.
- Клеточный рост и пролиферация

88.

Апоптоз эндотелиальных клеток и атеросклероз
Активность апоптоза
в норме: 3%
Избыточная активность
апоптоза
Обновление эндотелиального
слоя
Защита от атеротромбоза
Ferrari R. ESC 2005
Разрывы в
эндотелиальном
слое
Триггер возникновения эрозии
и разрыва
атеросклеротической
бляшки

89. Артериальная гипертензия и СД (МС)

При поражении
сердца не назначать
сартаны?

90.

Исследование VALIANT.
Валсартан при остром инфаркте миокарда
Цель: изучение влияния валсартана по
сравнению с каптоприлом на выживаемость
больных, перенесших острый инфаркт
миокарда
Двойное слепое, с активным контролем
14 500 больных острым инфарктом
миокарда
25 стран, включая Россию
Длительность — 4 года

91.

Валсартан предупреждает рестенозы
после балонной ангиопластики
р<0,005
200 больных после балонной
ангиопластики
стандартная
терапия
(иАПФ и/или
БАБ)
стандартная
терапия
+валсартан 80
мг\сут
наблюдение 6 мес, контрольная
ангиография
Peters S. et al. J Invasive Cardiol. 2001;13(2).

92. Мужчины

Показания к применению
Валсартан – единственный сартан, имеющий
показание острый инфаркт миокарда*
ПОКАЗАНИЯ К
ПРИМЕНЕНИЮ
Артериальная
гипертензия
Хроническая
Сердечная
Недостаточность
Острый Инфаркт
Миокарда*
Валсартан
Лозартан
Кандесартан
Телмисартан
Эпросартан
Ирбесартан
Олмесартан
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
*«для повышения выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда,
осложненным левожелудочковой недостаточностью и/или систолической
дисфункцией левого желудочка, при наличии стабильных показателей гемодинамики»
Инструкции по медицинскому применению

93.

Дженерики: валсартан.
Оригинальный препарат – Диован
Валз (Actavis) и др
Валсартан единственный сартан,
назначаемый после ОИМ

94.

Артериальная
гипертония
и
атеросклероз

95. Влияние эректильной дисфункции на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность

Рекомендации по коррекции ФР,
ассоциированных с АГ (2013)
Класс
Уровень
Применение статинов у больных АГ при среднем и высоком
СС риске с целевым уровнем ХС ЛПНП <3,0 ммоль / л (115 мг
/ дл)
I
A
При подтвержденной ИБС применение статинов с целевым
уровнем ХС ЛПНП <1,8 ммоль / л (70 мг / дл)
I
A
Антитромбоцитарная терапия, в частности низкие дозы аспирина, у
больных АГ с предшествующими СС событиями
I
A
Применение аспирина у больных АГ со сниженной функцией почек
или высоким СС риском, при условии хорошего контроля АД
IIa
B
Аспирин не рекомендован для СС профилактики у пациентов с АГ и
низким/ умеренным риском, у которых абсолютная польза и вред
эквивалентны
III
A
У больных АГ с сахарным диабетом при проведении
антидиабетической терапии рекомендован целевой уровень HbA1c
< 7,0%
I
B
IIa
C
У ослабленных пожилых пациентов с более длительным течением
диабета, сопутствующими заболеваниями и высоким риском

96.

СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS
ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016
«Мы надеемся, что практикующие врачи
будут прикладывать все возможные усилия
для максимально возможного снижения
холестерина ЛНП у своих пациентов. Чтобы
помочь достигнуть этого, мы определили
последовательность препаратов.
Основу должны составлять статины, затем
– лечение комбинацией с эзетимибом, а в
качестве третьей линии – новые
ингибиторы PCSK9».
Профессор Катапано
27-31 августа 2016 г Рим, ежегодный конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC)

97.

«Естественные» статины
HO
HO
H
H3C
HO
CO2Na
O
H3C
H
CH
3
H3C
O
H3C
O
O
O
O
H3C
O
CH3
H3C
H3C
O
H
CH3
OH
O
H3C
Симвастатин
O
CH3
H
CH3
HO
Правастатин
Ловастатин
«Синтетические» статины
O-
HO
O
OH
O-
HO
O
OH
O-Na+
HO
F
O
OH
F
CH3
CH3
CH3
F
CH3
N
O
CH3
HN
N
N
N
CH3
Флувастатин
H3C
Аторвастатин
O
S
N
O
CH3
Росувастатин

98.

Статины подавляют синтез
холестерина1
Статины: Механизм действия
1
Подавление активности ГМГ-КоА-резуктазы
3
Повышение экспрессии рецепторов ЛПНП
2
Уменьшение пула холестерина
в печени
4
Увеличение клиренса ХС ЛПНП
Пул холестерина
(мицеллы)
Статины
2
NPC1L1
Печень
ГМГ-КоА
X
1
Холестерин
3
Пул
холестерина
Экспрессия
рецепторов
ЛПНП
Остатки рецепторов
4
Остатки ХМ
ХС ЛПНП
ХМ
Кровь

99. Влияние различных бета-блокаторов на эректильную функцию (ЭФ)

STELLAR: Снижение ХС ЛПНП на фоне
монотерапии статинами
Изменение уровня ХС ЛНП по сравнению с исходным (%)
0
–5
–10
–15
–20
–25
–30
–35
–40
–45
20
мг
†
10 мг *
10
мг
20
мг
10
мг
10
мг
20
мг
20
мг
40
мг
40
мг
40
мг
80
мг
80
мг
–55
–60
40
мг
‡
Розувастатин
Аторвастатин
Симвастатин
Правастатин
Розувастатин 10 мг (– 46%)
*p<0.002 vs аторвастатин 10 мг; симвастатин 10, 20, 40 мг; правастатин 10, 20, 40 мг
†p<0.002 vs аторвастатин 20, 40 мг; симвастатин 20, 40, 80 мг; правастатин 20, 40 мг
‡p<0.002 vs аторвастатин 40 мг; симвастатин 40, 80 мг; правастатин 40 мг
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
–50

100.

Количество больных с гиперхолестеринемией,
достигших целевого уровня ХС ЛНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л)
на фоне лечения различными статинами в эквивалентных дозах 1
Исследование STELLAR –,
по
гиполипидемической
эффективности
розувастатина (10-80мг),
аторвастатина (10-80 мг),
симвастатина (10-80мг)
и правастатина (10-40
мг) у 2 431 больного с
%
гиперхолестеринемией
%
(в анамнезе ИБС,
стенокардия, инфаркт
РОЗУВАСТАТИН Аторвастатин Симвастатин миокарда, цереброваскулярные
10 мг
20 мг
40 мг заболевания, ТИА,
заболевание
1. Jones PH et al. // Am J Cardiol, 2003; 92: 152–160.
периферических и
коронарных артерий) в
течение 6 недель.
82
%
74
66

101. Бета – адреноблокаторы

Процент повышения уровня ЛВП, %
Повышение уровня холестерина ЛВП
Исследование STELLAR1
Розувастатин
Симвастатин
Аторвастатин
Правастатин
1.Peter H.Jons et al Comparison of the Efficacy and Safety of rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin,and Pravastatin Across Doses (STELLAR Trial)
The American Jornal of Cardiologe 2003;92:152-160.

102. Небиволол - агонист β3-адренорецепторов

МИНИМАЛЬНЫЙ РИСК ЛЕКАРСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ1
Препараты, метаболизирующиеся в печени через цитохром P450 3А4 4,5
Кларитромицин, Флуконазол, Диазепам,
Триазолам, Кетоконазол, Астемизол, Фентанил,
Аторвастатин
Хлорфенирамин, Терфенадин, Амлодипин,
Дилтиазен, Лерканидипин, Нифедипин, Верапамил,
Метаболиты
аторвастатина
Гидрокортизон, Дексаметазон, Тестостерон,
Токсический
эффект6
Лидокаин, Золпидем, Пропранолол,
Симвастатин
Сальметерол, Тамоксифен,
Финастерид, Иматиниб,
Метаболиты
Симвастатина
Ослабление
терапевтического
эффекта6
Галоперидол
РОЗУВАСТА
ТИН
НЕ МЕТАБОЛИЗИРУЕТСЯ
Низкий риск
лекарственного
взаимодействия
1.Драпкина О.М. и соавт.//Болезни сердца и сосудов.2011;3. 2.Шальнова С.А., Деев А.Д.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика
2006;5(5):58-63 3.Фомин Е.// Врач 2014№1:13-17. 4.CHRIS C. et all//BUMC PROCEEDINGS 2000;13:421–423. 5.Flockhart DA. Drug Interactions:
Cytochrome P450 Drug Interaction Table. Indiana Universit School of Medicine (2007). http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/clinicaltable/[19.08.14]. 6.http://www.rusmedserv.com/complications/gl35.html (25.08.14). 7.Brewer HB. Am J Cardiol 2003;92 (Suppl):23K–29K.

103. Небивалол два механизма улучшения эректильной функции

Что выбрать из статинов?
Розувастатин
Крестор, розарт и др
Первичная
профилактика
Снижение ХС на малой
дозе
Хорошая
переносимость
Повышение ХС ЛПВП
Аторвостатин
Липримар, аторис и др
Первичная и
вторичная
профилактика
Не повышает риск
развития СД
Можно назначать
при СКФ ниже 30
мл/мин

104. Курение и бета-адреноблокаторов

СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS
ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016
«Мы надеемся, что практикующие врачи
будут прикладывать все возможные усилия
для максимально возможного снижения
холестерина ЛНП у своих пациентов. Чтобы
помочь достигнуть этого, мы определили
последовательность препаратов.
Основу должны составлять статины, затем
– лечение комбинацией с эзетимибом, а в
качестве третьей линии – новые
ингибиторы PCSK9».
Профессор Катапано
27-31 августа 2016 г Рим, ежегодный конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC)

105.

Эзетимиб подавляет абсорбцию холестерина в
тонком кишечнике
Эзетимиб:Механизм действия
3 Уменьшение печеночного пула холестерина
1
Подавление активности NPC1L1
4 Увеличение экспрессии рецепторов ЛПНП
2
Сокращение поступления
холестерина в печень
5 Повышение клиренса ХС ЛПНП
Печень
ГМГ-КоА
Холестерин
Пул холестерина
(Мицеллы)
3
Эзетимиб
NPC1L1
X
4
Пул
холестерина
Экспрессия
рецепторов
ЛПНП
Остатки рецепторов
1
5
Остатки ХМ
2
2
ХМ
Кровь
ХС
ЛПН
П
Атеросклеротическая бляшка
NPC1L1 = белок Ниманна-Пика типа С1; ГМГ-КоА = 3-гидрокси-3-метилглутарил ацетил-коэнзим A; ХМ хиломикроны.
1. Grigore L et al. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267–278.

106. Альфа-адреноблокаторы.

IN-CROSS: Перевод на эзетимиб/симвастатин 10/20 мг
вызвал более значительное снижение ХС ЛПНП, чем
перевод на розувастатин 10 мг1
Эзетимиб/симвастатин (инеджи) , как дополнение к диете, когда только диеты и
Среднее изменение, по
сравнению с исходным
значением, полученным на
фоне статинов, %
физической нагрузки недостаточно
0
ХС ЛПНП
ТГ
ХС неЛПВП
2%
ApoB
3%
ТГa
HDL-C
–5%
–10
–10%
–10%
–11%
р=NS
–14%
–20
–17%
–18%
р≤0,001
–30
–28%
р≤0,001
–23%
–18%
р≤0,001 Симва
Права
Аторва
Розуваb
р≤0,001
–20%
Эзетимиб/симвастатин (инеджи) 10/20 мг (n=301–305)
–4%
Среднее исходное значение ХС ЛПНП на фоне
статинов = 124 мг/дл
–6%
–28% 10 мг (n=292–297)
10 мг
Розувастатин
Среднее исходное –37%
значение ХС ЛПНП на 20 мг
–46%
фоне статинов = 125 мг/дл
40 мг
ХС – холестерин; apoB = аполипопротеин B; ТГ = триглицериды; NS =статистически не значимый
1. Farnier M et al. Int J Clin Pract. 2009;63:547–559.
CARD-1071042-0001; 08 2013
80 мг
–7%
Клиническое значение сравнительной разницы изменения липидов между препаратами
неизвестно.
–4%
Независимое влияние повышения ХС ЛПВП и снижения ТГ на риск коронарной или сердечно-сосудистой
–6%
заболеваемости и смертности не определялось.
–5%
аMедиана процента изменения, по сравнению с исходным значением, достигнутым на–3%
–6%
фоне статинов.
–3%

107. Сартаны - лозартан

СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS
ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016
«Мы надеемся, что практикующие врачи будут
прикладывать все возможные усилия для
максимально возможного снижения
холестерина ЛНП у своих пациентов. Чтобы
помочь достигнуть этого, мы определили
последовательность препаратов.
Основу должны составлять статины, затем
– лечение комбинацией с эзетимибом, а в
качестве третьей линии
– новые ингибиторы PCSK9».
Профессор Катапано
27-31 августа 2016 г Рим, ежегодный конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC)

108. Мужское сердце и сартаны

Новые статины:
питавастатин (ливазо)
Циклопропильная группа (выведение с желчью
с повторным всасыванием – высокая
биодоступность, совместимость с другими
лекарствами, низкая токсичность до 64 мг).
Стимуляция синтеза Апо А1 - увеличение ЛПВП,
снижение уровня ТГ, улучшение метаболизма глюкозы.
Активация экспрессии мРНК рецептора ЛПНП с
усилением его захвата из крови.
Эффективен при дислипидемиях IIA, IIB, IV типов
по Фредриксону.

109.

Новые статины:
питавастатин (ливазо)
Стимуляция синтеза Апо А1 - увеличение
ЛПВП, снижение уровня ТГ, улучшение
метаболизма глюкозы.
Активация экспрессии мРНК рецептора
ЛПНП с усилением его захвата из крови.
Эффективен при дислипидемиях IIA,
IIB, IV типов по Фредриксону.

110.

Новые статины:
питавостатин (ливазо)
Доза
ОХC
ХC ЛПНП
ХС ЛПВП
TГ
Динамика изменения липидов при 12 недельном курсе лечения
Плацебo
– 1,3
– 4,0
2,5
– 2,1
1 мг
– 22,8
– 33,3
9,4
– 14,8
2 мг
– 26,1
– 38,2
9,0
– 17,4
4 мг
– 32,5
– 46,5
8,3
– 21,2
ПОКАЗАНИЯ: взрослым с первичной
гиперхолестеринемией, в том числе гетерозиготной
семейной гиперхолестеринемией (IIA тип),
комбинированной дислипидемией (IIB тип),
дислипидемией с СД, ожирением, МС (IV тип).

111.

Комбинации
со статинами

112. При поражении сердца не назначать сартаны?

Статин + амло +(лизиноприл)
Амлодипин + аторвастатин
Кадует (Гедеке, Германия)
5+10 10+10
Дуплекор (GR, Венгрия)
5+10 5+20 10+10 10+20
Амлодипин + лизиноприл + розувастатин
Эквамер (GR, Венгрия)

113. Исследование VALIANT. Валсартан при остром инфаркте миокарда

Артериальная
гипертензия
у пожилых

114. Валсартан предупреждает рестенозы после балонной ангиопластики

FORTA (Fit fOR The Aged)
Система FORTA (Fit fOR The Aged) была предложена
в 2008 г. в Германии и в настоящее время
объединяет специалистов на международном
уровне, предложив четкие критерии лекарственной
терапии с учетом возраста.
Рекомендации FORTA основываются на принципах
доказательной медицины с учетом данных,
полученных из реальной практики.
Их целью является индивидуализация лечения на
основании клинической характеристики пациента с
учетом возможных ошибок при использовании,
пропусков приема и т.д. наиболее часто назначаемых
лекарственных препаратов пожилым пациентам.

115. Показания к применению

Консенсусный документ OAC-FORTA 2016

116.

Стратегии антигипертензивной
терапии у пожилых
Класс
Уровень
I
A
IIb
C
У отдельных пациентов >80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст.
возможно снижение САД до 15-140 мм рт.ст., обеспечивая при этом
хорошее физическое и психическое состояние
I
B
У ослабленных пациентов пожилого возраста, рекомендуется
оставить решение по антигипертензивной терапии лечащему врачу,
а взять в основу мониторинг клинических эффектов лечения
I
C
IIa
C
I
A
Рекомендации
У пожилых пациентов с САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано
снижение САД до 150-140 мм рт.ст.
У соответствующих пожилых пациентов <80 лет с САД ≥140 мм рт.ст.
возможно проведение фармакотерапии с целевым АД <140 мм рт.ст.
при условии хорошей переносимости лечения
Продолжение хорошо переносимой антигипертензивной терапии
следует учитывать когда пациент достигает 80-летнего возраста
Все антигипертензивные средства рекомендованы и могут быть
использованы в пожилом возрасте, хотя при изолированной
систолической гипертензии предпочтение отдается диуретикам
и антагонистам кальция

117. Лозартан & Валсартан

Рекомендации по коррекции ФР,
ассоциированных с АГ
Класс
Уровень
Применение статинов у больных АГ при среднем и высоком
СС риске с целевым уровнем ХС ЛПНП <3,0 ммоль / л (115 мг
/ дл)
I
A
При подтвержденной ИБС применение статинов с целевым
уровнем ХС ЛПНП <1,8 ммоль / л (70 мг / дл)
I
A
Антитромбоцитарная терапия, в частности низкие дозы аспирина, у
больных АГ с предшествующими СС событиями
I
A
Применение аспирина у больных АГ со сниженной функцией почек
или высоким СС риском, при условии хорошего контроля АД
IIa
B
Аспирин не рекомендован для СС профилактики у пациентов с АГ и
низким/ умеренным риском, у которых абсолютная польза и вред
эквивалентны
III
A
У больных АГ с сахарным диабетом при проведении
антидиабетической терапии рекомендован целевой уровень HbA1c
< 7,0%
I
B
IIa
C
У ослабленных пожилых пациентов с более длительным течением
диабета, сопутствующими заболеваниями и высоким риском

118. Артериальная гипертония и атеросклероз

АГ у пожилых
Диуретики
– индапамид (арифон)
- гипотиазид (Са сохраняющий эффект)
Антагонисты кальция
– амлодипин, осмо-нифедипин (Нифекард)
Ингибиторы АПФ
- периндоприл, рамиприл
Сартаны
- лозартан (ХИГМ); - кандесартан (ХСН, пролонг)
Бета-блокаторы
- атенолол (водорастворим – ГЭБ),

119. Рекомендации по коррекции ФР, ассоциированных с АГ (2013)

АГ у пожилых: комбинированная
терапия
Индапамид + периндоприл
(нолипрел, перинева)
Амлодипин + иАПФ
(престанс, перинева, эгипрес и др)
Амлодипин + сартан
( лортенза, твинста, апроваск)
Атенолол + хлорталидон (тенорик)
Индапамид + периндоприл + амлодипин
(ко-дальнева)

120. СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ
ТЕРАПИЯ
ПРИ
ПОРАЖЕНИИ
ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ

121.

Чувствительность выявления
лекарственно-индуцированных изменений
Маркер
Чувствительность
изменений
Время изменений
Прогностическое
значение
изменений
ГЛЖ / ЭКГ
Низкая
Умеренно
(>6 мес)
Да
ГЛЖ / ЭХОКГ
Умеренная
Умеренно
(>6 мес)
Да
ГЛЖ / кардиоМРТ
Высокая
Умеренно
(>6 мес)
Нет данных
Почки - СКФ
Умеренная
Очень медленно
(годы)
Нет данных
Протеинурия
Высокая
Быстро
(недели-месяцы)
Умеренное
Каротидная ТИМ
Очень низкая
Медленно
(>12 мес)
Нет
СПВ
Высокая
Быстро
(недели- месяцы)
Ограниченные
данные
Плечелодыжечный
индекс
Низкая
Нет данных
Нет данных
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;eurheartj.eht151

122. Статины подавляют синтез холестерина1

Орган мишень –
сердце

123.

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА
Гипертрофия левого
желудочка
ИБС
Сердечная
недостаточность

124.

Последствия ГЛЖ
Увеличение стенки
левого желудочка
на 1 мм
увеличивает риск
смертельных
осложнений
в 7 раз!!!
Аритмии
Инсульт
Инфаркт
миокарда
ХСН
Внезапная
смерть
Verdecсhia P. et al. // Ital Heart J, 2004Jul; 5(7):505-10Anderson K.M. // Clin. Exp. Hypertens. – 1992. – Vol.14. – P.85&97

125. Повышение уровня холестерина ЛВП

Влияние различных классов
антигипертензивных препаратов на регресс ГЛЖ
Мета-анализы Klingbeil (80 исслед.) и Dahlöf 109 (исслед.)
Уменьшение
Прогресс
Плацебо
ARA
K
K
Антагонисты Ca
D
Ингибиторы АПФ
K
K
D
D
D
-блокаторы
-20
-15
Klingbeil et al Am J Med. 2003;115:41-46.
Dahlöf B et al Am J Hypertens. 1992;5:95-110
K
Диуретики
-25
D
K
D
-10
-5
% изменений
0
5
10

126.

ОТС = 2 х ТЗСЛЖ / КДР
ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ) / КДР

127. Что выбрать из статинов?

АГ и гипертрофия ЛЖ
При наличии гипертрофии ЛЖ цели
лечения:
1. Достичь целевого уровня АД
2. Доиться обратного развития
гипертрофии ЛЖ (ремоделирование
миокарда)
Выбор препарата: все препараты первой
линии (включая диуретики) дают
обратное развитие гипертрофии ЛЖ

128. СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016

АГ и гипертрофия ЛЖ
Оценить функцию миокарда.
- диастолическая дисфункция
- систолическая дисфункция
При диастолической дисфункции
- антагонист кальция
При систолической дисфункции
- ингибитор АПФ или сартан

129.

АГ и гипертрофия ЛЖ
Этапы лечения.
1 этап – препарат (предпочтение
анагонист Са или иАПФ, сартан)
2 этап (после полугода лечения):
2 препарата
3 этап (после полугода лечения):
к препаратам 2 этапа добавить 3
препарат с центральным действием
(альбарел или физиотенз, допегит).

130. IN-CROSS: Перевод на эзетимиб/симвастатин 10/20 мг вызвал более значительное снижение ХС ЛПНП, чем перевод на розувастатин 10

АГ и ИБС
Оценить приоритет заболеваний по
риску смерти.
- ИБС на первое место
Изменить формулировку диагноза.
- АГ стадия 3, с преимущественным
поражением сердца, риск 4.

131. СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016

АГ и ИБС
Контроль АД в утренние часы
(максимальные риски смерти с 6 до 12
часов)
Снижение АД не более чем на 25%
(нарушение ауторегуляции потока крови
в сердце)
Не увеличивать потребность в
коронарном кровотоке (гидралазин адельфан)

132. Новые статины: питавастатин (ливазо)

Целевой уровень АД
или

133. Статины активируют PPAR

Связь между уровнем диастолического АД и риском развития
инсульта и ИМ при АГ + ИБС
Частота развития ИМ или инсульта (%)
Результаты вторичного анализа исследования INVEST
ДАД 70 – 90
Уровень диастолического АД (мм рт.ст.)
Messerli F. H. et al. Ann Int Med 2006

134. Влияние статинов через PPARα-рецепторы

АГ и ИБС
Препараты первой линии:
- бета-адреноблокаторы (селективные,
пролонгированные)
- антагонисты кальция
(пролонгированные, нет
увеличивающие потребность в
кислороде – дилтиазем, амлодипин)
Ингибиторы АПФ с высоким сродством
к тканевой РААС (периндоприл,
рамиприл) или валсартан

135. Новые статины: питавастатин (ливазо)

АГ и ИБС
Метаболические маркеры
- мочевая кислота ( лозартан –
лозап)
- гомоцистеин (витамины группы В)
- СРБ (сартаны, статины)

136. Новые статины: питавостатин (ливазо)

АГ и ИБС
Вторичная профилактика ИБС
Статины
- аторвастатин ?
- розувастатин ?
Аторвастатин (липиримар, торвакард)
предпочтительней – большая
доказательная база

137.

АГ и ХСН
Препараты первой линии:
- ингибиторы АПФ
- диуретики
- антагонисты спиролактонов (верашпирон,
инспра)
- бета-адреноблокаторы (бисопролол,
карведилол, метапролол, небивалол)
Противопоказаны
- антагонисты кальция (кроме амлодипина)

138. Плеотропные эффекты

CПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!