БИЧАН КИСЕЛЕВСК 28 января

1.

Коморбидный пациент.
Принципы подбора
оптимальной терапии
Бичан Н.А.
Д.М.Н. профессор
28.01.2025
Г. Киселевск Поликлиника №2

2. РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2024 «СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА»: СРОКИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ1

Пациентам со стабильной ПБС рекомендуется назначить как
минимум один препарат для устранения стенокардии ишемии
миокарда и улучшения качества жизни.
EOK I С (УУР С, УДЦ 5)
КОММЕНТАРИЙ.
У всех пациентов с ИБС целесообразно оценивать эффективность
назначенного лечения в ближайшее время (через 3-5 дней)
и через 2-4 недели после начала терапии для проведения, в случае
необходимости, ее дальнейшей коррекции.
ПРИ НЕДОСТАТОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ КОРРЕКЦИЯ
ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ ЧЕРЕЗ
• 3-5 ДНЕЙ
• 2-4 НЕДЕЛИ
Оценку эффективности терапии следует проводить по частоте приступов
стенокардии в неделю, по потребности в приеме короткодействующих
нитратов, по расстоянию, которое проходит пациент до появления
приступов стенокардии или по его возможности подъема по лестнице.
Для этого следует рекомендовать пациентам ведение дневника
самоконтроля. В ряде случаев целесообразно проводить нагрузочный тест
для оценки изменения толерантности к физической нагрузке.
ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ЧСС – частота сердечных сокращений, ФК – функциональный класс, БАБ – бета-адреноблокаторыБКК – блокаторы кальциевых каналов , ДГП-БКК дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, ЕОК –
Европейское общество кардиологов, УУР –уровень убедительности рекомендаций,УДД – уровень достоверности доказательств
1. Барбараш О. Л., Карпов Ю. А., Панов А. В., Акчурин Р. С., и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6110. doi:10.15829/1560-4071-2024-6110.

3. V-GOOD STUDY. УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ПАЦИЕНТОВ С I ФК В 2 РАЗА на фоне применения триметазидина (Предуктала ОД 80 мг/сутки)1

ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА
ПО КЛАССИФИКАЦИИ КАНАДСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ
3,2%
14,5
37,3
48,
2%
ИСХОДНО
21,
0%
75,8%
1 МЕСЯЦ
P < 0.001 по сравнению
с исходным уровнем
1 ФК (нет ограничений)
2 ФК (незначительные ограничения)
13,
4%
2,0%
84,6
3 МЕСЯЦ
P < 0.001 по сравнению с исходным уровнем и
уровнем через 1 месяц
3 ФК (выраженные ограничения)
1. Wolff Gowdak L. , et al. V-GOOD Investigators, Effectiveness and tolerability of trimetazidine 80mg once daily in patients with chronic coronary syndrome: the V-GOOD observational study, European Heart Journal, Volume 44, Issue Supplement_2, November 2023,
ehad655.1167, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad655.1167

4. Тройной удар по двойной проблеме

Бичан Н.А. – д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой терапии Новокузнецкого ГИУВа
филиала ФГБУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ
28.01.2026 г Киселевск

5. НОВЫЕ РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АГ

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР!!!
2025 году число пациентов АГ увеличится на
15–20% и достигнет почти 1,5 миллиардов
Уровень САД ≥140 мм рт. ст. ассоциируется с
повышением риска смертности и инвалидности в
70% случаев
Пример постановки диагноза:
ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия
натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД
<130/<80 мм рт. ст. –
Указание целевого уровня АД для данного
пациента

6.

Классификация артериального давления (АД), измеренного в медицинском
учреждении, и определение степени гипертензии (2024 г)
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

7. Определение стадий ГБ, 2024

Стадия I
(неосложненная)
Могут быть ФР. Отсутствуют
ПОМ и АКС
Стадия II
(бессимптомная)
Присутствует ПОМ (одного или
нескольких).
СД без поражения органов мишеней
Стадия III
(осложненная)
Симптомы поражения ССЗ,
ХБП 4 стадии и выше,
СД 2 с поражением органовмишеней
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

8. Целевые уровни АД

Возраст
Целевое АД, мм рт.ст.
18-64 года
< 130/80
65 - 79 лет
< 140/80
130/80 можно рассмотреть при
хорошей переносимости
> 80 лет
140 – 150/ 80
САД 130 – 139 можно
рассмотреть при хорошей
переносимости. Однако ДАД не
должно снижаться ниже 70
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

9. Примеры формулировки диагноза ГБ (2024)

• 1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний).
Дислипидемия.
• 2. ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/ не
достигнут. Риск 3 (высокий). Нарушенная глике мия
натощак. Дислипидемия. ГЛЖ.
• 3. ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не
достигнут. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия.
Ожирение II степени. Нарушение толерантности
к глюкозе. ГЛЖ. ХБП С3а А2.
• 4. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный
ИМ (2010г). ГБ III стадии. Целевой уровень АД
достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий).
• 5. ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/ не
достигнут. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I степени.
СД 2 типа, целевой уровень HbA1c
≤7,5%. ХБП С4 А2.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

10. Общие принципы медикаментозной терапии

Основой антигипертензивной терапии
для снижения АД и уменьшения числа СС событий
являются 5 классов антигипертензивных
препаратов:
1.ингибиторы АПФ (ИАПФ)
2.блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА)
3.бета-адреноблокаторы (ББ)
4.блокаторы кальциевых каналов (АК)
5.диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид,
тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид)
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых.

11. Двойная антигипертензивная терапия была более эффективной по сравнению с монотерапией при инициации терапии

Рекомендованная
терапия при
инициации
Распределение степеней АГ
среди впервые
диагностированных
80
100%
80%
60%
40%
20%
36%
60
33%
40
64%
31%
0%
АГ 3 ст
АГ 2 ст
70,5
29,5
20
0
АГ 3 ст2
1 препарат
2 препарат
Особая эффективность двойной антигипертензивной терапии была отмечена при
инициации у пациентов с АГ 2-3 степени (выше на 28%) и при инициации
комбинацией иАПФ с Са-блокатором
(выше на 27%)
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Marinier K, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2019 Dec;28(12):1572-1582

12.

Стратегия медикаментозного лечения АГ I-IIстадии (2020, 2024)
У очень пожилых пациентов более подходящей стратегией может быть старт
с монотерапии
У всех пожилых пациентов, в том случае, если используется
комбинированная терапия рекомендуется:
- использовать выбранные препараты в минимально эффективных дозах;
- обследование на наличие ортостатической гипотонии, СМАД для
выявления эпизодов гипотонии (особенно у очень пожилых или «хрупких»
пациентов)
1
таблетка
Шаг 1
Двойная
комбинация
иАПФ/АРА+АК/диуретик
1
таблетка
ШАГ 2
тройная
комбинация
иАПФ/АРА +АК +
диуретик
ШАГ 3
Тройная
комбинация+
спиронолактон
или другой
препараат
Резистентная гипертония
Добавление
спиронолактона (25-50 мг)
Или другой диуретик,
альфа-блокатор или бетаблокатор
2
таблетки
Рассмотреть монотерапию при
низком СС-риске и 1 ст.
гипертонии или для очень
пожилых пациентов _≥80 лет)
комбинация
Рассмотреть направление в
спец. центр для
дальнейшего обследования
Бета-блокатор
Рассмотреть прием ББ на любой стадии терапии при наличии спец.
показания (стабильная стенокардия, СН, состояние после ИМ,
фибрилляция предсердий, беременность)
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

13. Первоначальный выбор терапии АГ

Предпочест
ь
политаблетк
у на любом
уровне
Старт с двойной комбинации у
большинства пациентов
иАПФ или БРА + БКК или Т/ТП
диуретик
Шаг 1
Двойная
комбинация
Титровать до полной дозировки при
переносимости
Контроль у 60%
Старт с монотерапии только у
отдельных пациентов:
Пациенты низкого риска и АД
˂150/95 мм рт.ст.;
Или высокое нормальное АД и
очень высокий СС риск;
Или хрупкие пациенты и/или
пожилые;
ББ
Могут быть использованы как
монотерапия или на любом
уровне комбинированной
терапии
иАПФ или БРА + БКК + Т/ТП диуретик
Шаг 2
Тройная
комбинация
Шаг 3
Добавить
следующие
препараты
АД – артериальное давление;
СС риск – сердечно-сосудистый риск;
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
БРА – блокаторы рецептора к ангиотензину II;
БКК – блокаторы кальциевых каналов;
Т/ТП – тиазидные, тиазидоподобные диуретики
Титровать до полной дозировки при
переносимости
Контроль у 90%
Истинная резистентная АГ
до 5%
Рассмотреть консультацию
специалиста для пациентов, не
достигших контроля
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Mancia G. et al. J Hypertens. 2023; doi: 10.1097/HGH000000000003480

14.

иАПФ или БРА?
Са-блокатор
или Диуретик?
Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786.

15.

Воздействие и-АПФ и БРА на РААС/ККС
Ангиотензиноген
Неактивны
е пептиды
B2 - рецептор брадикинина В2
NO – оксид азота
PGI2 – простагландин I2
СНС – симпат.нервн.система
EDNF –эндотелий
гиперполяризующий фактор
+
EDHF
Ангиотензин IIII
Ангиотензин
II x 3
Ангиотензин
Брадикинин
PGI2
Ренин
Ангиотензин I
АПФ
NO
Улучшение функции
эндотелия
Вазодилатация
1.
2.
и-АПФ
Dézsi CA et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2016;16;399–406.
De Gasparo M, Catt KJ, Inagami T, Wright JW, Unger T. (2000)
+
B2
БРА
AT1
AT2
AT3
AT4
Дисфункция эндотелия
Эрозия бляшки
↑ СНС →↑ ЧСС
t-AP (экспрессия
Разрыв бляшки
Вазоконстрикция
тканевого активатора
↑Альдостерон→зад-ка Na, H20 апоптоз
плазминогена)
воспаление
Стимуляция фибробластов и
PAI-1 (экспрессии
миоцитов → Гипертрофия и
ингибитора активатора
фиброз миокарда и сосудов:
плазминогена)
• Ригидность стенки сосудов:
• Субэндокардиальная
ишемияДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН
• Диастолическое расслабление миокарда↓

16. Почему стоит предпочесть назначение иАПФ?

При антигипертензивной терапии за миллиметрами снижения АД стоят
минуты, дни, годы сохраненных человеческих жизней

17. иАПФ – класс препаратов для большинства клинических ситуаций

Европейские
рекомендации ЕОК
иАПФ
БРА
Артериальная гипертония
Сахарный диабет
При непереносимости
иАПФ
ИБС
При непереносимости
иАПФ
Перенесенный ИМ
(ИМпST
При непереносимости
иАПФ
Перенесенный ИМ
(ИМбпST
При непереносимости
иАПФ
Сердечная
недостаточность
При непереносимости
иАПФ
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

18.

МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

19.

МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

20.

21.

иАПФ+ АК = синергизм действия
Характеристика
ИАПФ
АК
ИАПФ+АК
Артериальное давление
↓
↓
↓↓
Поражение органовмишеней
↓
↓
↓↓
Ренин-ангиотензинальдостероновая система
↓
↑
↓=
Симпатическая нервная
↓ ↑
=
система
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

22.

Влияние на прогноз: иАПФ уменьшают риск ИБС,
тогда как АК уменьшают риск инсульта
28 исследований; > 175 тыс. пациентов
Ишемическая болезнь сердца
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Антагонисты кальция
Отн. риск развития инсульта
Отн. риск развития ИБС
Ингибиторы АПФ
Инсульт
Разница по систолическому АД между группами рандомизации, мм рт.ст.
Разница по систолическому АД между группами рандомизации, мм рт.ст.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Verdecchia P, et al. Hypertension. 2005;46:386-392.

23. ASCOT-BPLA – влияние комбинации периндоприл + амлодипин на разные конечные точки у пациентов высокого риска

ASCOT-BPLA – ВЛИЯНИЕ КОМБИНАЦИИ
ПЕРИНДОПРИЛ + АМЛОДИПИН НА РАЗНЫЕ КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ У ПАЦИЕНТОВ
ВЫСОКОГО РИСКА
Общая
смертность
0%
-5%
-10%
Сердечнососудистая
смертность
-11%
Все
коронарные
осложнения
Инсульт
Новые
случаи
диабета
-13%
-15%
-15%
-20%
-24%
-25%
-30%
Нефропати
я
-23%
-31%
-35%
19 257 пациентов с АГ и как минимум
тремя факторами риска
Основная группа: периндоприл +
амлодипин
(n = 9639)
Контрольная группа: атенолол + диуретик
(n = 9618)
Снижение межвизитной
вариабельности АД
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

24.

Престанс расширяет возможности
в лечении пациентов с
артериальной гипертонией
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

25.

Результаты российской программы ПРОРЫВ
Национальный координатор:
д.м.н., профессор Карпов Ю.А.,
Руководитель отдела ангиологии,
Первый заместитель генерального директора
ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

26.

ПРЕСТАНС – быстрое достижение
целевого уровня АД
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Кобалава Ж.Д.КОНСТАНТА. Кардиология. 2013; 6:25-34

27.

Высокая эффективность при лечении
Престансом
Достижение целевого АД к 3-му месяцу
80%
АД<140/90 мм рт.ст.
Кардиология
2012; 2: 32-38
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

28.

Уменьшает кашель, связанный с
приемом ингибитора АПФ
Уменьшение кашля
Число пациентов
Устранение кашля
ИАПФ+
ACEi
+
Плацебо
n=33
ACEi
ИАПФ+
+
амлодипин
ИАПФ+
ACEi
+
Плацебо
n=33
n=33
ACEi
ИАПФ+
+
амлодипин
n=33
Число и процент пациентов, у которых сухой кашель, связанный с приемом ингибитора АПФ, был устранен
или уменьшился на фоне добавления амлодипина, по сравнению с плацебо. *P<0.05
Fogari R, Zoppi A, Mugellini A, et al. Effects of amlodipine, nifedipine GITS, and indomethacin on angiotensinМАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
converting enzyme inhibitor-induced cough: a randomized, placebo-controlled, double-masked, crossover study. Curr
Ther Res. 1999;60:121-128.

29.

Высокие уровни САД и ХС-ЛПНП: наиболее весомый вклад
в частоту развития ИБС и ишемического инсульта
Исследование глобального бремени заболевания (Global Burden of Disease), 2021 г.1
Высокое САД
Высокий уровень
ХС-ЛПНП
Сердечно-сосудистые заболевания
-
-
-
Высокий ИМТ
-
Высокий уровень
гликемии натощак
-
Дисфункция почек
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
Стандартизированное по возрасту число лет DALY,
на 100 тыс. человек
DALY, год жизни с поправкой на инвалидность; ХС-ЛПНП, холестерин липопротеинов низкой плотности; САД, систолическое артериальное давление.
1. Vaduganathan M et al. J Am Coll Cardiol. 2022;80(25):2361-2371.
Ревматическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца
Ишемический инсульт
Внутричерепное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние
Гипертензивная кардиомиопатия
Неревматический кальцинированный стеноз
аортального клапана
Неревматический дегенеративный порок
митрального клапана
Другие неревматические пороки клапанов сердца
Миокардит
Алкогольная кардиомиопатия
Другие типы кардиомиопатии
Легочная артериальная гипертензия
Мерцание и трепетание предсердий
Аневризма аорты
Заболевание периферических артерий нижних
конечностей
Эндокардит
Другие болезни сердечно-сосудистой системы
и органов кровообращения
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

30. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ДИСЛИПИДЕМИЯ Два наиболее важных фактора риска, ведущих к повышению смертности во всем мире

Для глобального бремени ССЗ высокое АД
является наиболее значимым фактором среди
модифицируемых ФР.1
Высокий уровень холестерина является
третьим по важности фактором риска для
глобального бремени ССЗ !
Повышенный уровень АД был ведущим
глобальным фактором
преждевременной смерти в 2015 году,
на его долю приходилось почти 10 миллионов
смертей и более 200 миллионов лет жизни
с поправкой на инвалидность.2
Во всем мире, около 33% случаев ИБС
связаны с наличием гиперхолестеринемии.
Риск развития смертности от ИБС линейно
возрастает с увеличением уровня
холестерина в крови.3
ИБС И ИНСУЛЬТ ЯВЛЯЮТСЯ ДВУМЯ ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ СМЕРТИ ВО ВСЕМ МИРЕ,
И В 2016 ГОДУ НА ИХ ДОЛЮ ПРИШЛОСЬ 15.2 МИЛЛИОНА СМЕРТЕЙ.4
Независимо от уровня другого фактора риска, повышение уровня
АД или холестерина ведет к увеличению сердечно-сосудистого риска
АД: артериальное давление; ССЗ: сердечно-сосудистые заболевания; ИБС: ишемическая болезнь сердца.
1. Thomas H et al. Global Heart. 2018;13(3):143-163. 2. Forouzanfar MH et al. JAMA. 2017;317:165-182. 3. Stamler J et al. JAMA. 1986;256:2823-2828. 4. World Health
Organization. The top 10 causes of death,
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death/. Published May 24, 2018. Accessed July 3, 2019.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

31.

МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

32. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ДИСЛИПИДЕМИЯ Две важные стратегии управления СС риском

У пациентов с АГ , относящихся к категориям умеренного (или более
высокого) ССР, а также при наличии сопутствующих ССЗ, снижение АД
не приведет к оптимальному снижению риска.1
Таким пациентам целесообразно назначать терапию статинами, которая будет
способствовать дополнительному снижению риска ИМ (примерно на треть) и инсульта
(примерно на одну четверть), даже при условии адекватного контроля АД.1
Схожие преимущества наблюдались и у пациентов, имеющих
пограничный риск между низким и умеренным.1
Таким образом, большему количеству пациентов с АГ терапия статинами
принесет пользу.1
АГ, артериальная гипертония; АД, артериальное давление; ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания, ССР , сердечно-сосудистый риск, ИМ, инфаркт миокарда
1. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension
Journal of Hypertension 41(12):p 1874-2071, December 2023. | DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480
2.Клинические рекомендации: Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786.
doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3786
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

33.

МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

34. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ДИСЛИПИДЕМИЯ Низкая приверженность терапии

1 из 3 пациентов придерживается терапии обоими препаратами через 6 месяцев1
% пациентов приверженных терапии АГ и липидснижающей терапии
Длительность (месяцы)
Старт терапии
Раннее выявление низкой приверженность терапии может снизить количество дорогостоящих
исследований и процедур и предотвратить назначение препаратов не являющихся необходимыми2
1. Chapman RH et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-1152. 2. Berra E et al. Hypertension. 2016;68:297-306.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

35.

Низкая приверженность терапии способствует повышению
риска сердечно-сосудистых событий
Частота отдаленных серьезных
ССС, %
7339 пациентов ≥18 лет с выявленным АССЗ, которым назначен статин в течение 12 месяцев
после установления диагноза (5-летнее наблюдение)
30
ptrend<0,0001
25
26,4
21,9
20
17,9
15
10
21,1
11,6
5
0
Полностью приверженные
Приверженные короткий
период
Приверженные только в
начале лечения
Сложный паттерн
приверженности
Неприверженные
Серьезные ССС
Серьезные сердечно-сосудистые события (ССС): смерть, инфаркт миокарда, инсульт.
Через 1 год приверженность терапии статинами была неудовлетворительной у 54,6% (PDC <20%).
У полностью приверженных пациентов риск серьезных ССС был ниже на 49%.
May HT, et al. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022;8(3):352-360. doi: 10.1093/ehjqcco/qcab024.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

36.

~30% взрослого населения готовы скорее умереть раньше,
чем пожизненно принимать несколько препаратов
8.2% взрослого населения готовы скорее отказаться от 2-х лет жизни,
чем добавить еще 1 таблетку к лечению
80
70
69,7
Пациенты, %
60
50
40
30
20
5,5
10
8,2
3,1
4,1
2
4,35
2,2
2,5
0,5
3,7
13,04
26,09
39,13
52,18
0,5
0
0
1
78,27
104,36
количество недель, которыми готовы пожертвовать пациенты
Hutchins et al. circ cardiovasc qual outcomes. 2015;8:00-00. d oi: 10.1161/circoutcomes.114.001240.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
.

37. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ДИСЛИПИДЕМИЯ Лечение фиксированной комбинацией препаратов

Советы по повышению
приверженности при лечении
дислипидемии2,3
Приверженность (%)
Применение фиксированной комбинации
лекарственных средств повышает
приверженность на 44%1
1. «Придите к согласию» по поводу схемы терапии, а не «назначьте» ее пациенту
и подберите параметры лечения с учетом его/ее образа жизни
и индивидуальных потребностей
86
81
70
65
46
47
51
41
2. Подкрепите устные указания четкими письменными инструкциями.
3. Упростите схему приема препаратов и по возможности
используйте фиксированнеы комбинации лекарственных
препаратов
IMPACT
UMPIRE
Kanyini-GAP
FOCUS
n=513
P<0.001
n=
P<0.001
n=623
P<0.001
n=
P<0.001
Обычная терапия
Фиксированная комбинация
Приверженность лечению (%) у пациентов с высоким риском
ССЗ или установленным диагнозом ССЗ: применение ФК
лекарственных препаратов в сравнении с обычной терапии
4. Регулярно анализируйте список назначенных препаратов, чтобы
уменьшить вероятность полипрагмазии (или попросите фармацевта
помочь).
5. Поощряйте самомониторирование и пользуйтесь различными приемами
и технологиями, которые могут служить напоминаниями.
6. Предоставьте информацию о распространенных побочных эффектах
и обсудите стратегию борьбы с ними.
7. Привлеките к терапии пациента его партнера, членов семьи или лицо,
осуществляющее уход за пациентом.
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ФК – фиксированные комбинации
1. Huffman MD. THe polypill: from promise to pragmatism. PLoS Med. 2015; 12(8):e1001862. A recent review on polypill that suggests steps to improve the acceptability and use of polypill.
2. Maningat P, Gordon BR, Breslow JL. How do we improve patient compliance and adherence to long-term statin therapy?. Curr Atheroscler Rep. 2013;15(1):291. doi:10.1007/s11883012-0291-7
.3. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: supplementary data. European Heart Journal (2019) 00, 1-18
doi:10.1093/eurheartj/ehz45
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

38. Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска (Российские рекомендации,2023)

Низкий риск
Умеренный
риск
Высокий риск
Очень высокий
риск
ХС ЛНП, ммоль/л
<3,0
<2,6
<1,8*
<1,4*
ХС ЛВП, ммоль/л
мужчины >1,0;
женщины >1,2
<2,6
<2,2
Параметр
ХС неЛВП, ммоль/л
ТГ, ммоль/л
<1,7
Лп(а), мг/дл
<50
<30
Примечание: * — и снижение ХС ЛНП >50% от исходного уровня.
Сокращения: ЛВП - липопротеиды высокой плотности, ЛНП - липопротеиды низкой плотности, неЛВП - липопротеиды невысокой
плотности, ТГ - тригли-цериды, Лп(а) - липопротеид(а), ХС — холестерин.
Ежов М.В. и др. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал.
2023;28(5):5471
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

39. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ

Коррекция сопутствующих факторов сердечнососудистого риска у пациентов с АГ
• Пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным СС риском
рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХСЛНП ≤1,4 ммоль/л и ˂1,0 ммоль/л или его снижение на ≥50% от
исходного ;
• Пациентам с АГ и высоким СС риском рекомендовано назначение
статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤1,8 ммоль/л или его
снижение на ≥50% от исходного;
• У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение
статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤2,6 ммоль/л;
• У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение
статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤3,0 ммоль/л;
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

40. Доказано, что комбинированное снижение АД и уровня ЛНП значимо снижает риск развития ССЗ

Снижение уровней холестерина ЛНП на 1 ммоль/л
и систолического АД (САД) на 10 мм рт.ст.
Снижает риск развития ССЗ на 80%, смертность от этих
заболеваний — на 67%, а общую смертность — на 30%
Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL, et al. Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low-Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood
Pressure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease. JAMA. 2019;322(14):1381-91. https://doi.org/10.1001/jama.2019.14120.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

41.

Аторвастатин – один из наиболее эффективных статинов, вызывающий
дозозависимое снижение холестерина ЛПНП 1
%
0
Аторвастатин
Правастатин
Симвастатин
Розувастатин
10 мг
10 мг
10 мг
5 мг
20 мг
40 мг
20 мг
40 мг
20 мг
40 мг
10 мг
20 мг
-10
-20
-20
-24
-30
-29
-27
-32
-40
-37
-37
-38
-43
-50
-43
-48
-49
Процентное снижение
концентраций ХС- ЛПНП в
сыворотке в зависимости
от выбора статина и его
суточной дозы (мета
анализ 164
рандомизированных
плацебо-контролируемых
исследований).
Процентные снижения не
зависят от концентраций
холестерина ЛПНП до
начала лечения
Снижение концентрации холестерина ЛПНП в сыворотке (%)
ЛПНП, липопротеинов низкой плотности.
1. Law MR et al. BMJ. 2003;326(7404):1423.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

42. Аторвастатин является безопасным для пациентов с заболеваниями почек

Аторвастатин может быть использован даже у
пациентов с тяжелой ХБП
• Аторвастатин метаболизируется в
печени и выводится в основном с
желчью и только 2% выводится мочой
• Заболевание почек не влияет на
концентрацию аторвастатина и его
активных метаболитов в плазме.
ХБП – хроническая болезнь почек
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

43. Только аторвастатин может быть рекомендован без коррекции дозировки пациентам с заболеваниями почек на любой стадии

Изменение дозы липид-снижающих препаратов с учетом уровня СКФ
Препарат
Изменение дозы препарата в соответствии с уровнем СКФ
2
(мл/мин/1,73 м )
60-90
15-59
< 15
Примечание
Аторвастатин
Нет
Нет
Нет
Симвастатин
Нет
↓ стартовой
дозы прр
ККр < 30 мл/мин
↓ стартовой
дозы
Стартовая доза
при ККр < 30
мл/мин 5–10
мг/сут.
Розувастатин
Нет
Нет при ККр ≥ 30
мл/мин
Избегать
Противопоказан
при ККр ≥ 30 мл/
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Ведение пациентов с хронической болезнью почек и мониторирование функции почек "Кардиоваскулярная терапия и
профилактика" 2008; 7(6)

44.

ЛИПЕРТАНС – механизм действия компонентов
АМЛОДИПИН, АТОРВАСТАТИН И ПЕРИНДОПРИЛ
АМЛОДИПИН1
• АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ
ДЕЙСТВИЕ
• СНИЖЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ И
МИГРАЦИИ
ГЛАДКОМЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК.
ПЕРИНДОПРИЛ2
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ
ДЕЙСТВИЕ
АТОРВАСТАТИН3
СНИЖЕНИЕ ХС-ЛПНП
Источники
1. Rubba P. Drugs. 2007;67(suppl 1):17-27. 2. Ferrari R et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2010;24(4):331-339. 3. Mason RP. Atherosclerosis.
2002;165(2):191-199.
УЛУЧШЕНИЕ
ЭНДОТЕЛИАЛЬНО
Й ДИСФУНКЦИИ
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

45.

Аторвастатин: утром или вечером?
ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА, ХОЛЕСТЕРИНА ЛПНП,
У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ БЫЛА СОПОСТАВИМОЙ
И НЕ ЗАВИСЕЛА ОТ ВРЕМЕНИ ПРИЕМА ПРЕПАРАТА
ВЛИЯНИЕ УТРЕННЕГО И ВЕЧЕРНЕГО ПРИЕМА АТОРВАСТАТИНА У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ
ОХ
ОХ
350
300
250
ОХ исходно
мг/дл
200
150
100
ОХ через 4
недели
329
321
210
215
188
50
195
104
99
0
Утренний прием
OХ–Общий холестерин, ХС ЛНП–холестерин липопротеидов низкой плотности
Источники
Plakogiannis et al. Effects of morning versus evening administration of atorvastatin in patients with hyperlipidemia Am J Health-Syst
Pharm—Vol 62 Dec 1, 2005 (по 32 пациента в каждой группе). Значение межгруппового p: p=0.5 (для ОХ) и p=0.94 (для ХС-ЛНП)
Вечерний прием
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

46.

ПОЗИЦИЯ ХРОНОТЕРАПИИ В НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ
ПО ЛЕЧЕНИЮ АГ1
Частота сообщений о несоблюдении времени приёма терапии2
Вечерний
прием
Утренний
прием
Прием препаратов в
утренние часы
ассоциируется с
лучшей
приверженностью
22,5
%
39
%
Вечерний прием АГпрепаратов по
сравнению с утренним
не имеет преимуществ
по влиянию на основные
сердечно-сосудистые
исходы
Повышение приверженности АГ – терапии на каждые 20%
дополнительно снижает риск смерти от всех причин на 12%,
а риск развития инсульта – на 17%3
1 таблетка утором4
1. Артериальная гипертензия у взрослых. Проект клинических рекомендаций, 2022. https://scardio.ru/content/Guidelines/project/KR_AG.pdf.
2. Mackenzie IS. et al. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial Lancet 2022; 400: 1417–25.
3. Liu M, et al. Better Medications Adherence Lowers Cardiovascular Events, Stroke, and All-Cause Mortality Risk: A Dose-Response Meta-Analysis. J Cardiovasc Dev Dis. 2021 Nov 2;8(11):146.
4. Общая характеристика лекарственного препарата Трипликсам. РУ ЛП-№(002311)-(РГ-RU) от 05.05.2023
АГ- артериальная гипертензия
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

47.

Периндоприл, амлодипин и аторвастатин- 24-часовой контроль АД и ЛНП*
ПЕРИНДОПРИЛ И
АМЛОДИПИН:
87-100%
1
Периндоприл
1
Рамиприл
3
Эналаприл
3
Лозартан
3
Валсартан
Телмисартан
6
Олмесартан
3
Ирбесартан
3
Амлодипин
1
56-64%
37-47%
55%
85%
69%
62%
0%
АТОРВАСТАТИН:
ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ
ПО СРАВНЕНИЮ
С ДРУГИМИ СТАТИНАМИ
Аторвастатин2
и его метаболиты
Розувастатин4
24ч
64%
20%
40%
60%
50-100%
80%
100%
ДО 30 Ч
ОДИН РАЗ В СУТКИ, В ЛЮБОЕ ВРЕМЯ СУТОК
ОДИН РАЗ В СУТКИ, В ЛЮБОЕ ВРЕМЯ СУТОК
Симвастатин5
АД–артериальное давление. ЛПНП–липопротеинов низкой плотности. *Эффективность была продемонстрирована для монокомпонентов по
отдельности: в отношении холестерина ЛПНП у аторвастатин и в отношении АД у периндоприла с амлодипином
Источники
1. Flack JM. VascHealth Risk Manag. 2011;7:777-787. 2. Общая характеристика лекарственного препарата Липертанс. РУ ЛП-№(001612)-(РГRU)от 27.12.2022.3. Song JC et al. Formulary. 2001;36:487-499. 4.Общая характеристика лекарственного препарата розувастатин. ЛП№(003332)-(РГ-RU) от 04.10.2023 5. Общая характеристика лекарственного препарата симвастатин. ЛП-№(002893)-(РГ-RU) от 28.07.23 6.
Остроумова О.Д., Смолярчук Е.А., Бондарец О.В., Павлеева Е.Е. Клинические преимущества телмисартана: особенности фармакокинетики,
фармакодинамики и возможности контроля артериального давления в течение суток. Рациональная фармакотерапия в кардиологии
2017;13(4):550-557.
20 Ч
ПЕРЕД СНОМ
2-5 Ч
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

48.

Аторвастатин
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ASCOT-LLA 5168 ПАЦИЕНТОВ, 3,3 ГОДА5
На фоне терапии АГТ + аторвастатин 10 мг vs ГТ + плацебо отмечено снижение:
риска нефатального ИМ*+фатальной ИБС на 38% (ДИ 0,47-0,81; р=0,0005);
общего количества сердечно-сосудистых событий, включая реваскуляризацию, на 21% (ДИ 0,69-0,90; р=0,0005);
общего количества коронарных событий на 29% (ДИ 0,59-0,86; р=0,0005);
фатального и нефатального инсульта на 27% (ДИ 0,56-0,96; р=0,0236).
ДОЗОЗАВИСИМОЕ СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ
ХС-ЛПНП НА АТОРВАСТАТИНЕ2
В ПОКАЗАНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
АТОРВАСТАТИНА ВХОДИТ ПЕРВИЧНАЯ
И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА CCO4
5 мг
10 мг
20 мг
40 мг
0%
Розувастатин
-10%
ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ
АТОРВАСТАТИНА 14 Ч, А ЦИРКУЛЯЦИЯ
АКТИВНЫХ МЕТАБОЛИТОВ 20-30 ЧАСОВ,
ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ НАЗНАЧАТЬ ПРЕПАРАТ КАК
В УТРЕННИЕ, ТАК И В ВЕЧЕРНИЕ ЧАСЫ1,2
-20%
ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ МИОПАТИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ
С ПРИЕМОМ СТАТИНА, БЫЛА В 2 РАЗА ВЫШЕ НА ФОНЕ
РОЗУВАСТАТИНА ПО СРАВНЕНИЮ С АТОРВАСТАТИНОМ! 3
1
Питавастатин
-31%
-37%
-43%
-30%
-49%
0,36
Флувастатин
0,58
Аторвастатин
0,5
Правастатин
0,53
Симвастатин
-40%
0,38
0
-50%
Аторвастатин
*без учета бессимптомного ИМ
ХС-ЛПНП–холестерин липопротеинов низкой плотности; АГТ–антигипертензивная терапия; ССО–сердечно-сосудистые осложнения; ИМ–инфаркт миокарда; ДИ–доверительный интервал.
Источники
1 Общая характеристика лекарственного препарата Липертанс®. Регистрационное удостоверение ЛП-004920 от 12.07.2018. 2. Awad K, Serban M-C, Penson P, et al. Effects of morning vs
evening statin administration on lipid profile: Asystematic review and meta-analysis. JClin Lipidol. 2017;11 (4):972-985.9. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacl.2017.06.0013. 3. Kawai Y, Sato-Ishida R,
Motoyama A, Kajinami K. Place of pitavastatin in the statin armamentarium: promising evidence for a role in diabetes mellitus. Drug Des Devel Ther. 2011;5:283-97. do: 10.2147/DDDT.S13492. Epub
2011 May 11. 4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Липримар®. N014014/01. Дата переоформления 11.08.2022. 5. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al.
ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1149-58. d o : 10.1016/S0140-6736(03)12948-0.
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Доля пациентов, %
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

49.

Исследование ASCOT-LLA было досрочно прекращены вследствие объективно
подтвержденного более выраженного эффекта амлодипина ± периндоприла
и аторвастатина1-3
ВСЕГО
Аторвастатин
ОР, 0,64; 95% ДИ, 0,50-0,83; P=0,0005
3
-36%
2
1
Время (лет)
0
Плацебо
ОР, 0,47; 95% ДИ, 0,32-0,69; P<0,001
3
-53%
2
1
Время (лет)
0
00
,5
1,01
Аторвастатин
4
Плацебо
Совокупная частота (%)
Совокупная частота (%)
Аторвастатин
4
Плацебо
,5
2,02
,5
3,03
,5
Совокупная частота (%)
4
РЕЖИМ С АТЕНОЛОЛОМ ±
ТИАЗИДНЫМ ДИУРЕТИКОМ
РЕЖИМ С АМЛОДИПИНОМ ± ПЕРИНДОПРИЛОМ
ОР, 0,84; 95% ДИ, 0,60-1,17; P=0,03
3
2
-16%
1
Время (лет)
0
00
,5
1,01
,5
2,02
,5
3,03
,5
00
,5
1,01
,5
2,02
,5
3,03
,5
Совокупная частота ИМ без смертельного исхода и ИБС
со смертельным исходом
АД, артериальное давление; ИБС, ишемическая болезнь сердца; LLA, группа гиполипидемической терапии; С-С, сердечно-сосудистыми; ОР отношение рисков; ИМ,
инфаркт миокарда.
1. Sever P et al. Eur Heart J. 2006;27/2982-2988. 2. Dahlöf B, et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906. 3. Sever P et al. Lancet. 2003;361:1149-1158.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

50. Побочные эффекты статинов – неподтвержденные предположения и объективная реальность

КОГНИТИВНАЯ ФУНКЦИЯ?
Нет доказательств, что статины
влияют на когнитивную функцию
КАТАРАКТА?
Нет доказательств повышения риска
МЫШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ
Двойные слепые РКИ: 0,1-0,2%;
открытые наблюдательные
исследования 7-29%
ВЛИЯНИЕ НА ПЕЧЕНЬ
Клинически значимые
эффекты очень редки
(~1 на 100 000)
НАРУШЕНИЕ УГЛЕВОДНОГО
ОБМЕНА, новые случаи диабета
РКИ: ~ 0-1 в год; риск выше при
метаболическом синдроме или
при диабете
ТЕРАПИЯ
СТАТИНАМИ
ОНКОПАТОЛОГИЯ?
Нет доказательств
Mach F, Ray KK, Wiklund O, et al. Adverse effects of statin therapy: perception vs. the evidence — focus on glucose homeostasis, cognitive, renal
and hepatic function, haemorrhagic stroke and cataract. Eur Heart J. 2018;39(27):2526-39. doi:10.1093/ eurheartj/ehy182
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ?
Нет повышения риска, хотя
в исследовании SPARCL
предположили увеличение риска
при инсульте в анамнезе
ПРОТЕИНУРИЯ
Низкая частота умеренной
протеинурии: нет доказательств
клинически значимого ухудшения
функции почек
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

51.

МНОГОЦЕЛЕВАЯ ПОЛИТАБЛЕТКА 1
Компоненты препарата Липертанс® способствуют контролю1:
артериального давления
уровня липидов
50-100%
Дозировки препарата Липертанс® 2
1.
Общая характеристика лекарственного препарата Липертанс®. РУ ЛП-№(001612)-(РГ-RU) от 27.12.2022.
2.
https://roszdravnadzor.gov.ru/services/turnover. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (roszdravnadzor.gov.ru),
дата обращения к источнику 20.12.2023.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

52.

Дозировки препарата Липертанс1:
АМЛОДИПИН
5 МГ
5 МГ
5 МГ
АТОРВАСТАТИН
10 МГ
20 МГ
20 МГ
ПЕРИНДОПРИЛ
5 МГ
5 МГ
10 МГ
Источники
1. https://roszdravnadzor.gov.ru/services/turnover. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (roszdravnadzor.gov.ru),
дата обращения к источнику 20.12.2023
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

53.

Фиксированные комбинации позволяют достичь большего снижения уровней
САД и ХС-ЛПНП, по сравнению с плацебо или обычным лечением в условиях
первичной профилактики
110
-
100
-
90
-
Исходно
-
-
-
Разница средних 22-6 мг/дл (95% ДИ 21,2-24,0)
Период наблюдения (2-1 год)
-
135
-
130
-
125
-
Разница средних 4-7 мм рт.ст. (95% ДИ 4,2-5,2)
Исходно
Время
2 года
5 лет
Время
Контроль
САД, систолическое артериальное давление; ХС-ЛНП, холестерин липопротеинов низкой плотности; ФК, фиксированная комбинация.
1. Joseph P et al. Lancet. 2021;398(10306):1133-1146.
САД
-
-
140
-
120
ХС-ЛНП
-
-
-
130
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)
ХС-ЛНП (мг/дл)
Мета-анализ исследований по первичной профилактике TIPS-3, HOPE-3 и PolyIran (n=18 162)1
ФК
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

54. Возможные клинические ситуации для использования ФК амлодипин/аторвастатин/периндоприл*

Старт
терапии
Пациент не принимал
АГ-терапию и статин
или принимали
эпизодически.
Материалы Ротарь О.П., *-назначенной в соответствии с ОХЛП
Усиление терапии
Пациент не достигает
целевого АД
на монотерапии
и определены
показания
к статинотерапии
Пациент не достигает
целевого АД
на монотерапии
и не достигает
целевого уровня
ЛПНП на текущей
статинотерапии
Оптимизация
терапии
Пациент уже
принимает
АГ-терапию
и аторвастатин
в свободной
комбинации
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

55.

АТОРВАСТАТИН vs РОЗУВАСТАТИН в исследовании LODESTAR
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РОЗУВАСТАТИН VS
АТОРВАСТАТИН У ПАЦИЕНТОВ С ИБС: ВТОРИЧНЫЙ АНАЛИЗ РКИ LODESTAR
ЦЕЛИ: СРАВНИТЬ ДОЛГОСРОЧНУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
И БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕРАПИИ РОЗУВАСТАТИНОМ
И АТОРВАСТАТИНОМ У ПАЦИЕНТОВ С ИБС
Развитие сахарного диабета
ВТОРИЧНЫЕ КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ
Группа розувастатина
Группа аторвастатина
Абсолютная
Отношение рисков
(N=2204)
(N=2196)
разность (95% ДИ)
(95% ДИ)
Значение Р
152 (7,1)
119 (5,5)
1,5 (0,1–3,0)
1,29 (1,01–1,63)
0,040
Развитие сахарного диабета у пациентов без данного заболевания исходно
152/1479 (10,4)
119/1453 (8,4)
2,1 (-0,0–4,2)
1,26 (0,99–1,60)
0,058
Начало антидиабетической лекарственной терапии у пациентов без сахарного диабета исходно
104/1479(7,2)
74/1453 (5,3)
2,0 (0,2–3,7)
1,39 (1,03–1,87)
0,031
Госпитализация по поводу сердечной едостаточности
12 (0,6)
8 (0,4)
0,2 (-0,2–0,6)
1,50 (0,61–3,66)
0,373
Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии
7 (0,3)
2 (0,1)
0,2 (-0,0–0,5)
3,50 (0,73–16,84)
0,096
5
2
Тромбоз глубоких вен
Тромбоэмболия легочной артерии
3
0
Реваскуляризация периферических артерий
12 (0,5)
17 (0,8)
-0,3 (-0,8–0,2)
0,65 (0,30–1,38)
0,253
Вмешательство на аорте, включая хирургическое
3 (0,1)
2 (0,1)
0,0 (-0,2–0,3)
1,50 (0,25–8,94)
0,658
3
0
Эндоваскулярное вмешательство
Хирургическое вмешательство
0
2
Терминальная хроническая почечная недостаточность
9 (0,4)
4 (0,2)
0,2 (-0,1–0,6)
2,25 (0,69–7,30)
0,166
Отмена терапии статином
40 (1,8)
37 (1,7)
0,1 (-0,7–0,9)
1,08 (0,69–1,69)
0,741
Операция по поводу катаракты
53 (2,5)
32 (1,5)
1,0 (1,4–1,8)
1,66 (1,07–2,58)
0,022
Комбинированная конечная точка, объединяющая лабораторные отклонения
26 (1,2)
22 (1,0)
1,24 (0,70–2,20)
0,466
10
10
Повышение трансаминаз
Повышение креатинкиназы
Повышение креатинина
0,2 (-0,4–4,8)
5
6
ОТМЕЧЕНА СТАТИСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМО МЕНЬШАЯ ЧАСТОТА
ПОЯВЛЕНИЯ
РЯДА ВТОРИЧНЫХ ТОЧЕК
НА ФОНЕ ТЕРАПИИ АТОРВАСТАТИНОМ 11
ПО СРАВНЕНИЮ С7 РОЗУВАСТАТИНОМ
Источники
1. Lee et al. BMJ 2023;383:e075837 http://dx.doi.org/10.1136/bmj-2023-075837
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

56.

Фиксированная комбинация амлодипин/аторвастатин/периндоприл включена
в список ВОЗ жизненно-важных препаратов
Комитет ВОЗ рекомендовал включение 3-х фиксированных комбинаций (ФК)
лекарственных средств, включая Липертанс® ФК
амлодипин+аторвастатин+периндоприл в Essential Medicines List
(список жизненно-важных препаратов)
Основания для включения препарата Липертанс® в список EML комитетом ВОЗ:
Результаты крупных рандомизированных клинических исследований, в которых
показано, что назначение комбинированной терапии
амлодипин+аторвастатин+периндоприл приводит к уменьшению риска
развития серьезных сердечно-сосудистых событий, включая фатальный
и нефатальный инфаркт миокарда, инсульт и необходимость реваскуляризации
у пациентов в рамках первичной и вторичной сердечно-сосудистой профилактики.
Назначение лекарственных препаратов в виде фиксированной комбинации
доказанно улучшает приверженность терапии и качество жизни пациентов.
При этом стоимость терапии равна или ниже стоимости лечения отдельными
лекарственными препаратами.
The selection and use of essential medicines 2023. Executive Summary of the report of the 24th WHO Expert Committee on Selection and Use of Essential Medicines
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

57. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

58.

Механизмы действия эзетимиба и статинов взаимодополняют друг
друга1
Комбинация эзетимиба и
статинов вызывает:
1
Снижение печеночного пула холестерина
2
Повышение экспрессии рецепторов ЛПНП
3
Увеличение клиренса ЛПНП плазмы
ГМГ-КоА
Статины
Пул холестерина
(мицеллы)
1
NPC1L1
Эзетимиб
Печень
X
Холестерин
2
Пул
холестерин
а
Экспрессия
рецепторов
ЛПНП
Остатки рецепторов
X
3
Остатки ХМ
ХС ЛПНП
Кровь
Атеросклеротическая бляшка
CARD-1071042-0002; 09
2015
ХМ
ГМГ-КоА = 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим A; NPC1L1 = белок Ниманна-Пика типа С1; ХМ - хиломикрон
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1. Grigore L et al. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267–278.

59.

Стратегия добавления эзетимиба
к многоцелевой политаблетке (АГ + статин)
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИСЛИПИДЕМИИ 2023 ПОДДЕРЖИВАЮТ
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНАЦИИ СТАТИН + ЭЗЕТИМИБ В РЯДЕ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ
ПАЦИЕНТАМ С АГ ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
В КАЧЕСТВЕ ТЕРАПИИ 1-Й ЛИНИИ
ПАЦИЕНТУ С АГ В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ЦЕЛЕВОЙ
УРОВЕНЬ ХС-ЛНП НА ФОНЕ МАКСИМАЛЬНО
ПЕРЕНОСИМОЙ ДОЗЕ СТАТИНА НЕ ДОСТИГНУТ
В КАЧЕСТВЕ ТЕРАПИИ 2-Й ЛИНИИ
Источники
1. Нарушение липидного обмена. Клинические рекомендации МЗ РФ от 2023; URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/752_1
Многоцелевая
политаблетка
(аг + статин)
Эзетимиб
10 мг
со старта
терапии
Многоцелевая
политаблетка
(аг + статин)
Эзетимиб 10 мг
Вторым этапом,
если целевой
уровень
ХС-ЛНП
на статине
не достигнут
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

60.

Стратегия добавления эзетимиба
к многоцелевой политаблетке (АГ + аторвастатин 10/20 мг)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ
АТОРВАСТАТИН 10/20 МГ+ЭЗЕТИМИБ 10 МГ СОПОСТАВИМ С МОНОТЕРАПИЕЙ
АТОРВАСТАТИНОМ 80 МГ И МОЖЕТ БЫТЬ ЭФФЕКТИВНЕЕ МОНОТЕРАПИИ
АТОРВАСТАТИНОМ 40 МГ В СНИЖЕНИИ ХС ЛНП1,2
КОМБИНАЦИЯ АТОРВАСТАТИНА В УМЕРЕННОЙ ДОЗЕ +ЭЗЕТИМИБ МОЖЕТ БЫТЬ
ЭФФЕКТИВНЕЕ В СНИЖЕНИИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ЧЕМ
ВЫСОКО-ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ АТОРВАСТАТИНОМ ПРИ БОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНОМ
ПРОФИЛЕ БЕЗОПАСНОСТИ И ЛУЧШЕЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ3
ПОЗИЦИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИСЛИПИДЕМИИ ПОДДЕРЖИВАЮТ
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНАЦИИ СТАТИН+ЭЗЕТИМИБ В РЯДЕ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ4
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПРИЕМУ СТАТИНА
ЛУЧШАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПРИЕМУ СТАТИНА В СОСТАВЕ ПОЛИПИЛЛ
В СРАВНЕНИИ СО СВОБОДНОЙ КОМБИНАЦИЕЙ АГ+СТАТИН5
Источники
1. Ballantyne CM et al. Circulation. 2003 May 20;107(19):2409-15. 2. Wu NQ et al. Lipids Health Dis. 2018 Nov 23;17(1):265. 3. Lee SJ, et al.Eur Heart J
Cardiovasc Pharmacother. 2023 Nov 10:pvad0832. 4. Нарушение липидного обмена. Клинические рекомендации МЗ РФ от 2023; Электронный
источник, дата обращения 05.11.2023 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/752_1.5. Castellano JM, et al. N Engl J Med. 2022;387:967-977
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

61. иАПФ – класс препаратов для большинства клинических ситуаций

Guidelines
иАПФ
АРА
В случае
непереносимости иАПФ
В случае
непереносимости иАПФ
В случае
непереносимости иАПФ
В случае
непереносимости иАПФ
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Williams B. et al. Eur. Heart J. 2018;39;3021-3104, Consentino F et al. Eur Heart J. 2020;41,225-323, Knuuti J. et al. Eur Heart J. 2020;41, 407-477, Inabez B et
al. Eur Heart J. 2018;39, 119-177, Roffi M et al. Eur. Heart J. 2016;37, 267-315, Ponikowski P et al. Eur Heart J. 2016;37,2129-2200

62.

Алгоритм выбора антигипертензивной и гиполипидемической терапии
у пациента С. 55 лет
АД, мм рт.ст.
Стадия ГБ
Другие ФР, ПОМ
или заболевания
Высокое нормальное
САД 130-139
ДАД 85-89
Степень 1
САД 140-159
ДАД 90-99
Степень 2
САД 160-179
ДАД 100-109
Степень 3
САД ≥ 180
ДАД ≥ 110
Нет других ФР
Низкий риск
(риск 1)
Низкий риск
(риск 1)
Умеренный риск
(риск 2)
Высокий риск
(риск 3)
1-2 ФР
Низкий риск
(риск 1)
Умеренный риск
(риск 2)
Умеренный/ высокий
риск
Высокий риск
(риск 3)
≥ 3 ФР
Низкий/ умеренный
риск
Умеренный/ высокий
риск
Высокий риск
(риск 3)
Высокий риск
(риск 3)
Стадия ||
ПОМ, ХБП стадия 3
или Д без поражения
органов
Умеренный/ высокий
риск
Высокий риск
(риск 3)
Высокий риск
(риск 3)
Высокий/очень
высокий риск
Стадия III
Установленное ССЗ,
ХБП стадия >4 или СД
с поражением органов
Очень высокий риск
(риск 4)
Очень высокий риск
(риск 4)
Очень высокий риск
(риск 4)
Очень высокий риск
(риск 4)
Стадия |
* Гипотетический пациент
Сокращения: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление,
ХБП – хроническая болезнь почек, ПОМ – поражение органов-мишеней, СД – сахарный диабет, ФР – факторы риска
Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ