Нарушения менструальной функции

1. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Казанский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии №2
НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ
ФУНКЦИИ
профессор Габидуллина Р.И.

2. Понятие «нормы» менструального цикла (FIGO, 2012)

• Длительность менструального цикла – 24-38
дней
• Длительность менструального кровотечения –
4,5-8 дней
• Количество теряемой крови 5-80 мл
• Отсутствие болевых ощущений, нарушающих
образ жизни и трудоспособность или
требующих приема лекарственных средств

3. Классификация нарушений менструальной функции

►Аменорея (отсутствие менструаций)
►Гипоменструальный синдром (редкие,
короткие, скудные менструации)
►Гиперменструальный синдром (частые,
длительные, обильные менструации)
►Дисфункциональные маточные кровотечения
►Дисменорея

4. ГИПО- И ГИПЕРМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

►Опсоменорея – редкие менструации (интервал > 40 дней)
►Олигоменорея – мало дней (1-2 дня)
►Гипоменорея - малое количество теряемой крови (<5 мл)
• Пройоменорея - частые менструации (интервал < 21 дня)
• Гиперменорея - обильные менструации (более 80 мл)
• Полименорея - маточное кровотечение более 8 суток
• Меноррагия - обильные менструации с ежемесячной
кровопотерей более 100-150 мл и длительностью до 10 дней
• Метроррагия - межменструальное ациклическое
кровотечение

5. АМЕНОРЕЯ (определение)

Отсутствие менструации в течение 6
месяцев и более у женщин в возрасте
от 16 до 45 лет
Код по МКБ-10 (International Classification of
Diseases, ICD)
N91. Отсутствие менструации, скудные и редкие
менструации
N91.0. Первичная аменорея
N91.1. Вторичная аменорея
N91.2. Аменорея неуточненная

6. КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ

Истинная
►Физиологическая
(перед менархе, во время
беременности и лактации,
постменопауза)
►Патологическая
•первичная (отсутствие
менструаций при
достижении 16 лет)
•вторичная (отсутствие
менструаций после хотя бы
одной менструации в жизни)
Ложная
Нарушение оттока
менструальной крови
(атрезия девственной
плевы, влагалища,
цервикального канала
шейки матки)

7. ЛОЖНАЯ АМЕНОРЕЯ

Атрезия девственной плевы

8. КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АМЕНОРЕИ

Классификация ВОЗ (по уровню гонадотропинов в крови)
►Гипогонадотропная (нарушение функции Центральных
звеньев регуляции PC (гипофиз, гипоталамус,
экстрагипоталамические структуры))
►Нормогонадоторопная (паражение органов-мишеней:
матки, цервикальный канал, влагалища)
►Гипергонадотропная (недостаточность яичников)
Классификация по уровню локализации
►Центральная (гипоталамо-гипофизарная)
►Яичниковая
►Маточная
►При заболеваниях щитовидной железы
►При заболеваниях надпочечников

9. ПАТОГЕНЕЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АМЕНОРЕИ (ГИПОГОНАДОТРОПНОЙ)

Уровень поражения репродуктивной системы: Центральные
звенья регуляции РС
гипофиз,
гипоталамус,
экстрагипоталамические структуры
Недостаточная
стимуляция
или
угнетение
выработки гонадотропинов нарушением синтеза
нейротрансмиттеров (стресс любого генеза),
ацирхоральным ритмом ГнРГ, ишемией или
опухолью гипофиза. Гипофизарный гипогонадизм

10. ГИПОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ Центральная (первичная)

1. Нарушение секреции и/или действия
гонадотропин-рилизинг гормонов
2. Нарушения образования и/или действия
гонадотропных гормонов
Клиническая картина: развивается
гипогонадотропный гипогонадизм
• евнухоидный тип телосложения,
• недоразвитие половых органов,
• первичная аменорея

11. Причины нарушения секреции и/или действия гонадотропин-рилизинг гормонов

►Синдром Прадера-Вилли – дефект 15
хромосомы
Клиника: Нарушение физического развития в пубертатном
периоде, выраженное ожирение, мышечная гипотония,
артериальная гипотензия, задержка психического развития
►Синдром Лауренса-Муна-Бидля – аутосомнорецессивный тип наследования
Клиника: Полидактилия, ожирение, задержка психического
развития, пигментозный ретинит
►Синдром Каллмана – несколько типов
наследования
Клиника: Аносмия, аномалии строения неба, снижение остроты
слуха, мозжечковая атаксия

12.

Medicfoto.ru
hdimagegallery.net

13. ГИПОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ Центральная (вторичная)

►Острый и хронический психоэмоциональный
стресс (стресс-аменорея)
►Нервная анорексия
►Аменорея при чрезмерных физических
нагрузках (триада женщин-атлеток: аменорея,
нарушение питания, остеопороз)
►Отмена гормональных контрацептивов
►Синдром Шихана
►Аденома гипофиза (пролактинома,
гиперпродукция СТГ, АКТГ)

14. ПРОЛАКТИНОМА

15. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

16. ПАТОГЕНЕЗ ЯИЧНИКОВОЙ АМЕНОРЕИ (ГИПЕРГОНАДОТРОПНОЙ)

Уровень поражения репродуктивной системы:
яичники
По принципу обратной связи отсутствие
(снижение) выработки эстрогенов приводит к
усилению синтеза гонадотропинов

17. ЯИЧНИКОВАЯ АМЕНОРЕЯ

Функциональная форма
• СПКЯ (повышенная секреция андрогенов яичниками)
• Синдром истощения яичников
• Синдром резистентных яичников
Анатомическая форма:
• Гормонально активные опухоли яичников
• Кастрация (овариэктомия, облучение, химиотерапия).
• Аутоиммунные заболевания.
Врожденная форма
• Дисгенезия гонад, обусловленная хромосомными
аберрациями (синдром Шерешевского— Тернера, мозаицизм.

18. ЯИЧНИКОВАЯ АМЕНОРЕЯ (ГИПЕРГОНАДОТРОПНАЯ)

Клинические симптомы
• Бесплодие.
• Изменения или несоответствие генотипа и фенотипа
(45,ХО и варианты на фоне специфического хабитуса при
синдроме Шерешевского-Тернера; 46,XY на фоне
женского хабитуса, но при отсутствии вторичных половых
признаков, матки и влагалища при тестикулярной
феминизации)
• Синдром, сходный с климактерическим (приливы),
возникший задолго до возраста естественной менопаузы
при первичной недостаточности яичников
• Дефиминизация при вирилизирующей опухоли

19. Синдром Шерешевского-Тернера

низкий рост, короткая шея, низкое расположение ушных раковин,
бочкообразная грудная клетка, гипоплазия половых органов,
отсутствие молочных желез, яичники в виде тяжей, дефекты развития
других органов и систем

20. СИНДРОМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ

Типичный женский
фенотип,
Внутренние половые
органы не развиты,
Яички в паховом канале
или в толще больших
половых губ

21. СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)

22. ПАТОГЕНЕЗ МАТОЧНО-ВЛАГАЛИЩНОЙ АМЕНОРЕИ (НОРМОГОНАДОТРОПНОЙ)

Уровень поражения: органы мишени
• Матка
• Влагалище
Работа органов-мишеней не влияет на регуляцию
PC, следовательно, синтез гормонов во всех звеньях
не изменяется: яичники синтезируют нормальное
количество эстрогенов и прогестерона, нормальный
уровень секреции гонадотропинов гипофизом

23. МАТОЧНО-ВЛАГАЛИЩНАЯ АМЕНОРЕЯ

Маточная аменорея
Функциональная
• Удаление базального слоя эндометрия при выскабливании
слизистой полости матки
Органическая
• Синдром Ашермана
• Туберкулез эндометрия
Врожденная
• Синдром Рокитанского-Кюстера-Майера-Хаузера
Влагалищная аменорея
• поперечная перегородка во влагалище;
• заращение девственной плевы;
• стриктура или атрезия цервикального канала или влагалища

24. МАТОЧНО-ВЛАГАЛИЩНАЯ АМЕНОРЕЯ (НОРМОГОНАДОТРОПНАЯ)

Клиническая картина
• Женский фенотип и генотип.
• Острые схваткообразные циклические боли при
аменорее, обусловленной заболеваниями шейки
матки и влагалища
• Аплазия матки и влагалища при синдроме
Рокитанского-Кюстера-Майера-Хаузера
• Основная жалоба при маточной форме аменореи бесплодие

25. Синдром Рокитанского-Кюстера -Майера-Хаузера (агенезия матки и влагалища)

Синдром РокитанскогоКюстера -Майера-Хаузера
(агенезия матки и
влагалища)

26. ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРАЩЕНИЯ

Из архива проф. Габидуллиной Р.И.

27. АМЕНОРЕЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

►АГС или ВДКН (врожденная дисфункция коры
надпочечников при недостаточности ферментов
21-гидроксилазы и 11-гидроксилазы при синтезе
кортизола и, соответственно, повышенной
стимуляции АКТГ)
►Повышенная выработка АКТГ
►Опухоли надпочечника
►Синдром Иценко-Кушинга

28. АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

29. АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

30. ДИАГНОСТИКА АМЕНОРЕИ

31. ДИАГНОСТИКА АМЕНОРЕИ

►Анамнез (наследственность, перенесенные заболевания,
травмы, операции, менструальная и репродуктивная функции,
заболевания щитовидной железы и надпочечников,
патологическая кровопотеря)
►Осмотр (телосложение, характер отложения жира,
выраженность вторичных половых признаков, характер
оволосения на лице и теле, состояние щитовидной железы,
признаки дефеминизации и маскулинизации)
►Гинекологический осмотр (тип оволосения на
лобке, развитие НПО, ВПО)
►Дополнительные исследования (генетические
исследования, УЗИ, тест на β-субъединицу ХГЧ гормональные
исследования, МРТ мозга с контрастированием, ЭЭГ, проба с
прогестероном, лапароскопия, гистероскопия)

32. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ (ПО ТАННЕРУ)

33. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ АМЕНОРЕИ

1. Исключение пороков развития половых органов в
пубертатном периоде, беременности в репродуктивном
периоде
2. Диагностика нейроэндокринных причин, в том числе уровня
первичного поражения репродуктивной системы с
определением уровня гормонов аденогипофиза и половых
гормонов
3. Исключение опухолей головного мозга и репродуктивной
системы, аномалии сосудов мозга
4. По показаниям: УЗИ молочных желез,гормогы щитовидной
железы и надпочечников, глобулина, связывающего половые
стероиды; гистеросальпингографию и/или гистероскопию с
биопсией эндометрия - при маточной форме; маммографию; а
также лапароскопию и биопсию яичников и др.
5. По необходимости к исследованию привлекают других
специалистов - невропатолога, психиатра, эндокринолога,
офтальмолога и др.

34. ЛЕЧЕНИЕ АМЕНОРЕИ

Этиопатогенетическое
Влагалищная форма: рассечение девственной плевы,
бужирование цервикального канала, пластика
влагалища
Маточная форма (синдром Ашермана) – рассечение
спаек методом гистерорезекции, эстрогены
Яичниковая форма – заместительная гормональная
терапия (ЗГТ)
Гипофизарная форма – при наличии опухоли
оперативное, при неопухолевом генезе –
фолликулостимулирующий гормон, хорионический
гонадотропин человека
Гипоталамическая форма – пульсовое введение
гонадолиберинов или чХГ/чМГ

35. ДИСМЕНОРЕЯ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ)

Дисменорея -расстройство менструации,
выражающееся в схваткообразных, реже
ноющих болях внизу живота, в области
крестца, поясницы во время менструации и
сопровождающееся комплексом
нейровегетативных симптомов: тошнотой,
рвотой, диареей, слабостью, головной болью,
потливостью, обмороками
Дисменорея разной степени тяжести наблюдается
у 40-90% женщин репродуктивного возраста

36. КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСМЕНОРЕИ

• Первичная (функциональная)
• Вторичная (органическая);
• Компенсированная
• Декомпенсированная
По степени тяжести:
• Легкая
• Средняя
• Тяжелая

37. КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСМЕНОРЕИ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

• I степень - менструальные боли слабо выражены, редко
нарушают повседневную активность; иногда требуют приема
анальгетиков; вегетоневротические симптомы
отсутствуют;
• II степень - менструации умеренно болезненные;
повседневная активность во время менструации нарушена;
требуют регулярного приема анальгетиков, которые
эффективно купируют боль; имеют место единичные
вегетоневротические и психоэмоциональные симптомы;
• III степень - выраженные боли; резкое нарушение
повседневной активности во время менструации; регулярный
прием анальгетиков, которые малоэффективны; выражены
нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы
(слабость, тошнота, рвота, диарея и др.).

38. ДИСМЕНОРЕЯ (ПАТОГЕНЕЗ)

Первичная
►Нарушение синтеза простагландинов
►Ретроградный заброс крови в брюшную
полость
Вторичная (симптом гинекологических
заболеваний)
►Воспаление
►Эндометриоз
►Вариокозное расширение вен малого таза

39. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИСМЕНОРЕИ

Схваткообразные или ноющие боли внизу
живота, в области крестца, поясницы во время
менструации,
возможны тошнота, рвота,
диарея, слабость,
головная боль, потливость, обмороки,
утомляемость, раздражительность, плаксивость
и пр.

40. ДИАГНОСТИКА ДИСМЕНОРЕИ

• Гинекологическое исследование,
• УЗИ,
• Проба с НПВС
• Методы, позволяющие исключить органическую
форму дисменореи (ОАК с лейкоформулой,
определение СОЭ, СРБ и т.д.)

41. ДИСМЕНОРЕЯ (ЛЕЧЕНИЕ)

►НПВС (индометацин, ибупрофен, диклофенак и
т.д.)
►Седативная терапия
►КОК
►Иглорефлексотерапия
►Лечение основного заболевания при вторичной
дисменорее

42. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ДМК)

Кровотечения из полости матки (эндометрия), не
связанные с беременностью, органическим
поражением внутренних половых органов и
сосудов матки, а также с системными
расстройствами
ДМК обусловлено функциональными
нарушениями в репродуктивной системе, в
основе которого лежит нарушение ритмической
секреции половых гормонов

43. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Среди гинекологических заболеваний ДМК
наблюдаются у 14-18% больных.
• Наиболее часто ДМК встречаются в пубертатном
(ювенильные – от 10 до 37,3%) и
пременопаузальном (климактерические-50-60%)
периодах, когда происходит соответственно
становление и угасание менструальной функции.
• В репродуктивном периоде ДМК возникает реже
(до 20%), так как циклическая функция всех
отделов репродуктивной системы
сформировалась и установилась.

44. Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)

N92. Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.0. Обильные и частые менструации при регулярном
цикле
N92.1. Обильные и частые менструации при нерегулярном
цикле
N92.2. Обильные менструации в пубертатном периоде
N92.3. Овуляторные кровотечения
N92.4. Обильные кровотечения в пременопаузальном
периоде
N92.5. Другие уточненные формы нерегулярных
менструаций
N92.6. Нерегулярные менструации неуточненные

45. КЛАССИФИКАЦИЯ ДМК

► Ювенильные маточные кровотечения
► ДМК репродуктивного периода
► ДМК перименопаузального периода
1. Ановуляторные (персистенция фолликула,
атрезия фолликула)
2. Овуляторные (укорочение фолликулярной
фазы, укорочение лютеиновой фазы (НЛФ),
удлинение лютеиновой фазы, овуляторные
межменструальные кровотечения)

46. ПАТОГЕНЕЗ ДМК

1. Функциональные нарушения в гипоталамогипофизарной системе
2. Гиперэстрогения (относительная или
абсолютная)
3. Гиперплазия, полипоз эндометрия
4. Некроз слизистой матки, тромбоз сосудов,
частичное отторжение эндометрия с маточным
кровотечением, заживление данного участка
сопровождается отторжением другого, что
способствует продолжительному кровотечению

47. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДМК

Ановуляторные ДМК возникают, как правило, после
задержки очередной менструации на 1,5-6 мес, могут
протекать по типу метроррагии или менометроррагии и
обычно сопровождаются анемией.
При ювенильных маточных кровотечениях (атрезия
фолликулов) кровотечение длительное, но менее
обильное,
ДМК репродуктивного и перименопаузального
периодов (персистенция фолликулов) сопровождается
кровотечением более обильным, но менее
продолжительным

48. ДИАГНОСТИКА ДМК

Диагностический поиск направлен на решение трех
основных задач:
уточнение источника кровотечения (маточное или
нематочное);
определение причины кровотечения (органическое или
дисфункциональное, связанное или не связанное с
беременностью);
уточнение характера кровотечения (овуляторное или
ановуляторное).

49. Комплекс лабораторных и инструментальных методов при ДМК

• Определение уровня β-субъединицы ХГЧ для
исключения беременности
• Трансвагинальное УЗИ
• Клинический анализ крови, определение в крови
уровня сывороточного железа, билирубина,
печеночных ферментов
• Коагулограмма
• Кольпоскопия
• Гистероскопия и/или раздельное диагностическое
выскабливание с последующим морфологическим
исследованием,

50. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Для пубертатного периода прежде всего - идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура и лейкозы
• Причиной кровотечения у девушек могут быть травма
наружных половых органов или инородное тело во влагалище,
а также СПКЯ
• К редким причинам кровотечения у девушек относятся
аденомиоз, миома матки, феминизирующие опухоли
яичников, рак шейки и/или тела матки, нарушение функции
щитовидной железы, гиперпролактинемия.
• Дифференциальную диагностику ДМК в репродуктивном и
перименопаузальном периодах проводят с задержкой частей
плодного яйца (плацентарный полип), трубной
беременностью, трофобластической болезнью, миомой
матки (интерстициальное или субмукозное расположение
узлов), полипами эндометрия, аденомиозом,
аденокарциномой эндометрия, гормональноактивными
опухолями яичников.

51. ДМК (ЛЕЧЕНИЕ)

Ювенильный период
1.
2.
3.
Симптоматическая гемостатическая терапия (викасол,
дицинон, аминокапроновая кислота, окситоцин)
Гормональный гемостаз (КОК) (продолжительность
приема КОК не менее 21 суток)
Хирургический гемостаз
Хирургический гемостаз у девочек применяют при неэффективном
медикаментозном гемостазе, наличии клинических и
ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или
цервикального канала, а также в случаях гиповолемического шока
и тяжелой анемии (Hb <70 г/л и Ht <20%).

52. ДМК (ЛЕЧЕНИЕ)

Репродуктивный и перименопаузальный периоды
Хирургический гемостаз
Хирургический гемостаз с помощью выскабливания
слизистой оболочки матки имеет не только лечебную, но и
диагностическую ценность
Гормональный гемостаз применяют при исключении
органических внутриматочных нарушений у женщин
репродуктивного и переходного возраста (после
раздельного выскабливания стенок полости матки в
ближайшие 3 мес).

53. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ДМК

Цель - становление регулярных циклов
1. При отсутствии противопоказаний назначают низко- и
микродозированные КОК в контрацептивном режиме
или гестагены во вторую фазу цикла на 3-6 мес.
2. Женщинам репродуктивного и перименопаузального
периодов целесообразно введение внутриматочной
гормональной рилизинговой системы
3. Рациональное питание
4. Физиотерапии (фототерапия, эндоназальная
гальванизация)
5. Санация очагов инфекционных поражений
6. Устранение чрезмерных стрессовых факторов
7. Лечение анемии

54. Проверь себя! Тестовые задания

Выберите один правильный ответ
• 1. Олигоменорея - это:
• 1) уменьшение кровопотери во время менструации;
• 2) редкие менструации;
• 3) частые и болезненные менструации;
• 4) редкие и скудные менструации;
• 5) межменструальные скудные кровянистые выделения.
• 2. Меноррагия - это:
• 1) ациклические маточные кровотечения;
• 2) циклические маточные кровотечения;
• 3) пре- и постменструальные кровянистые выделения;
• 4) болезненные и обильные менструации;
• 5) уменьшение продолжительности МЦ.

55.

3. Метроррагия - это:
1) изменение ритма менструации;
2) ациклические маточные кровотечения;
3) увеличение продолжительности менструации;
4) увеличение кровопотери во время менструации;
5) урежение менструаций.
4. Причиной дисменореи может быть все, кроме:
1) генитальный инфантилизм;
2) аномалии развития половых органов;
3) дисплазии шейки матки;
4) генитальный эндометриоз;
5) ретродевиация матки.

56.

5. Наиболее частым механизмом развития ДМК в
ювенильном периоде являются:
1) нарушения в свертывающей системе крови;
2) атрезия фолликулов;
3) гипотиреоз;
4) персистенция фолликулов;
5) гиперпролактинемия.
6. Отрицательная проба с эстроген-гестагенами
свидетельствует:
1) о гипоталамической аменорее;
2) маточной аменорее;
3) гипофизарной аменорее;
4) яичниковой аменорее;
5) аменорее центрального генеза.

57.

7. ДМК обусловлены всем, кроме:
1) нарушением цирхорального ритма выделения ГнРГ;
2) нарушением секреции и выделения гонадотропинов;
3) нарушением процессов фолликулогенеза;
4) отсутствием овуляции;
5) наличием субмукозной миомы матки.
8. Персистенция фолликула характеризуется:
1) аменореей до 3 мес и более;
2) КПИ ниже 30%;
3) двухфазной базальной температурой;
4) гиперплазией эндометрия;
5) резкими болями внизу живота.

58.

9. Основным методом остановки ЮМК является:
1) назначение КОК по гемостатической схеме;
2) применение антигонадотропинов;
3) выскабливание слизистой оболочки тела матки;
4) назначение андрогенов.
10. Для профилактики рецидивов ДМК в
репродуктивном периоде применяют все, кроме:
1) комбинированные эстроген-гестагенные препараты;
2) индукторы овуляции;
3) «чистые» гестагены;
4) антигонадотропины;
5) циклическую гормональную терапию.

59.

11. Причиной первичной аменореи является:
1) дефицит массы тела;
2) ожирение;
3) генетически обусловленные пороки развития матки,
яичников;
12. Вторичная аменорея не может наблюдаться в
результате:
1) выраженного дефицита массы тела;
2) туберкулеза половых органов;
3) психогенного стресса;
4) массивной кровопотери в родах;
5) дисгенезии гонад.

60.

13. Уточнить генез первичной аменореи можно с
помощью перечисленных методов, кроме:
1) УЗИ внутренних половых органов;
2) определения полового хроматина и кариотипа;
3) функциональных гормональных проб;
4) лапароскопии с биопсией гонад;
5) определения уровня ХГЧ.
14. Дисменорея:
1) может быть первичной и вторичной;
2) всегда возникает с менархе и самостоятельно проходит
после начала половой жизни;
3) характеризуется ацикличностью.

61. Ответы

1 - 2; 2 - 2; 3 - 2; 4 - 3; 5 - 2; 6 - 2; 7 - 5; 8 - 4; 9 - 1; 10 - 4; 11 3; 12 - 5;13 - 5; 14 - 1;

62. Литература

• Гинекология: учебник /под редакцией В.Е.Радзинского,
А.М.Фукса.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014.- 1000 с
• Гинекология: учебник / под ред. Г.М.Савельевой,
В.Г.Бреусенко.- М.:ГЭОТАР – Медиа, 2014.- 432 с.
• Гинекология. Руководство к практическим занятиям:
учебное пособие/под ред. В.Е.Радзинского.- 3-е изд.,
перераб. и доп.-ГЭОТАР – Медиа, 2013.- 552 с.
• Электронно-библиотечная система «Консультант
студента»: электронная библиотека медицинского вуза –
база данных электронных версий учебников по
медицине. (http://www.studmedlib.ru). Договор
№230/2015/А от 20.02.2015г. (ООО
«Политехресурс»).Неограниченный доступ.

63. Благодарю за внимание!