Лучевая диагностика повреждений глаз

1.

Лучевая диагностика повреждений глаз
ФУВ 2013

Основополагающими для оценки глаза являются современные методы
лучевой диагностики, при комплексном использовании которых поэтапно
можно оценить все анатомические структуры, находящиеся в орбите. В
зависимости от принципа получения изображения их можно разделить на три
основные группы:
1. методы первой группы основаны на получении информации о поврежденном
органе с помощью рентгеновских лучей;
2. методы второй группы – на регистрации высокочастотных, ультразвуковых
волн;
3. в основе третьей группы исследований лежит использование
радиочастотного излучения или переменного магнитного поля.
Лучевые методы в обследовании раненого с травмой органа зрения решают
следующие задачи: во-первых, определяют характер и степень повреждения
(целостность оболочек глаза, диагностика ин/тел и точная их локализация,
состояние
светопроводящих
структур,
изменение
кровотока
в
магистральных сосудах глазного яблока); во-вторых, устанавливают
характер повреждения смежных областей при тяжёлой сочетанной травме.

3.

Традиционные рентгенологические методики
Рентгенографическое исследование является основным традиционным
методом исследования при травмах глаз. Оно позволяет определить
плоскость перелома костей орбиты, лицевого скелета, угловую деформацию
стенок орбиты и наличие костных фрагментов и ин/тел в её полости. Кроме
того, на рентгенограммах черепа возможно выявление косвенных признаков
повреждения орбиты – гемосинуса, в виде затенения ППН. Исследование
необходимо проводить в двух проекциях, что позволяет избежать
ложноположительного результата диагностики ин/тел глазницы при
истинном расположении его в ППН или же в полости черепа.
Кроме снимков в двух основных взаимно перпендикулярных проекциях,
нередко необходимо производить и ряд дополнительных снимков: по Резе, с
протезом Комберга-Балтина, по Фогту и др.

4.

Исследование по Резе:
Используется затылочно-лобное направление луча, необходимое для более
отчётливого выявления верхней глазничной щели и уточнения состояния
клеток решётчатой пазухи; снимок в аксиальной проекции важен для
выяснения состояния костей основания черепа и основных пазух.
Рентгенография по Резе проводится при подозрении на костные повреждения
в области отверстия зрительного нерва и для уточнения локализации ин/тела
у вершины орбиты. Если ин/тела имеются в обеих глазницах, то необходимо
проводить рентгенографию в боковой проекции каждой орбиты в
отдельности. Сопоставление этих двух снимков со снимком в передней
(фронтальной) проекции даёт возможность уточнить локализацию
множественных ин/тел. При этом учитываются уровень расположения и
чёткость контуров ин/тел.
ПРИМЕР: тень ин/тела тем больше, чем оно дальше от плёнки, так как
границы его становятся менее отчётливыми.
Недостатки метода: необходимость выполнения большого количества
снимков (значительная рентгеновская нагрузка на организм больного),
снимки не всегда показывают точное расположение ин/тел (осколки могут
перемещаться при движениях глаз).

5.

Для более точной локализации ин/тел глазницы предложен ряд методов,
основанных на использовании специальных контактных протезовиндикаторов и схем-измерителей с учётом рентгеновской анатомии орбиты.
Основным из них является метод Комберга-Балтина. Точность определения
локализации ин/тел глаз с помощью протезов возможна в пределах 1 мм.
Следует отметить, что методика с использованием протезов «громоздка»,
требует точного соблюдения технических параметров выполнения снимков и
вообще не даёт никакой информации о состоянии глазного яблока.
Зачастую у раненых с отчётливой картиной ин/тела в глазу при
рентгендиагностике выявить ин/тело не удаётся. Это объясняется тем, что
интенсивное изображение костей черепа прикрывает менее интенсивную тень
ин/тела в случаях, когда осколок имеет малый размер или же материал осколка
имеет малую атомную массу (алюминий, стекло, фарфор). Для этого
предложены методы бесскелетной рентгенографии (например, по Фогту).
Однако, у части больных выполнение данной методики невозможно или
противопоказано по состоянию глаза: резкий отёк век, хемоз конъюнктивы,
экзофтальм, раны склеры с выпадением оболочек.

6.

Ультразвуковые методики
С развитием технических возможностей медицины расширяются и
возможности диагностики травм глаз. Здесь особое место занимает УЗД. Эта
неинвазивная методика хорошо переносится всеми категориями больных,
помогает врачу-офтальмологу правильно поставить диагноз.
В настоящее время используются три основные методики УЗД.
А-система (одномерное изображение) – для получения диагностической
информации используется одномерный индикатор (ЭЛТ). По полученной на
экране ЭЛТ картине можно лишь определить размеры глаза и его
структурных элементов, положение и величину ин/тел и новообразований.
Выполнение исследования в положении
больного лёжа и сидя позволяет
установить
степень
подвижности
внутриглазных ин/тел. Кроме того, эта
методика
даёт
возможность
диагностировать
ряд
осложнений
ранений:
набухание
хрусталика,
гемофтальм, отслойку сетчатки, степень
субатрофического процесса.

7.

В-система (двухмерное изображение) – позволяет увидеть как бы сечение глаза
в заданной плоскости сканирования с его структурными изменениями.
Индикация происходит с помощью ЭЛТ с памятью. Трубка преобразует
эхосигнал в видеоизображение.
Приборы с цифровой обработкой изображения обладают высокой
чувствительностью. Они позволяют достоверно оценить передний сегмент
глаза, определить локализацию, плотность, подвижность помутнений СТ (в том
числе и ин/тел), диагностировать ретровитреальный гемофтальм, диффузные
шварты. Патологические процессы, выявленные В-методом, подтверждаются в
96 % случаев.
Метод позволяет определять рентгенонегативные ин/тела (осколки стекла,
камня, пластмасс) размером более 0,5 мм, расположенные не ближе 1 мм к
оболочкам. Так же В-сканирование является эффективным методом контроля
обратного развития процесса (рассасывание кровоизлияний) и возможного
возникновения отслаивания сетчатки.

8.

Эффект Доплера позволяет неинвазивно, безболезненно и информативно
регистрировать и оценивать кровоток глазного яблока. Исследование
проводится с использованием современных цифровых ультразвуковых
аппаратов с помощью линейных датчиков. Кровоток в сосудах глаз представлен,
как правило, низкорезистентным потоком, характерным для ветвей внутренней
сонной артерии.
Цветовое
доплеровское
картирование
позволяет
целенаправленно
идентифицировать сосуды в орбитальном пространстве (ЦАС, ЦВС, ресничные
артерии). Возможно определение их извитости и ответвлений.

9.

Компьютерная томография
Основой КТ-диагностики является регистрация ослабленного рентгеновского
излучения после прохождения его через зону диагностического интереса.
Ткани по-своему задерживают рентгеновские лучи. Так кости обладают
наибольшей плотностью и сильнее задерживают излучение, поэтому
отображаются на экране «белыми». Воздух практически не задерживает поток
лучей и отображается «чёрным». Жир и кровь имеют свои степени
поглощения, и при необходимости они могут быть использованы как базовые.
Компьютерные томографы позволяют получить срезы с высоким
разрешением с шагом 1 мм.
Спиральная КТ является новым этапом развития медицинской техники. Её
основой является непрерывное поступательное вращение рентгеновской
трубки. Изображения могут быть получены в любой плоскости,
пространственное разрешение становится выше с возможностью трёхмерного
воспроизведения.
Бесспорны преимущества РКТ в диагностике переломов стенок орбиты. С
помощью КТ возможно выявление вторичного изменения мышц при
переломах орбиты, гематомах, изменениях в ППН воспалительного характера.
Можно определить
повреждения
хрусталика,
проявляющиеся
его
фрагментацией, изменением плотности, подвывихом, вывихом. Отмечены
большие возможности КТ в определении ин/тел разной плотности. Ин/тела
могут быть определены, если их размеры составляют более 0,3 мм.

10.

Недостатки КТ:
трудно получить качественное изображение при нарушении жёстких
технических условий (колебание напряжения в сети),
на качество исследования влияет отсутствие фиксации глаз,
во многих случаях трудно сказать, как по отношению к глазу прошёл срез,
невелико пространственное разрешение КТ при мелких ин/телах, размер
которых не превышает 1 мм.

11.

Магнитно-резонансная томография
В отличие от КТ, в основе МРТ используется очень сильное магнитное
поле, которое в десятки тысяч раз может превышать магнитное поле Земли.
Изображение тканей получается в трёх плоскостях: аксиальной,
корональной и саггитальной. Исследование выполняется с шагом 3-5 мм без
потери качества изображения
В настоящее время МРТ в сравнении с КТ имеет существенные
преимущества. МРТ позволяет оценить все отделы зрительного
анализатора,
обеспечивает
высокое
визуальное
разрешение
в
дифференциации различных мягких тканей и их многоплоскостное
исследование.
Но у МРТ есть и недостатки. Она малоинформативна при оценке костных
структур и переломов. МРТ продолжительнее по времени, поэтому на
качество исследования существенно влияют спонтанные (непроизвольные)
движения глаз.
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются ин/тела
металлической природы в области орбиты и головном мозге (за
исключением ин/тел внутри глаза объёмом до 0,07 см3), наличие у пациента
кардиостимулятора.

12.

Магнитно-резонансная
ангиография
используется
для
отображения
сосудистых структур. МРА имеет существенное преимущество – при ней не
используется КВ, методика является неинвазивной и может быть
выполнена в процессе проведения МРТ. Основой получения изображения
является регистрация сигналов от неподвижных структур (тканей) и
структур, имеющих различные скорости движения.

13.

Целесообразно сделать акцент на необходимости представленных
исследований по неотложным показаниям и, особенно, ультразвуковых,
которые должны проводиться в первую очередь после клинической оценки
состояния пациента.
Неотложные показания к проведению исследований:
1. Ранения и контузии глаза с признаками гифемы,
2. Гемофтальм с кровоизлияниями в оболочки,
3. Травматическая катаракта,
4. Перелом стенок орбиты,
5. Ожоги век и конъюнктивы с признаками стойкого помутнения роговицы
и поражения сетчатки,
6. Ранения и контузии глаза с признаками гипотонии и западения глазного
яблока, уменьшение глаза в размерах,
7. Наличие слепоты сразу после травмы,
8. Боль в области глазного яблока с признаками воспалительных изменений
и с изменениями прозрачности светопроводящих структур.