Лекарственные средства, влияющие на артериальное давление

1. Лампатов Вячеслав Витальевич

Лекарственные средства,
влияющие
на артериальное давление
Лампатов Вячеслав Витальевич

2.

Основные факторы, определяющие
уровень артериального давления

3. Роль симпатической нервной системы в долгосрочном поддержании АД

4.

Эндогенные вещества
Вазодилататоры
Вазоконстрикторы
Адреномедулин
Адреналин
Ацетилхолин
Ангиотензин II
Брадикинин
Вазопрессин
Гистамин
Норадреналин
Вазоактивный
инестинальный
пептид
Тромбоксан

5.

Смешанное действие
СЕРОТОНИН
- суживает сосуды почек
- расширяет сосуды сердца
ДОФАМИН – эффект зависит от дозы
Простагландины E2 и D2 - снижают АД

6.

Классификация уровня АД
у лиц старше 18 лет
Категория
Систолическое АД
Диастолическое АД
Оптимальное
<120
<80
Нормальное
<130
<85
Высокое
130 -139
85 - 89
Степень 1
140 -159
90 - 99
Степень 2
160 -179
100 -109
Степень 3
>180
>110
Изолированная
систолическая АГ
>140
<90
Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в разных
категориях, присваивается более высокая категория

7.

Гипотензивные средства
Зависимость АД
Работа сердца
Тонус периферических
сосудов
Эластичность
сосудов
Вязкость крови
Гипотензивные средства –
это лекарственные
средства различных
фармакологических групп,
которые вызывают
снижение АД и
применяются, главным
образом, при
патологическом
повышении системного
давления.

8. Точки приложения гипотензивных средств, изменяющих вегетативную иннервацию органа-мишени

Снотворные средства
Седативные средства
Транквилизаторы
α2
I1
Гипотензивные средства
центрального действия
Ганглиоблокаторы
н
α2
α2-адреноблокаторы
Симпатолитики

9.

Механизмы действия
Расширение резистентных сосудов –
уменьшение постнагрузки на сердце
Расширение венозных ёмкостных сосудов –
уменьшение преднагрузки на сердце
Снижение симпатических влияний на сердце –
уменьшение сердечного выброса

10. Гипотензивные средства центрального действия

1. СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА (транквилизаторы,
барбитураты и др.)
2. АГОНИСТЫ α2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
2.1. Clonidinum
2.2. Guanfacinum
2.3. Methyldopa
0,0001
0,0001
0,25-0,5
3. АГОНИСТЫ I1–ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
3.1. Moxonidinum
3.2. Rilmenidinum
0,0002
0,0001

11. Механизм действия

Стимуляция постсинаптических α2-адренорецепторов
Угнетение нейронов вазомоторного центра
продолговатого мозга
Снижение тонуса симпатической иннервации
Подавление спонтанной эфферентной импульсации
в преганглионарных симпатических волокнах
Повышение тонуса блуждающих нервов
Понижение высвобождения ренина
Уменьшение высвобождения медиатора норадреналина

12.

Клофелин 0,0001-0,0002
1. Стимулирует α2 и I1 - имидазолиновые рецепторы
сосудодвигательного тракта
2. Уменьшается импульсация к сосудам
3. Снижается работа сердца (брадикардия)
4. Сокращается секреция ренина
5. Седативный и снотворный эффект
6. Понижение температуры тела
7. Потенцирует действие наркотических препаратов
8. Задерживает в организме ионы натрия и воду
9. Сухость во рту
10. Выраженное анальгетическое действие
11. В глазной практике – снижет продукцию жидкости и
ВГД

13.

Гуанфацин
(эстулик)
по механизму действия сходен с клонидином и
стимулирует α2-адренорецепторы,
АД снижает за счет уменьшения сосудистого
сопротивления,
сердечный
выброс
мало
изменяется,
длительный гипотензивный эффект даже после
отмены,
седативный эффект меньше, чем у клонидина.

14.

Моксонидин (физиотекс)
0,0002-0,0004
агонист имидазолиновых I1-рецепторов
отсутствует седативное действие
контролирует АД в течение суток при однократном
применении

15.

Сравнительная характеристика
агонистов α2- и I1 - рецепторов
Показатель
α2
I1
+++
+++
+
+++
«Рикошетная» гипертензия
+++
0
Брадикардия
+++
0
↓
0
Седативный эффект
+++
+
Секреция инсулина
↓
↑↑
Чувствительность в инсулину
0
↑↑
Липолиз
↓
↑
Антигипертензивная активность
Длительность действия
Сердечный выброс

16.

Средства уменьшения
симпатических влияний
Ганглиоблокаторы
- Азаметоний 0,05-0,1
- Гексаметоний 0,1-0,25
- Пемпидин 0,002-0,005
Симпатолитики
- Резерпин 0,0001-0,0002
- Гуанетидин 0,02-0,05
α1-адреноблокаторы
- Фентоламин 0,02-0,05
- Празозин 0,0005-0,002
- Доксазозин 0,002-0,004
- Лабеталол (+β) 0,1-0,2
- Карведилол (+β) 0,01-0,02

17.

Ганглиоблокаторы
Пентамин
Бензогексоний
Гигроний
1. Блокада Н-холинорецепторов симпатических ганглиев →
уменьшение потока импульсов к сердцу и сосудам
2. Снижается давление в малом круге и правом желудочке
→снижение ударного объема
3. Снижается ОПСС →уменьшение нагрузки на левый
желудочек сердца
4. Блокада Н-холинорецепторов мозгового вещества
надпочечников и в ЦНС (в больших дозах)

18.

Симпатолитики
1. Вытесняют медиатор и истощают
его запасы
Guanetidinum
Reserpinum
2. Нарушают выход медиатора
Ornidinum

19.

Reserpinum (Резерпин)
высвобождает из везикул норэпинифрин,
вызывает истощение запасов нейромедиатора и стойкое
снижение АД,
способствует снижению концентрации в нейронах
дофамина серотонина и др. нейромедиаторов,
оказывая антипсихотическое действие,
ослабляет влияние симпатической иннервации на ССС,
уменьшает ЧСС и ОПСС,
сохраняет активность и даже компенсаторно усиливает
активность парасимпатической нервной системы,
углубляет и усиливает физиологический сон.

20.

Guanetidinum (Октадин):
0,025 (порошок, таблетки)
угнетение передачи возбуждения с адренергических
нейронов,
избирательно накапливается в гранулах симпатических
постганглионарных нервных окончаний и вытесняет из
них норадреналин,
уменьшает ЧСС и минутный объем.

21.

Клинические эффекты
симпатоликов
Уменьшение симпатических влияний на внутренние
органы и кровеносные сосуды и активизация
парасимпатических приводят к следующим клиническим
эффектам:
расширение сосудов,
снижение артериального давления,
уменьшение частоты сердечных сокращений,
в больших дозах возможно нейролептическое действие,
усиление перистальтики кишечника,
повышение секреции экзокриных желез.

22.

Адреноблокаторы
1. Преимущественно α1.1. неизбирательные (α1+α2):
Dihydroergotaminum (дигидроэрготамин)
Nicergolinum (ницерголин)
Phentolaminum (фентоламин)
1.2. Избирательно α1:
Prasosinum (празозин)
Doxazozinum (доксозазин)
2. Гибридные (α+β)
Labetalolum (лабеталол)
Carvedilolum (карведолол)
Proxodololum (проксодолол)

23.

α-адреноблокаторы
Постсинаптические α1- адреноблокаторы
Блокада α1- адренорецепторов периферических
артериол
Расширение артериол
Уменьшение АД
Уменьшение АГ

24.

Phentolaminum (фентоламин) - 0,05
блокирует влияние на передачу адренергических
сосудосуживающих импульсов,
снимает спазм и расширяет периферические сосуды,
улучшает кровоснабжения мышц, кожи, слизистых
оболочек,
снижает АД.

25.

Prasosinum (празозин)
Селективно
блокирует постсинаптические
альфа1-адренорецепторы.
Оказывает
выраженное
гипотензивное
действие без значительного повышения ЧСС.
Снижает ОПСС, расширяет емкостные и
резистивные сосуды.
Значительно снижает давление в легочных
венах и правом предсердии, умеренно —
легочное сосудистое сопротивление.

26.

Nicergolinum
1.Улучшает мозговое кровообращение, активирует
метаболизм мозга.
2. Уменьшает сопротивление сосудов мозга,
увеличивает
артериальный
кровоток
и
потребление кислорода.
3.Уменьшает сопротивление легочных сосудов.
4. Уменьшает агрегацию тромбоцитов и улучшает
гемореологические показатели. У пациентов с
артериальной гипертензией может вызывать
постепенное снижение АД.

27.

β-адреноблокаторы
1. Неизбирательные (β1+β2)
Anaprilinum (пропранолол)
2. Избирательные β1
Atenolol (атенолол)
Metoprolol (метопролол)

28. Гипотензивное действие β-адреноблокаторов

1. снижение сократимости миокарда,
2. урежение частоты сердечных
сокращений,
3. уменьшение секреции ренина почками,
4. снижение тонуса вазомоторных
центров.

29.

30.

Миотропные
сосудорасширяющие средства
1. БЛОКАТОРЫ Са++-каналов.
- Нифедипин
- Исрадипин
- Амлодипин
- Фелодипин
- Лацидипин и др.
2. АКТИВАТОРЫ К+-каналов
- Миноксидил
- Диазоксид
3. АКТИВАТОРЫ ГУАНИЛАТЦИКЛАЗЫ(через NO)
- Нитропруссид
- Молсидомин
4. ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ
- Бендазол (Дибазол)
- Магния сульфат
- Гидралазин(Апрессин)

31.

Роль Са++ в гладких мышцах
Потенциалзависимый
Са++ канал
Са++
Фосфорилаза С
Стимулируемый
биологическими
субстратами
путь
+
+
фосфолипиды
+
ДАГ
ИФ3
Са++
Хемочувствительный
Са++ канал
СПР
Са++
Са++
Са++ + кальмодулин
Активация киназы
легких цепей миозина
фосфорилирование
легких цепей миозина
актин + миозин

32.

Блокаторы медленных
Са2+ каналов
Препарат
Доза
Кратность
назначения
1) Производные фенилалкиламина
Верапамил
0,03-0,1
3-4
2) Производные дигидропиридина
Нифедипин
0,02-0,03
3-4
Фелодипин
0,005-0,01
1
Амлодипин
0,005-0,01
1
Исрадипин
0,002-0,005
2
Лацидипин
0,002-0,005
1
3) Производные бензодиазепина
Дилтиазем
0,05-0,2
3-4

33.

Влияние блокаторов Cа2+
каналов на сердце и сосуды
Показатель
Варапамил
Нифедипин
Амлодипин
Дилтиазем
ЧСС
↓↓
0/↑
0
↓
A-V
проводимость
↓↓
0
0
↓
Сократимость
миокарда
↓↓
0
0
↓
Расширение
переферических
сосудов
↓
↑↑
↑↑
↑

34.

35.

Natrium Nitroprusid 0,025-0,05
в ампулах Molsidaminum 0,002

36.

СИСТЕМА РААС
Ренин-ангиотензиновая
система
(РАС)
или
ренин-ангиотензинальдостероновая система (РААС) —
это гормональная система человека,
которая
регулирует
кровяное
давление и объём крови в организме.

37.

АНГИОТЕНЗИНОГЕН
РЕНИН
ЭЛАСТАЗА
АНГИОТЕНЗИН I
Химаза
CAGE
АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩИЙ
ФЕРМЕНТ
ТАП
Катепсин G
Тонин
До 15%
АНГИОТЕНЗИН II
Активация рецепторов
ангиотензина II

38.

Механизмы

39.

Алискирен
- Рекомендован для применения в 2007г. (США).
- Селективный непептидный ингибитор синтеза ренина.
- Применяют в моно- и комбинированной терапии АГ (с
ингибиторами АПФ, блокаторами АТ-II рецепторов,
гиброхлортиазидом и др.).
- Доза 150-300 мг один раз в сутки, эффект развивается
через 2 недели.
- Противопоказан при беременности как и другие
ингибиторы РААС может вызывать патологию плода.

40. Ангиотензин превращающий фермент

АПФ – группа цинк-содержащих дипептидиловых
карбоксипептидаз, связанных с мембранами
клеток эндотелия, макрофагов,
Т-лимфоцитов.
АПФ отщепляет 2 аминокислоты от С-концевого
участка АТ-I, превращая его в активный
октапептид АТ-II.
АПФ – неспецифические ферменты (кининаза II),
инактивируют брадикинин,энкефалины,
субстанцию Р, АКТГ и др.

41.

Рецепторы к Ангиотензину II
ПЕРВЫЙ ТИП AT -R
1
1. Действие на сердечно-сосудистую систему:
- вазоконстрикция
- повышение сократимости миокарда
2. Действие на почки:
- реабсорбция Na+
- ингибироавние выделения ренина
- активация симпатической нервной системы
- стимуляция синтеза альдостерона в коре
надпочечников

42.

1.
2.
3.
4.
5.
ВТОРОЙ ТИП AT2-R
Увеличение продукции NO
Вазодилятация
Участие в антипролиферативных процессах
Снижение агрегации тромбоцитов
Ремоделирование миокарда
ТРЕТИЙ ТИП AT3-R
Функции третьего не до конца изучены
ЧЕТВЕРТЫЙ ТИП AT4-R
Участвует в выделении ингибитора активатора плазминогена

43.

Роль рецепторов АТ и
ангиотензина II

44.

45.

Препараты, влияющие на ренинангиотензиновую систему
Ингибиторы АПФ
(ангиотензинпревращающего фермента)
Каптоприл
Эналаприл
Лизиноприл
Периндоприл
Рамиприл
Фозиноприл

46.

Эффекты ингибиторов АПФ
1. Уменьшение секреции н/а, адреналина, вазопрессина,
альдостерона (сосудорасшираяющие)
2. Снижение инактивации брадикинина
(сосудорасширяющее, кашель)
3. Снижение ЧСС и противоаритмическое действие
4. Расширение коронарных сосудов и сосудов мозга
5. Регресс гипертрофии и фиброза миокарда
6. Регресс гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных
клеток артерий
7. Антиагрегантное действие
8. Антиатеросклеротическое действие

47.

Преимущества ингибиторов АПФ:
Предотвращают гипертрофию миокарда и мышц
сосудов.
Защищают почки
Уменьшают риск развития инсульта, инфаркта,
сердечно-сосудистых осложнений и сердечной
недостаточности.
Недостатки:
Все ингибиторы АПФ вызывают у пациентов
кашель,13% пациентов отказывается от приемы
препаратов именно из-за этого эффекта.

48.

Блокаторы ангиотензиновых
рецепторов по химической структуре
Бифенилтетразолиевые соединения
Лосартан
Небифенилтетразолиевые препараты
Эпросартан
Телмисартан
Негетероциклические соединения
Валсартан

49.

АНГИОТЕНЗИН I
АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩИЙ
ФЕРМЕНТ (АПФ)
ХИМАЗЫ
ЭНДОПЕПТИДАЗЫ
ТКАНЕВОЙ АКТИВАТОР
ПЛАЗМИНОГЕНА
АНГИОТЕНЗИН II
Активация рецепторов
ангиотензина II

50. Ингибитор вазопептидаз ОМАПАТРИЛАТ

1. Блокирует АПФ и эндопептидазы
2. Действует продолжительно (24 часа)
3. Применяют при АГ и ХСН

51.

Комбинированная терапия АГ
Предпочтительные комбинации:
Диуретик+β-адреноблокатор
Диуретик+ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов
ангиотензина II)
Антагонист Са (дигидропиридины)+β-адреноблокатор
Антагонист Са+ингибитор АПФ
α1-адреноблокатор+β-адреноблокатор
Менее предпочтительные комбинации:
Антагонист Са+диуретик
β-адреноблокатор+ингибитор АПФ
Нерекомендуемые комбинации:
β-адреноблокатор+верапамил
Антагонист Са+α1-адреноблокатор

52.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!!!