Язвенная болезнь. Патогенетические механизмы и принципы терапии

1. ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенетические механизмы и принципы терапии
М.А. БУТОВ
заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

2. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ЯБ

• В США ЯБ страдают около 13%
населения.
• На Европейском континенте ЯБ
встречается у 10% населения.
• В 1998 г. уровень заболеваемости в
СССР составляла 6,49 на 1000
населения (0,65% населения).
07.05.2018
2

3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЯБ

Заболеваемость язвенной болезнью на территории
Рязанской области (количество больных на 1000 населения)
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
Рязанс кая облас ть болезнен.
20
01
19
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
87
19
85
19
83
0,00
г. Р язань болезнен.
Районы болезнен.
07.05.2018
3

4. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЯБ

2,00
1,80
1,60
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
первичная заболеваемость ЯБ
2002
1992
1988
1983
0,00
Осложнения ЯБ
Динамика числа осложнений ЯБ на территории Рязанской области
07.05.2018
4

5. ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ЯБ

07.05.2018
ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ЯБ
Сосудистые теории
Инфекционная теория
Травматическая теория
Воспалительно-гастритическая теория
Пептическая и ацидотическая теории, теория
моторных нарушений, теория недостаточности
защитных факторов
Нейрогенные теории (нервно-рефлекторная и
кортико-висцеральная)
Психосоматическая и стрессовая теории
Гормональная теория
Наследственная теория
Аллергическая теория
5

6. СОСУДИСТЫЕ ТЕОРИИ

• Нарушения регионального кровотока
• Нарушения
баланса
свёртывающей и противосвёртывающий
систем гемостаза.
07.05.2018
6

7. ИНФЕКЦИОННЫЕ ТЕОРИИ ЯБ

• При обострении ЯБ из слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки выделяют в 65% случаев
лактобациллы и энтеробактерии, в 35% случаев дрожжеподобные грибки, у 30% больных - Helicobacter
pylori, и почти в 20% случаев стафилококки, сарцины,
актиномицеты, стрептококки, клебсиеллы, грибы рода
Candida и другие микроорганизмы с которыми и связывали
развитие заболевания
• Большая роль в развитии ЯБ отводилась вирусам,
особенно вирусу простого герпеса
• В последние десятилетия ряд клиницистов зарубежья и
нашей страны связывает развитие ЯБ с микроорганизмом
Helicobacter pylori.
07.05.2018
7

8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ТЕОРИИ ЯБ

Микрофлора
СОЖ у больных
ЯБ во время
обострения
заболевания
07.05.2018
8

9. Helicobacter pylori (окраска по Гимзе, х1000)

07.05.2018
В 1906 г. W. Kreinitz зарисовал спиралевидные
бактерии в желудке человека.
На протяжении ХХ столетия эти находки
неоднократно повторялись, а затем снова
забывались.
В 1983 г. J.R. Warren и B.J. Marshall описали
микроорганизм, живущий в слое желудочной
слизи.
Это
грамотрицательная
спиралевидная
бактерия микроаэрофил длиной 2,5 - 3 мкм (от
1,5 до 5 мкм) и шириной 0,6 мкм. Она имеет 4 - 6
однополюсных
жгутиков
с
округлыми
утолщениями на концах, обеспечивающих её
большую подвижность.
H. pylori циркулирует во внешней среде и может
инфицировать как животных, овец или собак,
так и людей. Он может жить на СОЖ и ДПК,
ротовой полости и глотки, на эктопическом
желудочном эпителии в пищеводе, дивертикуле
Меккеля и, возможно, в прямой кишке.
9

10. Helicobacter pylori Диагностика

• Морфологические (гистологические и
цитологические) тесты (окраска по Граму, РомановскомуГимзе, Вартину-Старри, акридиновым оранжевым, карболовым
фуксином, толуидиновым синим и др.);
• Биохимические методы (неинвазивные - дыхательные
тесты с мочевиной, меченной С13 или С14, N15; инвазивные тесты
с мочевиной и индикатором – «CLO-тест», «Кампи-тест»,
«Хелпил бланк» и др.);
• Иммунологические методы (ИФА в крови и в кале);
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР в биоптате СОЖ).
07.05.2018
10

11. Helicobacter pylori

• По нашим данным при ЯБДПК частота выявления
диагностических титров антител к Helicobacter pylori
составляет около 2/3 всех случаев.
• У больных ЯБЖ частота выявления Helicobacter pylori
составляет 40%.
• У больных ЯБДПК+Ж частота выявления диагностических
титров антител к Helicobacter pylori несколько превышает
60%
Следовательно, хеликобактериоз при ЯБ
может быть диагностирован не чаще, чем
у 2/3 больных ЯБДПК и ЯБДПК+Ж, и лишь у
2/5 больных ЯБЖ.
07.05.2018
11

12. НЕЙРОГЕННЫЕ ТЕОРИИ

• Нервно-рефлекторная, кортико-висцеральная и прочие
нейрогенные теории до настоящего времени находят много
сторонников, относящих язвенную болезнь к разряду
психосоматических заболеваний. Они доказывают, что
разнообразные отрицательные эмоции могут стать
мощным толчком к развитию язвенной болезни
• Им очень близка теория стрессовой обусловленности Г.
Селье.
Однако эти теории не находят широкой реализации в
практике из-за низкой эффективности разработанных
методов лечения
07.05.2018
12

13. СВТ ЦИТО У БОЛЬНОГО ЯБ

07.05.2018
13

14. ТЕОРИИ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ

Исходя из изложенных теорий язвообразования, можно
прийти к заключению, что для развития ЯБ необходимо
влияние лишь двух патогенетических механизмов:
1. Развитие вегетативного дисбаланса, вызванного любыми
причинами. Именно вегетодистония приводит к
нарушениям гемодинамики, иммунитета и т.д.
2. Наличие инфекции Helicobacter pylori (а, возможно, и не
только Helicobacter pylori).
Для развития ЯБ обязательным элементом является только
вегетативный дисбаланс (унаследованный или
приобретенный), «включающий» прочие звенья патогенза.
Без вегетативного дисбаланса у пациента с хеликобактериозом может
развиться лишь эрозивный гастродуоденит.
Для развития ЯБ наличие Helicobacter pylori не является
обязательным.
07.05.2018
14

15. ТЕОРИИ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ

• Следует учитывать, что в механизмах
развития ЯБ у людей, находившихся в
экстремальных условиях проживания
(ликвидаторы аварии на ЧАЭС, участники
военных действий, вынужденные
переселенцы и т.п.), доминируют явления
вегетоза.
• У лиц пожилого и старческого возраста
бòльшее значение приобретают нарушения
регионального кровотока и нарушения
баланса свёртывающей и
противосвёртывающий систем гемостаза.
07.05.2018
15

16. ТЕОРИИ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ

• У людей в возрасте до 40 лет чаще встречается
ЯБДПК.
• Чем старше становится человек, тем реже
проявляется ЯБДПК, но возрастает вероятность
развития ЯБЖ.
• В клинике часто приходится наблюдать пациентов,
которые смолоду страдают ЯБ с локализацией язв
в ДПК. В возрасте 35-45 лет во время обострений
заболевания у этих пациентов язвенный дефект
образуется попеременно то в луковице ДПК то в
желудке, или одновременно в луковице ДПК и в
желудке. В более старшем возрасте язва как бы
поднимается из луковицы ДПК в желудок и каждый
раз уже локализуется в желудке.
07.05.2018
16

17. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

• 1 задача врача - решить вопрос о месте лечения стационарно или амбулаторно.
• 2 задача врача - избрать правильную тактику
лечения с учётом причины развития
заболевания.
При этом решается самый актуальный в настоящее
время вопрос - имеем мы дело с H. pyloriзависимым заболеванием или нет.
07.05.2018
17

18. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

АНТАЦИДЫ
• питьевая сода
• окись магния, гидроокись магния (ускоряют кишечную
перистальтику)
• гидрокарбонат кальция, гидроокись алюминия (тормозят
кишечную перистальтику)
• комплексные сбалансированные препараты - Маалокс,
Протаб, Гестид, Ультилак, Гелусил-лак, Гастал, Гастерин,
Рокжель, Алмагель, Алмагель А, Фосфалюгель, Анацид
• комплексные сбалансированные препараты,
содержащие симетикон - Алмагель нео, Релцер
• с адсорбирующими свойствами - магалфил (Мегалак)
• алгинаты (пенообразующие) - Гавискон, Топалкан
Принимаются они через 30 - 40 минут после еды. Рассчитаны
на длительный приём. Обладают обволакивающими,
адсорбционными свойствами, стимулируют выделение
простагландинов, функционирование бикарбонатнослизистого барьера.
07.05.2018
18

19. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

М-холинолитики
• Неселективные - Атропин, Платифиллин, Метацин
• Селективные - Гастроцепин, Гастрозепин,
Пирензипин (суточная доза 50 - 150 мг в день)
Уменьшают объём секреции, тормозят высвобождение
гастрина, усиливают слизеобразование, увеличивают
выработку бикарбонатов, уменьшают двигательную
активность желудка, улучшают микроциркуляцию в СОЖ
07.05.2018
19

20. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
1 поколение - Циметидин (Улькометин, Тагамет, Гистодил) по 200 мг 3 раза в день. Суточная доза - 1000 мг.
2 поколение - Ранитидин (Ранисан 150 и 75, Ранитин,
Гистак,
Ацилок-Е,
Аксид,
Безацид,
Зантак,
Зоран,
Улькосан) - по 150 мг 2 раза в день. Суточная доза 300 мг.
3
поколение
-
Фамотидин
(Фамосан,
Квамател,
Гастросидин, Фамоцид, Антодин, Ульфамид, Фамопсин) по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг вечером. Имеются
инъекционные формы (Квамател).
4 поколение - Низатидин – по 150 мг 1-2 раза или 300 мг 1
раз в день внутривенно или per os.
5 поколение – Роксатидин.
07.05.2018
20

21. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Блокаторы активности протонового насоса
париетальных клеток (ингибиторы «протоновой помпы»)
1 поколение - Омепразол (Омез, Гастрозол, Зероцид, Лосек,
Омизак и другие) - по 40 мг 2 раз в день. Наиболее
изученный препарат. Резистентность до 42,5% случаев.
2 поколение - Ланзопразол (Ланзап) - по 30 мг 2 раз в день.
Резистентность до 37,5 % случаев.
3 поколение - Пантопразол (Контролок) - по 20 - 40 мг в
сутки. Эффект наступает довольно медленно. Применяется
редко.
4 поколение - Рабепразол (Париет) (L-изомер омепразола) по 30 мг 1 раз в день. Эффект может продолжаться до 2
суток и наступает через 2,5 - 3 часа. Наивысший
бактериостатический
эффект
против
H.
pylori.
Резистентность редка.
5 поколение - Эзомепразол (Нексиум)(S-изомер омепразола) 20 - 40 мг в день. Резистентность до 37,5% случаев.
ВСЕ ОНИ ОБЛАДАЮТ БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИМ
ДЕЙСТВИЕМ В ОТНОШЕНИИ Helicobacter pylori!
07.05.2018
21

22. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Блокаторы активности протонового насоса
париетальных клеток:
уменьшают объём секреции, тормозят высвобождение гастрина, усиливают слизеобразование,
увеличивают выработку бикарбонатов,
уменьшают двигательную активность желудка,
улучшают микроциркуляцию в СОЖ, обладают
антихеликобактерной активностью.
07.05.2018
22

23. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Ингибиторы карбоангидразы
Диакарб - по 25 мг/кг в течение 2 недель с постепенным
снижением дозы и отменой в течение 4 - 5 недель.
Имеет много побочных эффектов и в
настоящее время при лечении больных ЯБ
практически не используется.
07.05.2018
23

24. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Препараты, обладающие цитопротективным
действием
Сукральфат (Вентер, Андаксин, Карафат, Антепсин) по 1 г 2-3 раза в день.
Стимулирует секрецию бикарбонатов, увеличивает
выделение слизи и толщину её слоя, улучшает
микроциркуляцию в СОЖ, образует защитный
слой, особенно в зоне дефекта СОЖ.
07.05.2018
24

25. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Синтетические простагаландины
(по антиульцерозной активности не уступают Ранитидину)
Мизопростол (Сайтотек) - по 800 мг в сутки 4
недели
Риопростил - по 500 мг на ночь
Арбапростил - по 100 мкг в сутки.
Отличаются высокой вероятностью развития
диареи (до 18% всех случаев) и высокой
ценой.
07.05.2018
25

26. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Препараты, содержащие висмут
Де-нол - по 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день за 40
- 60 минут до еды
Бисмофальк - по 2 таблетки 3 раза в день за 40 - 60
минут до еды
Пилорид
Десмол
Бевисал
Они имеют 3 механизма действия:
1) образуют защитный барьер на СОЖ,
2) предупреждают повреждение слизистой,
3) обладают бактерицидным действием в отношении
Helicobacter pylori
07.05.2018
26

27. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
• Производные пенициллина - Амоксицилин
(Флемоксин). Отличаются полным отсутствием устойчивых
штаммов Н. рylori, но обладают низкой
кислотоустойчивостью.
• Макролиды - Кларитромицин. Доля устойчивых штаммов
H. pylori достигает 13,3 - 25%. Обладают высокой
кислотоустойчивостью.
• Тетрациклин. Доля устойчивых штаммов H. pylori не
известна.
• Метронидазол. Доля устойчивых штаммов у взрослых
людей достигает 40 - 79,4%.
• Нитрофураны - Фуразолидон.
07.05.2018
27

28. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Антихеликобактерная терапия
Терапия первой линии:
Макролид или антисекреторный препарат +
Пеницилиновый препарат или препарат висмута
+ Метронидазол или макролид
Варианты тройной 7-дневной терапии:
А) Ланзап по 30 - 60 мг 1 р/д + Амоксицилин по
1000 мг 2 р/д + Кларитромицин по 500 мг 2 р/д
Б) Омез по 20 мг 2 р/д + Амоксицилин по 1000 мг 2
р/д + Кларитромицин по 250 или 500 мг 2 р/д
В) Де-нол по 240 мг 2 р/д + Метронидазол 400 мг 2
р/д + Кларитромицин по 250 мг 2 р/д
07.05.2018
28

29. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Антихеликобактерная терапия
Терапия второй линии:
Антисекреторный препарат + Препарат висмута + Антибиотик
(резерва) + Метронидазол (второй антибиотик, нитрофуран)
Варианты 7-дневной квадротерапии:
А) Омез по 40 мг 2 р/д + Де-нол 240 мг 2 р/д + Кларитромицин
по 500 мг 2 р/д + Амоксицилин по 1000 мг 2 р/д
Б) Омез по 40 мг 2 р/д + Де-нол 240 мг 2 р/д + Кларитромицин
по 500 мг 2 р/д + Метронидазол по 500 мг 2 р/д
В) Омез по 20 мг 2 р/д + Де-нол по 240 мг 2 р/д +
Тетрациклин по 500 мг 4 р/д + Фуразолидон по 100 мг 4 р/д
Г) Омез по 20 мг 2 р/д + Де-нол по 120 мг 4 р/д + Тетрациклин
по 500 мг 4 р/д + Метронидазол по 500 мг 4 р/д
07.05.2018
29

30. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Чем лечить больного с 8-го дня после
эрадикационной терпии?
Антисекреторными (Омез, Ланзап, Гастрозол,
Ранисан
и др.)
и антацидными (Маалокс, Алмагель нео,
Гавискон, Гастал и др.)
препаратами которые могут применяться
весьма длительно.
07.05.2018
30

31. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯБ

Какие дополнительные средства можно
использовать при лечении ЯБ ?
• Иглорефлексотерапию предпочтительнее назначать
больным ЯБДПК.
• Лазеротерапию (в любом варианте) - предпочтительнее
назначать больным ЯБЖ.
• Вегетостабилизирующие препараты (Седуксен, Рудотель,
Оксазепам по 1-2 т/д в течении 2-3 недель) целесообразны
почти всем больным, так же как и препараты обладающие
комбинированным действием - Сульпирид (просульпин,
эглонил) по 100 мг 2 р/д в течении 2-3 недель.
• Репаранты - Ретаболил, Метандростенолон, препараты,
содержащие фитоэкдистероиты – Экдистен, Биоинфузин.
• Эффективность остальных репарантов (ФиБС, Алоэ,
Метилурацил, Солкосерил и др.) весьма сомнительна и
может только удорожать лечение.
07.05.2018
31

32.

Благодарю за внимание!