Витрэктомия осложнения

1. Карагандинский государственный медицинский университет

Витрэктомия осложнения

2.

• Витрэктомия – операция на сетчатке и
стекловидном теле, применяемая для
лечения широкого спектра
витреоретинальной патологии. В настоящее
время операция витрэктомия заняла
важнейшее место в системе
витреоретинальной хирургии, благодаря
чему удается возвратить и сохранить
зрение, обеспечить социальную адаптацию
и привычный образ жизни для больных,
ранее считавшихся неоперабельными.

3. Показания

• Отслойка сетчатки глаза регматогенной, тракционной и экссудативной
этиологии.
• Пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная
тракционной отслойкой сетчатки, макулярным отеком, гемофтальмом.
• Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм глаза) любой этиологии
и давности.
• Макулярный разрыв сетчатки.
• Ламеллярное отверстие сетчатки.
• Витреомакулярный тракционный синдром: эпиретинальный фиброз,
тракционный макулярный отек.
• Тяжелая тупая травма и ранения органа зрения, сопровождающиеся
отслоением сетчатки, гемофтальмом, внутриглазными инородными
телами.
• Выраженное помутнение стекловидного тела после перенесенного
увеита.
• Субретинальное кровоизлияние при влажной форме макулодистрофии с
субретинальной неоваскулярной мембраной.
• Дислокация в полость стекловидного тела хрусталика или
интраокулярной линзы.
• Тяжелая внутриглазная инфекция (увеит, эндофтальмит).

4. Микроинвазивная витрэктомия. Техника операции

• Стандартная трансцилиарная витрэктомия 25G
проводится по типовой трехпортовой
методике. 3 порта устанавливаются в плоской
части цилиарного тела между радужкой и
сетчаткой, один порт служит для ирригации
жидкости в ходе операции, остальные два —
для витреотома или витреоретинального
инструмента и эндоосветителя (световода).
Использование портов позволяет не только
минимизировать операционную травму, но и
избежать повреждения внутриглазных
структур.

5.

6.

• Основная задача витрэктомии («витреум» —
стекловидное тело; «эктомия» — удаление) –
максимально полное удаление измененного
стекловидного тела, насколько это технически
возможно, безопасно и показано в каждой конкретной
ситуации – так называемая субтотальная витрэктомия
(задняя витрэктомия). Дальнейшие этапы
хирургического лечения будут варьировать в
зависимости от конкретного вида витреоретинальной
патологии. Общая длительность операции витрэктомии
в формате 25G составляет 30-90 минут в зависимости от
тяжести заболевания и объема выполняемого
хирургического вмешательства. В тяжелых случаях
заболеваний сетчатки и стекловидного тела операция
может быть проведена в два этапа с интервалом между
этапами 7-14 дней, так называемая 2-х этапная
витрэктомия, о возможности которой
витреоретинальный хирург, как правило, заранее
предупреждает пациента.

7.

8.

• После витрэктомии в полость глаза вводится
один из заменителей стекловидного тела или
их комбинации, например сбалансированный
солевой раствор, газообразные или жидкие
перфторорганические соединения,
стерильный воздух или силиконовое масло.
Использование заменителей стекловидного
тела обеспечивает в послеоперационном
периоде плотный контакт сетчатки с
сосудистой оболочкой, стабилизирует стенку
ретинальных сосудов, предотвращает
повторные внутриглазные кровоизлияния.

9.

• Тампонада полости стекловидного тела воздушногазовой смесью или стерильным воздухом выполняется
с целью блокирования ретинальных разрывов,
прижатия и удержания сетчатки в ее физиологичном
положении. Как правило, в случае газовой тампонады
от пациента требуется соблюдение определенного
положения головы в течение некоторого времени,
например при операции по поводу макулярного
разрыва. Преимущество газовой тампонады
заключается в том, что и воздушно-газовая смесь, и
стерильный воздух самостоятельно рассасываются и
замещаются собственной внутриглазной жидкостью.
Обычно газовый пузырь полностью элиминируется в
течение 10-20 дней, на протяжении которых следует
воздержаться от авиаперелетов и походов в горы, так
как изменение барометрического давления приводит к
расширению газа внутри полости стекловидного тела, и,
следовательно, неконтролируемому повышению
внутриглазного давления.

10.

11.

• Этого недостатка лишены жидкие
перфторорганические соединения (ПФОС).
Перфторорганические соединения, так называемая
«тяжелая вода», представляют собой химически
инертное органическое соединение примерно в два
раза тяжелее обычной воды, прозрачное,
несмешивающееся с другими жидкостями. Высокая
молекулярная масса позволяет использовать ПФОС
как интраоперационно в качестве "третьей руки
хирурга", что снижает риск повреждения сетчатки в
ходе витрэктомии, так и для послеоперационной
тампонады полости стекловидного тела в качестве
«пресса» для расправления и удержания сетчатки в
физиологическом положении, что исключает
необходимость применения более грубых методов
фиксации сетчатки.

12.

• Единственный недостаток жидких перфторорганических соединений
заключается в необходимости их удаления через 10-14 дней, на более
длительный срок проводить тампонаду полости стекловидного тела
«тяжелой водой» нежелательно. Поэтому сразу же после
мобилизации, расправления и прижатия сетчатки к подлежащим
тканям проводится ее фиксация с помощью лазера, которым
«припаивают» сетчатку к сосудистой оболочке. Эндолазеры
позволяют производить точную, дозированную барьерную лазерную
коагуляцию вокруг разрывов сетчатки, вдоль центрального края
гигантских отрывов или по периметру ретинотомии для
формирования в течение срока тампонады прочной
хориоретинальной спайки – микрорубца сетчатки с сосудистой
оболочкой, который удерживает сетчатку в нормальном положении.
Через 10-14 дней тампонада полости стекловидного тела завершается
удалением «тяжелой воды» с заменой на специальный
сбалансированный физиологический раствор, стерильный воздух или
воздушно-газовую смесь, которые со временем замещаются
собственной внутриглазной жидкостью. В случаях тяжелой патологии
сетчатки и стекловидного тела требуется длительная тампонада
витреальной полости, тогда микроинвазивная витрэктомия
завершается тампонадой силиконом (силиконовым маслом).

13. Послеоперационный период

Стандартными рекомендациями в послеоперационном
периоде после витрэктомии являются следующие:
• ограничить в течение двух недель, поднятие тяжестей
свыше 5 кг,
• избегать интенсивных зрительных и физических
нагрузок, резких наклонов,
• в течение 3-4 недель после операции использовать
рекомендованные врачом антибактериальные и
противовоспалительные глазные капли
• ограничить посещение сауны, бани и бассейна в
течение 1 месяца после витрэктомии
• соблюдать определенное положение головы и тела в
течение 4-7 дней в зависимости от используемой
тампонады витреальной полости.

14. Осложнения витрэктомии

• Витрэктомия глаза, как и любая другая
полостная глазная операция, несет
определенные риски и может быть чревата
рядом осложнений. Благодаря уменьшению
диаметра рабочих инструментов,
минимизации повреждения покровных тканей
и склеры глаза, отсутствию необходимости в
наложении швов, микроинвазивная
витрэктомия позволила максимально снизить
возможные интраоперационные и
послеоперационные осложнения, которые в
настоящее время встречаются менее чем в 1%
случаев.

15. Осложнения витрэктомии

• Реактивная офтальмогипертензия. Как правило, повышение
внутриглазного давления после витрэктомии глаза возникает из-за
избыточного объема заменителя стекловидного тела. Лечение
реактивного повышения внутриглазного давления заключается в
назначении антиглаукоматозных капель или проведении лазерной
операции.
• Вторичная глаукома. Развитие вторичной глаукомы в раннем
послеоперационном периоде возникает вследствие зрачкового
блока, в отдаленном периоде – вследствие блока трабекулярного
аппарата.
• Рубеоз радужки после витрэктомии приводит к развитию, так
называемой, вторичной неоваскулярной глаукомы на глазах с
тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатией. Лечение
глаукомы заключается в назначении антиглаукоматозных капель,
проведении лазерной или хирургической антиглаукоматозной
операции.

16. Осложнения витрэктомии

• Катаракта. Обычно в течение 6-12 месяцев после витрэктомии
появляется или прогрессирует имеющаяся до операции катаракта.
Особенно интенсивно прогрессирование помутнений хрусталика
может наблюдаться при тампонаде витреальной полости
силиконовым маслом. Лечение заключается в стандартной замене
хрусталика, которую можно выполнить одномоментно в ходе
операции по удалению силикона.
• Рецидив отслойки сетчатки. Как правило, это осложнение
витрэктомии развивается вследствие недостаточной
хориоретинальной спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой
оболочкой после рассасывания газа или после удаления силиконового
масла.
• Помутнение роговицы (лентовидная дистрофия роговицы) –
развивается по причине токсического влияния силиконового масла на
эндотелий роговицы при скоплении силикона в передней камере
глаза.
• Инфекционные осложнения витрэктомии (эндофтальмит).