Клинический разбор больного

1.

ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет»
Медицинский институт
Кафедра «Терапия»
Докладчик: студентка IV курса группы 14ЛЛ5 Терина Н. А.
Руководитель: ассистент Душина Е. В.,
ассистент Барменкова Ю.А.

2.

Больная П.,
28 лет,
поступила в
ПОКБ им. Н.Н.
Бурденко
06.02.2018 г.

3. Поступила с жалобами

1
выраженную общую слабость
2
усталость
3
приступы учащенного сердцебиения
4
снижение работоспособности
5
небольшую одышку при ходьбе

4. Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2007 года, когда во время 1
беременности в анализах крови выявлено снижение
уровня гемоглобина и эритроцитов (до каких цифр
пациентка не помнит). Принимала препараты железа, при
этом анализы крови не контролировала. Во время 2 (2009)
и 3 (2016) беременностей в анализах крови также
отмечалось снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.
За медицинской помощью по этому поводу в
последующем не обращалась.

5. Anamnesis morbi

С
октября
2017
года
появилось
учащенное
сердцебиение, по воду чего
обратилась к терапевту,
назначено
лечение
(название препаратов не
помнит).
Ухудшение
состояния
в
течение
последних
2-х
дней,
обратилась в поликлинику к
терапевту, в ОАК выявлено
снижение гемоглобина и
эритроцитов
Hb – 40 г/л
Er – 2,62 х 10¹²

6. Anamnesis vitae

• Росла и развивалась соответственно
полу и возрасту.
• Замужем, имеет 3 детей (10, 9 и 2 лет).
• Образование: среднее специальное.
Работает воспитателем.
• Вредные привычки отрицает.
• Туберкулез, вирусные гепатиты,
венерические заболевания отрицает.
• Наследственность: не отягощена
• Лекарственную, пищевую, бытовую
аллергию отрицает.
• Питание регулярное, скудное из-за
плохого аппетита.

7. Status objectivus

• Состояние средней степени тяжести.
• Пониженного питания, рост 162 см,
вес 52 кг, ИМТ=19,81 кг/м2.
• Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Отеков нет. Язык влажный, чистый.
• Периферические лимфоузлы не увеличены, кожа
над ними не изменена.
• Костно-суставная система: Без видимой
патологии.

8. Система органов дыхания

Грудная клетка нормостеническая, обе ее
половины симметрично участвуют в акте
дыхания, при пальпации безболезненная.
Перкуторно над легкими легочный звук.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД 19 в мин. SpO2=97%.

9. Система органов кровообращения

Область сердца визуально не изменена.
АД 115/70 мм.рт.ст.
PS=ЧСС=92 в мин., удовлетворительного
наполнения и напряжения.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Границы сердца в пределах нормы.

10. Органы пищеварения

Язык чистый, влажный.
Живот
мягкий,
безболезненный
при
пальпации во всех отделах.
Печень
по
краю
реберной дуги, селезенка
не пальпируется.
Аускультативно:
перистальтика кишечника
сохранена.
Стул
регулярный,
оформленный.

11. Мочеполовая система

Область почек не изменена.
Симптом поколачивания по поясничной
области отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание
свободное,
безболезненное.
Диурез в норме.
Периферических отеков нет.

12.

Лабораторные исследования
1
Общий анализ крови
2 Биохимический анализ крови
3
Кровь на гепатит В и С, RW, ВИЧ
4
Общий анализ мочи
5 Коагулограмма

13. Общий анализ крови

Показатель
06.02.18
07.02.18
08.02.18
12.02.18
14.02.18
Эритроциты (1012/л)
3,08
3,39
3,74
4,11
4,51
Гемоглобин (г/л)
44
50
71
79
89
Гематокрит (%)
18,3
18,5
22,8
26,7
28,7
Ср. объем
эритроцита (MCV, фл)
59,4
54,5
61
64,9
63,6
Ср. содерж. Hb в
эритр. (MCH, пг)
14,3
14,8
19
19,3
19,8
Ср. конц. Hb в эритр.
(MCHC, г/л)
240
272
311
297
311
Ширина
распределения
эритроцитов по
объему (RDW sd, фл)
-
35,1
-
-
67,8
Ширина
распределения
эритроцитов по
объему (RDW cv, %)
-
24,9
32,8
36,5
40,1

14.

Общий анализ крови
Показатель
06.02.201
8
07.02.201
8
08.02.201
8
12.02.201
8
14.02.201
8
Тромбоциты
(109/л)
274
316
252
242
236
Лейкоциты (109/л)
5,6
3,7
6,3
6,1
5,16
Нейтрофилы (%)
-
52,9
74,1
59,6
64,9
Палочкоядерные
(%)
4
1
3
-
-
Сегментоядерные
(%)
57
53
76
-
-
Моноциты (%)
9
8,3
6
6
6,4
Лимфоциты (%)
28
31,7
15,1
23,1
19,7
Эозинофилы (%)
2
5,6
3,9
10,1
7,3
Базофилы (%)
-
1,5
0,9
1,2
1,7
СОЭ (мм/ч)
-
2
3
6
3

15. БАК

Показатель
07.02.2018
Общий белок
81,3 г/л
-
Глюкоза
5,64 ммоль/л
-
Билирубин общий
13,0 мкмоль/л
-
08.02.2018
Холестерин
-
2,86 ммоль/л
ЛПВП
-
0,87 ммоль/л
ЛПНП
-
1,79 ммоль/л
Триглицериды
-
0,71 ммоль/л
ОЖССС
-
74,4 мкмоль/л
ЛЖССС
-
70,89 мкмоль/л
Мочевина
3,7 ммоль/л
-
Креатинин
70,5 мкмоль/л
-
Амилаза
115,4 Ед/л
-
Железо
2,4 мкмоль/л
3,5 мкмоль/л
Натрий
-
140,5 ммоль/л
Калий
-
4,23 ммоль/л

16. Коагулограмма от 08.02.2018

Показатель
Результат
Единицы
измерения
Нормальные
значения
ПТИ по Квику
83
%
70-130
АЧТВ
23
сек
22-88
Фибриноген
3,5
г/л
2-4

17. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис

=
ОТРИЦАТЕЛЬНО

18. ОАМ

Показатель
06.02.2018
07.02.2018
08.02.2018
Реакция
5,0
5,0
6,0
Плотность
1015
1019
1015
Цвет
Светло-желтый
Желтый
Светло-желтый
Эпителий
плоский
0-2 в п/зр.
1-2 в п/зр.
1-2 в п/зр.
Лейкоциты
0-1 в п/зр.
2 в п/зр.
1-2 в п/зр.
Эритроциты
-
6 в п/зр.
-
Белок
Отриц.
0,1 г/л
Отриц.
Глюкоза
Отриц.
Отриц.
Отриц.

19. Инструментальные методы исследования

1
ЭКГ
2
ЭхоКГ
3
ФГДС
4
Флюорография легких
5
УЗИ органов брюшной полости
6
Консультация гинеколога, хирурга, гематолога

20. ЭКГ 06.02.18 г

Ритм синусовый, правильный. Синусовая тахикардия
ЧСС 100 уд/мин. ЭОС нормальная.
Отрицательный зубец Т в отведениях V1-V3.

21. ЭКГ 14.02

Ритм синусовый,
правильный.
ЧСС 64 уд/мин.
ЭОС нормальная.

22. ФГДС (06.02.2018 г.)

Заключение: патологии не выявлено.

23. УЗИ органов брюшной полости 06.02.2018 г.

Заключение:
УЗ
признаки
изменений паренхимы печени,
селезенки.
диффузных
увеличение

24. Флюорография 14.02.18

Заключение:
патологии не выявлено.

25. ЭхоКГ 08.02.18 г.

КДР 52 мм,
КСР 36 мм,
КДО 130 мл,
КСО 54 мл.
ФВ 58%.
Заключение:
Диастолическая
дисфункция ЛЖ по 1 типу.
Митральная регургитация
1-2 ст, трикуспидальная 12 ст. ИММЛЖ 133г/м2
(признаки гипертрофии
ЛЖ).

26. Консультации специалистов

• Гинеколог 06.02.18 г.: данных за экстренную
гинекологическую патологию не выявлено.
• Хирург 06.02.18 г.: данных за ЖКК не
выявлено, показаний к экстренной операции
нет.

27. Клинический диагноз

Железодефицитная анемия,
тяжелая степень.

28. Лечение в стационаре

• Эритроцитарная взвесь с удаленным
лейкотромбоцитослоем 280 мл
• Эритроцитарная масса 273 мл
• Венофер 5 мл с физ. раствором в/в
капельно через день
• Фенюльс 1 капсула утром

29.

Рекомендации
• Мясная диета (говядина,
телятина).
• Дозированная физическая
нагрузка. Режим труда и
отдыха.
• Прием лекарственных
препаратов:
Железа фумарат 163,56 мг
утром
Фолиевая кислота
(1 капсула) утром