Синдром раздраженной кишки

1. Синдром раздраженной кишки

СРК — комплекс функциональных расстройств кишечника продолжительностью свыше 3 мес,
основными клиническими симптомами которого являются боли в животе (обычно
уменьшающиеся после дефекации), сопровождающиеся метеоризмом, а также нарушениями
его функции: запорами, поносами или их чередованием.
СРК не имеет в основе какого-то определенного структурного дефекта (как, например,
язвенная болезнь) и даже ясно очерченного патофизиологического объяснения. Это сочетание
определенных симптомов, в основе которых лежит нарушение различных кишечных функций
— то есть это функциональное заболевание по своей природе. Причем эти функциональные
нарушения могут отличаться не только у разных больных, но и у одного больного они
постоянно меняются. Поэтому определение СРК и критерии его диагностики основываются
исключительно на клинической симптоматике, сочетании симптомов и течении заболевания.

2. Этиология

В основе ее могут лежать:
Нарушения кишечной моторики. Действительно, большинство больных имеют нарушения кишечного
транзита, чаще толстая кишка имеет ригидный ритм, спастична, но эти изменения не постоянны и
могут варьировать у одного больного во времени.
Нарушения диеты. При анализе рациона больных СРК выявляют дефицит пищевых волокон, но
подобные нарушения наблюдают и у большинства других людей, не страдающих этой патологией.
Более значимый признак СРК — интолерантность к различным видам пищи. Это может быть реакция
на обильную пищу, жареное, грубую клетчатку (типична, например, «колика зеленых яблок»), что
объясняют повышенной чувствительностью рецепторного аппарата толстой
кишки при СРК.
Нейрогенные нарушения, которые связаны не столько с нарушениями внешней, сколько внутренней
нервной регуляции кишки. Энтеральную нервную систему иногда называют «кишечным мозгом»,
поскольку она содержит столько же нейронов, сколько спинной мозг, и
связана с ЦНС, имеет общие нейротрансмиттеры. При одновременной записи ЭЭГ и
электроэнтерограммы оказалось, что ночные ритмы кишки и мозга похожи и у больных СРК изменены
аналогично

3.

Нарушения чувствительности. При колодинамическом исследовании
у больных СРК обычно регистрируют повышенную объемно-пороговую
чувствительность (гиперрефлексию), что может быть результатом
воспаления, перерастяжения мышц, нарушением иннервации. Но
больные не могут дифференцировать величину объема, ощущая все
раздражители одинаково — как боль.
Нарушение связи «кишка-мозг». Это наиболее новая и наиболее
перспективная теория, которая основана не только на доказанной
высокой частоте психологических расстройств у данной группы
пациентов, но и на уникальном методе изучения функциональной
активности мозга — позитронно-эмиссионной томографии, которая
показала, что растяжение кишки у больных СРК вызывает повышение
активности в отличной от здоровых зоне — левой префронтальной
части коры.

4. Патогенез

Без сомнения, сильные эмоции могут нарушать функции кишечника. Боли в животе, внезапно
возникающие утром, перед тем, как идти в школу, внезапная диарея перед экзаменом,
кишечные колики в ожидании наказания за провинность — все это реальные примеры остро
возникших кишечных дисфункций в ответ на стресс. Могут быть и более банальные ситуации:
путешествия и переезды, особенно в зоны других часовых поясов, изменения привычного
уклада и условий жизни, неудобные туалеты, еда на ходу, редуцированные диеты,
менструальный период — все это также может быть причиной кратковременных кишечных
расстройств. Человек может реагировать на возникшие симптомы по-разному. Один может не
обратить серьезного
внимания и забыть, а другой думать об этом, волноваться и представлять возникшие
симптомы как признаки тяжелой болезни. Волнение активирует симпатическую нервную
систему и усиливает чувствительность рецепторов толстой кишки. Таким образом
замыкается порочный
круг, и результатом беспокойства может стать закрепление, усиление и персистирование
симптомов

5.

6. Клиническая картина

Впервые клинические симптомы СРК описал Manning с соавт. в 1978 г.,
он предложил 6 клинических критериев этой патологии:
1)боли в животе, облегчающиеся после дефекации;
2)послабление стула, совпадающее с началом болей;
3) более частые сокращения кишки в начале болей;
4)распирание в животе;
5)слизь в стуле;
6) чувство неполного освобождения после дефекации

7.

Боли могут иметь разную интенсивность, от слабых до сильных. Локализация болей также
очень вариабельна — это даже не обязательно живот, боли могут быть где угодно от груди до
бедер, причем как спереди, так и сзади. Отличает эти боли при всей неопределенности —
связь с дефекацией. В типичных случаях боли проходят после дефекации или очистительной
клизмы, но иногда усиливаются после этого. Начало болей чаще совпадает с учащением и
послаблением стула, но иногда — с задержкой и уплотнением. Боли при СРК обычно отличаются
от болей при органической патологии: при СРК они зачастую очень кратковременные, изменчивы
по интенсивности, характеру и локализации, при органической патологии характеризуются
стереотипностью и более четко локализованы. Боли при СРК могут надолго (на месяцы и годы)
исчезать, а потом появляться вновь, улучшение нередко наблюдается во время отдыха
(например, каникул).
Метеоризм является вторым частым симптомом СРК. Пациенты обычно жалуются на
чувство распирания в животе, урчание и переливание. Метеоризм может сопровождаться
флатуленцией (усиленным отхождением газов). Но вздутие живота никогда не бывает
длительным и, тем более, постоянным. Оно возникает периодически, как правило, после
погрешностей в диете (грубая клетчатка, обильная пища), и бесследно проходит. К утру
метеоризма никогда уже не наблюдается. Если живот увеличен с утра или постоянно —
это не СРК!

8.

Кишечные дисфункции, у одних больных наблюдается склонность к
запорам, у других — к поносам, но чаще поносы и запоры чередуются.
Хронические упорные и, тем более, прогрессирующие запоры, хроническая
диарея не свойственны СРК — это проявления
других заболеваний.
Симптомы раздраженной прямой кишки иногда беспокоят больных
больше, чем боли и вздутие живота. Это ощущение неполного опорожнения
кишки после дефекации (что-то осталось внутри), императивные позывы
(когда ничего, кроме газов, не отходит) и резкие позывы на дефекацию
(когда ребенок должен бежать в туалет). Иногда резкие позывы
бывают по утрам, иногда во время или сразу после завтрака. Они могут
сочетаться с учащением стула и иногда — с эпизодами его недержания, что
очень смущает детей и их родителей. Однако все эти симптомы при СРК
являются периодическими, непостоянными. Постоянные резкие позывы, а
тем более, тенезмы — это симптомы колита, постоянное недержание кала —
это также симптом органической патологии, требующей уточнения.

9.

Внекишечные симптомы очень часто беспокоят больных СРК. Довольно
часто пациенты жалуются на симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ:
изжогу, чувство тяжести и переполнения после еды, тошноту. Это симптомы
моторных нарушений гастроэзофагеальной зоны, которые могут быть
проявлениями ГЭРБ или ФД, они обычно развиваются вторично на фоне
СРК. Реже могут возникать дисфагия, ощущение комка за грудиной,
одинофагия — симптомы раздраженного пищевода, которые тоже бывают
периодическими. То есть, у некоторых больных раздражена не только
кишка, но и весь ЖКТ. Многие дети, особенно девочки пубертатного
периода, предъявляют жалобы на головные боли, быструю утомляемость,
сердцебиение, могут наблюдаться учащенное мочеиспускание малыми
порциями (симптом нейрогенного мочевого пузыря), тянущие боли в
мышцах. У большинства больных обнаруживают невротические
расстройства: ипохондрию, легкие эпизоды депрессии, проявляющиеся
плохим настроением, потерей интереса к окружающему, уходу в свои
ощущения. При этом больные могут быть капризны, навязчивы,
требовательны к окружающим.

10.

Подводя итог анализу клинических симптомов СРК, следует еще раз
подчеркнуть ее клинические особенности:
— длительное течение без заметного прогрессирования;
— многообразие имеющихся жалоб;
— изменчивый характер жалоб;
— связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами
и погрешностями в диете;
— отсутствие болей и кишечных расстройств в ночное время;
— отсутствие «симптомов тревоги».

11. Диагностика

В 1999 г. в Риме были приняты следующие Международные диагностические
критерии СРК (Римские критерии II):
12 нед или более на протяжении 12 мес абдоминального дискомфорта или боли, которые имеют 2 из 3
признаков:
— облегчение после дефекации;
— связь с изменением частоты стула;
— связь с изменением характера стула.
Один или более из следующих симптомов обычно присутствуют на протяжении четверти времени
наблюдения и могут быть использованы для идентификации вариантов СРК. Они не существенны для
диагноза, но добавляют доктору уверенности, что именно кишка является причиной абдоминальной
боли. Чем больше симптомов присутствует, тем более верен диагноз:
— нарушение частоты стула (> 3 раз в день или < 3 раз в неделю);
— нарушение характера стула (твердый или разжиженный);
— нарушение пассажа стула (затрудненный, внезапный или неполная
эвакуация);
— слизь в стуле;
— вздутие живота или чувство распирания

12.

Против диагноза СРК свидетельствуют так
называемые «симптомы
тревоги», свойственные органическим
заболеваниям кишечника:
— кровь в стуле;
— нарушения физического развития или потеря
веса;
— упорная диарея;
— постоянное увеличение живота;
— анемия;
— лихорадка;
— повышение СОЭ.

13.

В большинстве случаев, СРК — диагноз, который требует детального изучения
анамнеза и клинической симптоматики. Но, учитывая сходство симптомов СРК
с другими заболеваниями ЖКТ, его обычно ставят лишь после исключения
органической патологии. В этом случае исследование включает: клинический
и биохимический анализы крови, анализ кала на скрытую кровь,
копрограмму, ирригографию, сигмоскопию или колоноскопию, посев кала
на возбудителей кишечных инфекций, анализ кала на яйца гельминтов,
колонодинамическое и электромиографическое исследование толстой
кишки.
• При ирригографии у больных СРК можно видеть участки спазмированной
кишки, обычно в дистальных отделах.
• Эндоскопически слизистая оболочка толстой кишки (чаще прямой и
сигмовидной) может быть слегка гиперемирована и инъецирована.
• При колонодинамическом исследовании характерно повышение объемнопороговой чувствительности (гиперрефлексия) в сочетании с нормальным
ректоанальным рефлексом.

14. Лечение

Немедикаментозное лечение:
Режим:
• достаточный ночной сон (7-8 часов);
• ограничение времени просмотра телевизора и работы за компьютером до
30-60 минут в день;
• ежедневные игры и прогулки на свежем воздухе;
• умеренная физическая активность;
• коррекция психоэмоциональной неустойчивости – аутотренинг,
психотерапевтические меры.
Диетотерапия: является ключевым моментом в терапии – регулярный прием
пищи, потребление достаточного количества жидкости. Снижение потребления
продуктов с лактозой, фруктозой, сорбитом

15.

Диета при СРК, протекающем с запором:
• разнообразные напитки, газированные воды в холодном виде;
• хлеб ржаной и хрустящие хлебцы с отрубями;
• однодневные молочнокислые продукты (кефир, ацидофильное молоко,
простокваша, мацони), сметана, творог;
• сливочное и растительное масло;
• мясо и рыба в любом виде;
• супы в холодном виде;
• крупы (гречневая, ячневая, перловая);
• яйца вкрутую;
• сырые овощи и фрукты (морковь, чернослив, квашеная капуста, абрикосы).
То есть, при преобладании запоров – включить продукты, богатые
пищевыми волокнами. Исключаются кофе, крепкий чай, какао, шоколад,
кисели, слизистые супы, протертые каши, сдобное тесто. Ограничиваются
блюда в горячем виде.

16.

Диета при СРК, с преобладанием диареи:
Пищу следует принимать 5-6 раз в день небольшими порциями. При
диарейном синдроме – ограничить содержание грубой клетчатки,
поваренную соль, сахар и сахаристые вещества.
Рекомендуется:
• крепкий черный чай, отвар из черники, белые сухари, сухое несдобное
печенье;• молочнокислые продукты
• масло сливочное в небольшом количестве;
• яйца и яичные блюда в ограниченном количестве;
• рисовый или овсяный отвар.

17.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне и
стационарном уровне:
C целью регуляции моторно-эвакуаторной функции:
Тримебутин – детям 3-5 лет по 25 мг за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально, детям 5-12
лет 50 мг за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально, детям с 12 лет: по 100-200 мг 3 раза в
сутки за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально – длительность приема определяют
индивидуально, но не более 2 месяцев.
При склонности к запорам: Лактулоза (дозу препарата подбирают индивидуально) детям в
возрасте от 1 до 6 лет – 5-10 мл перорально 1 раз в день утром во время еды; от 7 до 14 лет
начальная доза составляет 15 мл, поддерживающая – 10 мл. Длительность приема
определяют индивидуально, но не более 1 месяца.
Макрогол – детям старше 8 лет внутрь в дозе 10-20 г (предварительно растворить в 50
мл.воды) один раз в сутки, утром во время еды, перорально. Курс лечения – до 3 месяцев.
С целью купирования диареи: Лоперамид – детям старше 5 лет по 2 мг/сутки в
2-3 приема перорально, до нормализации стула или при отсутствии стула более 12
ч.(УД – В).

18.

С целью купирования болевого синдрома и чувства дискомфорта (в качестве альтернативы
при непереносимости других спазмолитических препаратов): Дротаверин гидрохлорид –
детям с 6 лет 80-200 мг в 2-5 приема, максимальная суточная доза 240 мг, длительность 3-5
дней, перорально. Гиосцина-бутил-бромид – суточная доза 0,3-0,6 мг /кг массы тела в 2-3
приема; максимальная суточная доза – 1,5 мг на кг массы тела, длительность 3-5 дней,
перорально. Папаверин – от 6 мес до 2 лет по 5 мг, 3–4 лет по 5–10 мг, 5–6 лет по 10 мг, 7–9
лет по 10–15 мг, 10–14 лет по 15–20 мг. п/к или в/м 2–4 раза в сутки; в/в медленно – 20 мг с
предварительным разведением в 10–20 мл 0,9% раствора NaCl; ректально по 20–40 мг 2–3
раза в день. Длительность 3-5 дней.
Для купирования метеоризма: Симетикон по 1-2 ч. ложки эмульсии или 1-2 капсулы 3-5 раз
в день, перорально, детям раннего возраста – по 1 ч. ложке 3-5 раз в день. Длительность
курса определяется степенью болевых ощущений.
При депрессивных состояниях, сопровождающихся нарушениями сна,
ажитацией, тревожностью (по назначению психоневролога): Амитриптилин – детям с 12
лет 10-30 мг или 1-5 мг/кг/сутки, дробно, перорально, после еды до 50
мг в сутки, длительность 4-6 недель; Тофизепам – перорально по 25-50 мг 1-3 раза в день;
максимальная суточная доза – 150 мг. Курс лечения – от 4 до12 недель