Выбор антиаритмического препарата в определённой клинической ситуации

1. Выбор антиаритмического препарата в определённой клинической ситуации

Профессор Миллер О.Н.
Новосибирский государственный
медицинский университет

2. Пациент Г., 23 года без структурной патологии сердца (СПС), но на ЭКГ - ЖЭС?!

Пациент
23 года без
По ХМ ЭКГГ.,
зарегистрировано
структурной12.000
патологии
ЖЭС. сердца
Какна
поступить?
(СПС), но
ЭКГ - ЖЭС?!
Надо ли лечить?

3. Первое, что необходимо сделать – выявить и устранить провоцирующие факторы!!!

Волнение, страх, стресс (вегетативная дисфункция)
Курение, алкоголь, крепкий кофе, чай
Нарушение электролитного баланса
Рефлекторные влияния при патологии внутренних органов (патология
мозга, каротидного синуса, позвоночника, легких, средостения, ЖКТ и
органов малого таза)
Острая и хроническая интоксикация
Лекарственные препараты
СПС – структурная патология сердца
ЖЭС – желудочковая экстрасистолия

4. Пациент Г., 23 года с «набором» маркёров синдрома ДСТ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ПМК с МР I-II степени, ДСХ в полости ЛЖ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Поражение вен (варикозное расширение)
Синдром вегетативной дисфункции
Нефроптоз I ст.
Миопия
Астигматизм
Гипермобильность суставов
ПМК – пролапс митрального клапана
МР – митральная регургитация

5. Как правильно сформулировать диагноз?

1.
Основное заболевание. Пролапс митрального клапана II
степени с регургитацией (I 34.1), ассоциированный с малой
аномалией развития сердца – аномально расположенной
хордой левого желудочка. Желудочковая экстрасистолия,
временами по типу бигеминии.
Фоновое заболевание. ДСТ: торакодиафрагмальный
синдром: воронкообразная деформация грудной клетки II
степени. Констриктивный вариант торакодиафрагмального
сердца. Кардиомиопатия I степени. ВСД. Миопия средней
степени тяжести обоих глаз. Астигматизм. Гипермобильность
суставов и т.д.
Осложнения: ДН-0.

6. Рекомендации по ведению пациентов с неустойчивыми желудочковыми аритмиями (ЖА)

Рекомендации
Редкие одиночные и неустойчивые ЖА у пациентов
без СПС и наследственных аритмогенных синдромов
при отсутствии клиники следует рассматривать как
вариант нормы
Пациентам с бессимптомной или малосимптомной
ЖЭС без СПС и наследственных аритмогенных
синдромов не показана ААТ и РЧА. Рекомендована
беседа, касающаяся этиологии и прогноза
заболевания
Класс
Уровень
IIa
С
I
C
СПС – структурная патология сердца
ААТ – антиаритмическая терапия
Однако, часто задается вопрос: «А сколько
ЖЭС может быть в норме за 24 часа?»
Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

7. Возможность развития аритмогенной КМП

1. В ряде работ продемонстрирована связь между нарушением функции ЛЖ
и количеством ЖЭ, составляющим 10-25% от всех сердечных сокращений
2. Например, если средняя ЧСС 70 уд/мин. 70 Х 60 мин Х 24 часа = 100.800
сокращений (100%), то 10-25% = 10.080 – 25.200 ЖЭС в сутки
3. ЖЭ без СПС – благоприятный прогноз за исключением больных с
наследственными аритмогенными синдромами и ЖЭ с коротким
интервалом сцепления (менее 300 мс)
СПС – структурное поражение сердца
КМП - кардиомиопатия
Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

8. Рекомендации по ведению пациентов с неустойчивыми желудочковыми аритмиями (ЖА)

Рекомендации
Редкие одиночные и неустойчивые ЖА у пациентов
без СПС и наследственных аритмогенных синдромов
при отсутствии клиники следует рассматривать как
вариант нормы
Пациентам с бессимптомной или малосимптомной
ЖЭС без СПС и наследственных аритмогенных
синдромов не показана ААТ и РЧА. Рекомендована
беседа, касающаяся этиологии и прогноза
заболевания
Класс
Уровень
IIa
С
I
C
СПС – структурная патология сердца
ААТ – антиаритмическая терапия
Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

9. Показания для РЧА при ЖЭС без СПС

1. Высокосимптомное течение аритмии несмотря на
применение консервативной терапии
2. Нарушение функции ЛЖ на фоне высокой частоты ЖЭС
СПС- структурное поражение сердца
Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

10. Пациент Л., 27 лет без структурной патологии сердца (СПС), но с ЖЭС?!

Почему врач по поводу ЖЭС у
пациента без СПС сразу
назначает амиодарон?

11. Нежелательные эффекты Амиодарона

Фотодерматоз (8-10%)
Пегментная кератопатия (91-100%)
Пневмонит (2-17%)
Повышение уровня печеночных трансаминаз (4-25%)
Гепатит (3%)
Расстройства со стороны ЖКТ (5%)
Неврологическая симптоматика (20-40%)
Брадикардия (1%)
Проаримитмогенное (ЖТ типа «пируэт») – 0,3%
Нарушение функции щитовидной железы (2-24%)
Побочные эффекты развиваются примерно у 15% пациентов в
течение первого года, а при постоянном приеме - более чем у 50%.
Приблизительно у 20% больных из-за развития НЯ
приходится отменять препарат

12.

Фотосенсибилизация
Пневмонит или
лёгочный фиброз

13.

Как можно реже используйте термин
«идиопатические» НРС!
Пациент К., 38 лет
Синдром ДСТ: ПМК с МР II-III
степени
Пароксизмальная ФП
МЖП = 10 мм
ЗСЛЖ = 9 мм
КДР = 54 мм
ЛП = 42 мм
ФВ = 56%
ПМК, регургитация крови в левое
предсердие приводит к растяжению
этого отдела сердца и способствует
запуску ФП

14.

Основное заболевание. Пролапс
митрального клапана II-III степени с
регургитацией (I 34.1), ассоциированный
с малой аномалией развития сердца.
Пароксизмальная ФП,
тахисистолическая форма.
Фоновое заболевание. ДСТ: ВСД.
Скользящая грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы.
Какой ААП выбрать для
профилактики пароксизмов
ФП?
Препаратом «первой линии» может быть ААП
IC класса Пропанорм®

15. Почему не Соталол?

Соталол
Абсорбция препарата снижается при приеме его с
пищей (до еды)
β-АБ действие возникает при приеме 40 мг, а АА
эффект – только после приема 160 мг и выше
Первая доза – 40 мг, а далее по 80 мг х 2 раза/сут
Для профилактики ФП доза составляет 240-320 мг
Побочное действие – удлинение интервала QT
Соталол можно применять для профилактики рецидивов
ФП у пациентов с нормальным интервалом QT и без
нарушения функции почек

16. Пациентка Ф., 27 лет без СПС с ЖЭС. Беременность 28 нед.

Факторы, способствующие НСР:
1. Прием кофеина, алкоголя
2. Курение
3. Употребление наркотиков
4. Применение ЛС с аритмогенным
действием
5. Физические перегрузки
6. Эмоциональные перегрузки
Нет
Да
Устранение факторов
Проведение ААТ в случаях, если НРС персистирует, сопровождается
клиническими проявлениями или гемодинамическими изменениями,
угрожающими жизни матери и/или плода

17. Лечение НЖЭС и ЖЭС у беременных «плохо переносимых»

Общие принципы:
1.
Устранение провоцирующих факторов
Купирующая терапия:
1.
Предпочтительно назначать препараты внутрь (пропранолол
10-20 мг, реже верапамил 40-80 мг, новокаинамид 250-500 мг, но
не Амиодарон!!!)
2.
Если ЭС на фоне брадикардии – препараты белладонны
3.
При неврозах (панические атаки) + ЭС – седативные ЛС + β-АБ
(пропранолол)
Профилактическая терапия:
1.
Препараты магния
2.
При НЖЭС или ЖЭС – Метопролол сукцинат, пропафенон,
новокаинамид, соталол

18. Пациент с патологией печени…

Пациент И. 28 лет
ЖЭС, частая, парная, симптомная, возникающая
в состоянии покоя, ночью, после переедания
или употребления алкоголя
Заболевание печени в виде алкогольного
стеатоза
По ЭхоКГ: ЛП=37 мм, МЖП=10,1 мм, ЗСЛЖ=10,5
мм, ФВ=61%
Какой из ААП
применить по
поводу
симптомной
аритмий?

19. Фосфолипидоз печени на фоне приема амиодарона

Амиодарон обладает
дозозависимой
гепатотоксичностью,
которая развивается в
15-50% случаев в
период его приема от
1 месяца до 1 года
http://ilive.com.ua/health/spisok

20.

Можно ли использовать Пропанорм®
у лиц пожилого возраста?
Можно! Но…
Если во время курсового лечения отмечается уширение комплекса QRS
или удлинение интервала QT более чем на 20%, по сравнению с
исходными значениями, следует уменьшить дозу или временно
отменить пропафенон
Начинать применение Пропафенона у пациентов с весом тела до 70 кг и
пожилых людей следует с более низкой дозы с постепенным ее
увеличением только после восьми дней терапии

21.

Какие существуют противопоказания для ААП
IC класса?
1. Систолическая СН, если ФВ ЛЖ менее 40%
2. ОКС (нестабильная стенокардия, ИМпST, ИМбпST)
3. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 14 мм
4. Рубцовые изменения миокарда
ПРОПАНОРМ® НЕ ПРОТИВОПОКАЗАН ПРИ:
АГ, хронических формах ИБС, пороках сердца и т.д.
При хронической стабильной ИБС целесообразно
дополнять Пропанорм® бета-адреноблокаторами
http://arrhythmology-club.ru
https://www.youtube.com/watch?v=SSgCTNpk8OA&feature=youtu.be

22.

Можно ли использовать Пропанорм® у пациентов
с нарушением внутрижелудочковой
проводимости?
Если имеет место внутрижелудочковая бифасцикулярная блокада
у больных без электрокардиостимулятора, то ААП IC класса не
назначаются!
Блокада ПНПГ и
передней ветви
ЛНПГ
Помните, что и для Амиодарона
противопоказанием являются двух- и
трехпучковые блокады (при отсутствии
кардиостимулятора)…

23.

Можно ли использовать Пропанорм® у пациентов
с нарушением внутрижелудочковой
проводимости?
Не назначать!
Полная блокада ЛНПГ

24.

Можно ли использовать Пропанорм® у пациентов
с нарушением внутрижелудочковой
проводимости?
С осторожностью!
Неполная блокада ПНПГ

25. Рекомендации по ведению пациентов с неустойчивыми ЖА и СПС

Рекомендации
Класс
Уровень
I
А
У пациентов с симптомными эпизодами НУЖА возможно
пробное назначение β-АБ при отсутствии противопоказаний
IIb
C
У пациентов с симптомными эпизодами НУЖА без СПС
возможно применение БКК в качестве альтернативы β-АБ
IIb
C
У пациентов с симптомными эпизодами НУЖА при
отсутствии эффекта от β-АБ или БКК возможно применение
ААП IВ, IС, III классов
IIb
C
Пациентам с перенесенным ИМ, систолической СН и
эпизодами неустойчивой ЖА показана терапия β-АБ при
отсутствии противопоказаний
СПС – структурная патология сердца
НУЖА – неустойчивая желудочковая аритмия
Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

26. Рекомендации по применению ААП у пациентов с неустойчивыми ЖА

Рекомендации
Класс
Уровень
Флекаинид и пропафенон противопоказаны у пациентов с
систолической СН, ишемией и рубцовыми изменениями в
миокарде (за исключением случаев аритмогенной КМП)
III
А
Соталол – с осторожностью при ХБП. Противопоказан при
удлинении интервала QT. Препарат должен быть отменен
при QT свыше 500 мс на фоне терапии
I
В
Амиодарон предпочтителен при ХСН за исключением тех
больных, которым установлен ИКД
IIb
C
КМП – кардиомиопатия
ХБП – хроническая болезнь почек
ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

27. Однако, помните про КИ SCD-HeFT ! 2521 больной с ФВ < 35%, из которых 21-25% имели ЖТ наблюдение 5 лет

Однако, помните про КИ SCD-HeFT !
2521 больной с ФВ < 35%, из которых 21-25% имели ЖТ
наблюдение 5 лет
Смертность
%
ИКД с плацебо
(р=0,007)
%
Смертность
Все больные с ХСН
Больные с ХСН III ФК
Амиодарон с
плацебо
(р=0,01)
1. У пациентов с умеренной ХСН эффект амиодарона не выражен
месяцы
2. При прогрессировании декомпенсации до III–IV ФК амиодарон
может
месяцы
даже увеличивать риск смерти
N.Engl.J.Med. 2005; 352: 225-237
Российские национальные Рекомендации РКО и ОССН, 2013

28. ААТ у пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ на фоне СПС

1. ААП в виде монотерапии не увеличивают выживаемость у больных с
устойчивой мономорфной ЖТ
2. Соталол – препарат первой линии для профилактики рецидивов
устойчивой мономорфной ЖТ у пациентов с нормальным интервалом QT
без нарушения функции почек
3. Длительная терапия Амиодароном может сопровождаться увеличением
смертности и серьезных НЯ, в том числе, увеличением частоты
рецидивов ЖТ
Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

29.

Пациент М., 63 года
АГ. ИБС. ПИКС. ХСН II А (IV
ФК NYHA)
Пароксизмальная ЖТ
ФВ = 36%
Метопролол сукцинат +
амиодарон
Развивается амиодаронассоциированный
гипотиреоз или
тиреотоксикоз
Как поступить?

30. До начала длительного использования амиодарона определите функцию щитовидной железы!

Определение ТТГ
Определение Т4 св. при измененном уровне ТТГ
УЗИ ЩЖ
Определение уровня антител тиреоидной пероксидазе (АТ к ТП)
При наличии узлового или многоузлового зоба – сцинтиграфия
ЩЖ
6. При наличии узлов, подозрении на новообразование –
пункционная биопсия
7. Если нет противопоказаний к Амиодарону - повторное
исследование через 3 мес от начала терапии, затем 2 раза в
год
1.
2.
3.
4.
5.

31. Амиодарон и аутоиммунные процессы в щитовидной железе

1. Иммунная система начинает продуцировать антитела (аутоантитела)
против собственных белков ЩЖ, которые повреждают ткань железы
2. Классические маркеры аутоиммунного процесса – антитела к
тиреоидным гормонам и тиреоидная пероксидаза (ТПО)
3. АТ к ТПО регистрируются как на ранних этапах лечения, так и в
течение 6-и месяцев после отмены препарата
4. Этот феномен объясняется ранним токсическим эффектом
амиодарона на ЩЖ

32. Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз

Наиболее часто встречается у лиц с аутоиммунным тиреоидитом (71%)
Лечение амиодароном ускоряет развитие гипотиреоза
Преимущественно у женщин и пожилых людей
Амиодарон, благодаря своей липофильности, попадает внутрь клеток
и внутри тиреоцитов из препарата высвобождается йод +
цитотоксическое действие
5. Повышение уровня ТТГ, снижение Т4, Т3 (либо в норме) + клиника
6. Часто: депрессия и ухудшение липидного спектра
7. Нет потери антиаритмической активности Амиодарона
1.
2.
3.
4.

33. Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз

1. Наиболее часто встречается в йоддефицитных регионах
2. Преимущественно у мужчин
3. Может развиваться даже через несколько месяцев после отмены
препарата
4. Снижение уровня ТТГ, повышение Т4, Т3 (при субклиническом варианте
– Т4 и Т3 в норме) + клиника
5. Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз 1 типа (ТА 1 типа) – с
исходной патологией ЩЖ (узловой зоб, субклинический вариант дифф.
токсического зоба)
6. ТА 2 типа – без предшествующих или сопутствующих заболеваний ЩЖ
связан с действием самого амиодарона, а не только йода (т.е. форма
лекарственного тиреоидита)
1. Наиболее ранний маркер тиреотоксикоза - это потеря
антиаритмической эффективности амиодарона
2. Т.е. рецидивирование НРС у больных, принимающих
амиодарон, должно служить основанием для внеочередного
мониторирования функции ЩЖ

34.

Пациент М., 63 года
АГ. ИБС. ПИКС. ХСН II А (IV
ФК NYHA)
Пароксизмальная ЖТ
ФВ = 36%
Метопролол сукцинат +
амиодарон
Развивается амиодаронассоциированный
тиреотоксикоз
Отменяем Амиодарон – рецидивы ЖТ!!!
На практике, в случае невозможности
прекращения приема амиодарона,
компенсацию тиреотоксикоза проводят
на фоне продолжающейся терапии
препаратом

35. Принципы подбора ААТ

1. Начинаем с монотерапии
2. Если монотерапия не приносит желаемого результата, то прибегают к
комбинированной терапии
3. Комбинированная ААТ начинается с назначения каждого из препаратов
в половине среднесуточной дозы
4. При отсутствии эффекта можно увеличить дозу каждого из препаратов
до 2/3 от среднесуточной
5. При комбинированной терапии у пожилых пациентов используются
препараты в половинной дозе
ААТ – антиаритмическая терапия
ААП – антиаритмический препарат

36. Правила индивидуального выбора средств для длительной ААТ

1. Исходно ХМ ЭКГ
2. Препараты назначаются в тех терапевтических дозах, которые
предполагаются к длительному применению
3. Оценка действия препаратов может проводиться только после достижения
насыщения
4. Назначение каждого нового препарата возможно не раньше, чем через 5
периодов полувыведения после отмены предыдущего ЛС
5. Результаты действия препарата оцениваются на основе сравнения с
данными контрольного ХМ ЭКГ

37. Как перевести пациента с одного ААП, если таковой не эффективен, на пропафенон (Пропанорм®)?

1.
Пациент получал Верапамил. Т ½ при длительном применении = 4-12
часов, т.е. только через 60 часов (2,5 суток) можно назначить
Пропанорм®
2.
Использовался Соталол: Т ½ от 10 до 20 часов…
3.
С амиодароном - сложнее. Данные по периоду полувыведения
противоречивы. Выведение амиодарона после приема внутрь
осуществляется в 2-е фазы: начальный период – от 4 до 21 часов, во
второй фазе Т ½ – от 25 до 110 дней (в среднем 20-100 дней)
4.
После продолжительного приема амиодарона внутрь средний Т ½ –
40 дней, в то время как полное выведение может продлиться до 4
месяцев и более…
Ориентир на ЭКГ изменения…

38. ЭКГ изменения при приеме амиодарона

1. Умеренно выраженная брадикардия (уменьшает ЧСС на 1520% от исходной величины)
2. Удлинение интервала QT
3. Сглаженность Т волны и появление инцизуры
4. Появление U волны
5. Исчезновение признаков предвозбуждения
6. Замедление АВ проводимости

39. Таким образом, чтобы обеспечить безопасность применения любого ААП, необходимо соблюдать основные принципы их использования!

Первый принцип: избегайте назначения ААП всегда, когда это
возможно. Использование ААП оправдано в 2-х случаях: 1) при
потенциально опасной для жизни аритмии; 2) при проявлении
выраженной симптоматики
Второй принцип: устанавливайте агрессивность терапии в строгом
соответствии с целью лечения
Третий принцип: соблюдайте все меры предосторожности при
использовании ААП
R. Fogoros, 1996