Коморбидная патология в клинической практике. Нарушения ритма сердца у коморбидных пациентов

1.

Коморбидная патология в клинической
практике
Нарушения ритма сердца у коморбидных
пациентов
Дощицин В.Л.
Москва, 2018

2.

Общероссийская Общественная Организация
«Ассоциация врачей общей практики (семейных
врачей) Российской Федерации».
Коморбидная патология в клинической
практике
Клинические рекомендации
Рабочая группа: Р.Г. Оганов (Председатель), И.Н. Денисов
(Председатель), В. И. Симаненков (Научный координатор), Бакулин
И.Г., Бакулина Н.В., Болдуева С.А., Барбараш О.Н., Гарганеева Н.П.,
Дощицин В.Л., Драпкина О.М., Дудинская Е.Н., Котовская Ю.В., Лила
А.М., Мамедов М.Н., Марданов Б.У., Миллер О.Н., Петрова М.М.,
Поздняков Ю.М., Рунихина Н.К.,
Сайганов С.А., Тарасов А.В.,
ТкачеваО.Н., Уринский А.М., Шальнова С.А.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2017; 16(6): 5-56

3. Определение понятия

Коморбидность – это сочетание у
одного пациента двух или более
хронических заболеваний,
взаимосвязанных
этиопатогенетически или
совпадающих по времени появления
Оганов Р.Г. И др., Кардиоваскулярная терапия и
профилактика, 2017; 16(6): 5-56

4. Актуальность создания Рекомендаций

1. Преобладание в структуре заболеваемости
хронических страданий мультифакторного генеза.
2. Увеличение абсолютного числа больных с
коморбидной патологией.
3. Увеличение социально-экономической
значимости, затрат на диагностику и лечение
коморбидной патологии.
4. Коморбидность существенно влияет на прогноз
заболевания и является независимым фактором
риска летального исхода.
Оганов Р.Г. И др., 2017

5. Ключевые положения

1. Центральную роль в смертности населения России
сохраняют CCЗ (56%).
2. У большинства больных с этой патологией имеется
сердечно-сосудистая коморбидность, которая
удорожает лечение и ухудшает прогноз.
3. Ключевую роль в профилактике и лечении больных
с коморбидной патологией должен играть врач
общей практики, семейный врач, участковый
терапевт.
Оганов Р.Г. И др., 2017

6.

Мы лечим АГ, чтобы снизить риск поражения
органов мишеней - мозга, сердца, сосудов, почек,
и предупредить смертность от этого
По данным ВОЗ
в мире от инсульта умирает
6,7 млн. человек в год
В России ежегодно случается
450 000 инсультов →
1 инсульт каждые 1,5 минуты

7.

Снижение АД всего на 2 мм рт.ст.
уменьшает риск сердечно-сосудистых
событий на 10%
• Мета-анализ 61 проспективного, наблюдательного
исследования
• 1 млн. взрослых
• 12.7 млн. пациентов/лет
Уменьшение риска
смертельной ИБС
на 7%
Снижение
систолического
АД на 2 мм рт.ст.
Уменьшение риска
смерти от инсульта
на 10%
Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

8. American Stroke Guidelines – 2011 Индапамид ± Нитрендипин-препараты первого выбора для профилактики инсультов

МНН
Индапамид
Индапамид +
Периндоприл
Рамиприл
Нитрендипин
Амлодипин
РКИ
Частоты инсультов
PATS
‒29 %
PROGRESS
‒43 %
HOPE
‒32 %
SYST-EUR
‒42 %
ALLHAT
‒23 %
PATS Collaborating Group. Chin Med J. 1995;108: 710–717. PROGRESS Collaborative Group.
Lancet. 2001; 358: 1033–1041. The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342: 145–153.
Furie K, et al. Stroke. 2010; 42; 227–276

9.

Главные РКИ по влиянию антигипертензивной терапии
на частоту развития деменции, AHA, 2011
Нитрендипин – уникальный АК для профилактики
Сосудистой деменции и Болезни Альцгеймера, так как
выводит β–амилоид из головного мозга
Доказано, что другие АК, в том числе амлодипин, фелодипин и
нифедипин не имеют влияния на транспорт β–амилоида
C. Bachmeier at al. Selective dihydropyiridine compounds facilitate the clearance of beta-amyloid across the
blood–brain barrier. Eur. J. Pharmacol., 659 (2011), pp. 124-129

10. Определение

Аритмии сердца – это нарушение
частоты, регулярности, источника
возбуждения, расстройства
проведения импульса, нарушение
связи и последовательности в
активации предсердий и желудочков

11. Классификация аритмий по клинической значимости Модифицировано по Bigger T. (1984)

Доброкачественные аритмии (не влияют на жизненный
прогноз)
Сингусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Синусовая аритмия
Потенциально злокачественные аритмии (отягощают
жизненный прогноз)
Желудочковая тахикардия
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
Суправентрикулярная тахикардия
Злокачественные аритмии (угрожают жизни)
Фибрилляция или асистолия желудочков
«Пируэтная» желудочковая тахикардия
Дистальная (трифасцикулярная) АВ блокада II-III ст.

12. Показания к лечению аритмий

Аритмия угрожает жизни и отягощает
жизненный прогноз
Негативное влияние аритмии на
гемодинамику
Плохая субъективная переносимость
аритмии (ухудшение качества жизни)

13. Наиболее частая этиология основных аритмий

Артериальная гипертония
ИБС
Миокардиты, постмиокардитический
кардиосклероз
Клапанные пороки сердца
Кардиомиопатии (первичные и вторичные)
Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз,
климакс)
Нарушения нервной регуляции
Пролапс клапанов сердца (чаще
митрального)

14. Наличие фибрилляции предсердий ухудшает качество жизни, увеличивает летальность вследствие нарушения гемодинамики, повышения

риска
тромбоэмболий, а также внезапной
аритмической смерти

15. Коморбидность больных с ФП

Большинство больных с ФП старше 70 лет
ФП в 20% случаев сочетается с ИБС
ФП в 30% случаев сочетается с ХСН
ФП более чем в 90% случаев сочетается с АГ,
ИБС или ХСН
Около 45% больных с ФП имеют ХБП
Модифицировано по: 1 - Лукьянов М.М., Бойцов С.А. ,Якушин С.Ю. и др.;
2 - Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ, 2012

16.

«Опережающая» терапия
аритмий
Состояния
АГ
Лечение
ББ, ИАПФ, АРА,
АК
ИБС
ББ, ИАПФ, АРА, АК, статины, АСК
ХСН
ИАПФ, АРА, ББ,
ОМЕГА-3 ПНЖК

17. Две тактики лечения больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий (ФП)

Восстановление и удержание синусового
ритма
Сохранение ФП с поддержанием ЧСС в
нормальных пределах
До последнего времени не было
убедительных доказательств преимущества
одной из этих тактик

18.

Относительный риск смерти при
сравнении двух стратегий лечения ФП
Относительный риск смерти
(26 130 больных ФП, наблюдение более 8 лет)
годы
Стратегия сохранения синусового ритма является
предпочтительной в долгосрочной перспективе лечения
Ionescu-Ittu R., Abrahamowicz M., Jackevicius C. A. et al. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment
effect on mortality in patients with atrial fibrillation // Arch Intern Med. 2012; 172: 997–1004.

19. Профилактика рецидивирования фибрилляции предсердий

Доказано
межународными
исследованиями:
Доказано
отечественными
Исследованиями:
Пропафенон
Амиодарон
Соталол
Этацизин
Аллапинин

20. Сравнительная эффективность и безопасность различных ААП

Амиодарон
Соталол
100
80
%
Пропафенон
78%
64% 65%
60
36%
40
22%
20
0
8%
Эффективность
Побочные эффекты
Татарский Б. А., НИИ кардиологии им.В.А.Алмазова, 2006
5

21. Антиаритмики 1-го класса рекомендуются больным без выраженных органических изменений сердца

Что такое выраженные органические
изменения сердца?
1. ХСН III ст., IV ФК, фракция выброса ЛЖ менее
40%
Острые формы ИБС, перенесенный инфаркт,
АКШ, стенокардия III-IV ФК
2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более
1,4 см
Артериальная гипертония, хронические формы ИБС,
пороки сердца и т.д. не являются
противопоказанием к назначению этих средств,
если не приводят к указанным выше изменениям
Дощицин В.Л. Модифицировано по Сулимову В.А. и соавт.,2011,
Оганову Р.Г. и соавт.,2017, 2014 AHA-ACC-HRS Guideline

22.

Общероссийская Общественная Организация
«Ассоциация врачей общей практики (семейных
врачей) Российской Федерации». Рекомендации 2017
«КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»
В декабре 2017г. пропафенон (Пропанорм)
рекомендован для антиаритмической терапии
у пациентов с ГБ, ИБС, ХСН, ХОБЛ и заболеваниях
щитовидной железы
Рабочая группа: Р.Г. Оганов (Председатель), И.Н. Денисов
(Председатель), В. И. Симаненков (Научный координатор), Бакулин
И.Г., Бакулина Н.В., Болдуева С.А., Барбараш О.Н., Гарганеева Н.П.,
Дощицин В.Л., Драпкина О.М., Дудинская Е.Н., Котовская Ю.В., Лила
А.М., Мамедов М.Н., Марданов Б.У., Миллер О.Н., Петрова М.М.,
Поздняков Ю.М., Рунихина Н.К., Сайганов С.А., Тарасов А.В., Ткачева
О.Н., Уринский А.М., Шальнова С.А.

23.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей
общей практики (семейных врачей). Секция “Сочетанные патологии”
Раздел 9. Нарушения ритма сердца у коморбидных пациентов.
Нарушения ритма и проводимости сердца у больных с ИБС и ХСН.
При ФП у больных с хроническими формами ИБС и ХСН
следует рассмотреть возможность применения ААП IC
класса, прежде всего пропафенона, обладающего также
ß-блокирующими свойствами. Пропафенон может быть
использован у больных с ИБС без ИМ в анамнезе с
сохраненной систолической функцией ЛЖ.
Проведенное Российское многоцентровое рандомизированное
исследование ПРОСТОР доказало эффективность и безопасность
применения пропафенона у данной категории больных для
профилактики
рецидивов
ФП.
В
данном
исследовании
использовался
препарат
под
торговым
наименованием
Пропанорм.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика,
2017; 16(6): 5-56

24. Для профилактики рецидивирования фибрилляции предсердий используются также

Доказано:
Менее изучено:
Бета-адреноблокаторы
Блокаторы кальциевых каналов
ИАПФ
АРА
Статины
Омега 3 ПНЖК
Дощицин В.Л., 2009

25. Подходы к лечению больных с экстрасистолией

Воздействие на этиологию аритмии.
Воздействие на факторы,
провоцирующие аритмию.
Воздействие на механизмы аритмогенеза
Воздействие на переносимость аритмии
пациентом
В.Л. Дощицин, 2006

26. Лекарственные средства для лечения больных с желудочковой экстрасистолией

Препараты первого
порядка (эффективность
более 70%)
Пропафенон, амиодарон,
аллапинин, этацизин,
соталол
Препараты второго
порядка (эффективность
50-70%)
Атенолол, метопролол,
бисопролол и др. бетаадреноблокаторы
Препараты третьего
порядка (эффективность
менее 50%)
Верапамил, дилтиазем,
панангин,
дифенилгидантоин,
карбамазепин

27. Как снизить риск при плановой антиаритмической терапии?

При назначении терапии строго учитывать
показания, противопоказания и возможные
побочные действия антиаритмических
препаратов(ААП)
Назначать малые «пробные» дозы ААП
Подбирать минимальные эффективные
лечебные дозы ААП
По возможности избегать длительного
непрерывного применения ААП
Модифицировано по Fogoros R.N.,2009

28.

Комбинации различных классов ААП
Класс II
Класс I
Класс III
Класс IV
комбинации рациональные
условно рациональные
Дощицин В.Л.,2014

29. Цели лечения аритмий

Уменьшение симптомов аритмии
Устранение гемодинамических нарушений
Улучшение прогноза

30.

Благодарю за внимание!