Неотложные состояния в торакальной хирургии

1. Неотложные состояния в торакальной хирургии

НЕОТЛОЖНЫЕ
СОСТОЯНИЯ В
ТОРАКАЛЬНОЙ
ХИРУРГИИ

2. Пневмоторакс

ПНЕВМОТОРАКС
—
это патологическое состояние,
характеризующееся наличием воздуха в
плевральной полости

3.

Самопроизвольный (спонтанный) — при разрыве
лёгочных альвеол:
первичный — при отсутствии клинически значимой
лёгочной патологии,
вторичный — осложнение существующей лёгочной
патологии (туберкулёз, буллезная эмфизема лёгких и т. д.).
Травматический — при повреждении грудной клетки:
проникающая травма грудной клетки,
тупая травма грудной клетки.
Ятрогенный — осложнение после лечебного или
диагностического вмешательства:
после пункции плевральной полости,
после катетеризации центральных вен,
после плевроцентеза и биопсии плевры,
после трансбронхиальной эндоскопической биопсии
лёгкого,
вследствие баротравмы

4.

По
связи с окружающей средой
различают:
Закрытый пневмоторакс. При этом
виде в плевральную полость попадает
небольшое количество газа, которое не
нарастает. Сообщение с внешней
средой отсутствует. Считается самым
лёгким видом пневмоторакса,
поскольку воздух потенциально может
самостоятельно постепенно
рассосаться из плевральной полости,
при этом лёгкое расправляется.

5.

Открытый пневмоторакс. При открытом
пневмотораксе плевральная полость сообщается с
внешней средой, поэтому в ней создаётся
давление, равное атмосферному. При этом лёгкое
спадается, поскольку важнейшим условием для
расправления лёгкого является отрицательное
давление в плевральной полости. Спавшееся
лёгкое выключается из дыхания, в нём не
происходит газообмен, кровь не обогащается
кислородом. Может сопровождаться гемотораксом

6.

Клапанный пневмоторакс. Этот вид
пневмоторакса возникает в случае образования
клапанной структуры, пропускающей воздух в
одностороннем направлении, из лёгкого или из
окружающей среды в плевральную полость, и
препятствующее его выходу обратно. При этом с
каждым дыхательным движением давление в
плевральной полости нарастает. Это самый
опасный вид пневмоторакса, поскольку к
выключению лёгкого из дыхания присоединяется
раздражение нервных окончаний плевры,
приводящее к плевропульмональному шоку, а
также смещение органов средостения, что
нарушает их функцию, прежде всего сдавливая
крупные сосуды.

7.

Кроме того, пневмоторакс может быть:
Пристеночным (в плевральной полости
содержится небольшое количество газа/воздуха,
лёгкое не полностью расправлено; как правило,
это закрытый пневмоторакс)
Полным (лёгкое полностью спавшееся)
Осумкованным (возникает при наличии спаек
между висцеральной и париетальной плеврой,
ограничивающих область пневмоторакса; менее
опасен, может протекать бессимптомно, но также
может вызвать и дополнительные разрывы ткани
легкого по месту спаек)

8.

Механизм
возникновения
Воздух или газ может попадать в
плевральную полость снаружи или из
внутренних органов. В норме лёгкое
расправлено за счёт того, что в плевральной
полости, как правило, давление меньше, чем
в самом легком. Поэтому при попадании туда
воздуха лёгкое спадается.

9.

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в
груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает
«нехватку воздуха». Проявляется бледность или
синюшность кожных покровов, в частности лица.
Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко
ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком.
Может определяться подкожная эмфизема
Острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе;
Одышка;
Учащённое дыхание;
Приступы сухого кашля;
Учащённое сердцебиение;
Чувство панического страха;
Бледность кожных покровов;

10.

Лабораторные исследования
При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2
< 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с
пневмотораксом.
Наличие фонового заболевания легких и размер
пневмоторакса тесно связаны с изменением газового
состава артериальной крови. Основной причиной
гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции
пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии
(эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у
больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких
(ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует
респираторный алкалоз.
При вторичном спонтанном пневмотораксе РаО2<55 мм рт.
ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15% больных.
Изменения ЭКГ обычно выявляют только при
напряженном пневмотораксе: отклонение электрической
оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации
пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и
инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3.

11.

Рентгенография органов грудной клетки
Для подтверждения диагноза необходимо проведение
рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция –
переднезадняя, при вертикальном положении больного).
Рентгенографическим признаком пневмоторакса является
визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм),
отделенной от грудной клетки.
Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени
средостения в противоположную сторону. Так как средостение
не является фиксированной структурой, то даже небольшой
пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других
элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг
средостения не является признаком напряженного
пневмоторакса.
Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются
появлением небольшого плеврального выпота
(в пределах синуса),причем при отсутствии расправления
пнемоторакса количество жидкости может увеличиваться.

12.

Первая
помощь
При подозрении на пневмоторакс следует
немедленно вызвать скорую помощь. Если имеет
место открытый пневмоторакс, его необходимо
превратить в закрытый путём наложения
герметичной повязки («окклюзионная повязка»)
на открытую рану грудной клетки.
Более эффективный вариант - наложение
клапанной повязки (закрепление материала
повязки по трем сторонам, П-образно),
позволяющей выходить крови из раны, но
предотвращающей засасывание воздуха в рану.

13.

Квалифицированная помощь
Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём
отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления
в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе
достаточно пункционной аспирации газа из плевральной
полости в условиях операционной. Если аспирация иглой
оказывается неэффективной, это свидетельствует о
поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях
выполняют герметичное дренирование плевральной полости
(«дренаж по Билау»), либо создают систему активной
аспирации.
Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в
закрытый пневмоторакс, после чего проводят упомянутые выше
процедуры восстановления отрицательного давления в
плевральной полости.

14. Гидроторакс

ГИДРОТОРАКС
— скопление жидкости невоспалительного
происхождения (транссудата) в плевральной полости

15.

Основной механизм возникновения
Повышение гидростатического давления в большом и
малом кругах кровообращения.
Формирование гидроторакса при болезнях почек, синдроме
нарушенного всасывания, алиментарной дистрофии и
микседеме обусловлено снижением онкотического давления
плазмы крови в результате гипоальбуминемии.
Развитие гидроторакса при асците и перитонеальном
диализе связано с непосредственным поступлением
жидкости из брюшной полости в плевральную через поры в
диафрагме в результате повышения внутрибрюшного
давления.
При циррозах печени гидроторакс может быть обусловлен
как гипоальбуминемией, так и проникновением
асцитической жидкости из брюшной полости в
плевральную.
Гидроторакс при опухолях средостения возникает
вследствие местного нарушения оттока крови и лимфы.

16.

Клиническая
картина
определяется объёмом жидкости в плевральных полостях и
симптомами заболевания, послужившего его причиной.
В большинстве случаев гидроторакс бывает двусторонним.
Объём плеврального выпота может быть незначительным или
массивным, достигая нескольких литров.
Значительное накопление жидкости в плевральных полостях
приводит к сдавлению лёгких и смещению органов
средостения, что сопровождается появлением симптомов
дыхательной недостаточности — одышки, цианоза.
Гидроторакс нередко сочетается с периферическими отёками,
распространённым отёком подкожной клетчатки (анасаркой),
скоплением транссудата в полости перикарда —
гидроперикардом.

17.

Диагностика:
При физикальном исследовании над зоной накопления
жидкости удаётся выявить ослабление или отсутствие
голосового дрожания; приглушённый или тупой перкуторный
звук с косой верхней границей; отсутствие дыхательных шумов.
Важным диагностическим признаком плеврального выпота
является смещение перкуторной границы тупости
при изменении положения больного.
Обязательным условием правильного распознавания
плеврального выпота является рентгенологическое
исследование в латеропозиции.
С помощью ультразвукового метода можно выявить
даже небольшое количество жидкости в плевральной
полости и выбрать место для плевральной пункции.
Плевральная пункция при гидротораксе носит
лечебно-диагностический характер.
Помимо лечебного
эффекта при
массивном гидротораксе, она позволяет уточнить
характер плеврального выпота и провести
дифференциальный диагноз с плевритом,
гемотораксом и хилотораксом.

18.

Лечение
Лечение направлено на устранение причины
гидроторакса, т.е. лечение основного заболевания
(сердечной недостаточности, цирроза и др.)
вызвавшего развитие гидроторакса.
При массивном гидротораксе, сопровождающемся
дыхательной недостаточностью, показано медленное
удаление содержимого плевральной полости во
время плевральной пункции

19. Легочное кровотечение

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
- Опасное состояние, характеризующееся
кровянистыми выделениями через дыхательные пути
из сосудов легочной ткани и сопровождающееся
нарушением целостности кровеносных сосудов и
распадом тканей легких.

20.

Виды легочных кровотечений
С учетом объема кровяной мокроты, выделяемой при
кашле, легочные кровотечения классифицируют на:
малые (ежедневные выделения до 100 мл);
средние (количество выделений от 100 до 500 мл);
профузные (более 500 мл кровянистых выделений в
день).

21.

Причины возникновения заболевания
Среди причин, наиболее часто приводящих к возникновению и
развитию легочного кровотечения, выделяют:
сердечно-сосудистые заболевания;
все формы туберкулеза легких;
бронхит;
неоднократные воспаления легких;
пневмосклероз;
абсцесс легких;
пороки сердца;
попадание инородных тел в дыхательные пути;
травмы ребер и грудной клетки;
злокачественные опухоли дыхательных путей.
Легочные кровотечение также может возникать вследствие
операций на легких.

22.

Диагностика
заболевания
При первых признаках легочного кровотечения в
диагностических целях назначают комплексное
обследование, которое включает:
бронхоскопию
рентген либо УЗИ легких
гомографию
иногда, учитывая динамику прогрессирования
болезни, может дополнительно назначаться
бронхография, ангиография и ангиопульмонография
бронхиальных артерий.

23.

Лечение легочного кровотечения
Легочное кровотечение требует стационарного лечения.
При лечении болезни применяются следующие методы:
местный гемостаз;
консервативные;
хирургические.
Медикаментозное лечение эффективно при малом и среднем
виде легочного кровотечения.
В этом случае пациенту обеспечивают покой и накладывают на
конечности венозные жгуты. Из пространства трахеи методом
аспирации удаляют кровь. При первых признаках асфиксии
проводят частые отсасывания крови и экстренную интубацию.

24. Ателектаз

АТЕЛЕКТАЗ
— спадение доли лёгкого

25.

Виды ателектаза:
По распространённости различают тотальный,
субтотальный и очаговый ателектаз.
По времени возникновения различают врождённый
(первичный) и приобретённый (вторичный) ателектаз
лёгких.
Выделяют обтурационный и компрессионный ателектаз
легкого.
Обтурационный – обусловлен нарушением проходимости
воздуха по бронху вследствие закупорки просвета бронха
(например, мокротой, инородным телом, опухолью).
Компрессионный – связан со сдавлением
легкого (например, жидкостью или
воздухом, попавшим в плевральную
полость (полость, образованная
листками внешней оболочки легких)

26.

Причины возникновения:
Закупорка просвета бронха изнутри:
вязкой мокротой;
инородным телом;
опухолью;
рвотными массами;
кровью.
Сдавление бронха извне:
увеличенными лимфатическими узлами;
опухолями;
кистами (полости, заполненные жидкостью).
Сдавление (« поджатие») легкого:
воздухом (при пневмотораксе – скоплении воздуха в плевральной
полости );
жидкостью (экссудативный плеврит – воспаление плевры со
скоплением воспалительной жидкости в плевральной полости).
Травматические повреждения легких и бронхов.
Рубцовые изменения в легких после перенесенных воспалительных
заболеваний (например, туберкулеза).
В послеоперационном периоде (после наркоза).

27.

Клиника:
Боль в грудной клетке, усиление одышки;
При обследовании больного отмечают цианоз, некоторое
отставание при дыхании поражённой половины грудной
клетки, притупление перкуторного звука в
соответствующем участке лёгкого, там же ослабление
дыхания и голосового дрожания.
Тахикардия, гипотония, при осложнении ателектаза
инфекцией — повышение температуры.
Своеобразной формой ателектаза является так
называемый синдром средней доли, обусловленный
обтурацией крупного бронха увеличенным лимфатическим
узлом. Чаще всего этот лимфатический узел оказывается
поражённым вследствие перенесенного туберкулеза.

28.

Диагностика:
Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появилась
одышка, боль в грудной клетке на стороне пораженного
легкого, учащение пульса; с чем пациент связывает
возникновение этих симптомов).
Анализ анамнеза жизни (какие заболевания были у
пациента, перенес ли он какие-либо операции).
Общий осмотр – осматриваются кожные покровы,
измеряется артериальное давление и частота пульса, с
помощью фонендоскопа выслушиваются легкие.
Рентгенография органов грудной клетки, которая
позволяет определить безвоздушный участок легкого.
Компьютерная томография, позволяющая более детально
оценить нарушение воздушности легочной ткани.

29.

Лечение:
Лечение направлено на восстановление проходимости
дыхательных путей, расправление сжавшегося участка легкого
и обеспечение организма достаточным количеством кислорода.
Постуральный дренаж
Бронхоскопия: специальный аппарат вводится в бронх, что дает
возможность осмотреть изнутри его состояние и удалить из
него патологическое содержимое (кровь, рвотные массы,
вязкую мокроту) или инородное тело.
Кислородные ингаляции + дыхательная гимнастика.
Препараты, способствующие разжижению вязкой мокроты
Если ателектаз вызван сдавлением легкого жидкостью или
воздухом в плевральной полости, используются плевральные
пункции
Хирургическое устранение причин ателектаза (опухоли,
разрыва бронха).
Прием антибиотиков для профилактики возникновения
сопутствующей инфекции.