Анатомо-физиологические особенности детского возраста. Острая недостаточность кровообращения. Гиповолемические состояния. Шок

1. Анатомо - физиологические особенности детского возраста. Острая недостаточность кровообращения. Гиповолемические состояния. Шок. Принцип

Анатомо - физиологические особенности
детского возраста. Острая недостаточность
кровообращения. Гиповолемические состояния.
Шок. Принципы инфузионной - трансфузионной
терапии у детей.
Подготовила: к.м.н., доцент
Никонова Е. М.

2.

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ
• Детей нельзя рассматривать как маленьких взрослых,
они
отличаются от них анатомически,
физиологически, и психологически.
• Эти отличия особенно выражены при сравнении
новорожденных и недоношенных новорожденных со
взрослыми.
• Разница между взрослыми и детьми начинает
уменьшаться после 10 лет.
Новорожденные – 1-28 дней
Младенцы (infants) – 1мес.–1год
Маленькие дети – 2-5 лет
Школьники – 6-14 лет
Юноши (девушки)

3. ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Новорожденные дышат носом, вследствие
относительной слабости ротоглоточных
мышц:
Склонность к обструкции верхних дыхательных путей.
Введенный через нос желудочный зонд значительно
затрудняет дыхание ребенка.
Относительная узость носовых ходов, высокая
сопротивляемость дыхательных путей:
Значительная часть работы дыхания уходит на
преодоление сопротивления дыхательных путей.
Короткая и узкая трахея:
Даже незначительный отек слизистой вызывает
значительное ухудшение проходимости дыхательных
путей.

4.

Низкая растяжимость легких из-за маленького
размера
альвеол,
высокая
податливость
грудной
клетки
(легко
втягивается
при
форсированном дыхании):
• Новорожденный не может значительно увеличить
минутную вентиляцию за счет дыхательного объема и
вынужден это делать за счет увеличения частоты
дыхания.
• Быстрое истощение при выраженной работе
дыхания.
Высокий объем закрытия (closing volume)
Склонность к развитию внутрилегочного
шунтирования.
Высокий уровень потребления кислорода (6-9
мл/кг в мин), низкая ФОЕ (10-20 мл/кг):
Быстрая десатурация во время апноэ (10-20 сек) с
развитием гемодинамических нарушений
(брадикардия, гипотензия).

5.

Ребра расположены горизонтально, межреберные
мышцы развиты плохо, главной дыхательной мышцей
является диафрагма:
Нарушение функции диафрагмы (вздутый живот), ведет к
быстрому развитию дыхательной недостаточности.
В диафрагме новорожденных меньшее количество
волокон I типа (устойчивых к физической нагрузке) 25% против 55% у взрослого.
Высокое соотношение альвеолярной вентиляции (100150 мл/кг/мин) к ФОЕ (5:1 у новорожденного и 1,5:1 у
взрослого)
Контроль дыхания у новорожденных недоразвит и ответ
на гипоксию непредсказуем:
возможны эпизоды апноэ

6. СРАВНЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НОВОРОЖДЕННОГО, РЕБЕНКА И ВЗРОСЛОГО

Показатель
Новорожденный
1 год
Взрослый
Vмин(мл/кг/
мин)
200-250
175-185
80-100
Vальв(мл/кг/
мин)
100-150
ЧД(в мин)
30-50
20-30
12-15
ДО (мл/кг)
6-8
6-8
7-8
ФОЕ
22-25
25-30
30-45
Compliance
5-6
(мл/см.водн.ст)
15-20
130-145
Resistance (см.
водн.ст/л/сек)
10-15
1,5-2
25-30
60

7. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Наличие элементов фетального кровотока (ООО, ОАП).
При неблагоприятных условиях (гипоксия, ацидоз)
возможно их открытие (анатомически закрываются
через 6-18 нед.) и развитие право-левого
внутрисердечного шунтирования с системной
десатурацией.
Сердечный выброс составляет 180-240 мл/кг в мин,
что втрое больше чем у взрослого. Желудочки менее
растяжимы и имеют меньшую сократительную
мышечную массу по сравнению со взрослыми.
Фиксирован ударный объем, увеличение сердечного
выброса осуществляется за счет ЧСС.

8. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

У новорожденных недоразвит барорефлекс, поэтому
гипотензия приводит к развитию брадикардии в
отличие от взрослых, у которых гипотензия
сопровождается рефлекторной тахикардией.
Симпатическая
система
незрелая,
тонус
парасимпатической нервной системы преобладает
над симпатической.
Брадикардия является наиболее опасной аритмией
у новорожденного, возникает вследствие депрессии
проводящей системы сердца, провоцируется
гипоксией и ацидозом.
Для детей старше 1 года формулы для расчета
нормальных значений АД: систАД=90+2n;
диастАД=60+ n, где n – возраст в годах.

9. НОРМЫ ЧСС И АД У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Возраст
ЧСС
(уд./мин)
АД сист.
(мм.рт.ст)
АД диаст.
(мм.рт.ст)
Недоношенный
новорожденный
120-180
45
25
Доношенный
новорожденный
100-180
60-75
30
6 мес.
80-150
95
45
1 год
85-140
95-100
50
3 года
85-115
100-110
55
5 лет
80-100
100-110
60

10. ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ОЦК (85-95 мл/кг) выше чем у взрослых (70 мл/кг),
однако общее количество крови невелико, даже
незначительная кровопотеря может привести к
гиповолемии и выраженной анемии.
У доношенных новорожденных концентрация Hb 180200 г/л, пик физиологической анемии приходится на
3 мес. жизни у доношенных и к 4-6 нед. жизни у
недоношенных новорожденных.
Большая часть кислородной емкости крови у
новорожденных представлена фетальным
гемоглобином (способен соединяться с кислородом
при его низком парциальном напряжении, но
медленнее отдает кислород тканям).

11. ОСОБЕННОСТИ ВОДНОГО ОБМЕНА

Общее содержание воды в организме 70-75% (60% после 6
мес, что примерно соответствует уровню взрослого).
Больший объем распределения лекарственных препаратов.
Соотношение внутриклеточной и внеклеточной жидкости
примерно равны (2:1 у взрослого).
Относительно небольшой внутриклеточный сектор обладает
меньшими
возможностями
мобилизации
жидкости
во
внеклеточное
пространство,
поэтому
новорожденные
переносят дегидратацию гораздо тяжелее взрослых.
Тонкая богато васкуляризовання кожа, большее отношение
площади поверхности тела к массе тела, большая частота
дыхания,
большая
величина
отношения
площади
поверхности респираторного тракта к массе тела.
Увеличение неощутимых потерь воды и тепла.

12. ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ

Потребность в жидкости у доношенных и
недоношенных новорожденных больше чем во
младенческом или подростковом возрасте, что
связано с более высоким энергопотреблением,
ростом,
большим
соотношением
площади
поверхности к массе тела.
С
другой
стороны,
новорожденные
и
недоношенные дети имеют большее содержание
общей воды в организме (за счет внеклеточной
жидкости), поэтому требуют меньших дотаций
жидкости в течение первых 3 дней жизни.

13. ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ

Возраст
Объем суточной
ЖП, мл/кг
Диурез
1 -3 мес
140
250-450
1 год
3 года
6 лет
120-135
100-110
90-100
400-500
500-600
600-700
10 лет
14 лет
70-85
50-60
650-1000
1000-1400

14. РАСЧЕТ ЖП ПОСЛЕ 1-ОЙ НЕДЕЛИ ЖИЗНИ

Масса тела,кг
Объем суточной
ЖП, мл
Скорость
введения,
мл/час
<10
100 х m
4хm
10-20
100 +50х(m-10)
40 + 2х(m - 10)
>20
1500 + 20х(m-20)
60 +1х(m - 20)

15. ОСОБЕННОСТИ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ

У
новорожденных
выше
соотношение
площади
поверхности тела к массе тела и повышенная
теплопроводимость, вследствие тонкого слоя подкожной
жировой клетчатки, что является предпосылкой к
повышенной
теплоотдаче
и
быстрому
развитию
гипотермии.
Отсутствует дрожательный термогенез, основной способ
теплопродукции – метаболизм бурого жира. Маловесные и
недоношенные имеют ограниченные запасы бурого жира и
следовательно более чувствительны к гипотермии.
Терморегуляция у новорожденных возможна в узких
пределах изменения температуры внешней среды.

16. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА

Главным органом, где происходит биотрансформация
лекарственных
средств
является
печень.
Почки,
кишечник, легкие и кожа играют меньшую роль.
Незрелая функция печени влияет на скорость выведения
лекарственных средств.
Незрелая
функция
почек.
Скорость
клубочковой
фильтрации, почечный кровоток у новорожденного
достигают уровня взрослого к 6-12 мес. жизни. Снижена
концентрационная и дилюционная функция почек (плохо
переносят дегидратацию и перегрузку жидкостью).
Снижена экскреция калия, органических кислот.
Склонность
к
гипогликемии
у
маловесных
новорожденных,
недоношенных,
получающих
парентеральное питание, новорожденных от матерей с
сахарным диабетом.

17.

18.

Кровообращение – динамическая система, состоящая
из трех основных элементов: сердца, сосудистой
системы и циркулирующей крови. Основная функция
кровообращения – доставка кислорода тканям. Для
выполнения этого задания необходимы:
насосная функция сердца, обеспечивающая объем
кровотока, который соответствует потребностям
организма в состоянии покоя и в экстремальных
ситуациях;
артериальное и венозное сосудистое русло, способное
изменять свою емкость, благодаря чему регулируется
прилив крови к различным органам и системам;
должный объем циркулирующей крови (ОЦК) при
достаточном насыщении гемоглобина кислородом.

19.

Нарушения
в
системе
гемодинамики могут затрагивать
3 звена: сердце, центральные
отделы сосудистого русла и зону
микроциркуляции.
В соответствии с этим острую
циркуляторную недостаточность
целесообразно разделить на 3
формы: сердечную, сосудистую и
периферическую.

20.

Сосудистая недостаточность — состояние,
характеризующееся расстройствами общего или
местного кровообращения, основой которых
является недостаточность гемодинамической
функции кровеносных сосудов вследствие
нарушений их тонуса, проходимости, уменьшения
объема циркулирующей в них крови.
Cердечная недостаточность - состояния, при
которых нарушаются этапы сердечного цикла,
ведущие к снижению ударного и минутного
объемов сердца (МОС), при этом сердечный выброс
(СВ) не обеспечивает метаболических
потребностей тканей.
Гиповолеми́я — уменьшение объёма
циркулирующей крови, и, как правило, нарушение
соотношения ее форменных элементов и плазмы.
Различают нормоцитемическую,
олигоцитемическую и полицитемическую
гиповолемии.

21.

Обморок – внезапная и кратковременная потеря сознания, с
нарушением постурального тонуса (часто сопровождается падением) и
быстрым, полным и самостоятельным восстановлением нормального
состояния. Это легкая форма острой сосудистой мозговой
недостаточности, обусловленная гипоксией мозга.
Различают
обмороки
нейрогенные
(вазовагальные),
ортостатические,
психогенные, симптоматические, при сердечной
патологии (наиболее тяжелые).
Диагностика. В начале обморока больной всегда находится в
вертикальном положении (исключение – приступ Адамса-Стокса),
возникает плохое самочувствие. Во время обморока отмечается потеря
сознания, резкое снижение мышечного тонуса, бледность кожи,
холодный пот, поверхностное дыхание. Пульс слабый, иногда не
определяется, АД снижено. Во всех случаях тяжелого обморока
необходима ЭКГ.
Неотложная помощь. Легкие, кратковременные обмороки неотложной
помощи не требуют. Если ЭКГ снять невозможно, а потеря сознания
сопровождается признаками клинической смерти – показаны ИВЛ и
непрямой массаж сердца. При тахиаритмии – электроимпульсная
терапия (ЭИТ). При брадиаритмии – ввести внутривенно 0,01мг/кг
0,1% раствора атропина, потом внутривенно капельно 1,0 мл 0,02%
раствора изупрела. Госпитализация по показаниям.

22.

Колла́пс - острая сосудистая недостаточность,
характеризующаяся
в
первую
очередь
падением
сосудистого тонуса, а также объема циркулирующей
крови. При этом уменьшается приток венозной крови к
сердцу,
снижается
сердечный
выброс,
падает
артериальное
и
венозное
давление,
нарушаются
перфузия тканей и обмен веществ, возникает гипоксия
головного мозга, угнетаются жизненно важные функции.
Диагноз при наличии характерной клинической
картины и соответствующих данных анамнеза обычно не
затруднен. Исследования объема циркулирующей крови,
сердечного выброса, центрального венозного давления,
гематокритного и других показателей могут дополнить
представление о характере и тяжести коллапса, что
необходимо
для
выбора
этиологической
и
патогенетической терапии.
Лечение. 1. Этиологическая терапия: остановка
кровотечения,
удаление
токсических
веществ
из
организма,
специфическая
антидотная
терапия,
устранение
гипоксии.
2.
Придание
больному
горизонтального положения, восстановление ОЦК –
инфузия кристаллоидов и коллоидов 20мл/кг/ч, затем 10
мл/кг/ч; введение норадреналина 4-10 мкг/мин (4мг в
250 мл 5% глюкозы), десенсибилизирующих средств, ГКС
при инфекционном коллапсе 5мг/кг, устранение аритмии
сердца.

23.

Острая
сердечная
недостаточность
–
нарушение насосной функции сердца с
уменьшением
сердечного
выброса
и
минутного объема крови.
Причины:
токсикоз,
септическое
и
аллергическое
состояние,
миокардит,
отравление
или
передозировка
кардиотропных средств, гипоксия, пороки
сердца, острое нарушение коронарного
кровообращения.
Оценка
клинических
данных:
наличие
акроцианоза, цианоза, одышки (чаще
экспираторной или смешанной), боли за
грудиной, беспокойства.

24.

Различают следующие варианты острой
сердечной недостаточности:
синдром малого сердечного выброса (СМСВ) характерны артериальная гипотония и
признаки централизации кровообращения;
синдром застойной сердечной
недостаточности (СЗСН) - характеризуется
перегрузкой малого круга кровообращения
(одышка, влажные хрипы, отек легких),
также - перегрузкой большого круга
кровообращения (отеки, увеличения печени,
набухание шейных вен, асцит, гидроторакс).
Оценка ЭКГ, пульсоксиметрии.

25.

Медицинская помощь:
1.Полусидячее
положение с поднятым
головным концом.
2.Респираторная
терапия:
ингаляция
кислорода с подачей 10-12 л/мин;
- при резко выраженной одышке и
цианозе, отсутствии или патологических
типах дыхания, после премедикации 0.1%
метацина в дозе 0.1 мл/год жизни (не
более 0.5 мл) внутривенно, введения
кетамина, в дозе 5 мг/кг внутривенно провести интубацию трахеи и перевести
больного на ИВЛ.
3. Экстренная госпитализация в ОИТ.

26.

Левожелудочковая недостаточность - это
мультифакторное
заболевание,
при
котором первичное нарушение функции
сердца (левого желудочка) вызывает
целый ряд гемодинамических, нервных и
гормональных адаптационных реакций,
направленных
на
поддержку
кровообращения
в
соответствии
с
потребностями
организма,
или
при
котором имеет место несостоятельность
сердца перевести венозный приток в
адекватный сердечный выброс и сердце
не
обеспечивает
органы
и
ткани
необходимым количеством крови при
наличии нормального или увеличенного
венозного возврата.

27.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЛЖН:
Клинические:
- тахикардия, тахипное и диспное,
- кардиомегалия,
- хрипы в легких,
- слабый пульс,
- ритм галопа при аускультации сердца,
- бледность, цианоз и т.п.

28.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЛЖН:
Параклинические:
рентгенография:
диагностика
венозной
гипертензии, отека легких, кардиомегалии,
- ЭКГ: оценка ритма и проводимости, динамика ST-T,
- измерение центрального венозного давления
(повышение его),
эхои
допплерэхокардиография
(оценка
диастолической и контрактильной функции сердца),
- гемограмма, исследование кислотно-щелочного
состояния,
- по показаниям: катетеризация полостей сердца,
ангиография,
биопсия
эндомиокарда,
электрофизиологические
исследования,
холтеровское мониторирование.

29.

ПРОТОКОЛ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЛЖН У ДЕТЕЙ
Положение в кровати с поднятым на 300 головным
концом.
Оксигенотерапия
в
режиме
искусственной
вентиляции легких с применением пеногасителей
(30%
раствор
этанола
или
10%
раствор
антифомсилана).
Отсасывание слизи из верхних дыхательных
путей.
Петлевые диуретики (фуросемид 1-2 мг/кг до 4
раз в сутки; допустимая доза не больше 6 мг/кг в
сутки).
Инфузионная терапия с использованием 10%
раствора глюкозы с добавлением 4% раствора
хлорида
калия
или
панангина.
Суточное
поступление жидкости ограничивается до 2/3
возрастной потребности.

30.

ПРОТОКОЛ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЛЖН У ДЕТЕЙ
Седативные, анальгетические средства, антигипоксанты
(диазепам 0,2-0,5 мг/кг; морфин 0,1 – 0,3 мг/кг)
внутривенно.
Инфузия допамина 5-10 мкг/кг/мин или добутамина - 515 мкг/кг/мин внутривенно с помощью инфузомата.
Глюкокортикостероиды (преднизолон 5-7 мг/кг)
внутривенно.
Коррекция кислотно-основного состояния.
Кардиометаболиты (панангин, фосфаден,
кокарбоксилаза, рибоксин, L- карнитин, милдронат),
Антимикробная терапия.
Муколитические (ацетилцистеин, др.) средства по
показаниям.
Специфическое лечение (экстренная комиссуротомия
при тяжелой степени митрального стеноза,
антиаритмические мероприятия при аритмогенной
форме сердечной недостаточности),
Лечение основного заболевания, которое привело к
развитию ОЛЖН.

31.

Дозирование дигоксина в педиатрической практике
Возраст
Тотальная доза насыщения
дигоксина
Суточная поддерживающая доза
дигоксина, дается в 2 приема в
сутки
перорально
в/в
перорально
в/в
недоношенные
20-30 мкг/кг
15-25 мкг/кг
5-7,5 мкг/кг
4-6 мкг/кг
доношенные
новорожденные
25-40 мкг/кг
20-30 мкг/кг
6-10 мкг/кг
5-8 мкг/кг
1 мес.-2 года
35-60 мкг/кг
30-50 мкг/кг
10-15 мкг/кг
7,5-12 мкг/кг
2 года- взрослые 30-40 мкг/кг
25-35 мкг/кг
7,5-15 мкг/кг
6-9 мкг/кг
максим.
допустимая доза
0,5-1,0 мг
0,125-0,5 мг
0,1-0,4 мг
0,75-1,5 мг

32.

ПРОТОКОЛ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОПЖН У ДЕТЕЙ
Специфическое лечение, направленное на лечение основного
заболевания,
которое
осложнилось
развитием
острой
правожелудочковой сердечной недостаточности:
- миотропные спазмолитики (но-шпа, атропин) и бетаадреноблокаторы (пропранолол) при врожденных пороках
сердца с уменьшенным легочным кровообращением,
- при тромбоэмболии легочной артерии - гепарин и
фибринолитические средства, эмболэктомия,
- при тяжелом приступе бронхиальной астмы глюкокортикоиды, бронхоспазмолитики.
- Оксигенотерапия, по показаниям - искусственная вентиляция
легких.
- Петлевые диуретики (фуросемид 1-2 мг/кг до 4 раз в сутки)
внутривенно.
- Коррекция кислотно-щелочного и водно-электролитного
баланса.
- Возможно крайне осторожное применение периферических
вазодилятаторов (нитроглицерин или нитропруссид натрия в/в
капельно 2-10 мкг/кг/мин) в условиях отделения реанимации
и интенсивной терапии.
Сердечные
гликозиды
могут
углублять
клинические
проявления правожелудочковой сердечной недостаточности и
ухудшать прогноз.

33. шок

Шок – это остро возникающая
несостоятельность кровообращения с
критическим расстройством тканевой
перфузии, которая ведет к дефициту
кислорода в тканях, повреждению клеток
и нарушению функции органов.

34. Важнейшие механизмы развития шока:

резкое
снижение ОЦК;
нарушение сосудистой регуляции.
уменьшение производительности
сердца;

35. стадии шока:

компенсированная - перфузия жизненно
важных органов сохраняется за счет
компенсаторных механизмов; как правило, не
наблюдается выраженной гипотензии вследствие
увеличения общего сосудистого сопротивления;
декомпенсированная - компенсаторные
механизмы не в состоянии поддерживать
достаточную перфузию, запускаются и
прогрессируют все патогенетические механизмы
развития шока;
необратимая - повреждения носят
необратимый характер, развивается массовая
гибель клеток и полиорганная недостаточность.

36. Классификация шока

гиповолемический:
геморрагический
- шок от кровотечения
(при травме, патологии пищеварительного
канала, во время операции и т. д.)
негеморрагический - возникает вследствие
обезвоживания организма, вызванного:
ожогами;
полиурией (несахарный диабет, полиурическая
стадия острой недостаточности почек);
недостаточностью коры надпочечников;
потерей
жидкости
в
«третье
пространство»
(перитонит, острая кишечная непроходимость, асцит);
патологией пищеварительной системы: рвота,
диарея, потери через зонд в пищеварительном канале,
свищи, панкреатит;

37. Классификация шока

кардиогенный:
- резкое снижение сократительной
способности миокарда (острый инфаркт
миокарда, поражающий до 40—50 %
сердечной мышцы, острый миокардит
различной этиологии, контузия миокарда,
кардиомиопатии в конечной стадии);
- повреждение клапанного аппарата сердца,
сосочковых мышц;
- аневризма желудочков;
- фармакологическая/токсическая депрессия
миокарда (β-6локаторы, блокаторы кальциевых
каналов, трициклические антидепрессанты);

38. Классификация шока

дистрибутивный (перераспределение жидкости в
организме, как правило, из внутрисосудистого сектора
во внесосудистый):
септический - шок в ответ на септицемию и действие
бактериальных токсинов;
анафилактический - вид аллергической реакции
немедленного типа, возникающей на повторное
введение в организм аллергена и сопровождающейся
расстройствами функции ЦНС, артериальной
гипотензией, повышением проницаемости эндотелия
сосудов, спазмом гладких мышц, в частности развитием
бронхиолоспазма;
нейрогенный - возникает в результате нарушения
вазомоторной функции симпатической автономной
нервной системы, что приводит к периферической
вазодилатации и перемещению крови в периферические
участки;

39. Классификация шока

обструктивный - возникает вследствие
внешнего сдавливания или внутренней
обтурации крупного сосуда или сердца:
перегиб магистральных сосудов
(напряженный пневмоторакс и др.);
массивные эмболии малого круга
кровообращения;
сдавливание магистрального сосуда извне
(опухоль, гематома);
тампонада сердца;
закупорка магистрального сосуда
(тромбоз);
миксома предсердий.

40. Общая диагностика

Критерии
шока:
а)
симптомы
критического
нарушения
капиллярного кровообращения пораженных
органов (бледные, цианотичные, мраморного
вида, холодные, влажные кожные покровы,
симптом «бледного пятна» ногтевого ложа>2
сек.,
нарушения
функций
легких,
ЦНС,
олигурия,
лактат-ацидоз),
градиент
центральная-периферическая температура >2
градусов;
б) симптомы нарушенного центрального
кровообращения (малый и частый пульс,
иногда брадикардия, снижение систолического
АД и уменьшение амплитуды АД).

41. Гиповолемический шок

Лечение: Ликвидация дефицита ОЦК
Положение тела (Trendelenburg)
Air Ways, кислород (маска, ИВЛ)
Сосудистый доступ (в/в, в/к)
Инфузионные среды: 0,9% NaCl, Рингер,
Рингер-лактат, Синтетические коллоиды,
альбумин;
Скорость введения 20 мл/кг за 5-15 мин.
Объем инфузии определяется ответом на
терапию.
Ответ оценивается после каждого шага 20
мл/кг.

42. Гиповолемический шок

Лечение:
Коррекция
уровня гемоглобина (100 г/л,
120 г/л для детей до года)
ИВЛ (показания – Glasgow <10-11 баллов,
работа дыхания, цианоз, отсутствие ответа
на коррекцию волемии);
Коррекция ацидоза
Инотропные препараты и вазопрессоры
Коррекция плазматических факторов
коагуляции ТОЛЬКО при наличии
кровоточивости
Устранение причины, лежащей в основе
гиповолемического шока

43. Геморрагический шок

Клиническая
картина:
Дефицит ОЦК до 10% - влажные
слизистые оболочки, тестовидный
тургор кожи, сниженный диурез, теплые
конечности до кистей и стоп,
нормальное психическое состояние,
симптом «бледного пятна» не более 2 с,
пульс не изменен, АД в пределах
возрастной нормы, ЧСС не изменена,
частота дыхания не изменена.

44. Геморрагический шок

Клиническая картина:
Дефицит ОЦК до 20%
у ребенка отвечает
компенсированной или декомпенсованой фазе шока.
Циркуляторные
нарушения
сначала
характеризуются развитием гиперкинетичного синдрома
(тахикардия со снижением пульсового артериального
давления), увеличением центрально-периферического
температурного градиента.
Сухость слизистых оболочек, сниженный тургор кожи,
резко сниженный диурез, раздражительность или
тревога, симптом «бледного пятна»
более 2 с,
периферический пульс ослабленный или отсутствует, АД
снижается в ортостатическом положении, ЧСС повышена
до 10-20% относительно нормы, частота дыхания не
изменена, конечности теплые до локтевых и коленных
суставов.

45. Геморрагический шок

Клиническая картина:
Дефицит ОЦК до 30% и более у детей декомпенсованная фаза шока с гиподинамическим типом
кровообращения:
снижение АДсист. и повышение АДдиаст., тахикардия,
венозная гипотензия, бледно-цианотичная кожа и
слизистые, нарушение дыхания, значительное
увеличение центрально-периферического
температурного градиента, олиго-анурия.
Характерны сухие слизистые оболочки, резко
сниженный тургор кожи в «форме палатки», конечности
холодные на всем протяжении, обморочное состояние,
симптом «бледного пятна» более 5 сек., периферический
пульс слабый или отсутствует, частота дыхания
повышена на 30-60 % возрастной нормы;

46. Геморрагический шок

Клиническая картина:
Кровопотеря до 40% ОЦК,
как правило,
отвечает агональному состоянию и
характеризуется прекомой или комой,
патологическим типом дыхания,
артериальной гипотензией, чрезмерной
тахи- или брадикардией, отсутствием
периферической пульсации, холодной и
цианотичной кожей, тяжелым
респираторно-метаболическим
ацидозом.

47. Алгоритм действия при геморрагическом шоке:

Диагностика.
Проведение неотложной противошоковой
интенсивной терапии.
Обеспечение оптимального анестезиологического
пособия при оперативном вмешательстве,
устраняющем источник кровотечения.
Профилактика возникновения полиорганной
недостаточности, как осложнения шока и
интенсивной терапии:
профилактика РДС,
профилактика ДВС- синдрома,
профилактика ОПН.
Протекторная терапия в фазе гиперкатаболизма.

48. Алгоритм действия при геморрагическом шоке:

Цель первого этапа противошоковой терапии спасение жизни. Для этого необходимо устранить
гиподинамию кровообращения и жизнеопасное
нарушение кислородного режима. Уменьшение и
устранение циркуляторно-анемической гипоксии
обеспечит повышение энергопродукции в клетках.
Общие принципы противошоковой терапии.
Остановка кровотечения (временная,
окончательная; если нужно - хирургический
гемостаз, который должен выполняться как можно
быстрее).
Согревание больного.
Создание напряженного объёма крови (НОК).

49. неотложная противошоковая терапия

По показаниям - комплекс сердечно-легочной реанимации
Обеспечение проходимости дыхательных путей,
оксигенотерапия.
Венозный доступ.
Инфузия коллоидов в дозе 5-6 мл/кг со скоростью 0.75-1.2
мл/кг/мин до относительной стабилизации АД, потом - 0.1-0.5
мл/кг/мин.
При неэффективности – 7.5% раствор NaСl в дозе 2-4 мл/кг
со скоростью введения 60-80 кап/мин или солевые растворы в
дозе 20 мл/кг.
Анестезиологическое обеспечение: кетамин в дозе 3-5 мг/кг
внутривенно;
Симпатомиметики: норадреналин 0,1 – 5 мкг/кг однократно.
Далее - допамин в диапазоне доз 1 – 10 мкг/кг/мин.
Экстренная госпитализация в ОИТ.
Критический уровень гемоглобина для новорожденных
составляет около 110 г/л, для детей до года – 90 г/л.

50. Ожоговый шок

Диагностические критерии:
Обширными ожогами считаются у новорожденных и
детей до 1 года ожоги площадью 5-7% поверхности тела, у
детей старше 1 года - более 10%.
Для определения пространства ожоговой поражения
в педиатрической практике применяется диаграмма Lund и
Browder.
К шокогенным относятся ожоги:
• сопровождающиеся ожогом дыхательных путей или
другими сопутствующими тяжелыми травмами;
• полнослойные ожоги кистей рук, стоп, лица, половых
органов, а также - циркулярные или круговые ожоги
конечностей;
• полнослойные ожоги, занимающие более 5% поверхности
тела,
• неполнослойные ожоги, занимающие более 7-10%
поверхности тела.

51. Ожоговый шок

Определение индекса тяжести
поражения (ИТП):
1% ожога I-II ст. - 1 ед. ИТП,
1% ожога IIIа ст. - 2 ед. ИТП,
1% ожога IIIб ст. - 3 ед. ИТП,
1% ожога IV ст. - 4 ед. ИТП.
ИТП до 10 ед. - легкая степень
травмы, 10-15 ед. - средняя степень
тяжести, 15-30 ед. - тяжелая степень,
более 30 ед. – крайне тяжелая

52. Ожоговый шок

1. Устранить влияние повреждающего фактора.
2. По показаниям - комплекс сердечно-легочной
реанимации.
3. При возможности: физическое охлаждение
ожоговой поверхности проточной холодной
водой с температурой не менее 15 С в течение
15-25 минут.
4. Наложить сухую асептическую повязку, при
обширных ожогах - накрыть стерильной
простыней, пропитанной 0.5% раствором
новокаина.
5. При ожогах средней степени тяжести
проводится анальгезия ненаркотическими
анальгетиками с диазепамом (седуксеном) в
дозе 0.2-0.3 мг/кг внутримышечно.

53. Ожоговый шок

6. Ожоги тяжелой степени: промедол 0.01 мг/кг или
1% раствор 0.1 мл/год жизни или кетамином 1-3
мг/кг с диазепамом 0.2-0.3 мг / кг внутривенно
медленно.
7. Во время транспортировки более 30 минут, при
тяжелых ожогах необходима инфузия солевых
растворов или 0.9% NaCl в объеме 20-30 мл/кг/час,
или 7-7.5% раствора натрия хлорида в объеме 2-4
мл/кг/ за 20 мин., или препаратов
гидроксиэтилкрахмала в дозе 4-8 мл/кг/час.
8. При тяжелых ожоговых повреждениях внутривенное введение глюкокортикоидов:
преднизолон 2-3 мг/кг или гидрокортизон 5-10
мг/кг.
9. При тяжелых степенях ожоговой травмы установить назогастральный зонд.
10.Госпитализация в ожоговое отделение или ОИТ.

54.

55.

Инфузионная терапия – это терапевтический
метод парентерального введения в организм
больного
необходимых
компонентов
жизнедеятельности.
Цели инфузионной терапии:
возмещение объема циркулирующей крови при
кровопотере;
восполнение интра- и экстрацеллюлярного
объема при дегидратации, вызванной потерей
жидкости при различных патологических процессах (ожоги, нарушение функции пищеварительного канала, травматичные длительные
хирургические вмешательства и др.);
улучшение реологических свойств крови и
микроциркуляции;
восстановление электролитного, осмотического и
кислотно-основного баланса;
компонент дезинтоксикационной терапии.

56.

Куда вводить?
1.Пункция периферической вены
(вены головы у новорожденных и
детей до 1 года, вена локтевого сгиба,
вена внутренней лодыжки, вены
тыльной поверхности кисти).
2. Катетеризация периферической
вены.
3. Катетеризация центральной вены
(внутренняя яремная,
подключичная, бедренная вены).

57.

В клинике основными критериями скорости
инфузионной терапии являются показатели: ЦВД,
АД, Hb, Ht, величина диуреза.
Идеальный препарат для замещения плазмы
должен обладать такими свойствами:
быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови;
восстанавливать гемодинамическое равновесие;
нормализовывать микроциркуляцию;
сохраняться достаточно длительное время в
кровеносных сосудах;
улучшать реологию циркулирующей крови;
улучшать доставку кислорода и других
компонентов, а также тканевой обмен и
функционирование органов;
легко метаболизироваться, не накапливаясь в
тканях, легко выводиться и хорошо
переноситься;
оказывать минимальное отрицательное
воздействие на иммунную систему организма.

58.

Режимы инфузионной терапии
◦ Режим регидратации (для ликвидации
острого дефицита жидкости в
организме).
◦ Режим гидратации (для сохранения и
поддержания физиологического уровня
водного баланса).
◦ Режим дегидратации (для выведения
жидкости с определенных пространств)
◦ Режим форсированного диуреза.
◦ Режим парентерального питания.

59.

Клинические симптомы, наиболее информативные
при диагностике дисгидрий:
Наличие жажды – степень,
продолжительность.
Состояние слизистых оболочек полости
рта, в том числе языка – сухость или
влажность.
Состояние глазных яблок – напряжение
или мягкость.
Состояние кожных покровов – сухость,
тургор, эластичность, температура.
Тонус мышц опорно-двигательного
аппарата – миорелаксация, судорожная
готовность.

60.

Клинические симптомы, наиболее информативные
при диагностике дисгидрий:
Температура тела – возможные признаки
нарушений терморегуляции.
Психо-неврологический статус – характер
сознания; наличие сопора, ступора, комы;
неадекватность поведения и суждений.
Общее состояние – вялость, адинамия,
слабость.
Характер дыхания – гипопноэ, гиперпноэ,
тахипноэ.
Характер кровообращения – величина АД,
ЦВД, признаки нарушений
микроциркуляции тканей.
Характер мочевыделения – величина
диуреза, плотность мочи.

61.

Оценка тяжести дегидратации
Показатели
Лёгкая
Средняя
Тяжелая
Кожа
розовая
акроцианоз
мраморная
Слезы
есть
уменьшены
отсутствуют
Глаза
нормальные
запавшие
глубоко запавшие
Родничок
нормальный
втянут
запавший
Пульс
выше нормы
учащен
значительно
учащен
Капиллярное
наполнение
верхняя
норма
удлинено
Значительно
Артериальное
давление
норма
ортостатическая
гипотензия
гипотензия
Мочевина
норма
повышена
высокая
Артериальное
7,4 - 7,3
7,3 - 7,0
<7,10
уменьшен
олигоурия
олигоанурия
> 1.030
1.035
удлинено
РН
Диурез
Плотность мочи < 1.020

62.

Степени эксикоза в зависимости от потери
массы тела
Возраст
3- я степень
тяжелая
8%-11%
2- я
степень
средняя
12%- 19%
До 3 лет
5%
10%
15%
Старше 3 лет
3%
6%
9%
новорожденные
1-я степень
легкая
20%- 30%

63.

Дефицит жидкости в зависимости от степени
тяжести дегидратации
Степень
тяжести
дегидратации
Дефицит
жидкости,
мл/кг
Объем
жидкости,
вводимой
внутрь, %
Объем жидкости,
вводимой
внутривенно, %
Легкая
До 50
Средней
тяжести
60-100
100
(до 3 мес.
70-80)
60-50
0
(до 3 мес. –
20-30)
40-50
Тяжелая
110-150
40-20
60-80
(100 – при
несостоятель
ности ЖКТ)

64.

Физиологическую потребность в жидкости (ФПЖ) ребенка
можно определить по номограмме Абердина:
ФПЖ до года = 1/10 массы тела + 0,2 л.
ФПЖ после года = 1/10 массы тела + 0,1 л.
Объем инфузионной терапии
V= ФПЖ+ ЖТПП+ ЖВО,
где ФПЖ - физиологическая потребность в жидкости;
ЖТПП - жидкость текущих патологических потерь (по
желудочному, тубажному зонду, с рвотой, диареей,
потом и т.д.);
ЖВО - жидкость возмещения обезвоживания - объем
определяется степенью дегидратации.

65.

У детей ориентировочно количество
текущих патологических потерь можно
рассчитать:
10 мл/кг на каждый градус 37,5
20 мл/кг при рвоте,
20-40 мл/кг при парезе кишечника,
20-75 мл/кг при диарее.
Потери с перспирацией составляют у
взрослых- 0,5 мл/кг в час, у детей- 1,0
мл/кг в час.

66.

ХАРАКТЕР РАСТВОРОВ ПРИ ОБЕЗВОЖИВАНИИ
При внеклеточной (гипотонической, соледефицитной):
кол/солевые (реополиглюкин, неогемодез, плазма,
альбумин) и 5% глюкоза 1:1(2). Старт - кол/солевые
При клеточной (гипертонической, вододефицитной):
1:3(4). Старт- 5% глюкоза.
При резко выраженном общем обезвоживании сначала
вводится небольшое количество 5% глюкозы, чередуя
затем с солевыми растворами.
Расчет дефицита воды.
V (л)= (Нtб% – Нtn%):(100- Нtn%) х m (кг)/K,
где K=4 (для детей до 6 мес.),
K=5 (для детей старше 6 мес).
Нtn=54% у новорожденного, Нtn=35% в 1 год, Нtn=37%
в 5 лет, Нtn=39% в 11-15 лет.

67.

Физиологическая потребность в жидкости
ребенка в зависимости от возраста

68.

Зависимость суточной потребности в
жидкости от массы тела ребенка
Масса
тела, кг
Суточный объем жидкости
0-10
100 мл/кг
11-20
1000 мл + 50 мл на каждый 1кг
больше 10 кг
21-30
1500 мл + 20 мл на каждый 1кг
больше 20 кг
50-40 мл/кг
Больше
30

69.

Фазы регидратационной терапии.
Фаза восстановления ОЦК. Длится 30 мин -3 часа.
Вводят в/в жидкость со скоростью 20 мл/кг за 1 час.
Раствор для восполнения ОЦК: 0,9% NaCl (при
наличии
диареи - 0,45% NaCl), коллоиды (5%
альбумин, рефортан 10 мл/кг).
Фаза восстановления внеклеточной жидкости.
Длится 8 часов. Объем инфузии состоит из
1/2
объема дефицита жидкости и 1/3 объема жидкости
поддержки.
Фаза восстановления внутриклеточной жидкости.
Длится до конца 1 суток (16 часов). Объем инфузии
состоит из
1/2 объема дефицита жидкости и 2/3
объема жидкости поддержки. Начиная со 2 суток ,
инфузионная терапия сопределяется суммой объема
жидкости поддержки и поточными патологическими
потерями.

70.

Методы обезболивания на
догоспитальном этапе у
детей

71. Методы обезболивания на догоспитальном этапе у детей.

Решение задач:
-оценить степень и выраженность боли;
- осуществить первичный выбор медикаментозной или
немедикаментозной терапии;
-динамический контроль за эффективностью
обезболивания;
- изменение характера обезболивающей терапии при ее
неэффективности.

72. Методы обезболивания на догоспитальном этапе у детей.

Парацетамол per os 10-15 мг/кг через 4-6 ч; ректально
20-30 мг/кг через 6 ч (max суточная доза 60 мг/кг)
Кетопрофен 2,5мг/кг 2 раза в день
Диклофенак суточная доза 1-3мг/кг делится на 3 приема
Ибупрофен 5 мг/кг через 6 ч; при массе тела более 25
кг -200 мг через 8 ч. Мax суточная доза 40 мг/кг.
Трамал 1-2 мг/кг через 4-6 ч. Мax суточная доза 12
мг/кг. Скорость инфузии 0,15-0,25 мг/кг/ч.
Промедол 0,25-0,3 мг/кг каждые 4-6 ч.
Бупренорфин 3-9 мкг/кг
кетамин 1-3 мг/кг
диазепам 0.2-0.3 мг/кг

73. ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ, КЕТАМИН

Вызывает диссоциативную анестезию, особенностями которой могут быть
открытые глаза, нистагм, сохраненный мышечный тонус.
АД не снижается из-за симпатической стимуляции (препарат выбора для
индукции при нестабильной гемодинамике), однако у пациентов с
гиповолемией снижает сердечный выброс, ЧСС и ОПСС.
У новорожденных может вызвать гиповентиляцию и апноэ (не вызывает
депрессии дыхания у детей старшего возраста).
Стимулирует саливацию.
Вызывает расширение бронхов.
Повышает внутриглазное, внутричерепное давление.
Доза для в/в введения – 0,5-2 мг/кг. Максимальный эффект развивается
в течение 40-60 сек, продолжительность действия 5-15 мин.
Доза для в/м введения – 5-10 мг/кг. Максимальный эффект развивается
через 5-10 мин. Продолжительность анальгетического действия составляет
20-25 мин.

74. БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

Диазепам (сибазон, реланиум, релиум)
В больших дозах угнетает дыхание.
В терапевтических дозах не оказывает существенного
влияния на сердечно-сосудистую систему, однако на фоне
гиповолемии, сердечной недостаточности может вызывать
гипотензию и брадикардию.
Обладает хорошо выраженным противосудорожным
эффектом.
Для индукции в/в 0,3-0,5 мг/кг.
Максимальный эффект развивается через 2-3 мин.
Время действия 15-30 мин. Для поддержания анестезии
используется в виде постоянной инфузии со скоростью
0,15-0,5 мг/кг/час.

75. БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

Мидазолам (дормикум)
В высоких дозах угнетает дыхание, угнетает реакцию дыхательной
системы на гипоксию.
Уменьшает сосудистое сопротивление, снижает сократимость
миокарда, что сопровождается снижением сердечного выброса и АД.
Угнетает метаболизм кислорода в головном мозге, снижает
церебральный кровоток.
Вызывает антероградную амнезию.
Для индукции в наркоз применяется в дозе 0,15-0,2 мг/кг в/в.
Максимальный эффект развивается через 30-60 сек,
продолжительность действия 15-20 мин. Для поддержания
анестезии - 0.05-0,3 мг/кг/час в/в титрованием.
Может применятся перорально и интраназально с целью седации и
премедикации: 0,2-0,3 мг/кг интраназально (пик действия через 10
мин продолжительность 2-4ч), 0,5-0,75 мг/кг per os (пик действия 3050 мин, продолжительность 2-6ч).

76. ОПИОИДЫ

Фентанил
Наиболее часто используемый опиоид в педиатрической практике.
Обеспечивает быстрый сильный кратковременный анальгетический
эффект.
По анальгетической активности в 100-130 раз превосходит морфин.
Метаболизируется в печени и почках.
Болюсные введения способны резко повышать ригидность грудной
клетки, вызывать вагусные реакции с брадикардией.
У новорожденных, особенно у недоношенных, отмечается
удлиненный период полураспада и более продолжительная депрессия
дыхания, чем у детей старшего возраста.
Доза для индукции составляет 3-5 мкг/кг. Доза поддержания 2-10
мкг/кг/час. Можно вводить в виде постоянной инфузии 5-10 мкг/кг/час.
Начало действия 30 сек, максимальный анальгетический эффект через
5-8 мин. Выраженная анальгезия сохраняется 20-30 мин. Для
послеоперационного обезболивания используется в дозе 1-2
мкг/кг/час.

77. ОПИОИДЫ

Альфентанил
В 4 раза слабее фентанила, продолжительность
действия в 3 раза короче.
В эквивалентных дозах вызывает меньшую
депрессию дыхания, чем фентанил.
Быстрее фентанила элиминируется из организма
Элиминация препарата ухудшается при неадекватной
функции печени или сниженном печеночном кровотоке
Продолжительность действия 10-15 мин
Доза для индукции 20-150 мкг/кг. Начало действия
через 1-2 мин. Продолжительность действия 10-15 мин.
Для поддержания анестезии используется
титрование 10-180 мкг/кг/час.

78. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!