Опухоли легкого

1. ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО

Демидчик ЮЕ
ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО

2. План

Статистика и эпидемиология
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Клинические проявления
Принципы диагностики
Общие сведения о лечении

3. Актуальность

Заболеваемость мужчин
Globocan(IARC)1998

4. Актуальность

Заболеваемость женщин
Globocan(IARC)1998

5. I. Статистика и эпидемиология

Заболеваемость мужчин :100 000
(МАИР, 1998)
Триест (Италия) - 184,5
Шотландия - 123,3
Англия, Уэльс - 103,4
Германия (Саарская область) - 108,8
Нидерланды - 99,8
Польша - 97,6

6.

Заболеваемость женщин :100 000
(МАИР, 1998)
Шотландия - 64,1
США (белые) - 51,4
США (черные) - 37,8
Англия, Уэльс - 44,9
Триест (Италия) - 42,8
Дания - 42,4

7.

75
Легкое
50
Желудок
25
Колоректальный рак
Простата
Печень
0
Пищевод
1930
1940
1950
“Pathology” Ed. Emanuel Rubin and John L.Farber, 1994
1960
1970
1980
1990

8.

Заболеваемость :100 000
100
Оба пола
Мужчины
Женщины
90
80
70
65
65,4
68,8
72
74,5
80
78,8
84,5
83,2
86,9
84,4
85,9
81,9 82,5
60
50
40
35,3
36
36,7
38,9
40,3
42,4
42,8 44,2
43,4
45,6
44,6
45,3
42,7 43,4
30
20
10
9,2
9,8
8,3
9,7
10
10,2
9,8
9,3
8,9
9,5
9,8
9,6
8,5
8,9
0
'87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00
БелЦМТ “Злокачественные новообразования в Беларуси”, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001

9.

Заболеваемость :100 000
80
Всего
Город
Село
70
60
50
40
30
47,2
35,3
49,1
36
28,6 29
50,4
36,7
29,7
61,4
59,8
58,8
66,1
65,2
68,3
67,1
68,4
63,4
63
54,8
38,9
40,3
30,8
42,4
33,2
42,8
34,1
34
44,7
43,4
35,1
45,6
33,4
44,6
35,3
45,3
34,6
42,7 43,4
35,2 34
34,9
20
10
0
'87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00
БелЦМТ “Злокачественные новообразования в Беларуси”, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001

10.

100
90
80
70
80
Оба пола
Мужчины
Женщины
65
65,4 68,8
72
74,5
78,8
80
84,5
83,2
86,9
84,4
85,9
81,9 82,5
60
60
40
35,3
36
36,7
38,9
40,3
42,4
42,8 44,2 43,4 45,6
44,6 45,3
42,7 43,4
40
30
30
20
10
70
50
50
Всего
Город
Село
47,2
35,3
49,1
36
28,6 29
50,4
36,7
29,7
61,4
59,8
58,8
65,2
66,1
68,3 67,1 68,4
63,4 63
54,8
38,9
40,3
30,8
42,4
33,2
42,8 44,7 43,4
34,1
34
35,1
45,6
33,4
44,6
35,3
45,3
34,6
42,7 43,4
35,2 34
34,9
20
9,2
9,8
8,3
9,7
10
10,2 9,8
9,3
8,9
9,5
9,8
9,6
8,5
8,9
10
0
0
'87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00
'87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00
Заболеваемость раком легкого в республике
Беларусь на протяжении 15 лет остается
стабильно высокой за счет лиц мужского пола,
проживающих в сельских регионах

11.

Этиологические факторы
• Определяющие
– Оказывают постоянное воздействие на
организм человека (пол, возраст,
генетическая предрасположенность)
• Модифицирующие (внешние)
– Зависят от образа жизни, условий труда
и быта (курение, проф. вредность и т.д.)
“Рак легкого” В.П.Харченко и И.В.Кузьмин, 1994

12. Заболеваемость мужчин :100 000 (МАИР, 1998)

Определяющие факторы риска
• Пожилой возраст (пик заболеваемости
отмечается в возрасте 60-75 лет)
• Мужской пол (мужчины болеют в 3-9 раз
чаще)
• Наследственная предрасположенность
(по наследству передаются мутации
генов-супрессоров)

13. Заболеваемость женщин :100 000 (МАИР, 1998)

: 100 000
200,3
200
197,3
168,6
150
119,2
122,8
100
73,4
50
36,8
12,9
0
0,4
25-29
1,8
30-34
4,3
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75+
возраст (лет)
БелЦМТ “Злокачественные новообразования в Беларуси”, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001

14.

Внешние факторы
Курение
Бытовые и химические канцерогены
Радиация (радон)
Инфекционные заболевания лёгких
ХНЗЛ
Прочие
Ph.Ribin “Clinical Oncology”, 2001

15. Заболеваемость :100 000

КУРЕНИЕ
• 90% больных раком лёгкого -- курильщики
(R.Doll, 1994)
• Риск возникновения лёгочной карциномы в
связи курением может быть в 4 – 120 раз
более высоким по сравнению с некурящими
• После отказа от курения риск рака легкого
снижается медленно. Для полной элиминации
канцерогена необходимо 15-25 лет (Харченко
В.П. и Кузьмин И.В., 1994)

16. Заболеваемость :100 000

Курение
• ~4000 веществ найдено в
табачном дыме, в т.ч.
радиоактивные
• Конкретный канцероген,
вызывающий рак легкого не
идентифицирован

17. Заболеваемость :100 000

Химические канцерогены
Асбест
Мышьяк
Полиароматические углеводороды
Винилхлорид
Хром
Никель
Древесная пыль

18. Заболеваемость :100 000

Радиация
• Высокая заболеваемость
шахтёров, занятых в добыче
урана
• Радон – 222
• Лучевая терапия в анамнезе
• Наружное облучение при
радиационных авариях

19. Заболеваемость :100 000

Инфекции
• Частые респираторные
вирусные инфекции
• Туберкулез (неактивный)
• ВИЧ-инфекция

20. Заболеваемость :100 000

ХНЗЛ
Хронический обструктивный
бронхит
Бронхоэктазы
Бронхиальная астма

21.

Патогенез
• Раку лёгкого предшествует
продолжительный латентный
период
• Начальные изменения в бронхах
возникают практически сразу после
контакта с канцерогеном

22. II. Этиология и патогенез

Фоновые заболевания
• Пневмосклероз (локализованный или
диффузный)
• Антракоз или пневмокониозы
• Инородные тела бронхов
• ХНЗЛ
• Туберкулёз (рубцовые изменения)
• Дисонтогенетические изменения

23. Этиологические факторы

Патанатомия
• Чаще всего в лёгком развиваются
первичные эпителиальные
злокачественные опухоли (95%)
• Все виды рака лёгкого происходят из
эпителия слизистой бронхов и
бронхиол, кроме
бронхиолоальвеолярных карцином,
которые развиваются из пневмоцитов

24.

Гистологическая классификация
• I - Эпителиальные опухоли
– доброкачественные
– злокачественные
II - Неэпителиальные опухоли
III - Опухоли из мезотелия
IV - Другие типы опухолей
V - Вторичные опухоли
VI - Опухолеподобные поражения

25.

Доброкачественные
эпителиальные опухоли
• Аденома
• Папиллома

26.

Злокачественные
эпителиальные опухоли
• Плоскоклеточный рак ~60-65%
• Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный,
промежуточноклеточный и
комбинированный) ~ 20-25%
• Аденокарцинома ~5-7%
– Бронхиолоальвеолярный рак
Крупноклеточный рак ~2-5%
Аденоплоскоклеточный рак
Карциноидная опухоль
Рак бронхиальных желез
Ph.Rubin ,2001

27. Внешние факторы

Клинико-анатомические формы
• Центральный (прикорневой) рак
• Периферический рак
• Атипические формы

28.

Центральный рак

29.

Эндобронхиальная форма

30.

Перибронхиальная форма

31.

Периферический рак

32.

Демидчик Ю.Е., 2001

33.

34.

Атипические формы

35.

36.

Гематогенное
метастазирование
• Головной мозг
• Кости
• Контрлатеральное
лёгкое
• Печень
• Почки
• Надпочечник

37. III. Патологическая анатомия

Клиническая симптоматика
1. Первичные (местные) симптомы
2. Симптомы (синдромы) местно
распространенного рака
3. Симптомы отдаленных метастазов
4. Паранеопластические симптомы
(синдромы)
“Опухоли легкого” Демидчик Ю.Е., Жарков В.В., 2000

38.

Проблема:
• Рак лёгкого не имеет
специфической симптоматики
• Все симптомы, которые удаётся
выявить у больного, могут
наблюдаться при других
заболеваниях лёгких и сердечнососудистой системы

39.

I. Первичные симптомы
1.
2.
3.
4.
5.
Кашель (70-90%)
Кровохаркание (30-50%)
Боль в грудной клетке (50-70%)
Одышка (30-60%)
Повышение температуры тела (3070%)
“Опухоли легкого” Демидчик Ю.Е., Жарков В.В., 2000

40.

II. Симптомы (синдромы) местно
распространенного рака
• Синдром (сдавливания) верхней
полой вены
• Синдром Пенкоста
• Дисфагия
• Осиплость голоса (афония)
“Опухоли легкого” Демидчик Ю.Е., Жарков В.В., 2000

41.

1. Синдром верхней полой вены

42.

2. Синдром Пенкоста

43.

3. Дисфагия

44.

4. Афония

45.

III. Симптомы отдаленных метастазов
• Поражение ЦНС – у 10%
больных
• Метастазы в лимфоузлах
отдаленных групп – у 15%
больных
• Метастазы в печени
• Костные метастазы
• Метастазы в надпочечники

46. Эндобронхиальная форма

IV. Паранеопластические симптомы
1.Эндокринопатии
2.Неврологические (нервномышечные)
3.Костные
4.Гематологические
5.Кожные
6.Прочие

47. Перибронхиальная форма

1. Эндокринопатии
Псевдосиндром Кушинга (АКТГ)
Синдром Швартца-Бартера (АДГ)
Акромегалия (СТГ)
Гинекомастия (ГТГ)
Карциноидный синдром (биогенные
амины)
• Гиперкальциемия
• Гипогликемия

48.

2. Нервные (нервно-мышечные)
симптомы
• Энцефалопатия
• Подострая дегенерация
мозжечка
• Периферические нейропатии
• Автономная нейропатия
• Синдром Итона-Ламберта
• Неврит зрительного нерва
• Полимиозит

49.

3. Костные проявления
• Синдром Мари – Бамбергера
(гиперпластическая остеартропатия)
• “Барабанные палочки”

50.

4. Гематологические симптомы
Анемия - у 20% больных
Эритроцитарная аплазия
Лейкимоидные реакции
Тромбоцитоз – у 40% больных
Тромбоцитопения
ДВС синдром
Мигрирующий венозный тромбоз
(синдром Трюссо)

51.

5. Кожные симптомы
• Дерматомиозит
• Синдром Лезера-Трелла –
множественный себоррейный
кератоз
• Черный акантоз
• Гиперпигментация

52.

6. Прочие симптомы
• Анорексия и кахексия
• Нефротический синдром
• Диарея

53.

Обязательные методы диагностики
• Рентгенография в 2 проекциях
• Томография для изучения состояния
бронхиального дерева
• Томограмма периферической тени в
лёгком
• Контрастирование пищевода
• Бронхоскопия
“Опухоли легкого” Демидчик Ю.Е., Жарков В.В., 2000

54.

Наиболее частые рентгенологические проявления (по Grunze)
“Bronchial Carcinoma. An Integrated Approach to Diagnosis and Management”
ed.M.Bates., 1984

55.

Уточняющая диагностика
Компьютерная (ЯМР) томография
Остеосцинтиграфия
УЗИ органов брюшной полости
Ангиография
Медиастиноскопия (томия)
Лапароскопия
“Опухоли легкого” Демидчик Ю.Е., Жарков В.В., 2000

56.

Метастатическое поражение надпочечника

57.

Прорастание в грудную стенку (1)

58.

Выживаемость нелеченных больных
%
100
90
79,2
80
70
60
52,8
50
38,9
40
29,2
30
25
20,8
20
13,9
9,7
10
6,9
8,3
6,9
5,6
4,2
2,8
1,4
0
0
3
6
9
12
15
18
мес.
“Выживаемость нелеченных больных раком легкого” Демидчик Ю.Е., Москаленко В.С., 1999

59.

Лобэктомия
Пневмонэктомия
Билобэктомия верхняя
Билобэктомия нижняя

60.

Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
100 %
90
84,5
80
76,2
70,2
70,6
70
62,9
60
I (n=151)
II (n=119)
IIIA, резектабельная (n=143)
IIIA, нерезектабельная (n=28)
IIIB,(n=46)
IV,(n=28)
60,3
56,3
54,6
56,6
51
48,7
50
43,7
40
33,3
32,1
30
34,3
28
16,8
11
19,6
10
45,9
40,3
39,2
34,3
32,8
28,2
25,9
22,3
20
47,5 45,9
25,1
18,7
18,7
17,9
16,1
16,1
2,2
2,2
2,2
2,2
2,2
8,3
2,2
2,2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Результаты хирургического лечения больных НМРЛ
лет
“Радикальное лечение больных раком легкого” Демидчик Ю.Е., 1997

61.

Демидчик Ю.Е.
Опухоли средостения

62.

Хирургическая
классификация
Верхнее
Нижнее
A
B
C

63.

64.

КЛАССИФИКАЦИЯ
• Органные и внеорганные
• Доброкачественные и
злокачественные
• Эпителиальные и неэпителиальные
• Первичные и метастатические
• Системные и солидные

65.

Щитовидная
железа
Опухоли тимуса
Герминогенные
Липома
Бронхогенные
кисты
Метастазы рака
лимфомы
Кисты перикарда
Диафрагмальные грыжи
Нейрогенные
опухоли

66. Генетические изменения (I)

Симптомокомплексы
• Симптомы поражения органов
(трахеи, пищевода)
• Симптомы поражения сосудов
• Неврологические
• Системные клинические
проявления

67. Генетические изменения (II)

Симптомы поражения
органов
• Кашель, одышка,
стридор
• Дисфагия, боль при
проглатывании
• Сдавливание трахеи
или главных бронхов
• Сдавливание или
прорастание
пищевода
• Боль в спине,
сколиоз
• Поражение
позвоночника

68. Генетические изменения (III)

Сосудистые симптомы
• Синдром
сдавливания
верхней полой вены
• Одышка, аритмии,
недостаточность
кровообращения,
плеврит, легочное
сердце
• Хилоторакс
• Сдавливание или
прорастание верхней
полой вены
• Прорастание легочной
артерии, перикарда
• Поражение грудного
лимфатического протока

69. IV. Клинические проявления

Неврологические симптомы
• Осиплость голоса
• Одышка, икота
• Синдром Горнера
• Гиперрефлексия,
параплегия
• Прорастание
возвратного нерва
• Поражение
n.phrenicus
• Поражение
симпатического
ствола
• Вовлечение в процесс
спинного мозга

70. Клиническая симптоматика

Аутоиммунные проявления
• Миастения
• Гипогаммаглобулинемия
• Эритроцитарная аплазия

71.

Системные проявления
• Гиперкальциемия
• Гипертензия
• Гинекомастия
• Похудание,
потливость,
лихорадка
• Аденома паращитовидной
железы
• Параганглиома
• Герминоклеточные
опухоли
• Лимфомы

72. I. Первичные симптомы

Обязательные
диагностические методы
• Рентгенография (передне-задняя и
боковая)
• Томография в проекции трахеи и главных
бронхов
• Томография в проекции тени
• Контрастирование пищевода
• Компьютерная томография
• Рентгеноскопия

73. II. Симптомы (синдромы) местно распространенного рака

Рентгенография

74. 1. Синдром верхней полой вены

Томография

75. 2. Синдром Пенкоста

Контрастирование пищевода

76. 3. Дисфагия

КТ

77. 4. Афония

Уточняющая диагностика
• ЯМР томография
• Сканирование с I-123; I-131; Tc-99; Tl-201; Ga67
• Ларингоскопия
• Бронхоскопия
• Ангиография
• Флебография
• Эхокардиография
• Лабораторные тесты

78.

Методы верификации
• Трансторакальная пункция
• Медиастиноскопия
• Парастернальная
медиастинотомия
• Торакоскопия
• Диагностическая торакотомия

79.

Стадирование
(классификация Masaoka, 1981)
• I ст – инкапсулированная опухоль
• II ст – инвазия капсулы, плевры,
окружающей жировой клетчатки
• III ст – инвазия структур средостения
(перикарда, сосудов, сердца)
• IVA ст – диссеминация опухоли по плевре
и перикарду
• IVB ст – метастазы лимфогенные и(или)
гематогенные

80.

Выбор лечения
• Все доброкачественные опухоли
лечатся хирургически
• При злокачественных опухолях тактика
определяется гистологическим
принадлежностью и степенью
распространения новообразования

81.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ