Опухоли щитовидной железы

1. Опухоли щитовидной железы

Демидчик Ю.Е.
Опухоли щитовидной
железы

2. План лекции

Эпидемиология и статистика
Этиология опухолей щитовидной железы
Классификация узловых новообразований
Клинические проявления
Общие принципы диагностики
Хирургическое лечение
Дополнительные противоопухолевые
воздействия

3.

4.

Легкое
Простата
Шейка матки
Пишевод
50
45
Желудок
ПрКишка
Яичники
МолЖел
Ободочная
МочПуз
Кожа
Эндометрий
ЩитЖел
40
35
30
25
20
15
10
5
0
'87
'88
'89
'90
'91
'92
'93
'94
'95
'96
'97
'98
'99
'00
'01

5.

Заболеваемость и смертность :100 000
12
Заболеваемость
10
10,2
Смертность
8,8
9,2
7,5
8
6,9
6,1
5,7
6
6,3
6
3,9
4
3,8
2,8
2
2
2
0,5
0,7
2,2
0,8
0,8
0,9
0,6
1
0,8
1
0,7
0,9
0,7
0,9
0,8
0,7
0
'87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01

6. Особенности рака щитовидной железы в Беларуси

Существует две формы заболевания:
– Спонтанная
– Радиогенная
Высокие показатели заболеваемости у
детей и подростков
Доминирующий морфологический тип –
дифференцированные карциномы

7. Доказательства радиогенной природы рака щитовидной железы на территории Беларуси

Спонтанная заболеваемость до аварии:
– 0.5 : 1 000 000 детей
– 1.8-2.0 : 100 000 взрослых
Быстрый рост заболеваемости
Географический фактор
– Большинство детей проживало в Гомельской и
Брестской областях
Особенности биологии опухолей

8. Изотопы йода

I-131
8.04 сут.
I-132
2.28 час. (0.095 сут.)
I-133
20.9 час. (0.87 сут.)
I-135
6.7 час. (0.28 сут.)
Te-132
3.26 сут.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Рак щитовидной железы у детей
4
4
3,4
3,5
3,8
3,5
3,1
2,9
3
2,6
2,5
2,5
2,3
2
1,7
1,5
1,2
n=733
1
0,7
0,3
0,5
0,1 0,2 0,2
0
'86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01

15.

Рак щитовидной железы у детей в Гомельской области
13,4
14
11,8
12,2
12
10,7
9,6
10
11,1
10
8,8
8
6,3
6
5,4
3,5
4
2
0,2 0,5
n=370
0,7
0,2
0
0
'86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01

16.

13,4
14
Gomel
Brest
Mogilev
Grodno
Minsk
Minsk-city
Vitebsk
12
10
8
10,7
10
11,1
9,6
8,8
7,4
6,2 6
4,8
Latent time
5,4
3,9
4
3,5
2,5
2
0,2
0
6,3
6,7
6
4
12,2
11,8
0,5
0,7
0,2
1,7
0,8
2,2
1,4
1 0,3
1,1
1,6
2,8
1,7
1,2
0,4
0,9
0
0
'86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01

17. Заболеваемость подростков (15-18 лет)

12
11,3
10
9,5
8
n=342
6,6
6
4,2
3,8
5,6
4
2,9
1,4
2
0,3
0,8
0,3 0,2
3,2
3
0,7
0
'86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01

18. Заболеваемость подростков в Гомельской области

47,9
50
45
40
35
33,7
n=186
30
25
23,7
17,7
20
12,9
15
6,8
10
5
0
1
0
1,1
2,1
16,3
9,1
8,9
9,5
0
'86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01

19.

47,9
50
45
40
35
30
Gomel
Brest
Mogilev
Grodno
Minsk
Minsk-city
Vitebsk
33,7
23,7
25
17,7
20
15
Latent time ???
5
0
12,9
9,1 8,9
10
16,3
9,5
6,8
1,1 2,1
1,1
1
0
'86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01

20.

Возрастные тенденции
35
%
31,3
31
30
26,7
27,4
25
20
15
23,2
16,7
12,9
14
15,4
10
5
2
0
0-18
19-34
35-49
Возрастные группы
50-64
65+
19

21.

22. Этиология рака щитовидной железы (1)

Дефицит йода
– Ассоциировано с экспрессией факторов роста
– TSH
Радиация
– Облучение по поводу тимомегалии или
гипертрофии миндалин
– Проект “Tinea Capitis”
– Рентгенологическая пельвиометрия
– Атомные бомбардировки
– Чернобыльская авария

23. Этиология рака щитовидной железы (2)

Наследственная предрасположенность
– Семейный полипоз (множественные
аденоматозные полипы ободочной кишки)
– Синдром Гарднера (полипоз желудка и
ободочной кишки, остеомы черепа, нижней
челюсти, липоматоз или фиброматоз кожи,
опухоли ЖКТ)

24.

25. Этиология рака щитовидной железы (3)

Продолжение
– Синдром MEN 2A (Сиппла): феохромоцитома,
медуллярный рак ЩЖ, аденома или
гиперплазия паращитовидной железы
– Синдром MEN 2B: медуллярный рак
щитовидной железы, феохромоцитома,
ганглионейроматоз (гортань, ЖКТ,
конъюнктива)
– Болезнь Каудена: множественные гамартомы,
фолликулярная аденома или РЩЖ

26.

27. Общая информация

Узлы в щитовидной железе встречаются
у 9,0% населения в возрастной группе от
19+ лет
У женщин узлы выявляются чаще чем у
мужчин
В 70-75% встречаются солитарные
(одиночные) узлы
В детском возрасте 25-40% узлов карцинома

28. Классификация узловых образований 1

Часто
встречающиеся узлы:
– Коллоидный узел
– Аденома
– Киста
– Карцинома
– Тиреоидит
– Ассиметричное увеличение железы
1 G.L.A.From
and V.G.Lawson, Toronto, Canada

29. Классификация узловых образований 2

Редкие
узловые образования:
– Лимфома щитовидной железы
– Увеличение или киста паращитовидной
железы
– Абсцесс или инфекция (вкл. грибковую)
– Агенезия одной доли
– Гамартома
– Нейрофиброма
– Амилоидоз
– Метастазы рака в щитовидную железу

30.

Дети (возраст до 15 лет)
n
узлы
из них рак
1999
2000
2001
151015
150381
144765
542
495
393
0.36%
0.33%
0.27%
10
9
3
1,85%
1,82%
0,76%

31.

Подростки (возраст 15-18 лет)
n
узлы
из них рак
1999
2000
2001
44859
49064
57068
513
547
655
1.14%
1.11%
1.15%
6
11
21
1,17%
2,01%
3,21%

32.

Взрослые (возраст
19+)
n
узлы
из них рак
1999
2000
2001
96928
100169
80541
7405
7635
7195
7.64%
7.62%
8.93%
299
299
237
4,04%
3,92%
3,29%

33. Опухолеподобные поражения

1. Узловой зоб
2.Хронический тиреоидит

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

• Доброкачественные опухоли
– Аденома
• Фолликулярная
• Папиллярная
• Оксифильноклеточная
• Светлоклеточная
• Функционирующая (болезнь
Пламмера)

42.

43.

44.

Классификация (II)
• Злокачественные опухоли
–
–
–
–
–
–
–
–
Палиллярный рак (85%)
Фолликулярный рак (9%)
Медуллярный (С-клеточный) рак (1,5%)
Недифференцированный
(анапластический) рак (2,5%)
Плоскоклеточный (0,5%)
Неэпителиальные опухоли
Вторичные (метастатические) карциномы
Лимфома
(1,5%)

45.

Папиллярный рак
• Развивается из фолликулярных клеток
• Характерно образование древовидных или
сосочковых структур. В опухоли часто
формируются слоистые кальцинаты
• Прогноз благоприятный
• Метастазирует в лимфатические узлы,
легкие и кости

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

Фолликулярный рак
• Опухоль состоит из фолликулов
• Характерный морфологический признак –
инвазия капсулы или сосудов
• В прогностическом отношении хуже, чем
папиллярная карцинома
• Метастазирует в легкие, кости, реже – в ЦНС,
кожу и мягкие ткани
• В лимфоузлы не метастазирует

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

Медуллярный рак
• Происходит из парафолликулярных С-клеток
• Фолликулярные структуры отсутствуют, в строме
содержится амилоид
• Маркеры – кальцитонин и РЭА
• Известны две формы заболевания – семейная и
спорадическая
• Характеризуется агрессивным течением

63.

64.

65.

66.

Медуллярный рак (2)
• Ко времени установления диагноза у 50%
больных имеются метастазы в
лимфатических узлах шеи и (или)
средостения
• Гематогенные метастазы чаще всего
множественные
• Основные органы-мишени: легкие, печень,
кости и мягкие ткани

67.

68.

69.

70.

Недифференцированный
(анапластический) рак
• Одна из наиболее злокачественных карцином
человека
• Характерна структурная атипия и высокая
митотическая активность. Никогда не бывает
железистой дифференцировки
• Прогноз неблагоприятный
• У детей не встречается (!!!)

71.

72.

73.

74.

Плоскоклеточный рак
• Встречается крайне редко
• Происходит из эпителия
щитоязычного протока
• Способен к спонтанному
распаду
• Обладает высоким
инвазивным потенциалом
• Характерен плохой
прогноз
• Метастазирует
лимфогенно
• Гематогенные метастазы
чаще всего бывают в
легком, костях, ЦНС и
печени

75.

76.

77.

78.

79.

Клинические проявления (I)
• Первичные симптомы
– Обнаружение узла в щитовидной железе
– Чувство давления или тяжести в области шеи
• Симптомы местно распространенного рака
–
–
–
–
–
–
Осиплость голоса (афония)
Кашель, одышка, стридор, асфиксия
Синдром Горнера
Дисфагия
Синдром верхней полой вены
Увеличение и изменение консистенции шейных
лимфатических узлов, образование конгломератов

80.

Клинические проявления (II)
• Симптомы отдаленных метастазов
– ЦНС, костные и т.п.
• Паранеопластические симптомы
– Диарея

81.

82.

Принципы диагностики
Пальпация
Обязательные
УЗИ – диагностика
методы
Пункционная биопсия опухоли
Биопсия лимфоузлов (пункционная,
эксцизионная)
Рентгенография, томография шеи и
средостения
Рентгенография органов грудной полости
Ларингоскопия
Сканирование
Компьютерная (ЯМР) томография
Эзофагоскопия
Бронхоскопия
Лабораторные тесты

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90. Показания к хирургическому лечению

1.
2.
3.
4.
Быстрый рост и плотная консистенция
узла щитовидной железы
Увеличение и плотная консистенция
лимфатического узла (узлов)
В биопсийном материале получены
раковые клетки или клетки,
подозрительные к опухолевым
Кальцинаты в узле гетерогенной
структуры

91. При узловых новообразованиях щитовидной железы доброкачественной природы (тиреодит, кисты, коллоидный зоб) без местных

симптомов может быть
рекомендовано наблюдение

92. Общие принципы хирургического лечения

1.
2.
3.
4.
Все операции на щитовидной железы должны
выполняться под общей анестезией
При выборе шейного доступа следует
руководствоваться данными о топографии
новообразования с учетом косметических
последствий операции
Все операции на щитовидной железе следует
выполнять экстракапсулярно
Во время операции необходимо произвести
срочное цитологическое (пунктат, мазкиотпечатки опухоли) и морфологическое
исследование

93.

94.

95.

96.

Выбор доступа при шейномедиастинальных
новообразованиях

97.

98.

99.

100.

101. Операции

На щитовидной
железе
Диссекции
Гемитиреоидэктомия
Радикальная (Crile)
Субтотальная резекция
Тиреоидэтомия
Модифицированная
радикальная
Селективные
лимфодиссекции:
-верхняя (I-III)
-латеральная (II,III,IV)
-задне-латеральная (V)
-передняя (центральная, VI)

102.

Принципы выполнения операций по поводу рака

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110.

Комбинированное лечение:
тотальная тиреоидэктомия с двусторонней
шейной лимфодиссекцией
+
радиойодтерапия
+
супрессивная терапия тироксином

111.

Радиойодтерапия
предупреждает развитие местных рецидивов
и вызывает регрессию легочных метастазов
дифференцированного рака.
Неэффективна при медуллярном
и анапластическом раке.
Возможные последствия:
фиброз легких, гипоплазия костного мозга,
лейкемия, рак слюнной железы и мочевого
пузыря, лучевая болезнь, ослабление
функции яичников.

112.

113.

Супрессивная терапия тироксином
подавляет секрецию ТТГ, препятствует
пролиферативной активности опухолевых
клеток,в том числе метастатических карцином.
Побочные реакции и осложнения:
• нарушения сердечного ритма
• гипертрофия желудочков
• повышение артериального давления
• медикаментозный гипертиреоз
• остеопороз

114. Отдаленные результаты

Больные
Умершие
%
Дети
6 of 716
0.84
Подростки
4 of 342
1.16