Острый коронарный синдром

1.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ
СИНДРОМ

2.

ОКС – понятие клиническое, любая группа
клинических признаков, свидетельствующая об
обострении ИБС, которые позволяют заподозрить
развитие инфаркта миокарда или нестабильной
стенокардии
Основные клинические проявления:
длительный ангинозный приступ в покое
первое появление стенокардии
недавняя дестабилизация стенокардии с увеличением ФК
минимум до III
возникновение стенокардии в первые 2 недели с момента
развития ИМ
ВСС
атипичная локализация и характер боли
преобладание гипертензии, одышки, нарушений ритма,
проявлений диспепсии
бессимптомное течение (пожилые, женщины, больные СД,
деменцией, нарушениями сознания)

3. Патогенез ОКС

Атеротромбоз коронарной артерии, сопровождающийся изменением
геоментрии АСБ, спазмом КА и эмболизацией ее дистальных
участков
Кровоизлияние в АСБ без ее разрыва
Изолированный спазм КА
Диссекция КА
Эмболия в КА
Артериит
Врожденная патология сосудов
Расслоение восходящего отдела аорты с вовлечением КА
Факторы повышающие потребность миокарда в кислороде у
пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом
Методы диагностики, позволяющие уточнить механизм развития
ОКС в рутинной практике отсутствуют, антитромботическая
терапия в 100% случаев.

4. Основные факторы, определяющие развитие некроза миокарда у больных ОКС

Выраженность и продолжительность ишемии миокарда
Наличие и выраженность кровотока по коллатералям
Объем жизнеспособного миокарда в зоне риска
Устойчивость миокарда к ишемии

5. Диагностика ОКС. ОКСпST

Cимптомы острой ишемии миокарда, сочетающиеся с
появлением стойких (более 20 мин) подъемов сегмента
ST≥0,1 мВ min в 2 смежных отведениях или
возникновение БЛНПГ. Перспектива – ИМ с
патологическим Q

6. Диагностика ОКС. ОКСбпST

Cимптомы острой ишемии миокарда, сочетающиеся с
появлением нестойких подъемов ST, стойкие или
преходящие депрессии сегмента ST ≥0,05 мВ, инверсии
зубца Т ≥0,1 мВ. ЭКГ может быть без остро возникших
ишемических изменений. Перспектива – ИМ (чаще без
Q) или НС.

7. Диагностика ОКС. Маркеры некроза миокарда

Тропонин Т или I при поступлении в стационар, при
отрицательном результате - повторно через 6-9 час, в
диагностически сложных случаях дополнительно через
12-24 час.
Вч тропонин:
> ВГН – повторить через 3 час., если повысился –
инвазивное лечение, если не меняется – другой диагноз.
Если сразу очень высокие значения + клиника –
инвазивное лечение.
< ВГН – при боли < 6 час назад - повторить через 3
час., если повысился – инвазивное лечение, если не
меняется – другой диагноз; при боли > 6 час назад –
другой диагноз

8. Диагностика ОКС

Сердечные тропонины. Особенности:
- сердечные тропонины повышаются в среднем через 3
час. от начала некроза миокарда, могут сохраняться + до
10-14 сут.
- показатель неспецифичный для ОКС, могут повышаться
вследствие многих причин (миокардиты,
СН,
кардиотоксические воздействия, сепсис и т.д.)
«Короткие маркеры»: МВ КФК, миоглобин, БСЖК – более
раннее повышение в крови, так же диагностическое
значение при повторных некрозах в течение 2 недель.
Другие методы: общ. и биохим. анализ крови, СМЭКГ,
ЭхоКГ, КАГ, МРТ

9. Стратификация риска. Неблагоприятные симптомы

Длительно сохраняющая или рецидивирующая ишемия миокарда при
минимальной ФН/в покое
Упорный болевой синдром
Пожилой возраст
СН
Выраженная тахи- или брадикардия
Пре- и синкопе
Появление шума митральной регургитации
Исходно тяжелое органическое поражение сердца
Тяжелая сопутствующая патология (СД, ХБП)
Выраженность и распространенность ишемических изменений на ЭКГ
Уровень повышения маркеров некроза миокарда

10. Стратификация риска при ОКСбпST

Подъем и/или снижение уровня сердечного тропонина в крови (наличие
ИМ) и динамические смещения сегмента ST, инверсии зубца Т
СД, нарушение функции почек
ФВ <40%
Ранняя постинфарктная стенокардия
Недавнее ЧКВ
АКШ в анамнезе
Промежуточный или высокий риск по шкале GRACE (TIMI)

11. Шкала GRASE

Возраст
≤ 30
0 баллов
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
≥ 90
8
25
41
58
75
91
100

12. Шкала GRASE

ЧСС
≤ 50
0 баллов
50-69
3
70-89
9
90-109
15
110-149
24
150-199
38
≥ 200
46

13. Шкала GRASE

Анализируются возраст, ЧСС, САД, уровень
креатинина, СН по Killip, наличие остановки
сердца, девиации ST, повышения
кардиоспецефических ферментов
Расчитывается вручную или автоматически на
сайте
http://www.gracescore.org/WebSite/default.
Низкий риск -< 109 баллов, средний – 109-140,
высокий- > 140 баллов

14. Оценка степени риска по шкале TIMI

Возраст старше 65 лет
Наличие 3 и более факторов риска ИБС
Стеноз коронарных артерий >50% просвета
Прием аспирина в течение ближайших 7 дней
Повторные тяжелые приступы стенокардии в теч.
24 часов
Повышение уровня сердечных тропонинов
Депрессия ST> 0,5 мм
Каждая позиция- 1 балл

15. Оценка степени риска по шкале TIMI

0-2 балла- относительно невысокий риск
3-4 балла – умеренно-высокий
5-7 баллов- высокий риск

16.

17.

ОКСпST

18. ОКСпST

Рекомендации ЕОК 2012г по лечению ОКС с подъемом
ST
Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации
миокарда 2014
Стандарт специализированной медицинской помощи
при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
электрокардиограммы. Приказ МЗ РФ №404 ан от
01.07.2015 г.
Диагностика и лечение больных острым инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы.
Клинические рекомендации. 2014.
(Разработаны по
специалистов по
кардиологии.)
поручению Минздрава России, утверждены Обществом
неотложной кардиологии и профильной комиссией по

19.

20. Критерии диагностики ИМ (международные согласительные документы)

1. Определяется повышение и/или снижение уровня
биохимических маркеров некроза миокарда – предпочтительно
сердечного тропонина при условии, что хотя бы одно измерение
превысит 99-й перцентиль верхнего уровня нормы, + по меньшей
мере, один из нижеперечисленных признаков:
- симптомы ишемии;
- новые или предположительно новые значительные изменения
ST-T или вновь развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса
(БЛНПГ); ЕSC 2017 БПНПГ или ЛНПГ при симптомах ишемии
рекомендована ургентная ангиография
- появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
- признаки новой потери жизнеспособного миокарда с помощью
визуализирующих методов или новые нарушения локальной
сократительной функции ЛЖ;
- обнаружение коронарного тромбоза при КАГ или на аутопсии.

21. Критерии диагностики ИМ

2. Сердечная смерть на фоне симптомов, предполагающих
ишемию миокарда, и предположительно новыми изменениями
ЭКГ ишемического типа или новую БЛНПГ, наступившая до
забора проб крови для определения биомаркеров некроза
миокарда или до того, как они становятся диагностически
значимыми.
3. ИМ, обусловленный коронарной ангиопластикой (ЧКВ),
диагносцируется по договоренности при повышении уровня
сердечного тропонина>5 раз выше 99-го перцентиля верхнего
лимита нормы у больных с исходно нормальным его уровнем или
увеличение более, чем на 20%, если исходно уровень сердечного
тропонина был стабильно повышен или снижался. Кроме того,
необходимы или
1) симптомы, заставляющие подозревать ишемию миокарда, или
2) новые изменения ЭКГ ишемического типа, или
3) ангиографические признаки осложнения, обусловленного
процедурой, или
4) признаки новой потери жизнеспособного миокарда с помощью
визуализирующих методов или вновь появившиеся нарушения
локальной сократительной функции стенки желудочка

22. Критерии диагностики ИМ

4. Тромбоз стента, приведший к развитию ИМ, диагносцированный при КАГ или на аутопсии на фоне клиники
ишемии миокарда с повышением и/или снижением
уровня биохимических маркеров некроза миокарда с
превышением 99-го перцентиля верхнего уровня нормы
хотя бы в одной из проб.
5. ИМ, развившийся вследствие операции КШ, диагносцируется по договоренности при увеличении
содержания сердечного тропонина >10 раз выше 99-го
перцентиля верхнего лимита нормы у больных с их
исходно нормальным уровнем. Кроме того, необходимы
или
1) появление новых патологических зубцов Q или новой
БЛНПГ, или
2) ангиографически подтвержденная новая окклюзия
шунта или нативной коронарной артерии, или
3) подтвержденная визуализирующими методами новая
потеря жизнеспособного миокарда или появление новых
нарушений локальной сократительной функции.

23. Периодика ИМ (согласительный документ международных кардиологических сообществ 2007)

Развивающийся ИМ 0-6 час.
ОИМ – 6 час.-7 сут.
Заживающий (рубцующийся) ИМ – 7-28 сут.
Заживший ИМ – начиная с 29 суток
Повторный ИМ – более 28 сут. от предыдущего
Рецидивирующий ИМ – до 28 сут. (тропонины +20%;
МВ КФК >99-го перцентиля распределения показателя у
здоровых лиц)

24.

Лечение ОКСпST

25.

26. Аспекты первичного ЧКВ (2012→2017)

Рекомендации
Класс
Уровень
Первичное ЧКВ предпочтительней, чем ТЛТ, если выполняется
опытной командой в сроки до 120 мин от первого контакта, в
т.ч. больным с ОСН и кардиогенным шоком
I
А
Во время первичного ЧКВ рекомендуется стентирование (а не
только балонная ангиопластика)
I
А
Радиальный доступ предпочтительнее бедренного
IIa
В
Если нет противопоказаний для ДАТТ, СЛР предпочтительнее,
чем ГМС
IIa
А

27. Аспекты первичного ЧКВ 2017

Четко сформулировано, что при определении стратегии отсчет
времени идет от диагностики ОКС на ЭКГ
Термин «Дверь-балон» исключен
Рекомендуется полная реваскуляризация (не только ИСА)
Не рекомендуется аспирация тромба

28. Купирование боли, антиишемическая терапия

Сублингвальное
использование
быстродействующих
нитратов
рекомендуется для облегчения симптомов, связанных с ишемией
миокарда [I C].
Внутривенная инфузия нитратов показана при сохранении симптомов
ишемии миокарда, а также у больных с возобновляющейся стенокардией,
при признаках СН или неконтролируемой артериальной гипертензии [ I
C].
В/в наркотические анальгетики (10 мг морфина гидрохлорида или
сульфата в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной
воды) – при неэффективности короткодействующих нитратов (при
брадикардии + атропин 0,5-1 мг; при рвоте + метоклопрамид 5-10 мг; при
угнетении дыхания +налоксон 0,1-0,2 мг в/в) [ I C]. Резерв фентанил 0,050.1 мг + дроперидол 2.5-10 мг.
Кислород (SaO2<95%, одышка, ОСН) [ I C].
Транквилизаторы (бензодиазепины) при выраженной тревоге [ IIaC].

29. Тромболитическая терапия. Показания

- появление клинических симптомов ишемии миокарда
- стойкий подъем сегмента ST не менее 1 МВ как минимум в
двух смежных отведениях ЭКГ
- остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

30. Аспекты ТЛТ (2012→2017)

Рекомендации
ТЛТ показана в первые 12 час, если первичное ЧКВ не может
быть выполнено в течение 120 мин
Класс
Уровень
I
А
Тромболизис следует начинать на догоспитальном этапе
IIa
А
Следует использовать фибринспецифичные средства
IIa
В

31. Аспекты ТЛТ и фармакоинвазивной стратегии 2017

Время для применения болюса тромболитика сокращено с 30
до 10 мин
После ТЛТ перевод в центр, выполняющий ЧКВ показан всем
больным (IA)
При неэффективной ТЛТ (снижение ST 50% к 60-90 мин) →
«спасительное» ЧКВ (IA)
При эффективной ТЛТ → КАГ 2-24 час → рутинное ЧКВ (IA)
После ТЛТ с последующим ЧКВ рекомендована ДАТТ до12
мес

32. Тромболитическая терапия. Противопоказания

Абсолютные:
- геморрагический инсульт неизвестной давности;
- ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;
-повреждение (травма) центральной нервной системы, опухоль
мозга
- большая травма, хирургическое вмешательство или повреждение
грудной клетки в течение последних 3 недель;
- желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего
месяца;
- известные геморрагические нарушения (исключая метрорагии);
- расслоение аорты;
- пункции в течение последних 24 ч (пункция печени, люмбальная
пункция).

33. Тромболитическая терапия. Противопоказания

Относительные:
- транзиторная ишемическая атака, перенесенная в последние 6
месяцев;
- прием пероральных антикоагулянтов;
- беременность или 1 мес после родов;
- рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое
артериальное давление 180 мм рт. ст., диастолическое
артериальное давление 110 мм рт. ст.);
- доказанные заболевания печени;
- инфекционный эндокардит;
- активная пептическая язва;
- продолжительная или травматическая реанимация.

34. Дозы тромболитических препаратов

Препарат
Режим дозирования
Стрептокиназа (ESC, РФ)
1 500 000 ЕД - внутривенная инфузия в течение 30-60 мин.
Альтеплаза (тканевой
активатор
плазминогена) (ESC, РФ)
15 мг внутривенный болюс, затем 0,75 мг/кг (50 мг) за 30 мин и 0,5
мг/кг (35 мг) за 60 мин
Ретеплаза
(рекомбинантный
активатор
плазминогена) (ESC)
10 ед+ 10 ед в/в в виде болюса с интервалом 30 мин
Тенектеплаза (ESC, РФ)
Внутривенный болюс
30 мг при массе тела 60 кг
35 мг при массе тела 60 - 70 кг
40 мг при массе тела 70 - 80 кг
45 мг при массе тела 80 - 90 кг
50 мг при массе тела 90 кг
Фортеплазе (РФ)
в/в болюс 10 мг, через 30 мин повторить – 5 мг; или 10 мг в/в болюс,
затем в/в инфузия 5 мг в 50 мл 0,9% натрия хлорида в течение 30
мин

35. Антитромбоцитарные препараты при первичном ЧКВ (2012→2017)

Рекомендации
Класс
Уровень
Мощные ингибиторы P2Y12 (тикагрелор, прасугрел),
клопидогрел при их недоступности рекомендованы перед
ЧКВ и в последующем до 12 мес при низком риске
кровотечений
I
А
Аспирин перорально или внутривенно всем
I
В
Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa только в
определенных ситуациях (массивный тромбоз, медленный
кровоток)
IIa
С
Кангрелор может быть рекомендован пациентам, не
получающим ингибиторы P2Y12 или блокаторы IIb/IIIa
IIb
A

36. Ингибирование активации тромбоцита

Блокаторы Р2Y12 рецепторов
тромбоцитов к АДФ
Аспирин
Тромбоцит
Место связывания
фибриногена
Фибриноген
Агрегация тромбоцитов

37. Антитромбоцитарные препараты при первичном ЧКВ (2012→2017)

Аспирин
150-300 мг внутрь (75-250 мг в/в, если внутрь невозможно) →75-100 мг в день
Клопидогрел
600 мг → 75 мг в сутки
Прасугрел
60 мг → 10 мг , у пациентов < 60 кг 5 мг, у пациентов после инсульта и старше 75
лет, как правило не рекомендуется, если используется, то 5 мг
Тикагрелор
180 мг → 90 мг 2 раза
Абцикцимаб
0,25 мг/кг в/в струйно, затем в/в инфузия 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин)
в течение 12 ч
Эптифибатид
Двойной болюс 180 мг/кг/мин (интервал 10 мин), затем2,0 мкг/кг/мин в теч 18 час.
Тирофибан
25 мг/кг в теч 3 мин, затем 0,15 мг/кг/мин в/в в теч 18 час.
Кангрелор
30 мкг/кг в/в болюсно, затем сразу в/в 4 мкг/кг/мин.

38. «Новые» блокаторы Р2Y 12 рецепторов тромбоцитов к АДФ

Прасугрель (Эффиент 10 мг)пролекарство, необратимое
ингибирование Р2Y 12 рецепторов
Triton-timi 38

39. Triton-timi 38

Прасугрель или клопидогрель в сочетании с АСК
при ОКС с ЧКВ:
Прасугрель- эффективность выше:-19% ИМ, -51%
риск тромбоза стента
Прием прасугреля сопровождался большей
частотой геморрагических осложнений
( повышение относительного риска на 39%)

40. ESC 2011-2017

Прасугрель
Относительные противопоказания из- за высокого риска
кровотечений:
-возраст старше 75 лет
-недостаточная масса тела
-перенесенные церебральные события.
Морфин замедляет действие прасугреля до 4 час. При
неизвестной анатомии коронарных артерий раннее
назначение? Используется при инвазивной стратегии
лечения ОКС

41. «Новые» блокаторы Р2Y 12 рецепторов тромбоцитов к АДФ

Тикагрелор (Брилинта 90 мг)
Тикагрелор- не пролекарство, в отличии от
клопидогреля и прасугреля
Per os – эффект через 30 мин!
Более стойкое, но обратимое ингибирование
p2y12 рецепторов
Побочные эффекты: одышка, кровотечения

42. PLATO , 2009 г

Тикагрелор в сравнении с комбинированной
терапией аспирином и клопидогрелем в
течение 12 мес. после ОИМ (↑ST, ↓ST, ЧКВ)

43. PLATO эффективность лечения

СС смертность, ИМ, инсульт (%)
PLATO эффективность лечения
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
клопидогрель
11,7
9,8
тикагрелор
p=0,0003 ОР = 0,84 (95% ДИ 0,77–0,92)
0
60
120
180
240
Дни после рандомизации
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
300
360
16
%

44. Антитромбоцитарные препараты при ТЛТ и у пациентов без реперфузии (2012→2017)

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Аспирин
150-300 мг внутрь (75-250 мг в/в, если внутрь
невозможно) →75-100 мг в день
Клопидогрел
300 мг → 75 мг в сутки, пациентам ≥ 75 лет стартовая
доза 75 мг

45. Антикоагулянты при первичном ЧКВ (2012→2017)

Рекомендации
Класс
Уровень
Антикоагулянты инъекционные должны быть использованы
при первичном ЧКВ
I
С
Рутинно рекомендуется НФГ
I
С
I
С
IIa
(2012 -IIb)
А
IIa
(2012 -I)
A
III
B
При
гепарин-индуцированной
рекомендован бивалирудин
тромбоцитопении
Может быть рекомендован эноксапарин
Может быть рекомендован бивалирудин
Фондапаринукс не рекомендуется при первичном ЧКВ

46. Антикоагулянты при первичном ЧКВ (2012→2017)

НФГ
70-100 Ед/кг в/в болюсно, если не применяются блокаторы GP IIb/IIIa
рецепторов, если применяются – 50-60 Ед/кг в/в болюсно
Эноксапарин
0,5 мг/кг болюсно
Бивалирудин
0,75 мг/кг в/в болюсно, затем инфузия 1,75 мг/кг/ч в течение 4 час. после процедуры,
затем может быть продолжена инфузия 0,25 мг/кг/ч в течение 4-12 час

47. Антикоагулянты при ТЛТ (2012→2017)

Рекомендации
Класс
Уровень
Антикоагулянты показаны после ТЛТ до выполнения ЧКВ
или максимально в теч 8 дней (или до выписки из больницы)
I
А
Эноксапарин в/в, затем п/к более предпочтителен, чем
гепарин
I
A
Гепарин в подобранной по массе тела дозе в/в болюсно,
затем инфузия
I
С
Фондапаринукс в/в болюсно, а затем п/к через 24 час у
пациентов, леченных стрептокиназой
IIa
В

48. Антикоагулянты при ТЛТ и у пациентов без реперфузии (2012→2017)

НФГ
60 Ед/кг в/в болюсно при максимальной дозе 4000 ед с послед в/в инфузией (12
ЕД/кг (максимально 1000 ЕД/ч) в течение 24-48 ч и достижением АЧТВ 50-70 с
или в 1,5-2 раза выше чем в контроле, с определением АЧТВ через 3,6 и 12, 24 ч.
Эноксапарин
у пациентов 75 лет:
в/в болюс 30 мг, через 15 мин подкожно 1 мг/кг 2 р/сут максимально 8 дней или до
выписки из больницы (первая доза не должна превышать 100 мг);
у пациентов 75 лет:
без внутривенного болюса, первые две дозы– 0,75 мг/кг (максимально 75 мг);
у пациентов с СКФ 30 мл/мин/1,73m2 дозу эноксапарина вводят согласно
возраста, но 1 р/сут.
Фондапаринукс
внутривенный болюс 2,5 мг с последующим подкожным введением 2,5 мг 1 р/сут – 8
дней (или до выписки из больницы).

49. Поддержание АТТ (2012→2017)

Рекомендации
Класс
Уровень
АСК + тикагрелор, прасугрел (клопидогрел) до 12 мес.
I
А
ИПП к ДААТ пациентам с высоким риском гастроинтестинальных
кровотечений
I
В
Пациентам с высоким риском кровотечения ДААТ до 6 мес
IIa
В
Получающим ОАК тройная терапия до 1-6 мес (в зависимости от
соотношения ишемического и геморрагического рисков)
IIa
С
Тикагрелор, прасугрел не рекомендуются в комбинации с АСК и ОАК
III
C
Пациентам с тромбозом ЛП ОАК до 6 мес
IIa
С
Пациентам высокого ишемического и низкого геморрагического риска может
быть рекомендована ДААТ от 12 мес до 3 лет с использованием тикагрелора
60 мг и АСК
IIb
B
При низком риске кровотечений, пациентам, получающим АСК и
клопидогрел может быть рекомендован дополнительно ривароксабан 2,5 мг
IIb
B

50.

51.

52. PEGASUS-(n=21 162)

Cпонтанный ИМ давностью 1-3 г. у
пациентов ≥ 50 лет в сочетании с 1 из
следующих критериев: сахарный диабет
требующий лечения, 2 спонтанный ИМ,
многососудистое поражение, КК менее 60
мл/мин
Три группы : АСК 75-150 мг+ тикагрелор 90
мг х 2 или тикагрелор 60 мг х 2 или плацебо
Длительность наблюдения 12-36 мес

53.

54. PEGASUS-(n=21 162)

В добавление к АСК
∆ ОР по сравнению с
плацебо тикагрелор 60 х 2
∆ ОР по сравнению с
плацебо тикагрелор 90 х 2
С-С смерть, инфаркт,
инсульт
-16%
-15%
С-С смерть
-17%
-13%
Инфаркт
-16%
-19%
Инсульт
-25%
-18%
Крупные кровотечения
Х 2,32
Х 2,69
Другие кровотечения
Существенно не отличались
Существенно не отличались

55. Отбор пациентов для длительной ДАТТ

АСК 75-150 и тикагрелор 90 х 2 с первого дня ИМ
Хорошая переносимость ДАТТ и отсутствие
кровотечений в течение года
Готовность больного получать тикагрелор 60 х 2
неопределенно долго ( как аспирин , статин и т.д.) +
ИПП навсегда
Если был перерыв ДАТТ после 12 мес. приема
дальнейшее продолжение ДАТТ не эффективно

56. ATLAS ACS 2 TIMI 51: Дизайн исследования

N=15,526*
АСК + тиенопиридин
(93%)
АСК
(7%)
Плацебо
n=355
Ривароксабан
2.5 мг 2р/с
n=349
Ривароксабан
5 мг 2р/с
n=349
Плацебо
n=4821
Ривароксабан Ривароксабан
5 мг 2р/с
2.5 мг 2р/с
n=4827
n=4825
Исследование, управляемое по событиям– 1002 события
*184 были исключены из анализа эффективности из-за расслепления и нарушений проведения
в 3х центрах
Mega J et al, 2011

57.

Ривароксабан достоверно снижает сердечно-сосудистую смертность, частоту
инфаркта миокарда и инсульта (первичная конечная точка)
СС смерть/ИМ/инсульт
HR=0.84
Кумулятивная частота (%)
Антитромбоцитарная терапия
10.7%
mITT p=0.02
ITT p=0.007
9.1%
Антитромбоцитарная терапия
+ Ривароксабан
2.5 мг*2
NNT=63
0
6
12
Месяцы
18
24
Mega J et al, 2011, 2012. Gibson СМ, Mega J, Braunwald E. on behalf of the ATLAS ACS 2 TIMI 51 Investigators AHA Sci Sessions Nov 2011

58. ATLAS ACS 2 TIMI 51

Не изучалась комбинация ривароксабана с
прасугрелем или тикагрелором
Максимальная продолжительность в
исследовании -31 мес
У больных с ФП такой подход не используется
Наибольшая польза у больных высокого риска
повторных ишемических событий
Не использовать у больных с инсультом или
ТИА в анамнезе

59. Дозы антитромботических препаратов при ХБП (2017)

Рекомендации
ХБП 4 (СКФ 30 мл/мин/1,73m2 )
ХБП 5 (СКФ 15 мл/мин/1,73m2 )
АСК
Не требуется коррекции дозы
Не требуется коррекции дозы
Клопидогрел
Не требуется коррекции дозы
Нет информации
Тикагрелор
Не требуется коррекции дозы
Не рекомендуется
Прасугрел
Не требуется коррекции дозы
Не рекомендуется
Эноксапарин
1 мг/кг 1 р/сут п/к
Не рекомендуется
НФГ
Не требуется коррекции дозы
Не требуется коррекции дозы
Фондапаринукс
Не рекомендуется при СКФ 20
мл/мин/1,73m2 или диализе
Не рекомендуется
Бивалирудин
Не рекомендуется
Не рекомендуется
Абцикцимаб
При тщательной оценке риска кровотечений
При тщательной оценке риска кровотечений
Эптифибатид
Не рекомендуется
Не рекомендуется
Тирофибан
Снизить скорость инфузии на 50%
Не рекомендуется
У пациентов с нормальной функцией почек и
1-3 ст ХБП дозы стандартные

60. Контроль гипергликемии (2017)

Рекомендации
Класс
Уровень
При поступлении определение уровня глюкозы всем,
мониторировать больным с СД или гипергликемией ( 11,1
ммоль/л)
I
С
Получающим метформин/инг SGLT2 контроль функции
почек в теч 3 дней после КАГ или ЧКВ
I
с
Сахароснижающая терапия при уровне глюкозы 10
ммоль/л, избегать гипогликемии ( 3,9 ммоль/л)
IIa
С

61. Рутинная терапия в остром, подостром периоде и у пациентов с ПИКС (2017)

Рекомендации
Класс
Уровень
Пероральные БАБ рекомендуются пациентам с СН и ФВ
40%
I
А
Пероральные БАБ следует использовать всем пациентам, не
имеющим противопоказаний
IIa
В
В/в БАБ рекомендованы при ЧКВ пациентам с САД 120
мм.рт.ст., не имеющим противопоказаний, при отсутствии
ОСН
IIa
А
В/в БАБ не рекомендованы при гипотонии, ОСН, AVблокаде, выраженной брадикардии
III
В

62. Рутинная терапия в остром, подостром периоде и у пациентов с ПИКС (2017)

Рекомендации
Класс
Уровень
Высокодозовая терапия статинами должна быть рекомендована как
можно раньше и продолжена, при отсутствии противопоказаний, в
дальнейшем
I
А
Целевой уровень ЛПНП 1,8 (1,5) ммоль/л (70 мг/дл) или снижение
на 50% при исходном 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл)
I
В
При недостаточной эффективности высоких доз статинов у
больных с ПИКС добавить эзетимиб. При непереносимости
статинов рекомендовать эзитимиб
IIa
В
При недостаточной эффективности высоких доз статинов и/или
эзетимиба рассмотреть ингибиторы PCSK9
IIв
С
Коррекция дислипидемии аналогична при любой стратегии
IIa
А
лечения ОКС

63. Рутинная терапия в остром, подостром периоде и у пациентов с ПИКС (2017)

Рекомендации
Класс
Уровень
ИАПФ показаны в первые 24 час пациентам с СН,
систолической дисфункцией, СД или АГ
I
А
БРА, преимущественно вальсартан, при непереносимости
ИАПФ при СН, систолической дисфункции
I
В
IIa
А
I
В
ИАПФ рекомендованы всем пациентам при отсутствии
противопоказаний
АМКР (эплеренон) рекомендованы пациентам с СН с ФВ
40%, получающим БРААС и БАБ и не имеющим почечной
недостаточности или гиперкалиемии

64.

Лечение
ОКСбпST.
Отличия в тактике
ведения пациентов

65. ОКСбпST

Рекомендации ЕОК 2015г по лечению ОКС без подъема ST
Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014
Стандарт специализированной медицинской помощи при
нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте
миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Приказ
МЗ РФ №405 ан от 01.07.2015 г.
Диагностика и лечение больных острым коронарным синдромом
без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Рекомендации
Общества специалистов по неотложной кардиологии 2015 г
(Рекомендованы Министерством здравоохранения Российской
Федерации.)

66. Выбор инвазивной стратегии

Немедленная инвазивная стратегия (КАГ< 2ч)
Рекомендуется у больных с как минимум одним из
следующих критериев очень высокого риска:
• Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок
• Повторяющаяся или продолжающаяся боль в грудной
клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению
• Угрожающие жизни желудочковые аритмии или остановка
кровообращения
• Острая сердечная недостаточность с сохраняющимися
стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ
• Повторные динамические изменения сегмента ST или
зубца T, особенно преходящие подъемы ST
Класс
Уровень
I
С

67. Выбор инвазивной стратегии

Ранняя инвазивная стратегия (КАГ в пределах от 2 до 24
часов)
Рекомендуется у больных с как минимум одним из
следующих критериев высокого риска:
• Подъем или снижение уровня сердечного тропонина,
соответствующие ИМ
• Динамические изменения сегмента ST или зубца T (с
симптомами или без)
• Риск по шкале GRACE выше 140 баллов
Класс
Уровень
I
А

68. Выбор инвазивной стратегии

Инвазивная стратегия (КАГ в пределах от 24 до 72 часов)
Рекомендуется у больных с как минимум одним из
следующих критериев промежуточного риска:
• Сахарный диабет
• Почечная недостаточность (СКФ ниже CКФ 60
мл/мин/1,73 м 2 )
• ФВ ЛЖ менее 40% или застойная сердечная
недостаточность
• Ранняя постинфарктная стенокардия
• Недавнее ЧКВ
• АКШ в прошлом
• Риск по шкале GRACE от 109 до 140 баллов
• Повторение симптомов или ишемии при неинвазивном
обследовании
Класс
Уровень
I
А

69. Стратегия ведения пациента

Рекомендации
Класс
Уровень
У больных без перечисленных критериев риска и без повторения симптомов,
до решения о выполнении КАГ рекомендуется неинвазивное обследование
для выявления ишемии (предпочтительно с визуализацией)
I
А
В учреждениях с достаточным опытом применения лучевого доступа, этот
доступ рекомендуется для выполнения КАГ и ЧКВ
I
А
У больных, подвергаемых ЧКВ, рекомендуются использовать выделяющие
лекарства стенты нового поколения
I
А
У больных с многососудистым поражением для выбора стратегии
реваскуляризации (например, ЧКВ только виновного стеноза сразу после
диагностической КАГ, многососудистое ЧКВ, АКШ) рекомендуется
исходить из клинического состояния больного, сопутствующих болезней и
тяжести поражения коронарных артерий
I
С

70. Антитромбоцитарные препараты у пациентов с ОКСбпST

Рекомендации
Класс
Уровень
АСК всем 150-300 →75-100 мг в день
I
А
Ингибиторы P2Y12 в дополнение к АСК 12 мес
I
А
Тикагрелор 180→90х2 мг всем, в том числе изначально
принимавшим клопидогрел
I
В
Прасугрел 60→10 мг пациентам со стратегией ЧКВ
I
В
Клопидогрел 300-600→75 мг пациентам, не получающим
тикагрелор или прасугрел, а так же пациентам
использующим ОАК
I
В

71. Антитромбоцитарные препараты у пациентов с ОКСбпST

Рекомендации
Класс
Уровень
Назначение ингибиторов P2Y12 на более короткий срок (3-6 мес) у пациентов
с высоким риском кровотечений
IIb
A
Назначение ингибиторов P2Y12 более 12 мес может проводиться после
тщательной оценки риска ишемических событий и кровотечения
IIa
A
Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa только в определенных
ситуациях (массивный тромбоз) и при известной анатомии коронарных
артерий
IIa
С
Кангрелор может быть рекомендован пациентам, не получающим ингибиторы
P2Y12
IIb
A
Получающим ОАК тройная терапия до 1-6 мес (в зависимости от
соотношения ишемического и геморрагического рисков)
IIa
С
При планируемом АКШ отменить ингибиторы P2Y12 за 5(к,т)-7(п) суток,
аспирин в низкой дозе до АКШ и через 6-24 час после АКШ. Возобновление
ингибиторов P2Y12 индивидуально
IIa
C

72. Антикоагулянты у пациентов с ОКСбпST

Рекомендации
Класс
Уровень
Парентеральная антикоагуляция рекомендована во время постановки диагноза при наличии
как ишемического риска, так и риска кровотечения.
I
В
Фондапаринукс (2,5 мг п/к в сутки) рекомендован как наиболее предпочтительный по
профилю безопасности и эффективности независимо от выбранной тактики лечения.
I
В
Бивалирудин (0,75 мг/кг в/в болюсно с последующим введением 1,75 мг/кг/ч на
протяжении 4 ч после процедуры) рекомендован как альтернатива НФГ плюс ингибиторы
GPIIb/IIIa во время ЧКВ.
I
А
НФГ 70-100 МЕ/кг в/в (50-70 МЕ/кг при сочетании с ингибиторами GPIIb/ IIIa)
рекомендован пациентам, подвергшимся ЧКВ, не получающим другие антикоагулянты
I
В
Эноксапарин (1 мг/кг п/к дважды в сутки) или НФГ рекомендованы, если фондапаринукс
не доступен. Эноксапарин должен быть рассмотрен как антикоагулянт для ЧКВ пациентам
с предварительным подкожным применением эноксапарина.
I
В
Прекращение приема антикоагулянтов должно быть рассмотрено после проведения ЧКВ,
если нет других показаний.
IIa
C
Не рекомендован переход между НФГ и НМГ.
III
В

73. Лечение сердечной недостаточности и кардиогенного шока

Классификация СН по Killip:
К I — нет клинических признаков СН или сердечной декомпенсации;
К II — имеется СН (влажные хрипы преимущественно в нижних
легочных полях, ритм галопа, наличие легочной венозной
гипертонии);
КIII — тяжелая СН (истинный ОЛ с влажными хрипами по всем
легочным полям);
КIV — кардиогенный шок (САД менее 90 мм рт. ст. и признаки
периферической вазоконстрикции — олигоурия, цианоз,
потоотделение).

74. Лечение СН (Killip II)

Рекомендации
Класс
Уровень
Кислород показан для поддержания сатурации 95%
I
С
Рекомендованы петлевые диуретики (например фуросемид 20-40 мг в/в, при
необходимости каждые 1-4 часа)
I
С
IIa
С
ИАПФ показаны у всех пациентов с симптомами и признаками СН и /или
дисфункции ЛЖ при отсутствии гипотонии, гиповолемии и почечной
недостаточности
I
А
БРА (преимущественно вальсартан) является альтернативой ИАПФ при
непереносимости
I
В
БАБ после стабилизации пациентам с ФВ 40% с целью снижения риска
повторного ИМ, госпитализации и смертности
I
А
АМКР (эплеренон) рекомендованы всем пациентам с сердечной
недостаточностью и/или признаками дисфункции ЛЖ при отсутствии почечной
недостаточности или гиперкалиемии
I
В
Гидралазин и изосорбида динитрат следует рассматривать при непереносимости
ИАПФ и БРА
IIa
С
В/в нитраты или нитропруссид натрия должны быть рассмотрены при
повышении АД

75. Лечение СН (Killip III)

Рекомендации
Класс
Уровень
Кислород
I
С
Вентиляционная поддержка с учетом газов крови
I
С
Рекомендованы петлевые диуретики (например фуросемид 20-40 мг в/в, при необходимости
каждые 1-4 часа)
I
С
Морфин рекомендован под контролем дыхания. При появлении тошноты использовать
противорвотные средства. Часто целесообразнее использовать низкие дозы морфина
I
С
Нитраты рекомендованы при отсутствии гипотонии
I
С
АМКР (эплеренон) рекомендованы всем пациентам с сердечной недостаточностью и/или
признаками дисфункции ЛЖ при отсутствии почечной недостаточности или гиперкалиемии
I
В
Инотропные средства:
- Допамин
- Добутамин
- Левосимендан
IIa
IIa
IIb
С
С
С
Ультрафильтрация может быть рассмотрена
IIa
В
I
C
Рання реваскуляризация должна быть рассмотрена всем, если не выполнялась ранее

76. Лечение кардиогенного шока (Killip IV)

Рекомендации
Класс
Уровень
Кислород/вентиляционная поддержка с учетом газов крови
I
С
Экстренная Допплер-ЭхоКГ должна быть выполнена для определения механических
осложнений, оценки систолической функции и пре- и постнагрузки
I
С
Как можно более ранний перевод пациентов высокого риска в высокоспециализированный
центр
I
С
Рассмотреть экстренную реваскуляризацию путем ЧКВ или КШ
I
В
Фибринолитики рассмотреть, если реваскуляризация невозможна
IIa
С
Внутриаортальная балонная контрапульсация может рассматриваться
IIb
В
ЛЖ-вспомогательные устройства могут быть рассмотрены для поддержки кровообращения у
больных с рефрактерным шоком
IIb
С
Инотропные средства:
- Допамин
- Добутамин
- Норэпинефрин (более предпочтителен чем допамин, если АД низкое)
IIa
IIa
С
С
IIb
В

77. Лечение сердечной недостаточности и кардиогенного шока

В/в инфузия нитроглицерина: начальная скорость 10 мкг/мин; может
увеличиваться на 5-10 мкг/мин через каждые 5-10 мин. Критерий для
подбора оптимальной скорости введения нитроглицерина – уровень
САД, которое не должно снижаться более чем на 10-15% у
нормотоников, на 20-25% у лиц с АГ и не должно быть менее 90-95
мм. рт.ст.
Морфин в/в болюсно дробно: начальная доза не более 4-5 мг, дробно по
2-4 мг
Фуросемид в/в болюсно: 40-80 мг. При недостаточной эффективности
начальной дозы фуросемида, при повторном введении она может быть
увеличена (в 2 раза и более).

78. Лечение сердечной недостаточности и кардиогенного шока

Добутамин: малые дозы – 2-10 мкг/кг/мин - умеренно выраженный
периферический артериодилатирующий эффект (в малых дозах – 2-10
мкг/кг/мин), большие дозы -до 20 мкг/кг/мин - вазоконстрикторное, и
умеренное позитивное инотропное действие.
Допамин: эффект аналогичен, малые дозы 2-5 мкг/кг/мин, средние и
высокие - >10 мкг/кг/мин
Норэпинефрин (норадреналин): начальная скорость 2 мкг/кг/мин,
постепенно может быть увеличена до 10 мкг/кг/мин

79. Лечение ФП

Рекомендации
Класс
Уровень
Контроль ЧСС:
В/в БАБ пациентам, не имеющим ОСН или гипотензии
I
С
В/в амиодарон, в том числе пациентам с ОСН или гипотензией
I
С
IIa
В
Немедленная электрическая кардиоверсия при неэффективности контроля
частоты с помощью фармакологических препаратов у пациентов с выраженной
ишемией, тяжелых гемодинамических осложнениях или сердечной
недостаточности
I
С
В/в амиодарон в продолжение электрической кардиоверсии для снижения риска
рецидива ФП у нестабильных пациентов с недавно возникшей ФП
I
С
У пациентов с ФП, возникшей при проведении ЧКВ решение вопроса об
использовании ОАК принимается на основании шкалы CHA2DS2-VASc
IIa
С
Дигоксин не рекомендуется для восстановления синусового ритма
III
А
Блокаторы кальциевых каналов, БАБ, соталол не рекомендуются для
восстановления синусового ритма
III
В
Антиаритмические препараты для профилактики (первичной) ФП не
рекомендуются
III
В
В/в дигиталис пациентам, имеющим ОСН или гипотензию
Кардиоверсия:

80.

81. Лечение желудочковых нарушений ритма

Рекомендации
Класс
Уровень
В/в БАБ рекомендованы пациентам с полиморфной ЖТ/ФЖ
I
В
В/в амиодарон рекомендован пациентам с полиморфной ЖТ
I
С
Незамедлительная и полная реваскуляризация, т. к. ишемия миокарда способствует
рецидиву ФЖ/ЖТ
I
С
Коррекция электролитного дисбаланса (особенно гипокалиемия, гипомагниемия) у
пациентов с ЖТ/ФЖ
I
С
Электрическая кардиоверсия при стойкой ЖТ и ФЖ
I
С
В/в амиодарон при устойчивой мономорфной ЖТ/ФЖ, рецидивирующей или
рефрактерной к электрической кардиоверсии
IIa
С
Чрезвенозная катетерная стимуляция, если аритмия рефрактерна к кардиоверсии
или часто рецидивирует несмотря на лечение антиаритмическими средствами
IIа
С
РКА с последующей ИКД при рецидивирующей ЖТ/ФЖ пациентам с полной
реваскуляризацией и оптимальной медикаментозной терапией
IIа
С
Лидокаин при рецидивирующей ЖТ/ФЖ, если БАБ или амиодарон не
используются
IIb
C
Профилактическое применение антиаритмических средств не рекомендуется и
может быть опасным. Асимптомные или гемодинамически стабильные
желудочковые аритмии не ттребуют применения антиаритмических препаратов
III
C

82. Лечение синусовой брадикардии, A-V блокады, вызывающих гипотонию или СН

Рекомендации
Класс
Уровень
Положительные хронотропные агенты (эпинефрин, вазопрессин
и/или атропин
I
С
При отсутствии ответа на медикаменты временная
кардиостимуляция
I
С
Неотложная ангиография с целью реваскуляризации, если
пациент не получил ранее реперфузионной терапии
I
С

83. Лечение аритмий и нарушений проводимости в острую фазу

Рекомендации
ИКД с целью вторичной профилактики для снижения
смертности показана пациентам с сохраняющейся СН II-III ф.к. и
ФВ ЛЖ≤35%, несмотря на проводимую оптимальную
медикаментозную терапию более 3 месяцев, не ранее, чем через
6 недель после ОИМ и если ожидаемая продолжительность
жизни более 1 года
Класс
I
Уровень
А