Нормативные документы. Рекомендации по организации медицинской помощи ожоговым больным в Свердловской области

1. Нормативные документы

1.
2.
3.
Приказ МЗ РСФСР № 54 от 03.04.1991 г. “ О мерах
по дальнейшему развитию и совершенствованию
мед. помощи пострадавшим от ожогов”
Приказ МЗ Свердловской области № 602 П от
08.09.2005 г. “ Об утверждении и введении в
действие территориального стандарта
“Рекомендации по организации медицинской
помощи ожоговым больным в Свердловской
области “/
Приказ МЗ и СР № 569 от 21.07.2006 г.” Стандарт
медицинской помощи больным с термическими и
химическими ожогами”/

2. Современная терминология

Ожог – повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры,
электрического тока или агрессивных жидкостей ( кислоты , щелочи, боевые
отравляющие вещества идр.)
Ожоговая болезнь – общая реакция организма со стороны органов и систем на
термическую травму.
Ожоговый шок – патологический процесс, в основе которого лежит обширное
термическое поражение кожи и глубжележащих тканей, приводящий к тяжелым
расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением
микроциркуляции и обменных процессов в организме пораженного.
Термо-ингаляционное поражение- это патологические изменения во всей
дыхательной системе в течении первых дней после вдыхания горячего воздуха
и продуктов горения. Наиболее частым вариантом течения ТИП является
бронхо-обструктивный синдром. Кроме термических факторов повреждения
дыхательной системы большую роль играют химические продукты при сгорании
синтетических материалов, такие как угарный газ, цианиды, нитрил акриловой
кислоты.
Инфекционные осложнения со стороны ожоговой раны, общие – сепсис,
СПОН, нозокомиальная пневмония, катетер – ассоциированная инфекция.

3. Классификация ожоговой травмы

По характеру травмирующего агента
Термические( пламенем, кипятком, контактные, электроожог, вольтовой дугой
)
Химические ( кислота, щелочь, прижигающие жидкости, БОВ )
Радиационные ( лучевые )
По площади поражения
Локальные ( в пределах одного сегмента )
Обширные
Периоды течения ожоговой болезни
Ожоговый шок
Острая ожоговая токсемия
Ожоговая септикотоксемия
Период выздоровления ( ожоговое истощение как термин остается, но
применяется крайне редко )

4. Определение площади ожоговой поверхности

Правило девяток.
Правило “ладоней”.
Использование скиццев ( изображение ожоговой
поверхности на контурах силуэта человека и
отдельных частях тела )
Примечание : особенно важно определять площадь поверхностных и
1.
2.
3.
глубоких ожогов, т.к. они потребуют различной тактики лечения, что
имеет значение при расчете объема инфузионной терапии и
определения показаний для ранней некрэктомии.

5. Классификация ожогов по глубине поражения

1Степень – покраснение кожи с четкими контурами и локальным отеком,
эпидермис не поврежден.
2Степень – тонкостенные пузыри с прозрачным жидким содержимым.
Дном раны является ростковый слой эпидермиса, влажный, гладкий,
блестящий, очень болезненный, экссудация выраженная.
3А Степень – толстостенные, частично вскрывшиеся пузыри с
желеобразным экссудатом, дно раны розовое, влажное, с участками
белого ( ишемия) и красного ( стаз )цвета, участки питехиальных
кровоизлияний, чувствительность сохранена, экссудация снижена.
3 Б Степень – поражение всей толщи кожи с образованием
коагуляционного струпа ( сухого ) или колликвационного некроза (
влажного ). Дно раны пестрое, от белого до темно – красного,
пепельного или желтоватого, с перифокальным отеком. Местная
болевая и сосудистая реакция отсутствуют.
4 степень – омертвение кожи и глубжележащих структур ниже
собственной фасции – мышц, сухожилий, костей и др. Струп
толстый, белесоватого или серо – коричневого цвета. Выраженный
перифокальный отек. Нередко струп трескается, под ним ткани
имеют вид “ вареного мяса”.

6. Виды ожоговых ран

7. Критерии госпитализации в ожоговый стационар

• Ожоги более 10 % поверхности тела.
• Ожоги кистей рук, лица, промежности, половых органов, области
суставов.
• Любые ожоги 3Б – 4 степени.
• Электроожоги.
• Химические ожоги.
• Термо-ингаляционные поражения.
• Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, которая может
утяжелить течение ожоговой болезни или удлинить сроки
лечения.
• Пациенты с сочетанной и комбинированной травмой, если
ожоговая травма представляет большую опасность для жизни.

8. Критерии госпитализации пострадавшего с ожогами в РАО

• Ожоговый шок
• ОДН или высокий риск её развития в результате ТИП
• Другие острые расстройства ( ЦНС, ОПН,
кетоацидоз)
• В состоянии агонии или после клинической смерти
• Отравление угарным газом, алкоголем или
суррогатами при невозможности госпитализации в
соответствующие стационары
• Любой ожог свыше 30 %

9. Оценка степени тяжести

• Индекс тяжести поражения ( ИТП ), предложенный H.Frank в
1966 году (2 – 3а ст – 1 % - 1 ед, 3б – 4 степень 1 % - 3 ед. При
наличии ТИП прибавляется от 15 до 30 ед в зависимости от
тяжести ТИП.
• Прогноз по ИТП у лиц от 16 до 50 лет до 60 ед – благоприятный,
при 60 – 120 ед – сомнительный, пр120 и > - неблагоприятный
• Используется также прогноз по правилу сотни ( возраст + %
поражения) до 60 – благоприятный, 61-80 относительно
благоприятный, 81 – 100 – сомнительный, свыше 100 –
неблагоприятный.

10. Интенсивная терапия

Мониторинг( АД, Ps, диурез, сатурация, ЭКГ, термометрия )
Инфузионная терапия ( следует остановиться отдельно )
Вазопрессорная и инотропная поддержка
Респираторная поддержка ( следует остановится отдельно )
Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия
Нутритивная поддержка ( обязательна )
Экстракорпоральные методы детоксикации
Профилактика тромбозов и тромбоэмболий, реологическая
терапия
• Профилактика стресс – язв
• Седация, анальгезия, нейро – мышечная блокада
• Местное лечение ( следует остановиться отдельно )

11. Инфузионная терапия

• Показана при поражении более 10 %
• При шоке должна быть назначена немедленно( для
расчета объема инфузии применяется
модифицированная формула Паркланда 3 мл р-ра
Рингера Х вес тела в кг Х S ожога )
• После купирования шока – инфузионная терапия для
поддержания нормоволемии – основной показатель
эффективности инфузии – почасовой диурез 0.5 – 1
мл Х вес пациента в кг.
• Через 24 часа потребность в Na уменьшается,
проницаемость сосудов снижается, требуется
добавление коллоидов и K+

12. Терапия первых 2 –х суток лечения ожогового шока

• Половина расчетного объема по формуле Паркланда
вводится в течении первых 8 часов.
• Вторая половина – в оставшиеся 16 часов
• Во вторые сутки весь объем распределяется на 24
часа, но скорость инфузии может зависить от
почасового диуреза.
• Целевые параметры инфузионной терапии шока:
ЦВД не менее 8 мм Hg, на ИВЛ не менее 12 ммHg,
АД ср. не менее 65 ммHg, диурез не менее 0.5
мл/кг/ч

13. Респираторная поддержка

• Критерии интубации и начала ИВЛ:
• Ожоги головы и шеи с отеком п\к клетчатки и губ
• Признаки ТИП ( стридор, хриплый голос, отек
полости рта и голосовых связок, наличие продуктов
горения в носу, во рту )
• Площадь ожога свыше 30 % ( решается
индивидуально )
• Площадь глубоких ожогов от 15 %( решается
индивидуально )
• Нарушение сознания – 12 баллов по Глазго и менее
• Другие признаки ОДН

14. Виды поражения дыхательных путей при ожоговой болезни

• Обструкция
• Ингаляционное отравление угарным газом и продуктами
горения
• ОРДС
• Инфекция дыхательных путей ( верхних и нижних )
• Лечение :
• Небулайзерная терапия каждые 4 часа
• Санационные бронхоскопии до 2-3 раз в сутки
• ПДКВ ( для уменьшения “ мертвого” пространcтва в
дыхательном объеме легких.
• Лечение РДС
• Профилактика и лечение ВАП ( большое значение имеет
качество дыхательной аппаратуры )

15. Нутритивная поддержка

Потребность больного в нутриентах:
Белок 1.5 – 2 г\кг\сутки
Углеводы 5 г \ кг\ сутки
Липиды 1-2 г\кг\сутки
Стартовая терапия начинается в условиях
ожогового шока со скоростью 25-30 мл/час

16. Местное лечение

• Выбор зависит от :
Сроков с момента травмы
Глубины ожогов
Площади ожогов
Стабильности состояния
больного
• Оснащенности отделения
• Квалификации персонала
• Адекватности медицинской
помощи на догоспитальном
этапе

17. Первичный туалет ожоговой раны

• Адекватное обезболивание
• Мытье больного и ран
• Очистка от копоти и остатков
некротизированного
эпителия
• Удаление эпидермальных
пузырей
• Оценка глубины и площади
поражения
• Определение дальнейшей
хирургической тактики

18. Виды местного лечения

• Открытый
(бесповязочный )
• Закрытый ( повязочный)
• Сухой
• Влажный

19. Открытый способ

• Преимущества:
дешевизна,
простота,
малые трудозатраты
отсутствие перевязок
• Недостатки:
Малая активность пациента
Необходимость
позиционирования на сетке,
флюидизирующей кровати
Необходимость создания
микроклимата ( обогрев,
стерильность воздуха )

20. Закрытый способ

• Цель метода:
Создание оптимальной среды в
ране
• Преимущества:
Отсутствие необходимости
создания особых условий
• Недостатки:
Дороговизна
Большие трудозатраты
Большая длительность
перевязок
Риск развития инфекции в ране
Невозможность абсолютной
профилактики от
нозокомиальной инфекции

21. Закрытый способ

22. Типичные ошибки местного лечения ожогов

• Отсутствие местного лечения
• Применение заведомо неэффективных мазей и растворов
• Пренебрежение важностью иммобилизации и
позиционирования
• Несвоевременное выполнение или отсутствие
декомпрессионных некротомий
• Пассивно – выжидательное отношение к некрозам
• Задержки в проведении ревизии ран и ампутаций при тотальном
поражении конечностей
• Оперативное лечение в условиях отсутствия компенсации
белковых и энергетических потерь по закрытию ран
• Пренебрежение возможностью привлечения к лечению
специалиста-комбустиолога и несвоевременное обращение за
помощью.

23. Хирургическое лечение

Все ожоги 3Б – 4 степени площадью более 5х5 см любой локализации
подлежат хирургическому лечению
Химическая некрэктомия ( 40 % салициловая мазь )
Накладывается на сухой струп не более 7-8 % на 2 суток под марлевую
повязку. Под общей анестезией через 2 суток тупо и остро струп
отслаивают от раны, кровопотеря минимальна. Недостаток метода
– усиление токсемии в ответ на наложение мази, что требует
усиления инфузионной терапии, противопоказан при почечной и
печоночной недостаточности.
Хирургическая некрэктомия:
1.
2.
Первичная (ранняя) в первые 5 суток после травмы
Отсроченная- при тяжелом состоянии или при явлениях воспаления
позже 5 суток
Вторичная- при нерадикальности первичной после стабилизации
состояния
Этапная – при обширности поражения > 10 % ( в несколько этапов )
3.
4.

24. Закрытие раневой поверхности ожоговой раны

Свободная аутодермопластика
расщепленным лоскутом
Свободная аутодермопластика
полнослойным лоскутом
Пластика перемещенным
кожным лоскутом

25. Демонстрация больных

26. Демонстрация больных

27. Демонстрация больных

28.

29. Поражения холодом

• Холодным воздухом
• Контактные
• Холодными
жидкостями, водой
Местное - частей тела
Общее охлаждение организма

30. Классификация

1.
2.
3.
4.
Степень (бледность или гиперемия кожи, зуд, колющие и
жгучие боли, ломота в суставах, чувство отека кожи,
парестезии). Проходят в течении 3-7 суток без последствий.
Может быть шелушение эпидермиса
Степень - пузыри с прозрачным экссудатом, дно раны
розовое, блестящее, чувствительность сохранена эпителизация за 2- 2.5 недели.
Степень – пузыри с геморрагическим гелеобразным
экссудатом, дерма темно – багрового цвета, чувствительность
отсутствует, в течении 5 – 7 суток трудно отличить от 4
степени, эпителизация чаще всего спонтанная, но с
образованием рубца в области раневой поверхности.
Степень –поражение на всю толщу кожи, с поражением
подкожной клетчатки, мышц, сухожилий и костных структур.

31. Тактика и лечение

• Зависит от площади, глубины, сроков от
травмы до госпитализации и общего
состояния организма.
• При 2 – 3 степени в ранние сроки ( до суток )
показана реологическая терапия, что иногда
позволяет уменьшить степень отморожения.
• При 3 – 4 степени в сроки более суток
ангиотропная терапия не показана, тактика
консервативной терапии и оперативного
подхода как при ожогах 3Б – 4 степени.

32. Спасибо за внимание

• Пусть всегда будет
тепло и солнечно на
душе !