Гломерулонефрит у детей

1. Гломерулонефрит

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

2.

Гломерулонефрит
у детей – иммуно-воспалительное
поражение клубочкового аппарата почек, приводящее к
снижению их функции. В педиатрии
гломерулонефрит является одной из самых
распространенных приобретенных патологий почек у
детей, занимая второе место после инфекций
мочевыводящих путей. Большинство случаев
гломерулонефрита регистрируется у детей дошкольного
и младшего школьного возраста (3-9 лет), редкие
эпизоды (менее 5%) – у детей первых 2-х лет жизни.

3.

Функции почек.

4.

Этиология.
В этиологии играет роль β-гемолитический стрептококк группы А.
Помимо поражения почек, стрептококк является причиной
ангины,фарингита, стрептококковых дерматитов и скарлатины. Как
правило, острый гломерулонефрит возникает через 3 недели после того,
как ребенок перенесет эти заболевания.
Вирусы (грипп,ОРВИ, вирус гепатита, вирусы кори и др.)
Вакцины и сыворотки (после прививок).
Змеиный и пчелиный яд. Встречаясь с этими агентами, организм
реагирует на них извращенно. Вместо того чтобы их обезвредить и
вывести — образует иммунные комплексы, которые и повреждают
клубочек почки.

5.

Пусковыми моментами для образования
иммунных комплексов становятся порой самые
простые воздействия на организм:
Переохлаждение или перегрев.
Долгое пребывание на солнце. Резкая смена
климата.
Физическое или эмоциональное перенапряжение.

6.

Патогенез.
Антигены стрептококка оседают в гломерулах во время
острой фазы стрептококковой инфекции. Через 10-14 дней
наступает иммунный ответ организма ребенка, в течение
которого происходит связывание антистрептококковых
антител с антигеном и образование циркулирующих
иммунных комплексов (ЦИК) и их осаждение в клубочках
почек. Далее происходит взаимодействие иммунных
комплексов с системой комплемента с высвобождением его
компонентов С3а, С5а и участие их в повреждении базальной
мембраны клубочков почки. Активация мембраноатакующим
комплексом (С5в-С9) тромбоцитов (секреция серотонина,
тромбоксана В); макрофагов (секреция фосфолипидов и
арахидоновой кислоты); активация мезангиальных клеток
(секреция протеаз, фосфолипаз, свободных радикалов
кислорода;

7.

активация хемотаксических факторов, приводящая к
изменению биоэнергетического потенциала базальной
мембраны клубочков почек и повреждению клеток
эндотелия с высвобождением тромбогенных
субэндотелиальных слоев). Активация
фибринолитической системы приводит к накоплению
фибрина в клубочках почек, а активация кининовой
системы к усилению воспалительного процесса.
Тромбоциты подвергаются агрегации, а повышение
уровня фактора Виллебранда и активация кининовой
системы вызывают нарушение
микроциркуляции.Нарушения в фосфолипидном составе
мембран эритроцитов ведут к функциональной
дестабилизации клеточных мембран, играющих
существенную роль в происхождении гематурии, а
система эндотелинов (сосудосуживающих пептидов,
действующих на почечную и внутриклубочковую
гемодинамику) приводит к развитию внутриклубочковой
гипертензии.

8.

Острый гломерулонефрит у детей
Болезнь может начинаться либо остро, в случае нефритического
синдрома, либо постепенно, при нефротическом синдроме.
Постепенное начало болезни прогностически менее благоприятно.
Нефритический синдром. Этой формой заболевания, как правило,
страдают дети 5-10 лет. Обычно болезнь развивается через 1—3
недели после перенесенной ангины, скарлатины, ОРВИ и др.
инфекций. Начало болезни острое.
Характерны:
Отеки. Располагаются преимущественно на лице. Это плотные,
трудно проходимые отеки, при адекватном лечении сохраняются до
5—14 дней.
Повышение артериального давления,
сопровождающееся головной болью, рвотой, головокружением.
При грамотном лечении снизить артериальное давление удается за
1-2 недели.

9.

Изменения мочи:
— снижение количества мочи;
— появление белка в моче в умеренных количествах;
— эритроциты в моче. Количество эритроцитов в моче у
всех больных разное: от небольшого увеличения до
значительного. Порой эритроцитов так много, что моча
окрашивается в красный цвет (моча «цвета мясных
помоев»);
— увеличение количества лейкоцитов в моче.
Изменения в моче сохраняются очень долго, по несколько
месяцев. Прогноз этой формы острого гломерулонефрита
благоприятный: выздоровление наступает у 95 % больных
через 2-4 месяца.

10.

11.

Нефротический синдром. Эта форма гломерулонефрита очень
тяжелая и прогностически неблагоприятная. Поправляются
только 5 % детей, у остальных болезнь переходит в
хроническую форму.
Ведущие симптомы нефротического синдрома — отеки и белок
в моче.
Начало болезни постепенное, заключающееся в медленном
нарастании отеков. Сначала это голени, лицо, после отеки
распространяются на поясницу и могут быть очень выраженные,
вплоть до задержки жидкости в полостях организма (полости
сердечной сумки, в легких, брюшной полости). В отличие от
отеков при нефритическом синдроме, они мягкие и легко
смещаемые.
Кожа бледная, сухая. Волосы ломкие, потускневшие.
Изменения в моче:
— снижение количества мочи с возрастанием ее концентрации;
— белок в моче в большом количестве;
— ни эритроцитов, ни лейкоцитов в моче при нефротическом
синдроме не бывает.
Артериальное давление нормальное.

12.

Изолированый мочевой синдром. При этой форме есть
изменения только в моче (умеренно повышено содержание
белка и увеличено в разной степени количество
эритроцитов). Других жалоб больной не предъявляет.
Заболевания в половине случаев заканчивается
выздоровлением, или переходит в хроническую форму.
Повлиять на этот процесс никак не возможно, так как даже
при хорошем грамотном лечении в хроническую форму
болезнь переходит у 50 % детей
Смешанная. форма Имеются признаки всех трех
вышеперечисленных синдромов. У больного есть все: и
выраженные отеки, и повышено давление, и большое
количество белка и эритроцитов в моче. Заболевают в
основном дети старшего возраста. Течение болезни
неблагоприятное, обычно она заканчивается переходом в
хроническую форму.

13.

Хронический гломерулонефрит у детей.
Хронический гломерулонефрит — тяжелое заболевание,
часто приводящее к развитию хронической почечной
недостаточности. При этом почки больного перестают
работать, и их приходится заменять искусственными, так
как без постоянного очищения крови человек жить не
может, он умирает от отравления токсическими продуктами.
Больной попадает в зависимость от аппарата искусственной
почки — процедуру очищения крови приходится проходить
несколько раз в неделю. Есть и другой вариант — пересадка
почки, что в современных условиях тоже весьма
проблематично.

14.

О хроническом течении гломерулонефрита говорят, когда
изменения в моче сохраняются дольше года или не удается
справиться с высоким давлением и отеками на протяжении
6 месяцев.
Переходу в хроническую форму так же способствуют:
Наличие у больного очагов хронической инфекции
(хронический синусит, кариес, хронический тонзиллит и
др.).
Частые ОРВИ и другие вирусные инфекции (корь, ветряная
оспа, паротит, герпес, краснуха и др).
Аллергические заболевания. Течение хронического
гломерулонефрита, как и любой другой хронической
болезни, сопровождается периодами обострений и
временного благополучия (ремиссия).

15.

Нефротическая форма. Обычно встречается у детей
раннего возраста. Характеризуется стойкими длительными
отеками, появлением значительного количества белка в
моче во время обострения болезни. Примерно у половины
больных с этой формой заболевания удается добиться
стойкой длительной ремиссии (фактического
выздоровления). У 30 % детей болезнь прогрессирует и
приводит к хронической почечной недостаточности, а как
следствие ее — к переходу на аппарат искусственной почки.
Гематурическая форма. У больного имеются только
изменения в моче: во время обострения болезни появляются
эритроциты. Может появиться и небольшое количество
белка в моче. Эта форма хронического гломерулонефрита
прогностически наиболее благоприятна, редко осложняется
хронической почечной недостаточностью (всего в 7 %
случаев) и не приводит к гибели больного.

16.

Смешанная
форма. При смешанной форме
встречаются в различных сочетаниях все возможные
проявления гломерулонефрита: и выраженные отеки, и
значительная потеря белка и эритроцитов с мочой, и
стойкое повышение артериального давления.
Изменения возникают во время обострения болезни.
Это наиболее тяжелая форма. В длительную стойкую
ремиссию (фактическое выздоровление) выходят всего
11 % больных. Для 50 % болезнь заканчивается
хронической почечной недостаточностью и аппаратом
искусственной почки. Через 15 лет течения смешанной
формы хронического гломерулонефрита в живых
остается только половина больных.

17.

Диагностика.
Диагноз острого гломерулонефрита у
ребенка ставится на основании данных анамнеза о недавно
перенесенной инфекции, наличии наследственной и
врожденной почечной патологии у кровных родственников
и характерной клинической картины, подтвержденных
лабораторными и инструментальными исследованиями.
Обследование ребенка с подозрением на гломерулонефрит
проводится педиатром и детским нефрологом (детским
урологом).
В рамках диагностики исследуется общий
и биохимический анализ крови и мочи, проба Реберга,
анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого. При
гломерулонефрите у детей выявляются снижение диуреза,
скорости клубочковой фильтрации, никтурия, микро- и
макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.

18.

В крови отмечается небольшой лейкоцитоз и
увеличение СОЭ; снижение фракций комплемента СЗ и
С5; повышение уровня ЦИК, мочевины, креатинина;
гиперазотемия, повышение титра стрептококковых
антител (АСГ иАСЛ-О).
УЗИ почек при остром гломерулонефрите у детей
показывает незначительное увеличение их объема и
повышение эхогенности. Пункционная биопсия
почек выполняется для определения морфологического
варианта гломерулонефрита у детей, назначения
адекватной терапии и оценки прогноза заболевания.

19.

Дифференциальный диагноз гломерулонефрита.
Дифференциальный диагноз между острым
гломерулонефритом и обострением хронического
гломерулонефрита основывается на уточнении срока от
начала инфекционного заболевания до острых проявлений
нефрита. При остром гломерулонефрите этот срок составляет
1—3 недели, а при обострении хронического процесса —
всего несколько дней (1—2 дня). Мочевой синдром может
быть одинаковым по выраженности, но стойкое уменьшение
относительной плотности мочи ниже 1,015 и снижение
фильтрационной функции почек более характерны для
обострения хронического процесса.
Диагностика латентной формы острого гломерулонефрита
проводится на выявлении преобладания в осадке мочи
эритроцитов над лейкоцитами, отсутствия активных и
бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймеру—
Мальбину), отсутствия в анамнезе дизурических явлений.

20.

Схема лечения больных гломерулонефритом
I Базисная терапия.
1. Режим — постельный (2-3 нед; до 5-6-й недели больного
постепенно переводят на палатный режим, при условии типичного
течения заболевания).
2. Диета — ограничение соли и белков животного происхождения
(рацион без соли и мяса). В случае исчезновения отеков,
нормализации артериального давления, улучшение функции почек
диета расширяется.
3. Антибиотики — Независимо от клинического течения
заболевания необходимо проведение антибактериальной терапии с
учетом чувствительности стрептококковой флоры. Чаще используют
антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин внутрь в дозе 30
мг/кг в сутки в 2–3 приема на 2 нед или амоксициллин +
клавулановая кислота внутрь по 20–40 мг/кг в сутки в 3 приема на 2
нед. Вторым курсом оптимально применять макролиды II или III
поколений. Длительность антибактериальной терапии 4–6 нед.
4. Антигистаминные препараты — супрастин, диазолин, фенкарол
(на 2-3 мес с учетом состояния ребенка).
5. Витамины — группы В, С, Р, А, Е (на 2-3 мес).

21.

II. Симптоматическая терапия.
1. При отеках, олигурии — лазикс,
гипотиазид,фуросемид (в/м или в/в по показаниям) по
1–2 мг/кг массы тела 1–2 раза в сутки, при
необходимости дозу увеличивают до 3–5 мг/кг.
2. При артериальной гипертензии — резерпин,
раунатин, каптоприл, дибазол и др..
3. При гематурии — таблетки черноплодной рябины,
отвар крапивы.
4. При азотемии — леспенефрил, хофитол, сорбенты.

22.

III. Патогенетическая терапия и показания к ее
назначению.
1. Глюкокортикоиды (преднизолон, урбазон, полькортолон)
— при нефротическом синдроме; нефротический синдром с
гематурией и артериальной гипертензией острого
гломерулонефрита; остром гломерулонефрите с синдромом
острой почечной недостаточности.
2. Цитостатики (лейкеран, хлорбутин, циклофосфан) — при
нефротической гормонозависимыми форме; частично
гормонорезистентной форме гломерулонефрита; смешанной
форме хронического гломерулонефрита; быстро
прогрессирующем течении заболевания.
3. Противовоспалительные препараты (индометацин,
бруфен, вольтарен) — при остром гломерулонефрите с
изолированным мочевым синдромом.
4. Хинолиновые препараты (делагил, плаквенил) — при
гематурической форме заболевания.
5. Антикоагулянты, антиагреганты (гепарин, курантил) —
при наличии симптомов гиперкоагуляции и нарушений
микроциркуляции в комплексе с другими средствами
патогенетической терапии.

23.

Фитотерапия.
Фитосбор № 1 (при остром гломерулонефрите):
листья черной смородины,листья крапивы,листья
подорожника,трава душицы,плоды шиповника.
Заварить 1 ч. л. сбора 1 стаканом кипятка, настаивать 30
минут, процедить. Принимать по 15—50 мл 3 раза в день до
еды.
Фитосбор № 2 (при остром гломерулонефрите с высоким
артериальным давлением):
трава золотарника 2 ст.л,трава зверобоя 1ст.л,
корневища пырея 1ст.л.
Заварить сбор 500 мл кипятка, настаивать 2 часа. Процедить.
Пить 6 раз в день по 1/4-1/2 стакана.

24.

Осложнения.
При остром гломерулонефрите могут
наблюдаться следующие осложнения:
Острая сердечная недостаточность (в менее чем 3%
случаев);
Острая почечная недостаточность (у 1% больных);
Острая почечная гипертензивная энцефалопатия
(преэклампсия, эклампсия);
Кровоизлияние в головной мозг;
Острые нарушения зрения (переходящая слепота);
Переход в хронический гломерулонефрит

25.

Профилактика
гломерулонефрита у детей
Профилактика острого гломерулонефрита состоит в
своевременном выявлении и грамотной терапии
стрептококковой инфекции. Скарлатина, ангина,
стрептодермия должны быть обязательно пролечены
антибиотиками в той дозе и тем курсом, который назначит
врач, без самодеятельности.
После перенесенной стрептококковой инфекции (на 10-й
день после ангины или на 21-й день после скарлатины)
необходимо сдать анализы мочи и крови.
Профилактики хронического гломерулонефрита не
существует.

26.

Сестринский процесс
. 1. Информировать родителей о причинах заболевания,
основных клинических проявлениях, особенностях течения,
принципах лечения, возможном прогнозе.
2. Содействовать госпитализации ребенка в нефрологическое
отделение, оказать психологическую поддержку ему и его
родителям.
3. Осуществлять контроль над соблюдением ребенком строгого
постельного режима.
4.Проводить мониторинг жизненно важных функций (То тела,
ЧСС, ЧДД, АД, суточный водный баланс, весовая кривая т.д.).
5. Обеспечить ребенка диетотерапией и дозированным приемом
жидкости.
6. При расширении режима посоветовать ребенку избегать
переохлаждений (тепло на поясничную область, теплые
носки).

27.

7. Убедить родителей после выписки из стационара
продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачомпедиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5
лет с контролем анализов мочи и крови, осмотром
стоматолога и отоларинголога 2 раза в год, санацией очагов
хронической инфекции (при необходимости).