Послеоперационная когнитивная дисфункция и уровень церебральной перфузии у пациентов с атеросклерозом ВСА

1. Послеоперационная когнитивная дисфункция, психоэмоциональное состояние и уровень церебральной перфузии у пациентов с

ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и
инвазивной кардиологии
ФГБНУ РНЦХ им. Акад. Б.В. Петровского
Послеоперационная когнитивная дисфункция,
психоэмоциональное состояние и
уровень церебральной перфузии у пациентов с
атеросклерозом ВСА
Белов Ю. В., Медведева Л.А., Загорулько О. И., Комаров Р.Н.,
Дракина О.В.
Москва, 2016

2. Актуальность темы

• В России каждый год фиксируется около 500 тыс новых случаев
ишемического инсульта и проживает более 1 млн людей, перенесших
ОНМК.
• Роль КЭАЭ в профилактике инсультов при гемодинамически значимых
стенозах ВСА доказана рядом мультицентровых РКИ (ЕCST, 1995;
NASCET, 1995; VACT, 1993 и ACAS, 1995, ISPOCD-12, 1998–2000).
• Острая и хроническая сосудистомозговая недостаточность является
причиной нейрокогнитивных и психоэмоциональных нарушений у
пациентов со стенозами ВСА.

3. Цель исследования

Изучение нейрокогнитивных и психоэмоциональных изменений у пациентов
после КЭАЭ в зависимости от их корреляции с
исходным уровнем перфузии головного
мозга.

4. Задачи исследования

• Оценить состояние когнитивного и психоэмоционального
статуса у пациентов со стенозами ВСА в периоперационном
периоде.
• Проанализировать показатели ТКДГ до операции и
интраоперационной эмболодетекции у пациентов со
стенозами ВСА.
• Изучить динамику показателей ПОКД через 7 дней и через 3 и
6 месяцев после операции.
• Оценить зависимость уровня нарушений когнитивных и
психоэмоциональных расстройств от уровня перфузии
головного мозга.

5. Материалы и методы

Проанализированы результаты хирургического
лечения 50 пациентов с гемодинамически
значимыми стенозами ВСА, пролеченных в
условиях отделения сердечно-сосудистой
хирургии УКБ №1 ПМГМУ им. И.М.Сеченова в
период с 2014 по 2016гг.

6. критерии включения пациентов в исследование:

Материалы и методы
критерии включения пациентов в исследование:
• Наличие у пациента
гемодинамически значимого
стеноза ВСА (>70% по признакам
NASCET);
• Подписанное информированное
согласие на хирургическое лечение
и обработку персональных данных.

7. критерии исключения пациентов из исследования:

Материалы и методы
критерии исключения пациентов из исследования:
• Очаговые поражения головного мозга (постинсультные
кисты);
• Грубые когнитивные нарушения:
- Мини-исследование психического статуса (MMSE)<24 баллов,
- Батарея лобной дисфункции (FAB)<11 баллов;
• Дефицит зрения и слуха, осложняющие выполнение
тестирования;
• Острые психические неврологические расстройства;
• Прием психотропных препаратов;
• Необходимость выполнения сочетанных хирургических
вмешательств на сердце и аорте;
• Постоянная или пароксизмальная формы фибрилляции
предсердий.

8. методы предоперационного обследования пациентов:

Материалы и методы
методы предоперационного обследования
пациентов:
• Осмотр и общеклинические исследования;
• Когнитивное и психоэмоциональное
тестированием;
• Стандартные предоперационные
инструментальные методы исследования.

9. Нейрокогнитивное и психоэмоциональное тестирование пациентов:

Материалы и методы
Нейрокогнитивное и психоэмоциональное тестирование
пациентов:
Когнитивное
тестирование
Психоэмоциональное
тестирование
Мини-исследование психического статуса (MMSE);
Тест Информация–Память–Концентрация внимания (IMCT);
Батарея лобной дисфункции (FAB);
Тест рисования часов (CDT);
Методика таблиц Шульте (ST);
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS);
Шкала Кови для оценки тревоги (Covi).

10. стандартные предоперационные инструментальные исследования:

Материалы и методы
стандартные предоперационные инструментальные
исследования:
– рентгенография органов грудной клетки,
– электрокардиография,
– эхокардиография,
– функция внешнего дыхания,
– методы визуализации ВСА и внутричерепных
артерий головного мозга.

11. методы визуализации внутренних сонных и артерий Виллизиева круга:

Материалы и методы
методы визуализации внутренних сонных и артерий
Виллизиева круга:
ультразвуковая допплерография (УЗДГ),
мультиспиральная компьютерная,
томография (МСКТ) с артериальной фазой
контрастирования,
транскраниальная допплерография (ТКДГ)
артерий головного мозга, с возможностью
интраоперационной эмболодетекции;
магнитнорезонансная томография (МРТ)
головного мозга.

12. ультразвуковая допплерография:

Материалы и методы
ультразвуковая допплерография:
70% стеноз ВСА
Гетерогенная бляшка
ВСА с изъязвлением

13. Транскраниальное цветовое дуплексное сканирование артерий Виллизиева круга, транстемпоральный доступ:

Материалы и методы
Транскраниальное цветовое дуплексное сканирование
артерий Виллизиева круга, транстемпоральный доступ:
M2
M1
ACM
ACA
ACP 2
ACP 1
Средняя (АСМ), передняя (ACA) и задняя мозговые (АCP)
артерии в режиме цветового картирования потока

14. Материалы и методы: интраоперационная ультразвуковая эмболодетекция

Для контроля микроэмболий во время операции и для
определения показаний к постановке временного
внутрипросветного шунта использовали аппарат АНГИОДИНУниверсал.

15. Мультиспиральная компьютерная томография с артериальной фазой контрастирования:

Материалы и методы
Мультиспиральная компьютерная томография с артериальной
фазой контрастирования:
70% стеноз ВСА

16. Метод хирургического лечения: классическая каротидная эндартерэктомия (n=50)

Этап отделения
атеросклеротической бляшки от
адвентициального слоя артерии.
Вскрыт просвет ОСА с переходом в
ВСА.
1
2
3
1. Сохраняющийся внешний
адвентициальный слой
артерии.
2. Практически полностью
облитерированный остаточный
просвет артерии.
3. Массив атеросклеротической
бляшки.
Внешний вид заплаты на ОСА и ВСА.

17. Метод хирургического лечения. Критерии постановки временного внутрипросветного шунта (n=10):

Показанием к постановке внутрипросветного шунта был
недостаточный коллатеральный резерв сосудов головного
мозга при пробном пережатии сонных артерий:
– снижение линейной скорости кровотока по данным
ТКДГ более 30-40% от исходных параметров с
исчезновением пульсовой волны (n=42) или
– снижение прямого пункционного ретроградного
давления менее 45 мм.рт.ст. (n=8).

18. Результаты нейрокогнитивного исследования:

Шкала Мини-исследования психического статуса(MMSE),
Тест рисования часов(CDT) и Батарея лобной дисфункции (FAB).
Шкалы MMSE, СDT и FAB
30
Баллы
25
20
15
10
5
0
T: до операции
1 сутки
7 суток
90 суток
180 суток
CDT
7,7
6
7,8
8,1
8,2
MMSE
26,4
24,1
26,3
27,5
27,8
FAB
14,3
12,7
14,2
14,5
14,6

19. Результаты нейрокогнитивного исследования:

Тест Информация–Память–Концентрация внимания (IMCT) и
Методика таблиц Шульте (ST).
Шкала IMCT и ST
80
70
60
Баллы
50
40
30
20
10
0
T: до операции
1 сутки
7 суток
90 суток
180 суток
IMCT
36,4
33,8
36,6
37,2
37,5
ST
61,1
70,2
67,4
50,8
49,1

20. Результаты психоэмоционального тестирования

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS),
Шкала Кови для оценки тревоги (Covi).
Шкалы Covi и HADS
7
6
5
Баллы
4
3
2
1
0
T: до операции
1 сутки
7 суток
90 суток
180 суток
Covi
5,5
5,2
3,4
2,1
2
HADS
5,8
4,2
4,1
3,4
2,8
*Тревога наблюдалась у половины испытуемых, средний балл по подшкале “тревога” HADS
составил 3±3,1, по шкале Кови - 5,2±2,1.
Депрессию по подшкале “депрессия” HADS выявили в 33,3% случаев, средний балл: 6,8±2,0.

21. Выводы:

1.
2.
3.
4.
5.
Таким образом КЭАЭ, направленная на профилактику острой и
хронической церебральной ишемии, сама по себе, на ранних этапах
послеоперационного периода сопровождается признаками ПОКД.
Первые сутки послеоперационного периода характеризуются
умеренным снижением когнитивных функций и компенсацией
психоэмоциональных растройств.
Спустя 7 дней у большинства пациентов происходило полное
восстановление всех показателей когнитивного и
психоэмоционального тестирования.
Корреляционный анализ взаимосвязи депрессии и когнитивных
нарушений показал отрицательную корреляцию перед операцией
(р=0,035) и через 3 месяца после операции (р=0,001).
При проведении корреляционного анализа исходной перфузии
головного мозга доказана обратная зависимость исходно низкой
перфузии головного мозга и улучшения когнитивных показателей.