ХОБЛ: незаметный убийца

1.

ХОБЛ : незаметный убийца
3-4-е место среди всех причин летальности
(после сердечно-сосудистых заболеваний,
онкологических заболеваний)
Более 200-300 тыс смертей в год в Европе
Причина смерти 4.1% мужчин и 2.4% женщин в
Европе
Сотни тысяч инвалидов вследствие ХОБЛ

2.

Определение ХОБЛ
ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить;
характеризуется не полностью обратимой бронхиальной
обструкцией. Ограничение воздушного потока обычно
прогрессирует и связано с абнормальным воспалительным
ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы,
чаще всего связанные с курением. ХОБЛ связана не только с
повреждением легких, но и с системными проявлениями
Eur Respir J 2004; 23: 932–946

3.

Механизмы развития ХОБЛ
Цитокины и хемотактические факторы
(TNF , IL-8, LTB4, etc)
вредные частицы или газы
(Сигаретный дым)
Нейтрофил
Альвеолярный
макрофаг
Сенсорный нерв
Нейтрофильная эластаза
И другие протеолитические ферменты
Бронхиальная гиперсекреция
(хронический бронхит)
Деструкция альвеол
(эмфизема)
Легкие
-–
1-антитрипсин

4. Механизмы развития ХОБЛ

Патогенез ХОБЛ
Повреждающие частицы или газы
Воспаление
бронхобронхиолит
эмфизема
Ограничение воздушного потока

5.

Клинические проявления ХОБЛ
Симптомы
– одышка при нагрузке
– кашель
– отхождение мокроты
Ухудшение самочувствия (качества жизни)
Обострения по мере прогрессирования
заболевания
GOLD, updated 2005

6.

Диагноз ХОБЛ
1. Вы кашляете несколько раз
в сутки большинство дней?
2. Вы откашляете мокроту
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
большинство дней?
3. У Вас одышка появляется быстрее
по сравнению с людьми Вашего возраста?
4. Вы старше 40 лет?
5. Вы курите в настоящее время или
курили раньше?
Если Вы ответили «Да» 3 и более раз - обратитесь к врачу!

7.

Диагноз ХОБЛ
Можно ли правильно установить диагноз ХОБЛ на
основании жалоб больного и симптомов заболевания ?

8.

Первичный функциональный
диагноз ХОБЛ
Инструменты оценки бронхиальной обструкции
Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)
или ОФВ1 под контролем врача общей
практики
При снижении ПСВ и/или ОФВ1:
подтверждение бронхиальной обструкции при
помощи спирометрии (контроль
пульмонолога)

9.

Спирометрия: норма и ХОБЛ
0
FEV 1
Норма
ХОБЛ
1
Литры
2
FVC
FEV 1 / FVC
4.150
5.200
80 %
2.350
3.900
60 %
FEV 1
3
ХОБЛ
4
FVC
FEV 1
Норма
5
1
2
3
FVC
4
5
6 Секунды

10. Спирометрия: норма и ХОБЛ

Характерные типы кривых поток-объем у
больных ХОБЛ
FEV1 40% должных
MMEF 12% должных
FEV1 40% должных
MMEF 30% должных
Поток (L/s)
Поток (L/s)
Покой
Нагрузка
Объем (L)
Объем (L)

11.

ХОБЛ: Rh-графия и КТ

12.

Диагноз ХОБЛ
Экспозиция
к факторам риска
Симптомы
кашель
мокрота
диспное
курение
профессия
внешние и домашние
поллютанты
Спирометрия

13.

Классификация ХОБЛ по степени
тяжести
Стадия
Характеристика
0: риска
Нормальная спирометрия
Хронические симптомы (кашель, мокрота)
I: Легкая
FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% от должных
Наличие / отсутствие симптомов (кашель, мокрота)
II: Средняя
FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% от должных
Наличие/отсутствие симптомов (кашель, мокрота,
одышка)
FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% от должных
Наличие/отсутствие симптомов (кашель, мокрота,
одышка)
FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% от должных или FEV1 < 50
% от должных плюс дыхательная недостаточность или
клинические симптомы легочного сердца
III: Тяжелая
IV: Очень
Тяжелая

14.

Алгоритм ведения больных ХОБЛ
Классификация
0:
стадия риска
I:
легкая
II:
средняя
III:
тяжелая
ОФВ1
> 80%
ОФВ1
50-80%
ОФВ1
30-50%
IV:
очень
тяжелая
ОФВ1
< 30%
Избегать факторов риска: вакцинация против гриппа
Бронхолитики короткого действия по потребности
Регулярная терапия бронхолитиками
длительного действия
Реабилитация
Ингаляционные ГКС при
повторных обострениях
О2 при ДН
Хирургическое лечение
GOLD 2005 Updated

15.

Отказ от курения замедляет
прогрессирование ХОБЛ
84
ОФВ1 (%)
82
840
673
599
541
80
78
507
31±48 vs 62 ±55 ml
2682
2335
76
2059
74
1818
Бросившие курить
Курильщики
72
BL
1
2
1652
3
годы
4
5
6
Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 381–390

16. Отказ от курения замедляет прогрессирование ХОБЛ

GOLD Workshop Report
Центральным звеном терапии ХОБЛ
являются бронхолитические средства,
назначаемые по потребности или регулярно,
для профилактики или уменьшения
симптомов (уровень А)

17.

Фармакологическая терапия ХОБЛ
Бронхолитическая терапия
–антихолинергические препараты
–b2-агонисты
–теофиллины
Противовоспалительная терапия
–ингаляционные глюкокортикостероиды
–антиоксиданты

18. Фармакологическая терапия ХОБЛ

Бронхолитическая активность ипратропиума и
сальбутамола у больных ХОБЛ
Ипратропиум
1.4
Сальбутамол
Плацебо
ОФВ1 (L)
1.3
1.2
1.1
время после ингаляции, часы
1.0
Исходно
1
2
3
4
5
6
Braun SR et al. Am J Med 1989; 91: 285- 325

19.

Монотерапия и комбинированная терапия при
ХОБЛ
Ипратропиум
40
День 1
35
35
30
30
25
25
D FEV1 (%)
D ОФВ1 (%)
40
Комбинация
b2-агонист
20
15
10
20
15
10
5
5
0
0
–5
День 85
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 1 2 3 4 5 6 7 8
–5
часы после ингаляции
Combivent Study Group. Chest 1994

20.

Прирост ОФВ1 (%)
20
18
10
0
8
Ипратропиум
Теофиллин
Больные с D ОФВ1 более 15% (%)
Терапия ХОБЛ:
ипратропиум или теофиллин?
40
31
20
0
17
Ипратропиум
Теофиллин
Bleecker & Britt Am J Med 1991;91(4A):24S-27S

21. Терапия ХОБЛ: ипратропиум или теофиллин?

Длительная терапия ипратропиумом
не сопровождается развитием тахифилаксии
Изменение под AUC FEV1 (%)
60
40
Ипратропиум
b2-агонист
p< 0.01
p> 0.2
20
0
–20
–40
–60
–80
–100
p< 0.0001
p< 0.0001
ОФВ
1
ФЖЕЛ
Rennard et al. Chest 1996; 110: 62- 70

22.

Больные с обострениями (%)
Влияние бронхолитической терапии на число
обострений ХОБЛ
20
16
12
12
10
0
Сальбутамол
(n= 347)
Ипратропиум
(n= 362)
Сальбутамол /
Ипратропиум
(n= 358)
Friedman et al. Chest 1999; 115: 635

23. Влияние бронхолитической терапии на число обострений ХОБЛ

Изменения среднего ОФВ1 под действием тиотропия,
сальметерола и плацебо
День 1
День 169
1.35
Тиотропий (n=386)
1.30
ΔT-S=
70 мл †
ОФВ1 (л)
1.25
Сальметерол (n=388)
1.20
1.15
ΔT-P=
210 мл*
1.10
Плацебо (n=362)
1.05
1.00
0.95
-60
-10
30
60
120
180
Время после ингаляции (минуты)
*P <0.0001;
† P <0.001
Brusasco V et al. Thorax 2003; 58: 399

24.

Среднее значение (SE) Общего балла ТDI
Изменение диспное в течение 1 года (сравнение
тиотропия с плацебо)
1.5
*
*
Тиотропий (n
*
1.0
= 507)
*
*
Δ T -P
=1.14
0.5
0.0
Плацебо (n=325)
-0.5
50
92
176
260
344
День исследования
* P< 0,0001
Casaburi R et al. Eur Respir J. 2002

25.

% больны с обострением ХОБЛ
Число больных с одним и более обострением ХОБЛ в
течение 1-го года терапии
p= 0.01
50
24%
40
30
20
10
0
46 %
35 %
ипратропиум
(n= 179)
тиотропий
(n= 356)
Vincken et al. ERJ 2002; 19: 209

26.

Вероятность отсутствия обострения
Время до наступления первого обострения ХОБЛ
(тиотропий по сравнению с плацебо и сальметеролом)
Тиотропий (n=402)
1.0
Сальметерол (n=405)
0.9
Плацебо (n=400)
0.8
0.7
0.6
р=0.005
Время до первого обострения ХОБЛ
(тиотропий по сравнению с плацебо)
0.5
0.4
0
30
60
90
120
150
180
Дни лечения
Brusasco V et al. Thorax 2003; 58: 399

27.

Влияние терапии иГКС на прогрессирование ХОБЛ
ОФВ1 (L), после бронходилататора
1.50
Начало двойной слепой терапии
Плацебо
Флютиказон
1.45
1.40
1.35
Рандомизация
и начало терапии КС
-50 мл/год
-59 мл/год
1.30
Вводный период
1.25
Проба с оральными КС
месяцы
Двойная слепая ингаляционная терапия
N= 751
1.20
-3
0
3
6
9
12
15 18 21
24 27
30 33
36
Burge et al. Brit Med J 2000; 320: 1297-1303

28.

Терапия иГКС и 2-агонистами длительного
действия уменьшает число обострений у
больных ХОБЛ
Szafranski et al. ERJ 2003; 21: 74
Симбикорт
Будесонид
Calverley et al. Lancet 2003; 361: 449
Формотерол
0
Серетид
Флютиказон
Сальметерол
-19%
-20%
#
#
0
-2%
5
5
10
10
15
-15%
20
25
15
20
-24%
*
*p<0.05 vs плацебо
25
N= 812, 12 мес
-25%
*
N= 1465, 12 мес
* p < 0.0001 vs плацебо
# p = 0.003

29.

Кумулятивная выживаемость, %
Влияние длительной О2-терапии на
выживаемость больных ХОБЛ
100
80
Nocturnal Oxygen Therapy Trial (24 h)
60
Medical Research Council (15 h)
40
Nocturnal Oxygen Therapy Trial (12 h)
длительность терапии (годы)
0
0
1
2
3
4
5
6

30.

Кислородные концентраторы

31. Кислородные концентраторы

Определение обострения ХОБЛ
Обострение ХОБЛ – это относительно длительное ухудшение
состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы
нормальной суточной вариабельности симптомов,
характеризующееся острым началом и требующее изменения
схемы обычной терапии
Нормальная
вариация
Уровни ФВД при которых
ухудшение может быть
расценено как обострение
легкое
среднее
тяжелое
Время
Rodriguez-Roisin, Chest 2000;117: 398S

32.

Обострения ХОБЛ
Обострения приводят к необратимым изменениям
легочной функции
Частые обострения ведут к более быстрому
прогрессированию заболевания
Обострения приводят к значительному ухудшению
качества жизни
Обострения сопровождаются высокой
летальностью (10%-30% в стационаре)
Обострения приводят к значительным
экономическим затратам

33. Обострения ХОБЛ

Изменение показателя ПСВ
при обострении ХОБЛ
101
ПСВ, % долж
100
99
98
97
96
95
-4
-9
-4
1
6
11
16
21
26
31
дни
504 обострения у 91 больного ХОБЛ (ОФВ1 41.9%)
Seemungal et al., AJRCCM 2000; 161: 1608

34.

Антибактериальная терапия при обострении
ХОБЛ
Простое обострение
ХОБЛ:
• <4 обострений/год
• Нет сопутствующих
•заболеваний
•FEV1 >50%
Макролиды (Азитро,
Кларитро) или
Цефалоспорины II-III
(цефуроксим),
доксициклин
Осложненное обостр-е :
• > 64 лет
• > 4 обострений/год
• Серьезные сопутсвующ
заболевания
• FEV1 < 50%
Фторхинолоны
Ко-амоксиклав
Осложненное обостр-е
Риск P aeruginosa:
• Бронхоэктазы
• Постоянная терапия
ГКС и частые курсы
(>4/год) антибиотиков
• FEV1<35%
Фторхинолоны с
активностью к
Pseudomonas

35. Восстановление клинических и функциональных показателей после обострения ХОБЛ

GOLD Workshop Report
Компоненты лечения ХОБЛ
• Терапия при обострении ХОБЛ
Антибиотики
Кислородотерапия
Бронходилататоры
Глюкокортикостероиды
Респираторная поддержка

36.

Обострение ХОБЛ:
-агонисты или холинолитики?
2-агонисты короткого действия и антихолинергические препараты
короткого действия сравнимы по своему влиянию на параметры ФВД и
превосходят парентеральные препараты (теофиллины и 2-агонисты)
В одном из исследований отмечено преимущество ипратропиума перед
2-агонистами – через 30 мин после ингаляции РаО2 повысилось (а
после ингаляции 2-агониста – снизилось).
Преимуществом антихолинергических препаратов является их хорошая
переносимость

37. GOLD Workshop Report Компоненты лечения ХОБЛ

Обострение ХОБЛ:
-агонисты или холинолитики?
мм Hg
D РаО2
мин-1
6
6
+5.8
4
2
4
2
р < 0.05
0
р= NS
p < 0.01
0
р < 0.05
-2
-4
-6
D ЧСС
-4
-4
-8
-6.2
-12
-14
-16
2-агон
Ипр
2-агон
Ипр
Karpel et al. Chest 1990; 98: 835-39

38.

Обострение ХОБЛ:
-агонисты или холинолитики?
Так как антихолинергические препараты ассоциированы с
меньшим числом и более легкими побочными эффектами,
рекомендовано начинать терапию с этих препаратов, а затем
добавлять 2-агонисты короткого действия

39.

Заключение
ХОБЛ является одной из основных проблем
здравоохранения
Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден
функциональными методами
Антихолинергические препараты является
препаратами первой линии как при стабильном
течении ХОБЛ,так и при обострении ХОБЛ