Медицинская визуализация мочевыделительной системы. Часть 1. Рентгенанатомия. Методы диагностики

1. Медицинская визуализация мочевыделительной системы. Часть 1. Рентгенанатомия. Методы диагностики.

Е К А ТЕРИ НБУ РГ
2018

2. Органы мочевыделительной системы

К органам
мочевыделительной
системы относятся:
•почки,
•мочеточники,
•мочевой пузырь
•мочеиспускательный канал.

3. Визуальная диагностика

Все элементы мочевыделительной системы играют важнейшую роль
в обеспечении нормальной жизнедеятельности организма, поэтому
раннее и точное распознавание их заболеваний и повреждений
крайне важно.
В решении этой задачи среди прочих диагностических методов
(лабораторных, инструментальных) методы визуальной диагностики
занимают ведущее место.

4. Основные методы визуальной диагностики в урологии:

• методы классической рентгенологии,
• ультразвуковая диагностика,
• (рентгеновская) компьютерная томография,
• магнитно-резонансная томография,
• радионуклидная диагностика.

5. Рентгенологический метод

Рентгенологическое исследование начинается, как правило, с выполнения
нативной рентгенографии и экскреторной урографии.
Другие методики используют в последующем как дополнительные для решения
частных задач.
Все они относятся к группе специальных методик, основанных на искусственном
контрастировании:
- ретроградная уретеропиелография,
- антеградная пиелография,
- ангиография почек,
- цистография,
- уретрография.

6. Нативные рентгенологические методики

Рентгенологическое
контрастности.
исследование
проводится
в
условиях
естественной
Его основной целью является получение изображения почек и обнаружение в
зоне мочевых органов различных патологических включений - конкрементов,
обызвествлений, инородных тел.
Нативное исследование включает в себя прежде всего обязательное выполнение
стандартной обзорной рентгенограммы области мочевых органов в положении
больного лежа на спине.
Такой снимок нередко сам по себе дает ценную информацию, во многом
содействуя установлению диагноза, и позволяет уточнить план дальнейшего
обследования.

7. Нативные рентгенологические методики

Обзорная нативная рентгенография должна обязательно предшествовать каждому
рентгеноконтрастному исследованию, без этого невозможен достоверный анализ
их данных.
Дополнительно можно делать снимки в боковых и косых проекциях (для
уточнения локализации патологических теней), при вертикальном положении тела
пациента (для оценки смещаемости почек), выполнять прицельные снимки (для
более детального изучения какой-либо области).
При плохой визуализации почек на рентгенограммах показано проведение
линейной томографии, которая дает возможность исключить проекционное
наложение на почки мешающих теней и кишечных газов и обеспечивает
значительно более четкое изображение почек.

8.

Рис. Обзорная рентгенограмма.
Рис. Линейная рентгеновская томограмма

9. Нативные рентгенологические методики

Характеристика почек по нативным рентгенограммам включает оценку их
положения, формы, контуров, размеров, смещаемости.
В норме на рентгенограммах, произведенных у лежащего на спине пациента,
почки располагаются на уровне тел двух нижних грудных и трех верхних
поясничных позвонков.
Продольные оси почек параллельны контуру поясничной мышцы своей стороны и
пересекаются друг с другом в краниальном направлении.
Тени почек бобовидные, с выпуклым латеральным и вогнутым медиальным
краем. Их контуры ровные, плавно переходящие друг в друга.
На стандартных обзорных рентгенограммах в прямой проекции в норме: длинник
почки - 12-14 см, поперечник - 5-7 см.

10. Нативные рентгенологические методики

При сравнении рентгенограмм, выполненных в горизонтальном и вертикальном
положении человека, в норме отмечается смешение почек в пределах высоты тел
1-1,5 поясничных позвонка.
Почкам присуща также и физиологическая дыхательная подвижность (примерно в
тех же пределах), которую можно выявить при сравнении рентгенограмм,
произведенных в различные фазы дыхания: на глубоком вдохе и полном выдохе.
Мочеточники на нативных рентгенограммах не отображаются.
Мочевой пузырь может давать тень в случаях значительного склеротического
уплотнения стенок и при заполнении мочой, насыщенной солями кальция. Однако
какой-либо детализирующий анализ этого изображения невозможен.

11. Специальные рентгенокнтрастные методики

Экскреторная урография представляет собой рентгеноконтрастное исследование
после внутривенного введения РКС, быстро выделяемого почками.
Экскреторная урография предназначена для визуализации мочевых путей, а также
для оценки выделительной и концентрационной функции почек.
Кроме термина «экскреторная урография» применяют термин «выделительная
урография», а по способу контрастирования методику обозначают как
внутривенную урографию.
Все эти термины можно считать синонимами.

12. Экскреторная урография

Экскреторную урографию выполняют при:
• изменениях в анализах мочи, сохраняющихся более 2 мес;
• макрогематурии;
• повышении артериального давления у детей и молодых людей, так как причиной
гипертензии может быть патология почек;
• субфебрилитете неясной этиологии после исключения патологии органов дыхания;
• периодически повторяющихся болях в животе и поясничной области;
• выявленных на нативных рентгенограммах патологических изменениях почек и
дополнительных тенях в проекции мочевых путей;
• травме живота и поясничной области;
• недержании мочи.

13. Экскреторная урография

В качестве РКС в урологической практике используют водорастворимые
йодсодержащие контрастные средства.
После окончания внутривенного введения РКС:
1й - снимок выполняют на 5-7 минуте,
2й - на 12-15 минуте,
3й - на 20-25 минуте.
Это обязательный объем исследования, но его можно расширить, если возникает
необходимость уточнения каких-либо диагностических моментов.

14. Экскреторная урография

Анализ экскреторных урограмм наряду с характеристикой почек, производимой
так же, как при нативном исследовании (положение, форма, размеры, контуры),
включает в себя:
-
характеристику чашек и лоханок;
характеристику мочеточников - положение, диаметр, сохранность
цистоидного строения;
-
характеристику мочевого пузыря - положение, размеры, форма, контуры;
-
оценку функционального состояния почек и мочевых путей.

15.

Оценка функционального состояния
почек поданным экскреторной урографии
базируется
на
степени
и
времени
контрастирования
чашечно-лоханочного
комплекса: хорошее и своевременное
контрастирование - функция не нарушена,
сниженное и замедленное контрастирование
- функция снижена.
Рис. Экскреторная урограмма

16. Экскреторная урография

Мочеточники на экскреторных урограммах в норме при обычном питьевом
режиме и обычном диурезе отображаются фрагментарно в виде отдельных
теневых полосок шириной 2-4 мм, которые соответствуют цистоидам,
находящимся в фазе диастолы и потому заполненным РКС.
Между ними находятся неконтрастированные
сократившимся цистоидам в фазе систолы.
участки,
соответствующие
Контрастирование мочеточников на всем протяжении, сопровождающееся
обычно их расширением, может быть как следствием обычных физиологических
моментов (повышенный диурез, чрезмерное наполнение мочевого пузыря), так и
проявлением патологического состояния.

17. Экскреторная урография

Обязательным элементом экскреторной урографии является также оценка
состояния мочевого пузыря по стандартным обзорным урограммам, когда в
мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастированной мочи.
В рентгеновском изображении в прямой задней проекции наполненный мочевой
пузырь в норме может иметь округлую, овальную, эллипсоидную, грушевидную,
пирамидальную форму.
Верхняя граница тени наполненного мочевого пузыря достигает III-IV крестцовых
позвонков, нижняя находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или
на 1-1,5 см выше либо ниже. Контуры тени мочевого пузыря выпуклые, ровные,
четкие.

18. Ретроградная пиелоуретерография

Ретроградная пиелоуретерография позволяет получать изображение чашечнолоханочного комплекса и мочеточника путем их ретроградного заполнения РКС.
Общим показанием для применения методики ретроградной пиелоуретерографии
является необходимость получения хорошего изображения верхних мочевых путей тогда,
когда этого не удалось сделать при внутривенной урографии.
Технически ретроградная пиелоуретерография выполняется следующим образом. В
процессе катетеризационной цистоскопии мочеточниковый катетер вводят в
соответствующий мочеточник.
Эвакуировав содержимое лоханки, по мочеточниковому катетеру медленно вводят
водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество.
Иногда ретроградная пиелоуретерография производится с введением в мочевые пути не
водорастворимого РКС, а газа (пневмопиелография).

19. Антеградная пиелография

Антеградная пиелография основана на непосредственном введении РКС в
почечную лоханку путем чрескожной пункции либо по пиелонефросто-мической
дренажной трубке.
Эта методика используется тогда, когда вследствие резкого снижения
мочеобразующей функции почки экскреторная урография оказывается
неэффективной, а ретроградную пиело-уретерографию невозможно выполнить
технически (малый объем мочевого пузыря, непроходимость мочеиспускательного
канала или мочеточника) либо в связи с противопоказаниями.

20.

21. Цистография

Цистография – рентгенологическое исследование мочевого пузыря после его
наполнения РКС. По способу наполнения мочевого пузыря РКС разливают
нисходящую и восходящую цистографию.
Нисходящая цистография выполняется на заключительном этапе экскреторной
урографии через 30-40 мин после окончания внутривенного введения РКС, когда
оно в достаточной степени заполнит мочевой пузырь.
При восходящей цистографии опорожненный мочевой пузырь заполняют РКС
ретроградно через катетер. Как правило, используют водорастворимые РКС.
Иногда при ретроградной цистографии вводят газ (пневмоцистография).

22. Уретрография

Уретрография - рентгеноконтрастное исследование мочеиспускательного канала. По
способу заполнения контрастным веществом различают восходящую и нисходящую
уретрографию.
При восходящей уретрографии контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал
ретроградно через его наружное отверстие.
Для нисходящей уретрографии необходимо предварительное заполнение мочевого
пузыря РКС. Это можно сделать либо путем его внутривенного введения на завершающей
стадии экскреторной урографии, либо при помощи непосредственного введения в пузырь
через катетер.
При любом из этих вариантов нисходящая уретрография производится во время
мочеиспускания при легком натуживании и одновременно несильном сжатии наружного
отверстия уретры.

23.

24. Почечная ангиография

Почечная ангиография, как правило, требует трансфеморальной артериальной
катетеризации по Сельдингеру.
Сначала для определения количества и типа ветвления магистральных артерий выполняют
общую обзорную аортографию с установкой катетера на уровне XII грудного позвонка.
Затем с учетом этих данных для получения детального изображения сосудистой системы
каждой почки в отдельности проводят селективное исследование с введением катетера
поочередно непосредственно в одну и другую почечную артерию.
После быстрого введения автоматическим инъектором водорастворимого РКС производят
серию снимков.

25. Почечная ангиография

На полученных серийных снимках последовательно отображаются 4 фазы прохождения
РКС в почках и его экскреция в чашечно-лоханочный комплекс.
I
фаза - ранняя артериальная. Хорошо выявляются магистральные почечные артерии
и их ветви.
II
фаза - поздняя артериальная с контрастированием мелких разветвлений
внутрипочечных артерий.
III
фаза - нефрографическая. В этой фазе изображение почечных сосудов отсутствует,
но отмечается значительное повышение интенсивности тени паренхимы почки,
обусловленное скоплением РКС в капиллярах и почечных канальцах.
IV
фаза - урографическая, наступающая тогда, когда контрастное вещество начинает
выделяться с мочой и появляется изображение чашечно-лоханочного комплекса.

26.

27. Ультразвуковой метод

УЗИ мочевых органов начинается с наружного трансабдоминального
сканирования в В-режиме, дополняемого различными допплерографическими
методиками.
Почки в продольном сечении отображаются структурами овальной формы длиной
9-12 см. Их контуры в норме четкие и в большинстве случаев ровные.
Структура почек состоит из центральной высокоэхогенной зоны, имеющей форму
вытянутого овала, и окружающей ее периферической зоны низкой эхогенности.
Поперечные срезы почки имеют вид овоида. В этой плоскости измеряют ширину и
толщину почки, которые в норме равны соответственно 4,5-6 и 3,5-5 см.

28. Ультразвуковой метод

Периферическая зона на эхограммах почек является отображением паренхимы низкой
эхогенности.
Центральная зона почек является суммарным отображением всех элементов почечного
синуса. Его высокая общая эхогенность обусловлена жировой клетчаткой.
В норме при исследовании натощак и пустом мочевом пузыре структуры чашечнолоханочного комплекса не визуализируются.
В условиях гипергидратации организма, форсированного медикаментозного диуреза, при
переполненном мочевом пузыре чашечно-лоханочный комплекс получает отображение в
виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей гиперэхогенную зону.
Основной ствол почечной артерии, сегментарные, междолевые и дуговые артерии
визуализируются в режиме ЦДК. В режиме энергетического допплера получают
отображение еще более мелкие интрапаренхиматозные кровеносные сосуды почек.

29. Ультразвуковой метод

Получить эхографическое изображение нормальных мочеточников на всем протяжении
при обычном диурезе и пустом мочевом пузыре не удается.
При нерасширенных мочеточниках отчетливо визуализируются только лоханочномочеточниковый сегмент и интрамуральный отдел.
Визуализация нормальных мочеточников на всем протяжении возможна при их
расширении (более 5 мм).
В продольном сечении они отображаются как эхонегативные трубчатые образования, в
поперечном - как эхонегативные образования щелевидной формы.

30. Ультразвуковой метод

Обязательным условием получения эхографического изображения мочевого пузыря
является его наполнение до физиологического объема, т. е. до появления первых позывов
на мочеиспускание.
Пустой пузырь не дает отчетливого изображения как орган и потому вообще не подлежит
оценке.
В поперечном сечении при адекватном наполнении неизмененный мочевой пузырь
обычно имеет вид анэхогенного прямоугольника, трапеции или овала; в продольном
сечении - овоидную форму.
Остаточная моча и ее количество определяются после полного мочеиспускания.
Диагностические возможности ультразвукового метода при исследовании мочевого
пузыря расширяют трехмерные реконструкции изображения.

31. Рентгеновская компьютерная томография

КТ-изображение почек в норме всегда отчетливое даже при нативном исследовании, что
обусловлено большой разницей рентгеновской плотности самих почек (+30... +40 НИ) и
окружающей их жировой клетчатки (-70... - 130 Ни).
Разница плотностей обеспечивает также дифференцирование изображения почек на
паренхиму и почечный синус, тоже содержащий жировую клетчатку.
Вместе с тем слои самой паренхимы почек (корковый и мозговой) из-за незначительной
денситометрической разницы на нативных компьютерных томограммах не
дифференцируются.
Это возможно только при использовании контрастного усиления, когда в корковом
веществе контрастное средство в артериальной фазе накапливается больше, чем в
мозговом.
Эта же методика необходима для визуализации чашечно-лоханочного комплекса почек и
почечных артерий.

32.

33. Рентгеновская компьютерная томография

Мочеточники в норме (недилатированные) на нативных компьютерных томограммах
обычно не выявляются.
Их диагностически значимое изображение можно получить только после внутривенного
введения водорастворимого РКС за 5-10 минут до исследования.
При этом на аксиальных срезах мочеточники отображаются в виде округлых структур
высокой плотности диаметром 6-8 мм.
Продольное изображение контрастированных мочеточников можно получить путем
многоплоскостных реконструкций или трехмерных объемных преобразований.

34. Магнитно-резонансная томография

Современные высокопольные МР-томографы обладают большими возможностями
визуализации и детальной характеристики всех мочевых органов. Базовой методикой
исследования мочевых органов является нативная МРТ.
Изображение почек на аксиальных срезах через область почечного синуса имеет Собразную форму.
На Т1-ВИ в аксиальной и корональной плоскостях отчетливо видна дифференцировка
паренхимы почек на корковое вещество с гиперинтенсивным МР-сигналом и мозговое
вещество с ги-поинтенсивным МР-сигналом. Почечный синус имеет щелевидную или
овальную форму; он открывается медиально и кпереди. На этих же срезах отчетливо
определяются правая и левая почечные артерии.
На аксиальных и корональных Т2-ВИ хорошо дифференцируются структуры чашечнолоханочных комплексов и мочеточники.

35. Магнитно-резонансная томография

Возможности МРТ в диагностике заболеваний мочевых органов значительно расширяются
при использовании специальных методик, в число которых входят МРТ с контрастным
усилением, МР-ангиография, перфузионная МРТ.
Особую роль играет магнитно-резонансная урография (МР-урография). Это исследование
можно выполнять в нативном и контрастном вариантах.

36. Магнитно-резонансная томография

Нативная МР-урография основана на высокой специфичности МРТ в визуализации
жидкостных структур. При этом, естественно, не требуется использования КВ. В таком
варианте МР-урографию можно проводить больным с выраженной почечной
недостаточностью и с тяжелыми аллергоидными реакциями на йодсодержащие РКС.
Для контрастной МР-урографии необходимо внутривенное введение парамагнитного КВ.
Она позволяет получить достаточно большой объем информации как о морфологическом,
так и о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей.
В заключение выполняется трехмерная реконструкция с использованием проекции
максимальной интенсивности , которая дает наглядную пространственную картину
мочевых путей. Это позволяет планировать техническое производство хирургических и
эндоскопических манипуляций, литотрипсии, лучевой терапии.

37.

38. Радионуклидный метод

В уронефрологии радионуклидный метод используется главным образом для оценки функционального
состояния почек (клубочковой фильтрации, канальцевой секреции).
Кроме того, его можно применять для выявления обструктивных нарушений уродинамики, нарушений
кровоснабжения почек, установления злокачественного поражения почек, обнаружения эктопической
почечной ткани.
Для решения этих задач используют радионуклидные методики:
- динамическую сцинтиграфию почек;
- ангионефросцинтиграфию;
- ренографию;
- статическую сцинтиграфию почек;
- ПЭТ.
Наибольшими возможностями обладают динамическая сцинтиграфия и ангионефросцинтиграфия,
которые выполняются с использованием у-камеры.

39.

40. Радионуклидный метод

Динамическая сцинтиграфия почек в настоящее
распространение в урологической практике.
время
получила
наибольшее
Она позволяет оценивать как анатомо-топографические особенности почек, так и их
функциональное состояние, а также уродинамику в верхних мочевых путях.
Основой методики является динамическая регистрация радиоактивности в почках и крови
после внутривенного введения нефротропного РФП.
Детектор у-камеры устанавливают к спине пациента так, чтобы в поле зрения попали не
только почки, но и мочевой пузырь.
Исследование обычно проводится в течение 20 мин с получением серии изображений.
Их анализ выполняют в 2 этапа: визуально и путем количественной оценки построенных
динамических кривых уровней радиоактивности от почек.

41. Радионуклидный метод

Выделяют 3 характерных сегмента ренографических кривых.
Первый (сосудистый) - начальный крутой подъем в течение 15-20 с, отражающий
поступление РФП в сосудистое русло почки и таким образом ее кровоснабжение.
Второй сегмент (секреторный) - пологий участок подъема кривой до достижения
максимума, по высоте примерно равный первому, продолжительностью 3-5 мин.
Этот сегмент отражает переход РФП из кровяного русла в собирательную систему
почки.
Третий сегмент (экскреторный) - нисходящая часть кривой, соответствующая
выведению РФП из почки. В норме ренографические кривые от обеих почек
одинаковые.

42. Радионуклидный метод

При заболеваниях и повреждениях почек с нарушением их функции ренографические
кривые претерпевают различные изменения, в основном гипоизостенурические,
обструктивные, афункциональные.
Гипоизостенурическая ренограмма имеет уплощение пика, снижение и удлинение второго
и третьего сегментов. Такая ренограмма бывает преимущественно при диффузных
хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит).
Обструктивная ренограмма имеет пологий подъем второго сегмента со значительным
увеличением его продолжительности, так что иногда ренографическая кривая не достигает
пика даже через 20 мин после внутривенного введения РФП. Такие изменения
свойственны обтурации мочевых путей.
Афункциональная ренограмма - резкое снижение высоты сосудистого сегмента и
отсутствие секреторного и экскреторного сегментов.

43. Радионуклидный метод

Визуальный анализ сцинтиграмм включает оценку:
-
топографии, формы, размеров почек;
-
уровня и равномерности накопления РФП в паренхиме почек;
динамики накопления и выведения РФП из паренхимы почек, чашек, лоханок,
мочеточников.
В норме РФП начинает поступать в паренхиму почек одновременно и распределяется в них
равномерно. На 5-10-й мин его большая часть перемещается в почечные лоханки. В это
время могут визуализироваться и мочеточники.
Количественная оценка кривых активность-время из областей почек, отражающих
поступление и выведение РФП, проводится также, как и кривых, получаемых при
использовании радионуклидной ренографии.

44. Спасибо за внимание!