Расспрос больного с заболеваниями ЖКТ

1. Расспрос больного с заболеваниями ЖКТ (1)

2. Органы пищеварения

3. Строение пищевода в норме

-
-
Основные жалобы больного
с заболеваниями пищевода:
Дисфагия
Боль
Изжога
Отрыжка, срыгивание
Рвота
Кровотечение
Икота
Общие жалобы:
- Снижение массы тела
- Лихорадка
- Общая слабость

4. Дисфагия

Дисфагия (от dis - затруднение, нарушение и phagein - глотать) – это
расстройство акта глотания, связанное с нарушением нормального
прохождения пищи по пищеводу.
Ротоглоточная
Причины: процессы, приводящие к внутреннему
сужению или сдавлению верхних отделов
пищеварительного тракта снаружи: опухоли,
стриктуры глотки, зоб, рак щитовидной железы,
рак гортани, окологлоточный абсцесс; а также
процессы, приводящие к нарушению акта
глотания: при инсульте, миастении, бульбарном
параличе.
Пищеводная
делится на органическую и функциональную

5. Дисфагия

Дисфагия (от dis - затруднение, нарушение и phagein - глотать) – это
расстройство акта глотания, связанное с нарушением нормального
прохождения пищи по пищеводу.
Ротоглоточная
Пищеводная
По причинам
возникновения:
Функциональная
Органическая

6. Дисфагия

Дисфагия (от dis - затруднение, нарушение и phagein - глотать) – это
расстройство акта глотания, связанное с нарушением нормального
прохождения пищи по пищеводу.
Органическая дисфагия связана с органическим
сужением пищевода, функциональная – со
спазмом гладкой мускулатуры пищевода.
Причины органической дисфагии:
- заболевания пищевода с сужением его
просвета: опухоли, рубцовые стриктуры,
дивертикулы, язвы пищевода;
- сдавление пищевода снаружи при опухоли
средостения, дилатации левого предсердия (при
митральном стенозе), аневризме аорты, грыже
пищеводного отверстия диафрагмы.

7. Дисфагия

Дисфагия (от dis - затруднение, нарушение и phagein - глотать) – это
расстройство акта глотания, связанное с нарушением нормального
прохождения пищи по пищеводу.
Причины функциональной
дисфагии – неврозы, истерии,
ботулизм. При этом происходит
нарушение нервной регуляции
тонуса гладкой мускулатуры
пищевода и возникает спазм
циркулярных мышц, чаще в
нижней трети пищевода –
эзофагоспазм.

8. Отличия органической и функциональной дисфагии:

Органическая дисфагия возникает у лиц среднего и
пожилого возраста, функциональная – чаще у молодых.
2. Органическая дисфагия постоянна. Функциональная
дисфагия – носит пароксизмальный, приступообразный
характер. Провоцируется нервным перенапряжением,
поспешной едой, приемом слишком холодной или слишком
горячей пищи.
3. При органической дисфагии сначала затруднено
прохождение твердой пищи, затем кашицеобразной и
затем жидкой - прогрессирующий характер.
Функциональная дисфагия – носит парадоксальный
характер. При ней труднее проходит жидкая пища, твердая
пища – легче.
4. Органическая дисфагия может сопровождаться
пищеводной рвотой, кровотечением. Функциональная
дисфагия такими симптомами не сопровождается, может
сопровождаться спастической болью.
1.

9. Гипермоторная дискинезия пищевода

10.

11. Эзофагоспазм

12. Ахалазия кардии

13.

14. Дивертикулы пищевода

15.

Ценкеровский дивертикул (Zenker) - выпячивание стенки глотки, сразу
над верхним пищеводным сфинктером (крико-фарингеальная мышца).
Пища может попадать в него, приводя к затруднениям при глотании,
плохому запаху изо рта, регургитации и раздражению.
По размерам Ценкеровский дивертикул может быть малым, средним и
большим.
В 90% Ценкеровский дивертикул отклоняется в левую сторону из-за изгиба
пищевода в этом направлении и наличия там потенциального пространства
дивертикула.

16. Субмукозальные опухоли пищевода

Лейомиома
пищевода

17. Сосудистые нарушения

Гемангиома
пищевода
Варикозное
расширение вен
пищевода как
проявления
портальной
гипертензии

18.

Химический эзофагит
Острый эзофагит, обусловленный ожогом кислотой/щелочью
Изменения от отека и гиперемии до глубоких язв и
перфорации
В исходе воспалительной реакции – фиброз со
стенозированием просвета пищевода

19. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭЗОФАГИТЫ кандидозный эзофагит

Шкала оценки выраженности
поражения
1 степень – несколько округлых
наложений, диаметром не более
2 мм, ульцерации нет
2 степень – множественные
наложения более чем 2 мм в
диаметре, ульцерации нет
3 степень – множественные,
линейные, округлые,
сливающиеся наложения,
появление ульцерации;
4 степень – 3 степень +
кровоточащая слизистая

20. Органическая дисфагия

21. Опухоли пищевода Злокачественные опухоли пищевода

аденокарцинома

22. Рентгенография пищевода

Пищевод резко расширен, удлинен,
изогнут, атоничен. Перистальтика
отсутствует. Натощак в нем
большое количество жидкости.
Конусовидное сужение
наддиафрагмального сегмента
пищевода, кардия практически не
раскрывается. Отсутствует
газовый пузырь желудка. Натощак
в желудке слизь. Тугого
наполнения достичь не удается.
Заключение:
кардиоэзофагеальный рак

23.

Вид больного с
опухолью пищевода ,
раковой кахексией,
метастазами рака в
печень и кости,
вторичной анемией.
Заметно выраженное
похудание больного,
бледность с
желтушным
оттенком, геморрагии
на коже предплечия.

24.

Боль за грудиной
Психогенная боль
Болезни органов
средостения:
медиастинит
Болезни сосудов:
расслаивающая
аневризма аорты,
ТЭЛА
Заболевания
позвоночника,
травмы грудной
клетки
Болезни сердца: инфаркт
миокарда, перикардит,
Болезни ЖКТ:
эзофагит, ГЭРБ,
эзофагоспазм, ЯБ,
холецистит,
панкреатит.

25. Боль при заболеваниях пищевода

Спастическая
Дистензионная
Боль, обусловленная
непосредственным раздражением
слизистой пищевода
Боль, обусловленная вовлечением
в патологический процесс
серозной оболочки
(перитонеальная)

26. Боль при заболеваниях пищевода

В норме в пищеводе слабощелочная среда. При
забросе кислого содержимого желудка в
пищевод происходит раздражение болевых
рецепторов слизистой пищевода.
Причинами являются заболевания, приводящие
к органической или функциональной
недостаточности нижнего пищеводного
сфинктера.
Признаки: локализация – за грудиной, по
характеру – жгучая, возникает или усиливается
после работы в наклон, обильного приема пищи,
употребления кофе, шоколада, газированных
напитков. Купируется приемом антацидов.

27. Боль при заболеваниях пищевода

Спастическая боль – это боль, возникающая в
результате спазма гладкой мускулатуры пищевода.
Признаки: локализация – за грудиной, по характеру
– острая, приступообразная (внезапно
начинающаяся и нередко также внезапно
заканчивающаяся), интенсивная боль, часто с
иррадиацией, уменьшается или купируется после
приема спазмолитиков или применения тепла.
Причинами являются заболевания,
сопровождающиеся нарушением нервной регуляции
тонуса гладкой мускулатуры пищевода: неврозы,
истерия, ботулизм.

28. Боль при заболеваниях пищевода

Дистензионная боль – это боль,
возникающая при растяжении стенок
пищевода.
Признаки: локализация – за грудиной, по
характеру – тупая, распирающая,
малоинтенсивная, без иррадиации; не
стихающая после приема спазмолитиков.
Часто сопровождается пищеводной рвотой.
Причинами являются заболевания,
приводящие к органическому сужению
пищевода.

29. Боль при заболеваниях пищевода

Перитонеальные боли – это боли,
возникающие в результате вовлечения в
процесс париетальной брюшины. Пищевод
покрыт брюшиной лишь в дистальном
отделе.
Признаки: возникает постепенно (при раке)
или остро (при прободении язвы),
постоянная, непрерывно усиливающаяся
вплоть до нестерпимых болей.
Причины: перитонеальная боль возникает
при раке пищевода с прорастанием наружной
оболочки или при перфорации язвы
пищевода с локализацией в нижней трети.

30. Изжога – это ощущение жжения за грудиной и в подложечной области, возникающее в результате забрасывания содержимого желудка в

пищевод и раздражения слизистой
оболочки пищевода кислым желудочным содержимым.

31. Причины возникновения рефлюкса

Нарушение пищеводного
клиренса
Дисфункция
нижнего
пищеводного
сфинктера
Задержка опорожнения
желудка
Грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы
Повышенное внутрибрюшное давление
Katzka DA, DiMarino AJ. In: The esophagus, second edition, Castell DO
(editor). Little, Brown & Company, Boston, USA. 1995:443–53

32. Соляная кислота и пепсин вызывают боль и повреждение клеток

Заброс желудочного содержимого приводит к
непосредственному воздействию соляной
кислоты на нервные окончания
Проникновение кислоты в клетки через
базальную мембрану вызывает отек и гибель
клеток
кислота
пепсин
бикарбонат
Нервное
окончание
Orlando RC. Am J Gastroenterol 1996;91:1692–6

33. Причинами изжоги являются:

Органическая недостаточность
кардиального сфинктера: грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы;
Функциональная недостаточность
нижнего пищеводного сфинктера,
возникающая вследствие
повышения внутрижелудочного
давления при употреблении
большого количества пищи, стенозе
выходного отдела желудка,
метеоризме.

34. Ацидограмма

35.

36. Отрыжка, срыгивание

Отрыжка – непроизвольное
выделение из желудка в полость
рта газов.
Срыгивание – непроизвольное
выделение в полость рта
небольшого количества
желудочного содержимого.

37. Отрыжка, срыгивание

Механизмы:
Снижение тонуса кардиального отдела
пищевода
Снижение тонуса нижнего пищеводного
сфинктера
Повышение давления в желудке

38. Недостаточность НПС

Механизм отрыжки и срыгивания связан с органической или
функциональной недостаточностью нижнего пищеводного
сфинктера.
Отрыжка воздухом может наблюдаться у здоровых при
переедании, употреблении газированных напитков, при
физических упражнениях, если они выполняются сразу после
еды. В этом случае происходит повышение давления в
желудке и функциональная недостаточность НПС.
Функциональная недостаточность НПС может быть
признаком патологии при ГЭРБ, при понижении моторной
функции желудка у больных атрофическими гастритами или у
больных раком желудка, что создает условия для повышения
внутрижелудочного давления..
Органическая недостаточность НПС возникает при
несмыкании кардии, обусловленном органическими
причинами и может встречаться при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы, язве пищевода, послеожоговых рубцах
в нижней трети пищевода.

39. Пищеводная рвота

Причинами пищеводной рвоты являются заболевания, приводящие
к органическому сужению пищевода.
При этом выше места сужения происходит задержка пищевого комка,
стенки пищевода растягиваются, и в результате раздражения
рецепторов возникают антиперистальтические движения гладкой
мускулатуры – возникает рвота.

40. Отличия пищеводной рвоты от желудочной:

1.
2.
3.
4.
Возникает обычно вскоре после приема пищи.
Пищеводной рвоте не предшествует тошнота (нет
раздражения рвотного центра)
Совершается без участия мышц передней брюшной
стенки
Рвотные массы представлены обычно остатками
непереваренной малоизмененной пищи, не
содержащей соляной кислоты и пепсина, с примесью
слюны.

41. Кровотечение из пищевода

Причины:
Пептические язвы пищевода
Эзофагиты, эрозии пищевода
Разрыв варикозно
расширенных вен пищевода
Синдром Маллори-Вейсса
Пищеводное кровотечение
проявляется кровавой
рвотой.

42. Икота

Икота (постоянная или приступообразная) может быть следствием
функциональных расстройств, поражения ветвей диафрагмального и
блуждающего нервов, рака, эзофагита, язвы, грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы, ахалазии кардии.

43.

44. Общие жалобы:

- Снижение массы тела
- Лихорадка
- Общая слабость

45. Дополнительные методы исследования при заболеваниях пищевода

ОАК
Кал на скрытую кровь
Исследование сывороточного железа и ОЖСС
ФГДС с биопсией
Рентгенологическое исследование
Внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия

46. ФГДС с биопсией

47. Рентгенологическое исследование

Слева - рентгенограмма пищевода, пораженного раком
(стрелками указана деформация контура пищевода
опухолью).
Справа - эндоскопическая картина рака пищевода
(опухоль указана стрелкой).

48. Внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия

49.

50.

51. Расспрос больного с заболеваниями желудка

Боль
Тошнота
Рвота
Отрыжка
Нарушение аппетита
Кровотечение

52.

Области живота
Внутренние болезни. Система органов пищеварения, 2007 год

53. Локализация боли при заболеваниях ЖКТ

54. Боли, возникающие при заболеваниях желудка

Спастическая
Дистензионная
Перитонеальная
(острая и
хроническая)

55. Детализация боли

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Локализация
Характер боли
Периодичность болей,
особенность болевого
синдрома
Иррадиация
Связь с приемом пищи
Факторы, усиливающие
или ослабляющие боль

56. Спастическая боль

основным стимулятором моторики желудка является соляная
кислота, поэтому все заболевания с повышенной секрецией
соляной кислоты могут быть причиной спастической боли.
Причины: гастриты и язвы в области антрального и
пилорического отдела желудка, дуодениты и язвы 12-перстной
кишки. Как правило, патологические процессы такой
локализации вызываются НР.

57. Детализация спастической боли

Локализация – подложечная
область,
по характеру – острая,
приступообразная,
возникает натощак (голодные
боли), часто в ночное время;
купируется приемом пищи (при
язвенной болезни спастическая
боль в ночное время купируется
приемом молока), антацидов.

58. Дистензионная боль

Причины:
1. Заболевания желудка со снижением или отсутствием
выработки соляной кислоты:
- гастриты и язвы тела желудка
- атрофический гастрит
- рак желудка.
При этом происходит замедление моторики желудка, замедление эвакуации содержимого
желудка в 12-перстную кишку и перерастяжение его стенок.
2. Стеноз выходного отдела желудка
- это осложнение язвенной болезни, когда в области
привратника образуется рубцовое сужение после язвы и
нарушение эвакуации пищи из желудка.

59. Детализация дистензионной боли:

Локализация – подложечная область,
по характеру – тупая, распирающая, ощущается как
переполнение в желудке или чувство быстрого
насыщения,
провоцируется приемом пищи, особенно обильным,
купируется самостоятельно через некоторое время
по мере эвакуации содержимого желудка в 12перстную кишку.
NB! При выраженном стенозе выходного отдела
желудка больные самостоятельно вызывают рвоту,
после чего боль купируется.

60. Перитонеальная боль

Различают острую и хроническую перитонеальную боль.
Острая перитонельная боль возникает при прободении язвы желудка,
механизм боли связан с выходом кислого содержимого желудка в
свободную брюшную полость. Такая боль возникает внезапно, по
характеру – чрезвычайно острая, «кинжальная», нарастает по
интенсивности.
Причины хронической перитонеальной боли – рак желудка с
прорастанием брюшины и перивисцерит. Признаками этой боли
являются отсутствие связи с приемом пищи, такая боль усиливается
при движениях, перемене положения тела, при раке носит
нарастающий во времени характер.

61.

Локализация боли
при поражении
субкардиального и
кардиального
отдела желудка,
дна желудка и
кардиального
отдела пищевода

62.

Локализация боли
при поражении
антрального отдела
желудка,
пилорического
канала и 12перстной кишки

63.

Локализация боли
при патологических
процессах в теле
желудка

64. По времени возникновения различают следующие виды болей

Ранние боли.
При поражении кардиального отдела желудка боль обычно
появляется через несколько минут после еды и локализуется
непосредственно под мечевидным отростком, а при поражении
тела желудка – через 30-40 мин после еды.
Поздние боли.
Для патологических процессов, локализующихся в пилорической
части желудка или в 12-перстной кишке, характерно появление
болей через 1,5-2 ч после еды или так называемых «голодных»
болей, которые появляются натощак и на время стихают после
приема пищи.

65. Рвота

- это сложно-рефлекторный
акт непроизвольного
выбрасывания
содержимого желудка через
пищевод в полость рта и
носа наружу.
Помощь больному при рвоте:
а — в положении больного сидя;
б — в положении больного лежа.

66. Виды рвоты

Центральная (мозговая,
нервная) рвота.
Гематотоксическая рвота.
Висцеральная, или собственно
рефлекторная - это
пищеводная, желудочная,
кишечная рвота.
Стенотическая рвота.
Кровавая рвота (гематемезис).

67. Рвота

Особенности желудочной рвоты:
Происходит чаще через 0,5-1,5 часа
после еды, на высоте пищеварения
2. Рвоте предшествует тошнота и
чувство тяжести в области желудка
3. Рвотные массы обильные , содержат
остатки пищи, имеют кислый запах,
содержат соляную кислоту
4. Рвота приносит облегчение: после
рвоты уменьшаются боли, чувство
тяжести в эпигастрии.
1.
Помощь больному при рвоте:
а — в положении больного сидя;
б — в положении больного лежа.

68. Стенотическая рвота

наблюдающуюся у больных при стенозах
привратника и двенадцатиперстной
кишки, возникающую периодически 1
раз в 2—3 дня, иногда и каждый день.
Рвотные массы имеют характерный
неприятный бродильный или
гнилостный запах, содержат остатки
пищи, рвота имеет запах «тухлых яиц».

69. Последствия рвоты

Покраснение кожи лица и
шеи
Истончение зубной эмали
Истощение
Дегидратация
Синдром Мэллори-Вейса
Метаболические и
электролитные нарушения

70. Длительная неукротимая рвота

ведет к потере организмом
воды и электролитов, в
результате чего развиваются
обезвоживание и
хлорпеническая кома с
явлениями алкалоза
в хронических случаях -
истощение организма.

71. Тошнота

- это неприятное, тягостное субъективное
чувство ощущения приближающейся рвоты.
Механизм: подпороговое
раздражение рвотного
центра, т.е. сила
раздражителя
недостаточна для
возникновения рвоты.

72. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

73. Кровавая рвота (гематемезис)

чаще всего возникает при повреждении
крупного сосуда при гастродуоденальных
эрозиях и язвах, эзофагите, опухоли желудка,
из расширенных вен пищевода и желудка при
портальной гипертензии, геморрагических
диатезах, лейкозе, сепсисе, ожогах слизистой
оболочки желудка, синдроме Маллори-Вейсса,
гемангиоме и др.
Рвота с кровью наблюдается, когда объем
кровопотери превышает 500 мл.

74. Цвет крови в рвотных массах

Варьирует в зависимости от концентрации соляной кислоты в
желудке и ее перемешивания с кровью.
Если рвота происходит не в момент кровотечения, а через
небольшой промежуток времени, в течение которого кровь
смешивается с желудочным содержимым (соляной кислотой),
рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи из-за
солянокислого гематина.
Обильная кровавая рвота после завтрака или в середине ночи,
нередко с темно-красными сгустками, является симптомом
варикозного расширения вен пищевода и кардиального
отдела желудка.
Кровь, попадающая в желудочно-кишечный тракт ниже
двенадцатиперстной кишки, редко оказывается в желудке.
Для однократного появления каловых масс черного цвета
необходимо приблизительно 60 мл крови, острая
кровопотеря, при которой выделяется большее количество
крови, может вызвать мелену на протяжении 3 сут.

75. Мелена

– это черный, дегтеобразный стул, что
обусловлено наличием сульфида железа, а
также прото- и дейтеропорфиринов,
образующихся из гемоглобина под
воздействием ферментативных процессов в
кишечнике.
После нормализации окраски каловых масс тест
на скрытую кровь может оставаться
положительным в течение 1 нед и более.

76. Нарушение аппетита

Анорексия
(снижение аппетита до полной его
потери)
Цитофобия
(боязнь приема пищи)
________________________________________
Усиление аппетита
(полифагия)

77. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОВЛЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Абдоминальные
боли
Нарушение
процесса
пищеварения
Сахарный диабет

78. Частота доминирования различных симптомов при ХП (по M.W.Buchler et al,1996)

Стеаторея
5-15%
Желтуха из-за
холедохо
стеноза
1-5%
Симптомы
сахарного
диабета
3-10%
Боль
80-90%

79. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопроктологии 2004-1

Причины боли у больных
хроническим панкреатитом
Стеноз общего
желчного протока
Увеличение давления
•В паренхиме
•В протоке
•В псевдокисте
Периневральное
воспаление
Стеноз
двенадцатиперстной
кишки
Острое воспаление
Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопроктологии 2004-1

80. Причины абдоминальных болей при хроническим панкреатитом

Панкреатические
Внепанкреатические
Сдавление общего желчного
протока отек, фиброз, киста или
псевдокиста головки поджелудочной
железы
Спазм или стеноз большого
дуоденального сосочка.
Дуоденальная гипертензия
Внешнесекреторная
недостаточность поджелудочной
железы (в т.ч.моторные
расстройства пищеварительного
тракта,).
Наличие сопутствующих
заболеваний (язвенная болезнь, ЖКБ
и др.).
Воспалительный процесс
ткани поджелудочной
железы растяжение капсулы,
сдавление нервных окончаний
Повышение
внутриполостного давления
в протоках
Развитие
панкреатического неврита
вовлечение в воспалительный
и фибротический процесс
внутрипанкреатических
нервных окончаний

81.

82. Локализация боли при ХП